1ERA CLASE

Emergencia

Es una situación en donde se compromete la vida del paciente y hay que actuar en ese instante.

En la emergencia nosotros vamos a necesitar instrumentos, aparatos especiales, los cuales nosotros debemos conocer su
utilización.

Emergencia viene del latin: emergente: situación crítica al instante, un hecho desagradable.

El mejor protocolo para que no se presenten las emergencias es la prevención, ya que el 90% de emergencias que se
presentan en la consulta odontológica pueden ser prevenidas, y que el 10% si puede ser una dificultad súbita; ¿por eso
hay que estar prevenidos, y cómo vamos a estar prevenidos? Con una buena historia clínica.

Las emergencias que más se presentan son:

1) El síncope vaso vagal de origen sicogénico, provocado por la ansiedad, en definitiva vasovagal.
2) Angina de pecho: es un síndrome precordial, se produce primero una hipoxia y luego una isquemia o obstrucción,
si ya se presenta la isquemia quiere decir que hay una muerte linfática, inminente.
3) Reacciones alérgicas.
4) Infarto agudo.
5) Edema pulmonar agudo.

Con un buen diagnóstico acertado y oportuno, estas emergencias pueden quedar en un novel débil, pero si nosotros no
diagnosticamos adecuadamente, no vamos a dar buen tratamiento y peor prevención, la literatura habla que el 12% pasa
a la mortalidad es decir la muerte.

Urgencia

Es una situación que se puede postergar hasta 4 a 5 horas.

La mayoría de situaciones que se presentan en la consulta odontológica son urgencias más que emergencias

¿Qué es emergencia odontológica?

Es una situación crítica de peligro evidente para la vida del paciente y que requiere una actuación inmediata.

¿Crees que exista emergencia odontológica?

Emergencia odontológica como tal no va existir en la consulta odontológica, lo que podemos tener es periodontitis, pero
no es emergencia

PERO El ESTRÉS, LA ANSIEDAD, EL MIEDO, DESESPERACIÓN, ANGUSTIA QUE GENERA EL TRATAMIENTO VA A

LLEVAR A SITUACIONES DE EMERGENCIA

Esto puede ser antes de la cita odontológica, durante el procedimiento, como posterior al tratamiento

DE INMEDIATA COMO MEDIATAMENTE

MEDIATAMENTE. Que está próximo en tiempo, lugar o grado a otra cosa o persona, aunque existe otra entre ambas.
Cuando se coloca medicación

INMEDIATO. Se aplica al lugar que es contiguo o muy cercano a otro

La mayor parte de emergencia que se sucintan durante la consulta odontológica esta relacionada con el nivel de
la:

 Ansiedad

 Miedo

 Estrés

Todo esto provoca la consulta, esto desde tiempo primordial, que los barberos realizaban exodoncia aplicando cloroformo,
porque no existía la anestesia
Las especialidades que más generan ansiedad es la:

 Quirúrgicas, Cirugía
 Endodoncia por el dolor con el que viene el paciente anestesiemos no

Es decir, procedimientos cruentos ¿Qué es cruentos...?? Que sangran, procedimientos que van seccionar, cortar etc

Esto va a ocasionar en pacientes que tiene ya una enfermedad de base

Como Angina de pecho que va a ocasionar un posible paro cardiaco.

Paciente que tiene diabetes Mellitus insulino dependiente

¿LAS DOS TIPOS DE DIABETES SON MELLITUS?

La palabra “mellitus” proviene del latín y significa dulce. ... En esa época se detectó que la orina en pacientes
con Diabetes tenía sabor dulce y que el exceso de esta es debido a un alto índice de azúcar que pasa de la sangre a la
orina.

