PIMPINAN CABANG MUHAMMADIYAH

KECAMATAN DAYEUHLUHUR KABUPATEN CILACAP

Alamat : Jl. Prawiranegara 52 Dayeuhluhur - Cilacap Kode Pos 53266

Dayeuhluhur,
Desember 2015
Nomor : 01/PKU-D/I.A/2015.
Lamp. : 1 bendel,.
Hal : Permohonan Penyelenggaraan
Klinik Rawat Inap PKU
Muhammadiyah Dayeuhluhur.

Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Cilacap
Di Cilacap.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
Dengan ini kami atas nama Pimpinan Muhammadiyah Dayeuhluhur mengajukan surat
permohonan penyelenggaraan Klinik Rawat Inap PKU Muhammadiyah Dayeuhluhur
yang beralamat di Jalan Raya Dayeuhluhur Km Dusun Ciomas Desa Ciwalen Kecamatan
Dayeuhluhur. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Fot copy Surat Keterangan Badan Hukum Yayasan.
2. Foto copy Surat Ijin Gangguan (HO).
3. Daftar Ketenagaan dan Struktur Organisasi PKU Muhammadiyah Dayeuhluhur.
4. Daftar Sarana dan Prasarana.
5. Surat Keterangan Penggunaan Penerangan.
6. Surat Keterangan Penggunaan Sumber Air Bersih.
7. Daftar Tarif Pelayanan.
8. Data Tenaga Dokter Penanggung jawab
- Surat Pernyataan Kesanggupan.
- Ijazah Dokter.
- Foto copy STR dan SIP.
- Surat Keterangan Ijin Atasan Langsung.
9. Data Tenaga Pelaksana Medis
- Surat Pernyataan Kesanggupan.
- Foto copy Ijazah Dokter.
- Foto copy STR dan SIP.
10. Data Tenaga Pelaksana Keperawatan
- Surat Pernyataan Kesanggupan.
- Foto copy Ijazah Perawat D3 Keperawatan.
- Foto copy SIP.
11. Data Tenaga Pelaksana Farmasi
 - Surat Pernyataan Kesanggupan.
- Foto copy Ijazah Apoteker.
- Foto copy SIA.
12. Surat Keterangan Status Bangunan dan Tanah (IMB).
13. Foto copy Denah Bangunan Dalam Skala 1:100 dan Lokasi Bangunan.
14. Surat Pernyataan sanggup melaksanakan kegiatan pelayanan sesuai peraturan
perundang-undangan yang ditetapkan dan berperan serta dalam ikut membangun
kesehatan diwilayah Puskesmas.
15. Surat Rekomendasi dari Puskesmas setempat.
16. Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 cm sebanyak 3 lembar.
17. Gambar Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL).

Pemohon

………………..

Tembusan : Kepada Yth.

1. Kepala Puskesmas setempat.
2. Arsip.

KLINIK RAWAT INAP

PKU MUHAMMADIYAH DAYEUHLUHUR
Jl. Raya Dayeuhluhur Km Pamujaan Dayeuhluhur – E-mail : pku.muhammadiyah@gmail.com

1. SLOGAN
IBADAH DALAM PELAYANAN DAN KEMANUSIAAN.

2. VISI
1. MENJADIKAN KLINIK RAWAT INAP PKU MUHAMMADIYAH SEBAGAI PUSAT
PELAYANAN KESEHATAN SECARA PROFESIONAL, BERMUTU TINGGI, ISLAMI,
DAN MAMPU BERSAING SECARA GLOBAL.
 2. MENJADIKAN KLINIK RAWAT INAP PKU MUHAMMADIYAH SEBAGAI
PELAYANAN DAPAT MEMBANTU MASYARAKAT MENGATASI MASALAH
KESEHATAN DAN PENYAKIT UMUM SECARA PROFESIONAL, ISLAMI DAN
KOMPETITIF.

