Etika Bisnis dan Profesi Akuntan

Tentang:
Kasus Overdosis Digoxin

Kelompok:

Ashry Salamayrika Rahmawaty (15043004)

Fitra Deni (15043008)

Lili Ariani (15043084)

Prodi Akuntansi

Fakultas Ekonomi

Universitas Negeri Padang

2017/2018
 Kasus Overdosis Digoxin

Seorang anak berusia dua bulan tidak sengaja mendapat overdosis obat di rumah sakit
Texas meskipun tujuh perawat kesehatan profesional meninjau urutan resep sbelum obat itu
diberikan kepada bayi. Kutipan-kutipan berikut dari artikel New York Times menggambarkan
betapa pentingnya bahwa individu terus mempertanyakan tindakan dan hasil mereka daripada
berasumsi bahwa orang lain telah melakukan yang benar. Walaupun latar belakangnya adalah
perawatan kesehatan, pebisnis dan profesional telah atau akan menemukan diri mereka dalam
situasi di mana sikap skeptis, keberanian, dan ketekunan sangat penting. Terlalu sering dalam
bisnis dan situasi profesional, dan terutama pada situasi yang meningkat menjadi krisis, orang
menduga ada sesuatu yang tidak benar, tetapi mereka tidak melakukan apa pun, atau
melakukan yang cukup, tentang hal itu. Akibatnya, masalah atau krisis semakin buruk.

Pada hari jumat sore musim panas lalu, Jose Martinez Eric kecil dibawa ke klinik pasien
rawat jalan dari Hermann Hospital di Houston untuk melakukan pemeriksaan. Anak berusia
dua bulan itu tampak sehat bagi orang tuanya, dan ia tumbuh dengan baik, sehingga mereka
bingung ketika mendapat berita bahwa bayi itu memiliki cacat septal ventrikel, terbaik
digambarkan sebagai sebuah lubang di bilik pemompa hatinya.

Dia menunjukkan tanda-tanda awal gagal jantung kongestif, kata dokter, dan gejala-gejala
itu perlu dikendalikan oleh obat, Digoxin, yang akan diberikan secara intravena selama
tinggal beberapa hari. Prognosis anak jangka panjang baik, para dokter menjelaskan.

Seiring berjalannya waktu, lubang itu akan menutup, dan jika tidak, operasi rutin dalam
satu tahun atau lebih akan memperbaiki keadaan. Digoxin adalah jembatan antara di sana dan
di sini. Tidak ada yang perlu dikhawatirkan.

Pad asore hari jumat bahwa anak itu diperiksa, dokter yang hadir mendiskusikan urutan
Digoxin secara terperinci dengan petugas rumah sakit. Pertama, dosis yang tepat ditentukan
dalam mikrogram, berdasarkan berat badan bayi, maka mikrogram dikonversi menjadi
miligram. Mereka melakukan semua perhitungan bersama, dua kali mereka memeriksa dan
ditentukan bahwa dosis yang benar adalah 0,09 miligram, yang akan disuntikkan ke
intravena.
 Mereka melanjutkan diskusi membahas sejumlah tes yang juga perlu dilakukan, dan
petugas yang pergi untuk menulis daftar pesanan yang dihasilkan pada tabel bayi. Dengan
secarik pena yang fatal, petugas memerintahkan 0,9 miligram Digoxin bukannya 0,09.

Daftar selesai dibuat, petugas kembali ke dokter meghadiri dan bertanya, “Apakah ada hal
lain yang perlu saya tambahkan di sini?” Dokter yang menghadiri memindai daftar itu, dan
berkata tidak ada yang perlu ditambahkan. Kesalahan tidak diketahui.

Salinan perintah itu difaks ke apotek, dan salinan asli tindak lanjut dikirim melalui kurir.
Para apoteker yang bertugas membaca faks itu dan berpikir bahwa jumlah Digoxin terlalu
tinggi. Apoteker mengirim pesan pager ke petugas, dan kemudian meletakkan pesanan di atas
pot kopi farmasi, tempat tumpukan “penting” tidak resmi. Apa yang apoteker tidak tahu
adalah bahwa petugas telah pergi untuk hari itu dan tidak menerima pesan tersebut.