DIFERENCIA ENTRE LAS DOS TIPOS DE DIABETES

 Diabetes tipo 1- las células beta del páncreas han sido dañadas o atacadas por el propio sistema inmune del
cuerpo (autoinmunidad). Como resultado de este ataque, las células beta mueren y no producen la cantidad
requerida de insulina para mover la glucosa dentro de las células y ser utilizada como fuente de energía, causando
una hiperglucemia, azúcar sanguínea elevada.
 La diabetes tipo 1 ocurre en cerca del 5 al 10 por ciento de las personas que viven con diabetes. Generalmente es
diagnosticada en las personas menores de 30 años de edad, pero puede ocurrir a cualquier edad.
 Diabetes tipo 2- las células beta del páncreas producen insulina, pero la cantidad no es suficiente o el cuerpo no
la utiliza de manera correcta (resistencia de insulina) para poder utilizar la glucosa como fuente de energía.
 La diabetes tipo 2 se ha asociado con personas mayores, aunque ahora estamos viendo un aumento en este tipo
de diabetes en niños.

¿EN LA DIABETES TIPO I, LA ANSIEDAD PUEDE GENERAR?

QUE VA A GENERAR LA ANSIEDAD ¿HIPOGLUCEMIA O HIPERGLUCEMIA?

¿HIPOGLUCEMIA POR QUÉ?

Una persona con manifestaciones de ansiedad va a producir Cortisol: Activa la producción de adrenalina y regula la
respuesta del organismo ante el estrés. En niveles muy bajos aparece el desánimo y el cansancio, pero si es muy elevado
produce ansiedad, taquicardias y nerviosismo. Lo ideal es que se encuentre equilibrada, así se tendrá menos propensión
a cualquiera de estos malestares.

Historia médica: Es importante para el clínico realizar una buena historia clínica y evaluar el control glicémico en la primera
cita. Se debería preguntar al paciente acerca de sus recientes niveles de glucosa y la frecuencia de los episodios de
hipoglicemia. Medicaciones antidiabéticas, dosis y tiempo de administración deberían ser determinadas 1.

Interacciones medicamentosas: una variedad de medicaciones prescritas concomitantemente, pueden alterar el control
de la glucosa a través de interferencias de la insulina o del metabolismo de los carbohidratos. La acción hipoglicémica de
las sulfonilureas (Tabla 1) puede ser potenciada por drogas que tienen alta unión a las proteínas plasmáticas, como los
salicilatos, dicumarol, bloqueantes beta adrenérgicos, inhibidores de la monoamino-oxidasa (M.A.O.), sulfonamidas y los
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. Por su parte, fármacos como Epinefrina, corticoesteroides, tiazidas,
anticonceptivos orales, fenitoína, productos tiroideos, y drogas que bloquean los canales de calcio, tienen efectos
hiperglicemiantes1.

Pacientes que vayan a someterse a procedimientos quirúrgicos pueden requerir ajuste de las dosis de insulina o del
régimen de las drogas antidiabéticos orales, y para ello el Odontólogo debería consultar con el médico tratante del
paciente1.

Horario de Consulta: En general, las citas en la mañana son recomendables, ya que los niveles endógenos de cortisol
son generalmente mas altos en este horario (el cortisol incrementa los niveles de azúcar en sangre) 1.En el caso de ser o
padecer DM insulino-dependiente debemos tener en cuenta el tipo de insulina prescrita y la frecuencia de su aplicación (es
necesario leer las especificaciones del laboratorio o fabricante, y en caso de duda, solicitar un informe al médico tratante);
ya que existen picos de alta actividad insulínica, durante los cuales es preferible no efectuar ningún tratamiento
odontológico, es decir las citas deberían ser en el horario que no coincidan con los picos de la actividad insulínica, ya que
ese es el período de máximo riesgo de desarrollar un episodio de hipoglicemia

La insulina más frecuentemente utilizada es la de acción intermedia, que se hace activa aproximadamente a las 2 horas
después de la inyección, y alcanza el pico de actividad máxima entre 8 a 12 horas y se administra en una única dosis por
la mañana, por lo tanto, en estos pacientes es aconsejable que los tratamientos sean matinales, ya que por la tarde el nivel
de glucosa en sangre es baja, y la actividad de la insulina alta, y el riesgo de presentarse reacciones hipoglicémicas es
más alto

Existen dos clasificaciones de las emergencias en la consulta odontológica

1.- Relación con una alteración del estado de salud del paciente

2.-Emergencias independientes del estado de salud del paciente, es decir enfermedades base del paciente, como
hipertensión, diabetes, hipotiroidismo, hipertiroidismo, insuficiencia cardiaca congestiva, nefropatías