3. MISI

1. MENYELENGGARAKAN PELAYANAN KESEHATAN YANG BERMUTU TINGGI

DANTERJANGKAU BAGI MASYARAKAT.
2. MENTELENGGARAKAN PELAYANAN KESEHATAN SESUAI DENGAN KEBUTUHAN
UMAT DAN BERCIRIKAN ISLAMI.
3. MENGEMBANGKAN PROFESSIONALISME SUMBER DAYA KARYAWAN SESUAI
KEBUTUHAN PELAYANAN.
4. MENGADAKANPENELITIAN YANG MAMPU BERSAING SECARA KOMPETITIF
5. MEMBEKALI NILAI-NILAI ISLAMI.

PERMOHONAN PENYELENGGARAAN
KLINIK RAWAT INAP PKU MUHAMMADIYAH
DAYEUHLUHUR CILACAP

I. LATAR BELAKANG
Pembangunan kesehatan merupakan bagian dari pembangunan kesehatan
masyarakat, dimana pembangunan kesehatan nasional bertujuan untuk mewujudkan derajat
kesehatan yang optimal tercapainya kemampuan untuk hidup sehat bagi setiap penduduk agar
dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal. Sebagai salah satu unsur
 kesejahteraan umum bertujuan nasional bangsa Indonesia. Untuk mencapai hal tersebut
pemerintah mengupayakan beberapa pihak baik dari pemerintah sendiri maupun swasta untuk
mencapai pelayanan yang optimal bagi msayarakat terutama masyarakat yang jauh dari
jangkauan pelayanan kesehatan.
Didalam melaksanakan pembangunan kesehatan tersebut keikutsertaan masyarakat
swasta dalam berbagai upaya kesehatan semakin meningkat. Karena pembangunan kesejahteraan
masyarakat merupakan tanggung jawab bersama baik pemerintah maupun masyarakat.
Keikutsertaan masyarakat dalam upaya peningkatan kesehatan tercermin dengan semakin
meningkatnya usaha-usaha kesehatan yang diselenggarakan oleh pihak swasta baik berupa
Rumah Sakit, Rumah Bersalin, Balai Pengobatan, Balai Kesejahteraan Ibu dan Anak, Klinik
Rawat Inap.
Hal yang demikian tentu sangat membantu dan mengurangi kerja dan dana
pemerintah, sehingga kegiatan kesehatan dapat dialihkan dari kegiatan kuratif kepada kegiatan
preventif dan promotif. Pemantapan manajemen dan perundangan menjadi sangat penting guna
mengimbangiperkembangan pelayanan kesehatan tyerutama didalam pelayanan yang
diselenggarakan oleh swasta. Oleh karewna itu pelayanan kesehatan harus sesuai dengan
kewenangan dan fungsi yang tepat dalam prosedur kerjanya sesuai Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor : 920 / MENKES / PER / 1986 tentang pelayanan kesehatan swasta
dibidang medis.

II. MAKSUD DAN TUJUAN

Klinik Rawat Inap PKU Muhammadiyah Dayeuhluhur akan selalu berupaya
meningkatkan kualitas sumber daya manusia (SDM) baik secara formal maupun informal. Hal
itu dilakukan untuk memberi kepuasan yang maksimal kepada pasien dan keluarga pasien,
ditengah-tengah persaingan yang semakin ketat pada bidang pelayanan jasa kesehatan.
a. Tujuan Umum
1. Klinik Rawat Inap PKU Muhammadiyah Dayeuhluhur ingin berpartisifasi dalam bidang
pelayanan kesehatan.
2. Memberikan dan meningkatkan pelayanan kesehtan paripurna dan turut aktif dalam
melaksanakan fungsi sosial sehingga tercapainya tutjuan pembangunan kesehatan.
b. Tujuan Khusus
 1. Memberikan pelayanan kesehatan kepada warga Muhammadiyah Dayeuhluhur dan sekitarnya
dan masyarakat umum.
2. Melaksanakan upaya pelayanaan kesehatan paripurna dan aktif melaksanakan pembinaan peran
serta masyarakat dilingkungannya.
3. Melaksanakan sistem informasi timbal balik dengan pelayanan kesehatan yang diselenggrakan
oleh pemerintah setempat dengan cara menjalin sistem rujukan dengan melaporkan kejadian luar
biasa serta terlibat aktif dalam sistem pencatatan dan pelaporan terpadu.