Beberapa waktu kemudian, salinan cadangan dari pesanan yang belum didokumentasikan
tiba di apotek. Kali ini seorang teknisi melihatnya dan mengisi botol dengan 0,9 miligram
Digoxin. Teknisi kemudian menetapkan pesanan dan botol bersama-sama di meja sehingga
apoteker dapat memeriksa pekerjaan.

Para apoteker memverifikasi bahwa pada resep cocok dengan dosis dalam botol, dan tidak
ingat mempertanyakan dosis. Pesanan digoxin itu dikirim ke lantai anak. Seorang perawat di
sana membawa botol, membaca dosis, dan khawatir bahwa itu salah. Dia mendekati petugas
yang dipanggil, tetapi tidak secara pribadi ikut dalam perhitungan obat dengan petugas.

“Apakah Anda memeriksa pesanan ini?” tanyanya. Atau mungkin dia berkata, “Apakah ini
yang Anda ingin saya berikan?”.

Petugas mengeluarkan kalkulator, menghitung ulang, dan datang dengan 0,09, dosis yang
benar. Melihat dari kalkulator ke botol itu, petugas melihat sebuah “0” dan “9” pada
keduanyadan tidak menyadari perbedaan titik desimal.

Ada satu langkah yang tersisa. Mengikuti prosedur, perawat pertama meminta meminta
seorang perawat kedua untuk memverifikasi bahwa urutan pada tampilan adalah sama sama
dengan label pada botol itu. Dia melakukannya, dan itulah yang terbaca.

Pada pukul 9.35 malam, seorang perawat bermasalah memberi Jose Martinez Digoxin
dosis yang banyaknya 10 kali lebih banyak dari apa yang dimaksudkan. Butuh waktu 20
menit sampai seluruh dosis menitik melalui tabung IV-nya. Pukul 10 malam, bayi bayi mulai
muntah sambil minum botol, tanda pertama overdosis.

Digoxin bekerja dengan mengubah fluks ion di dalam hati, mengubah membran sel. Jika
terlalu banyak maka akan memungkinkan jantung dibanjiri kalsium, sehingga tidak bisa
mengerut. Ada pangkalnya, disebut Digibind, dan perawat, yang ketakutannya dikonfirmasi,
mengambilnya segera. Akan tetapi, bahkan ketika diberikan (secara) langsung, hal itu pun
sudah terlambat.

“Mereka membunuh anak saya,” kata ayah anak itu, Jose Martinez, terisak-isak di berita
TV lokal. “Orang-orang yang bekerja di sana tidak profesional dan mereka seharusnya tidak
ada disana.” Seorang pekerja restoran yang pindah keluarganya dari Mexico beberapa tahun
sebelumnya, Martinez terkejut sistem perawatan kesehatan yang terbaik di dunia bisa
membuat kesalahan semacam itu.

“Ketika saya bertanya ke dokter apakah obat yang akan mereka masukkan ke dalam diri
anak saya keras, dokter bilang tidak, bahwa itu normal,” katanya melalui penerjemah.
“Bahwa itu dimaksudkan sehingga anak akan berfungsi lebih baik.”

Petugas da perawat itu “diberi waktu istirahat” selama penyelidikan, Walts [CEO rumah
sakit] mengatakan, tidak ada yang dipecat” Ini menyadarkan kita untuk menyadari bahwa kita
selalu berususan dengan kesalahan seperti masalah disiplin, tetapi kami tidak menghilangkan
kesalahan dengan memecat orang-orang” tambahnya. Semua orang dalam rantai kesalahan
telah kembali bekerja, dan semua masih dihantui oleh kematian Jose Martinez. Ketika sistem
gagal, tidak hanya pasien yang menjadi korban. “Itu adalah hal yang benar-benar membuat
putus asa,” kata dokter yang hadir. “Kerugian untuk orang tua tak tergambarkan. Tidak ada
kata-kata. Satu-satunya hal yang memungkinkan bagi saya untuk berjuang melalui ini adalah
keprihatinan saya untuk orang-orang muda” – yang berarti dua dokter jaga. “Aku harus
membuat mereka mengerti bahwa ini tidak berarti mereka adalah dokter yang buruk.”