Porque se aumenta la incidencia de emergencias en la consulta odontológica

Existen tres factores

1.- Expectativa de vida, actualmente es mayor que hace 30,40,50 años, esto hace que en la consulta tengamos pacientes
de tercera edad o adultos mayores, esto implica que tenga como enfermedades sistémicas

Un paciente sano mayor a 60 años ya es considerado como ASA 2

2.- Por la demora de los tratamientos, a veces nos demoramos 3 a 4 horas, sin tomar en cuenta el estado de salud del
paciente sin tener una buena anamnesis no sabemos enfermedades de base como por ejemplo si tiene una
INSUFICIENCIA CARDICA CONGESTIVA vamos a tener la Ortopnea ¿Qué es?

La ortopnea: Dificultad para respirar que al estar acostado se produce un cambio súbito de posición que puede llevar a un
paro respiratoria y finalmente a un paro cardiaco

3.- Avances del tratamiento

Ejemplo emergencia: Cualquier lesión oftálmica es una emergencia

Aun paciente asmático debemos preguntar ¿q le desencadena el asma? y ¿cuándo fue el último episodio de asma? Y ¿q
medicación utiliza?

Si el último episodio de asma le dio hace dos semanas, no se puede atender al paciente si no tiene su inhalador que
contiene un broncodilatador (salbutamol)

Pacientes de tercera edad con enfermedades sistémicas de base, se debe clasificar en que ASA esta ese paciente y
nosotros debemos decidir que tipo de tratamiento realizar; hasta el ASA III el tratamiento es selectivo, es decir nosotros
decidimos si realizamos el tratamiento.

TRES SITUACIONES para que exista mayor incidencia de emergencia en la consulta odontológica

1.- Atención de adultos mayores y por ende mayor incidencia de enfermedades sistémicas

2.-Orden del tratamiento?

3.-Avance de tratamiento, esto hace que los individuos que tengan enfermedades base (diabetes, hipertensión,
cardiópatas, nefropatas) sean individuos ambulatorios, son los que mayoría llegan a la consulta odontológica

Se debe establecer un protocolo de evaluación global del paciente para establecer los posibles riesgos que atenten contra
su vida. Este protocolo es el siguiente:

Protocolo

1. Hay que medir la tolerancia física del paciente VS el estrés del tratamiento odontológico.

Ejemplo:
 Paciente de 75 años que tiene remanentes radiculares o focos sépticos en el maxilar superior con un diagnóstico de
diabetes mellitus ,insuficiencia cardiaca congestiva y enfermedad obstructiva crónica (EPOC) que necesita oxigeno 18
horas al día ¿Se le realizaría exodoncia y con regulación de reborde a las 7 de la noche?. Esa es una evaluación de
la tolerancia física al estrés que le vamos a poner al paciente

2. Evaluación psicológica del paciente frente al estrés del tratamiento

3. Decidir, planificar como se va a realizar el tratamiento. Plan de tratamiento.
4. Determinar el nivel de estrés antes del procedimiento
5. De acuerdo al nivel de stress determinar si se va a utilizar sedación (Seudoanalgesia)
6. S i utilizamos Seudoanalgesia determinar qué tipo vamos a utilizar
7. Sinergismo medicamentosa EJM pacientes enfermos sistémicos al tomar propanolol aumenta más la HTA,
automedicación

PUNTOS CLAVES:

-El 12 % de emergencias que se presenta en la consulta odontológica llegan a ser mortales

-Determinar un protocolo y el nivel de stress en el paciente

Lyli

Otro punto a recordar es la:

PREVENCION

 Determinar un protocolo y el nivel de estrés en el paciente, esto es super importante.