III. KEGIATAN-KEGIATAN
Kegiatan Klinik Rawat Inap PKU Muhammadiyah Dayeuhluhur meliputi :
1. Pemeriksaan Umum
2. Bidang Promotif
- Penyuluhan kesehatan individu dan kelompok.
- Penyuluhan kesehatan masyarakat sesuai dengan petunjuk pelaksanaan Puskesmas setempat.
3. Bidang Preventif
- Melaksanakan imunisasi dasar dan ulang bekerjasama dengan Puskesmas.
- Membantu Puskesmas mengatasi keadaan wabah atau kejadian luar biasa.
4. Bidang Kuratif
- Pengobatan Umum.
- Memberikan pertolongan pertama pada kecelakaan dan gawat darurat, pelayanan rawat inap
sementara.
- Menyelenggarakan rujukan.
5. Bidang Persalinan
Membantu pelaksanaan persalinan normal, sedangkan pragnosa persalinan dengan penyulit
dilakukan rujukan.

IV. SARANA DAN PRASARANA PELAYANAN

Sesuai dengan Keputusan Dirjen Pelayanan Medis Nomor: 098 / Yan Med / RSKS / sk
/ 87 tanggal 5 Februari 1987 tentang Upaya Pelayanan Kesehatan Swasta dibidang Medis. Maka
saran dan prasarana telah disesuaikan dengan kebutuhan penyelenggaraan kesehatan, antara lain :
1. Saran Fisik
a. Bangunan gedung dandenah ruangan ( terlampir ).
b. Perlengkapan medis dan penunjang medis ( terlampir ).
c. Perlengkapan administrasi dan pelaporan
1). Buku Registrasi
2). Kartu berobat pasien.
3). Format rujukan.
4). Format pelaporan dan buku laporan kejadian luar biasa.
d. Obat
Penyediaan obat disesuaikan dengan Daftar Obat Esensial Nasional (DOEN) dan Daftar Obat
Program Bersama/ Terpadu (DOPB).
2. Sarana Tenaga Kesehatan
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan bahwa Klinik Rawat Inap Pelayanan Medik Dasar
yang diselenggarakan harus dibawah Pengawasan, Bimbingan dan Pembinaan Seorang Dokter,
oleh karena itu Klinik Rawat PKU MuhammadiyahDayeuhluhur terdiri dari Dokter, Paramedis
dan Bidan sesuai dengan kewenangan dan tugas masing-masing, maka disusun sbagai berikut :
No. Nama Pendidikan Jabatan
1. KedokteranUmum Penanggung jawab
2. KedokteranUmum Dokter praktek
3. KedokteranUmum Dokter praktek
4. D III Keperawatan Perawat
5. D III Keperawatan Perawat
6. D III Keperawatan Perawat
7. D III Keperawatan Perawat
8. D III Keperawatan Perawat
9. D III Keperawatan Perawat
10. D III Kebidanan Bidan
11. S.1 Farm, Apt Apoteker

3. Waktu Pelayanan Kesehatan

Pelayanan kesehatan masyarakat membutuhkan pelayanan yang cepat, tepat guna, dan bermutu
serta siap setiap saat, maka Klinik Rawat Inap PKU Muhammadiyah Dayeuhluhur berusaha
 untuk mewujudkan pelayanan kesehatan masyarakat slama 24 jam dengan ketentuan jam kerja
sebagai berikut :
- Pagi : 07.00 – 14.00 Wib.
- Siang : 14.00 – 21.00 Wib.
- Malam : 21.00 – 07.00 Wib.
4. Jasa Pelayanan
Sesuai dengan Surat Keputusan Dirjen, BINKESMAS, Depkes RI Nomor 664 / BINKESMAS /
DJ / V / 1998 bahwa Komponen jasa pelayanan terdiri dari :
- Jasa Tindakan Medik.
- Jasa Penunjang Medik.
- Jasa Administrasi.
Sedangkan terhadap kasus emertgency dan rawat inap sementara, diperlakukan tarif yang tidak
mengikat dan dapat diberikan keringanan bagi pasien yang tidak mampu.