Muchas ocasiones ni si quiera es sus enfermedades porque puede ser un paciente sano que por el nivel de estrés, igual
un paciente sano con ansiedad nivel de ASA I con ansiedad severa es considerado ASA II. Por ejemplo: a un cirujano le
llaman a la consulta odontológica para realizar un procedimiento quirúrgico generalmente sucede así es la primera vez,
piden exámenes todo, es la primera vez que tienen contacto con el paciente le realizan una historia clínica rápida, breve
pero el paciente se muere de miedo, esto debía debía haber determinado el odontólogo general que le esta tratando, si
ya determina ese nivel de ansiedad no le lanze al cirujano propóngale realizar la pseudoanalgesia , no es que la
pseudoanalgesia le van a realizar entre el cirujano y el odontólogo general , no, eso necesita de un anestesiólogo porque
necesita monitoreo para controlar los signos vitales con la saturación. Esto es muy importante. La ansiedad del paciente
podemos verla en la misma sala de espera, puede ser un paciente con angina de pecho estable, tratado, controlado, que
no se le note pero que en el momento de la ansiedad se desencadene, esto es en la misma sala de espera o nosotros a
penas el paciente cruza la puerta nos podemos dar cuenta del problema que puede tener ejm, paciente con una marcha
taxica o un paciente cianótico, si es cianótico nos esta indicando que es cardiópata, un paciente que tenga temblores
involuntarios en manos, piernas, paciente con exoftalmos que puede ser un paciente hipertiroideo.

Martita

Hay medicamentos que hacen reacción con los anestésicos locales, por ejemplo en pacientes que sufren de depresión o
ansiedad y toman antidepresivos (no se entiende alfa adrenérgicos o beta adrenérgicos) por ello se puede dar una alza
súbita de la presión arterial si accidentalmente colocamos el anestésico intravascular con los antidepresivos tricíclicos.

Merino

Porque son medicamentos IMAO (inhibidores de la mono amino oxidasa) inhiben a la enzima que metaboliza a la
adrenalina. Por lo tanto, si son inhibidores y colocamos adrenalina más la adrenalina que ya se encuentra por el miedo
del paciente no va a ver enzima que metabolice a esa adrenalina y se provoca una toxicidad y esto es lo que sucede con
los antidepresivos tricíclicos por lo que se debe tener especial cuidado con estos pacientes especialmente pacientes
psiquiátricos

Las emergencias en la consulta odontológica no solamente se presentan en el paciente también se pueden presentar en
el profesional, en el personal, en el auxiliar y en los familiares del paciente.

El profesional en el momento que se presente cualquier situación de emergencia o de urgencia debe mantener la calma
controlar su ansiedad.

La ley de Murphy es un enunciado basado en un principio empírico que trata de explicar los hechos acontecidos en todo
tipo de ámbitos. A grandes rasgos, se basa en el adagio siguiente: «Si algo puede salir mal, entonces saldrá mal».
Se empieza a suscitar una energía que circula entre el cirujano el ayudante y el paciente y más es la perspectiva del
paciente de lo que va a doler que lo que realmente duele.

Como podemos nosotros prevenir:

1. Con una correcta historia clínica primero la Anamnesis, nosotros podemos hacer esta historia clínica sobre todo
para urgencias no para emergencias, que sea una historia con auto respuesta afirmativas a negativas, si
nosotros leemos la historia y aparte le hacemos al paciente 4 preguntas básicas
a. Tiene o a tenido una enfermedad base y detallarle: hipertenso, diabetes, epiléptico, asma etc.
b. Toma alguna medicación si dice que si: y para que toma
c. Ha sido operado alguna vez
d. Ha recibido antes anestesia local: se ha caído, roto, golpeado etc. Si dice que si: ha tenido alguna
complicación. No necesariamente general

Con una correcta historia clínica nosotros prevenimos el 90% de emergencias en la consulta odontológica.

Ya hacemos la anamnesis y sabemos que el paciente tiene una enfermedad base nosotros podemos tener más
detalles con el mismo paciente sobre esa enfermedad y también interconsulta con el médico tratante

En la interconsulta nosotros pedimos información y autorización para realizar el procedimiento.

Si toma aspirina por ejemplo que es un antiagregante plaquetario es decir que actúa en la primera fase
(plaquetaria)

Adriana

Ordena a la cicatrización a formar un coagulo primario y sirve de colchón para la primera fase que se va a formar la fibrina
a través de la cascada de coagulación con el objetivo final es la formación de la fibrina

Los antiguagulantes actúan a nivel de la parte hemostática en la agregación o adhesión plaquetaria que contiene la cascada
de la coagulación

1. Vía intrínseca
2. Vía extrínseca

¿Con que examen se valora la vía extrínseca?

Porque se suspende 7 días antes la aspirina

Porque el efecto dura 7 DIAS

y porque hasta 3 días después para evitar la fibrinólisis

Es el la fibrinólisis. - La fibrinólisis consiste en la degradación de las redes de fibrina formadas en el proceso de coagulación
sanguínea, evitando la formación de trombos.

Tratamiento en emergencias

1.- diagnóstico oportuno temprano, rápido y adecuado

2.- regional el personal que labora debe estar preparado es decir debe tener soporte vital avanzado también conocido
como soporte básico de la vida

3.- criterios terapéuticos adecuados es decir se un equipo, la posición del paciente, saber cuándo se da rcp (reanimación
cardio pulmonar, el ABC

En el consultorio se debe tener por lo menos oxigeno con bigotera o mascarilla, tensiómetro y fondedendoscopio, reloj con
segundero también se necesita un desfibrilador y saber cómo utilizarlo

Se da adrenalina para shock

En el equipo odontológico debe de haber

Secretaria. - empieza la cadena de supervivencia

Auxiliar o ayudante
Odontólogo

Pilco

En el equipo de tratamiento odontológico debe haber por lo menos 3 integrantes

- Secretaria.- lo que hace es empezar la cadena de supervivencia porque empieza con la llamada al 911 o número
de emergencia , redactar los registros patológicos y esperar en la entrada al equipo de reanimación
- Profesional o jefe del equipo
- Auxiliar o ayudante

Lo que hace la Secretaria es empezar la cadena de supervivencia porque empieza con la llamada al 911 o número de
emergencia

Luego sigue la evaluación del paciente esto lo hace el ayudante, llevar el oxígeno y comprobar semanalmente el oxígeno
si sirve o no sirve o la medicación

El tercer integrante del equipo, ayudar en el soporte vital básico, monitorear los signos vitales, preparar los fármacos

LA PREPARACIÓN DE LA CONSULTA, AYUDA MÉDICA A QUIÉN LLMAR Y CUANDO LLAMAR

Inmediatamente que ocurra el evento llamar al 911, activar la cadena de emergencia.

La complejidad en momentos de adversidad conduce al caos, el “caos”, el caos en sino existe, es el momento en la vida,
causa – efecto

¿Por qué se aumentan el riesgo de emergencias en la consulta odontológica?

Por el aumento del número de pacientes de edad avanzada, tratamientos dentales más prolongados, tratamientos
quirúrgicos más agresivos, aumento creciente de …. Terapéutico, automedicación