V. PENUTUP
Dalam rangka mewujudkan masyarakat Indonesia sehat, maka sangat diperlukan
pelayanan kesehatan yang optimal dimulai dari tindakan preventif, promotif, dan kuratif kepada
setiap individu di lingkungan masyarakat. Kita sadari bersama bahwa peran pihak swasta dalam
mendukung program kesehatan masyarakat sangat penting sesuai dengan tuntunan
perkembangan ilmu pengetahuan, teknologi sekarang ini, oleh karena itu Pimpinan Cabang
Muhammadiyah Dayeuhluhur bersama Ortonomnya serta berbagai pihak yang telah membantu
terselenggaranya Klinik Rawat Inap PKU Muhammadiyah Dayeuhluhur Sabgat bersyukur
kepada Allah SWT, semoga amal usaha Pimpinan Cabang Muhammadiyah Dayeuhluhur di
Bidang Kesehatan ini dapat berguna bagi masyarakat dan dapat meningkatkan derajat kesehatan
segara optimal.

Lampiran Contoh Proposal Pengajuan Pendirian Klinik Rawat Inap PKU

Muhammadiyah
 DAFTAR KETENAGAAN
KLINIK RAWAT INAP PKU MUHAMMADIYAH
DAYEUHLUHUR

Pembina :
Dewan Penyantun :

Dokter Penanggung Jawab :

Seketaris :
Bendahara :
Administrasi :
Dokter Praktek :
Perawat :

Bidan :
Apoteker :
Laborat :

PIMPINAN CABANG MUHAMMADIYAH

KECAMATAN DAYEUHLUHUR KABUPATEN CILACAP
Alamat : Jl. Prawiranegara No.52 Dayeuhluhur Kode Pos 53266

Nomor : /XII. / 2015

 Lamp : -
Hal : Permohonan
Kepada:
Yang kami hormati
Direktur RSUD Majenang
Di
MAJENANG

Dengan hormat,
Dalam rangka pendirian Pelayanan Kesehatan Klinik Rawat Inap PKU Muhammadiyah
Dayeuhluhur, dengan ini kami mengajukan permohonan kepada Direktur RSUD Majengang
untuk nama tersebut di bawah ini:
Nama :
Pekerjaan :
Alamat :

untuk diperkenankan melakukan kegiatan di luar jam kerja meliputi:

1. Sebagai Penanggung Jawab Pelayanan Kesehatan “ Klinik Rawat Inap PKU Muhammadiyah”
Dayeuhluhur
2. Melaksanakan kerja praktek di Klinik Rawat Inap PKU Muhammadiyah Dayeuhluhur
3. Mengupayakan agar Klinik Rawat Inap PKU Muhammadiyah tersebut bisa kerjasama dalam hal
merujuk pasien rawat inap ke RSUD Majenang.
4. Kegiatan lain yang tidak mengganggu jam kerja di RSUD Majenang.

Dayeuhluhur, Desember 2015

Pemohon
PCM Dayeuhluhur,
Ketua

H. Iing Sahili
 KLINIK RAWAT INAP
PKU MUHAMMADIYAH DAYEUHLUHUR
Alamat : Jl. Mergo – Dayeuhluhur Kilometer 5, Ciwalen

SURAT KETERANGAN
002/…………../2015

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Pekerjaan/Jabatan : Kepala Klinik Rawat Inap
Instansi : Klinik Rawat Inap PKU Muhammadiyah Dayeuhluhur
Alamat :Jalan Mergo – Dayeuhluhur Km 5, Desa Ciwalen, Dayeuhluhur

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa izin operasional Klinik Rawat Inap PKU
Muhammadiyah Dayeuhluhur masih dalam proses di Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.