Antes de la ansiedad vamos a ver la correcta elaboración de la Historia clínica

1. Valorar o clasificar el estado físico o de salud del paciente, con la clasificación ASA (Asosación Americana de
Salud)
a. ASA I.- el paciente sano, en el que no hemos conocido una enfermedad base
b. ASA II .- es el paciente que tiene una enfermedad sistemica leve o moderada o con factores de riesgo para
su salud: Por ejemplo alcoholismo, abesidad, tabaquismo
 i. Un paciente sano con ansiedad excesiva es considerado paciente ASA2
ii. Un paciente sano con mayor de 60 años es considerado ASA2
iii. Una paciente embarazada sana es también ASA 2
iv. Un paciente ASA 1 con infección respiratoria alta es considerado ASA 2
c. ASA III.- es un paciente con enfermedad sistémica severa que interfiere en sus actividades pero no lo
incapacita, generalmente es un paciente con enfermedad sistémica controlada, por ejemplo es un paciente
hipertenso controlado, paciente con angina de pecho controlado, un paciente que ha sufrido infarto al
miocardio mayor a seis meses cuando llega a su consulta, por ejeplo le dice elpaciente que sufrió un paro
crdiaco usted le pregunta cuando, le responde que en enero pasado
Paciente q tiene insuficiencia pulmonar, insuf. Cardiaca congestiva no crónica, con ortopnea, con edema
de tobillos, paciente con asma
Aquí en asa 3 esta el paciente diabético no insulinodependiente controlado.
A estos pacientes generalmente se les ve tranquilos ambulatorios pero la ansiedad le puede llevar a la
muerte. En este paciente necesariamente se debe hacer la interconsulta con el médico tratante para
valoración y autorización de procedimientos cruentos, si solo es una restauración no será necesario una
interconsulta, pero si para una exodoncia de terceros molares.
Hasta cuantas ASAS conoce? Son 6
d. ASA 4 .- es un paciente con enfermedad sistémica grave que lo incapacita y pone en riesgo su vida
constantemente: paciente con infarto cardiaco menor a 6 meses cuando llega a su consulta; paciente con
emergencia cardiaca congestiva crónica, hipoxia (paciente que necesite más de 8 hora s diarias de
oxígeno), paciente con diabetes insulino dependiente no controlada que haya tenido episodios de
hospitalización, paciente que haya tenido episodios de convulsiones con hospitalización y no controlada
Pacientes con enfermedad sistémica grave no controlada.
En definitiva en estos pacientes no realizar procedimientos,peor cruentos, así sea la calcita, es
necesario enviarle al médico tratante, es preferible referirle para que nos entregue un paciente con
ASA III, si necesita manejar un procedimiento por dolor es mejor manejarlo clinicamene, no de
forma quirurgica (antibiótico o anlgesico pero siempre con la interconsulta del médico, verificando
q no haga reacción con otro medicamento que este tomando el paciente.)Si es necesario un
procedimiento cruento, realizarlo en un medio hospitalario porque ahí tenemos vigilancia medica.

Lily

El ASA VI es una muerte cerebral que el paciente siendo donante de órganos.

Entonces el tratamiento entre ASA I Y ASA III es electivo es decir depende de nosotros pero ya en ASA IV es preferible
diferir ya no es electivo ahí ya devolvemos al paciente al tratante y que nos entregue como ASA III.

Ejemplos de interconsulta que se envía al pcte, tiene que ser la presentación del paciente acuérdense que va su firma.
Ustedes mandan igual como una biopsia, el motivo de consulta, por que vino con ustedes y la enfermedad actual del
paciente. Entonces paciente de tal edad, tal genero, ambulatorio, que se le realizara tal procedimiento bajo anestesia local
bien detallada, que es lo que les va a decir el médico el también va a responder de una forma adecuada.

SIGNOS VITALES

Antes de todo procedimiento en la consulta odontológica tomemos los signos vitales y antes de iniciar cada tratamiento es
decir si hoy le atiendo a mi pcte y mañana lo vuelvo a atender y en 8 dias también igual le tomo los signos vitales siempre
que sea un paciente cardiópata en ellos debemos de tener un control regular siempre debemos tomar los signos vitales en
reposo, luego de la justificación legal el momento en que exista un evento, una emergencia médica en el que el paciente
a ustedes les va a demandar al final quien va a decidir si si o si no es el fiscal de acuerdo a los protocolos y si siguieron o
no el protocolo y uno de los protocolos es llenar adecuadamente la historia clínica y que contiene la historia clínica: los
signos vitales, incluido peso y talla.

Además de eso se le imparte seguridad al pcte o confianza porque nos estamos preocupando por su salud.

Signos vitales:

 Temperatura
 Pulso o frecuencia cardíaca
 Presión o tensión arterial
 Frecuencia respiratoria

FRECUENCIA CARDIACA

Nosotros vamos a tomar las pulsaciones x minuto en cualquier arteria accesible generalmente en cara ventral de muñeca
hacia la parte interna o en la arteria braquial que queda en la fosa ante cubital vamos a tomar con los dedos índice y medio
rara vez el anular, no con el pulgar porque este tiene una arteria mas gruesa y no están tocando el del paciente sino la
suya, entoncs van a presionar ligeramente no hasta obliterar la arteria porque no van a sentir nada y peor si es un paciente
delgado, entonces la idea es que no que cuarto de segundo y multiplican por cuatro mentira lo mas que pueden hacer es
30 segundos y por dos, porque no esta siendo real si multiplican por cuatro.
Cata

Lo más raro que pueden hacer al tomar la frecuencia cardiaca es medir 30 segundos y multiplicar por dos.

Porque los latidos deben ser reales, son reales lo que necesito palpar y con el paciente en reposo.

¿Qué vamos a valorar en la frecuencia cardiaca ¿

R: vamos a valorar tres aspectos:

1.-la frecuencia

2.-el ritmo

3.-la calidad

1.-LA FRECUENCIA.- Aquí medimos el batimiento (el “glup-dup”

2.-EL RITMO: Aquí valoramos siesque es regular o irregular.

3.-LA CALIDAD: Aquí valoramos siesque es fuerte, tenue, o débil.

Ahora en las situaciones de emergencia no vamos a tomar en la parte interna de la muñeca, debemos irnos directamente
a la arteria carótida , esta arteria sale directamente del tronco braquiocefálico, transporta sangre oxigenada hacia la
cabeza(cerebro), entonces vamos a valorar ahí porque esta arteria carótida tiene un pulso muy fuerte.

¿Qué alteraciones clínicas tenemos en el puso?

-Un puso que no sea rítmico ,es decir que sea- alterado o sea que no se escuche los “glup- dup” no son conservados “no
son normales” , entonces puede ser que esté asociado a estrés ,fatiga , medicación o medicamentos que el paciente toma
, que pueden ser catecolaminas, El sonido es “ap-glup-dup” es “anormal” no son los abatimientos conservados.

Pero si no está asociado a estos medicamentos, más bien está asociado a factores de riesgo como –obesidad, o –
tabaquismo, entonces puede estarnos indicando que existe una irritación del miocardio.

-En cambio un puso que sea rítmico, una frecuencia que sea rítmica, pero que no tenga la misma tonalidad (que a ratos
sea fuerte y que a ratos sea débil), me indica que hay una hipertensión severa, una alteración del ventrículo izquierdo.

-En cambio, un pulso débil, me va a indicar que el paciente puede tener una hipotensión.

FRECUENCIA RESPIRATORIA.

¿Cuál es la cantidad normal de frecuencia respiratoria?

-1 año 110-130

2 años 90- 115

3 a 14 años 80 -105

14 a 21 años 78 a 85

21 años en adelante puede ser 78-110

En tanto que la frecuencia respiratoria no se la toma avisándole al paciente porque este se va a poner en alerta, hay que
disimular y tomarlo al descuido del paciente, ahí si entonces valoramos la expansibilidad.
BRADIPNEA.- Es la disminución DE la frecuencia respiratoria, bradipnea se presenta en un síncope vasovagal.

En hipotensión también.

TAQUIPNEA.- Es el aumento de la frecuencia respiratoria ,y se produce en estrés , en aumento de la temperatura.

HIPERVENTILACIÓN.- Es el aumento de la frecuencia respiratoria más la profundidad de la respiración, esto lo producimos

en ansiedad, en estrés, y esto puede llevar a una alcalosis del cuerpo, es decir que la respiración se vuelve-------------------
--------(no se escucha, no entiendo)

PRESIÓN ARTERIAL.

Se la mide con el tensiómetro y el estetoscopio o fonendoscopio.

Se refiere a el gasto cardiaco, y el gasto cardiaco es la cantidad de sangre que bombea el corazón en un minuto y esto
por la resistencia de los vasos sanguíneos./eso es presión arterial.

El valor alto es cuando el ventrículo está contraído. O se contrae.(sístole)

El valor bajo es cuando el ventrículo está relajado o dilatación del ventrículo (diástole)

Nos asustaremos cuando está elevado el diástole: quiere decir que aún en dilatación, en reposo ejerce un bombeo fuerte.

TEMPERATURA.

El centro de la temperatura está en el hipotálamo, también se regula a nivel periférico.

Entonces generalmente si sube la frecuencia cardiaca, sube la tensión arterial, también sube la temperatura, y sube la
frecuencia respiratoria.