Dayeuhluhur, Desember 2015

Mengetahui, Kepala Klinik Rawat Inap
Pimpinan Cabang Muhammadiyah PKU Muhammadiyah Dayeuhluhur,
Dayeuhluhur,

H. Iing Sahili ___________________

NBM ……
 PIMPINAN CABANG MUHAMMADIYAH
KECAMATAN DAYEUHLUHUR KABUPATEN CILACAP
Alamat : Jl. Prawiranegara No.52 Dayeuhluhur Kode Pos 53266

Nomor : /XII. / 215

Lamp : -
Hal : Permohonan Rekomendasi
Kepada:
Yang kami hormati
Kepala Puskesmas Dayeuhluhur
di
DAYEUHLUHUR

Dengan hormat,
Dalam rangka pendirian Pelayanan Kesehatan Klinik Rawat Inap PKU Muhammadiyah
Dayeuhluhur, dengan ini kami mengajukan permohonan rekomendasi sebagai syarat untuk
pengajuan perizinan untuk pendirian Klinik tersebut di atas.

Sehubungan dengan hal tersebut kami Pimpinan Cabang Muhammadiyah Dayeuhluhur

memohon kepada Bapak untuk berkenan memberikan rekomendasi yang kami maksud dia atas.
Atas kebijaksanaan Bapak kami sampaikan terima kasih.

Dayeuhluhur, Desember 2015

Pemohon
 PCM Dayeuhluhur
Ketua,

H. Iing Sahili

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Jabatan : Penanggung Jawab Klinik Rawat Inap PKU Muhammadiyah
Dayeuhluhur
Alamat rumah :

Dengan ini sebagai Dokter Penanggung Jawab Klinik Rawat Inap PKU Muhammadiyah
Dayeuhluhur yang beralamat di Jalan Mergo – Dayeuhluhur Km 4, Desa Ciwalen, Kecamatan
Dayeuhluhur, Kabupaten Cilacap, menyatakan sanggup melaksanakan kegiatan pelayanan medis
sesuai peraturan perundang-undangan yang ditetapkan dan berperan serta dalam ikut
membangun kesehatan di wilayah Puskesmas setempat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Dayeuhluhur, Desember 2015

 (dr. __________________)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap :
Jenis kelamin :
Tempat, tanggal lahir :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat rumah :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia menjadi Perawat di Klinik Rawat Inap
PKU Muhammadiyah Dayeuhluhur yang beralamat di Jalan Mergo – Dayeuhluhur Km 4, Desa
Ciwalen, Kecamatan Dayeuhluhur, Kabupaten Cilacap.

Saya bersedia dan siap menjalankan amanah sesuai dengan profesi dan keahlian serta peraturan
yang ada dengan sebaik-baiknya dan akan saya lakukan dengan penuh loyalitas dan tanggung
jawab untuk membuat kemajuan PKU Muhammadiyah Dayeuhluhur serta taat pada peraturan
Persyarikatan.

Demikian surat pernyataan atau komitmen ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

Dayeuhluhur, ……………………….2015
 _________________________________

LAMPIRAN TAMBAHAN:

1. Akta Notaris Yayasan

2. SK Kepengurusan Yayasan (PCM)
3. Surat Tanah (Status Tanah)
4. Copy IMB Klinik
5. Copy HO (izin lingkungan)
6. Izin Pengolahan Limbah
7. Izin Dokter dan Perawat
8. Izin Praktek Dokter dan Perawat
9. Ijazah Apoteker
10. SIPA Apoteker
11. Denah jarak klinik dengan Puskesmas terdekat
12. Denah Ruang Klinik
13. Denah Pemanfaatan Lingkungan
14. Denah Penggunaan Jariangan Listrik
15. Keterangan Penggunaan Air
16. Mou Pengolahan Limbah Medis

Contoh Proposal Pengajuan Pendirian Klinik Rawat Inap PKU Muhammadiyah