Por cada grado de temperatura sube diez pulsaciones por minuto.

Generalmente la temperatura más real es la temperatura rectal, de ahí hay que bajar 0,5 o subir 0,5.

Por ejemplo la rectal tiene 37,5

A la axilar le aumentamos 0,5

A la de la boca le bajamos 0,5

38 grados es febrícula

Mayor a 38 grados es fiebre..

El alza de la temperatura se ve con frecuencia en procesos infecciosos, especialmente bacterianos.

ANSIEDAD.

Ansiedad es un estado sicológico, emocional, de angustia, desesperación.

¿Es lo mismo miedo que ansiedad?

R: NO

¿Qué desencadena a qué?

R: El miedo desencadena a la ansiedad.

Generalmente el miedo es protector (viéndole el lado positivo)

Siesque sentimos miedo debemos de superarlo y permitirnos crecer. El superarlo está en cada persona. Siesque lo
superamos al miedo, al superarlo al miedo estamos potencializándonos.

Siesque nos dejamos dominar del miedo, este nos volverá” ciegos, sordos, mudos,”

No hay que quedarnos estancados por causa del miedo, hay que saberlo manejar, y al superarlo, eso nos va a provocar
satisfacción con nosotros mismo.

Martita
El miedo desencadena la ansiedad ya q la ansiedad es física porque la podemos ver en el paciente las pupilas dilatadas,
diaforesis. Si no se calma la anestesia va a actuar en contra y no a favor, la empatía con el paciente si funciona para q se
calme y no se ponga en shock paralizado del miedo.

Existe la:
Ansiedad de asociación: al hacer sonar el instrumental, al sacar el carpul Ansiedad de atribución: sentarse o acostarse en
el sillón odontológico
Ansiedad de evaluación: en la niñez, las experiencias en niños no hablar de agujas ni mentir, porq si le va a doler y por
ende hay q ambientarles primero, los niños tienen una mente super amoldable.
Ponerse en el lugar del paciente.

2DA CLASE

SINCOPE

Hay q retirar los objetos q se encuentren en la boca del paciente, evaluar el estado de conciencia del paciente, procedemos
a evaluar el a,b,c el protocolo de soporte vital básico, lo hacemos en 10 min, el c lo evalúo en la carótida.

Entonces si nosotros comprobamos q el paciente sigue inconsciente, sigue el algoritmo de la A, si comprobamos q el

paciente esta consiente alerta, pero tiene signos vitales, bradicardia o bradipnea tenemos q monitorear cada 3 min.

Posterior a eso si el paciente ya se estabiliza, debemos vigilarlo por 30 min y no dejarlo irlo solo si no con un acompañante.
Si no hay signos vitales como respiración o frecuencia cardiaca, activo la cadena de emergencia.

Es importante q en su consulta ustedes tengan oxigeno tanto con mascarilla como con bigotera, la bigotera se da de 2 a
3 litros, es un dispositivo q entran en las narinas, si nosotros colocamos más de 3 litros, el oxigeno va a salir a presión y
las mucosas nasales es una mucosa delicada, por lo q se va a quemar voy a causar erosión, daño, en este caso si el
paciente ya se recupera q no existe bradicardia, hipotensión , bradipnea, entonces le voy a poner con bigotera unos dos
litros, evaluando q no sea un sincope por hiperventilación , siempre hay q colocarlo en posición supina ,se habla de elevar
las extremidades inferiores con respecto a la mitad superior del cuerpo, a la parte cefálica de unos 10 a 15°, esto en la
hipotensión ortostática tiene que ser mayor, tiene q ser la famosa posición tren de lemburg.

Hipoglucemia aguda

Es la concentración de glucosa en sangre anormalmente disminuida, que en condiciones agudas puede ser mortal para el
paciente, se produce tanto en pacientes diabéticos (más frecuente) como en pacientes no diabéticos.

En los pacientes diabéticos se produce cuando no han comido, cuando se han alimentado inadecuadamente, cuando han
realizado un ejercicio físico con esfuerzo exagerado y aparte no se han alimentado, o en situaciones de estrés: por ejemplo
posterior a una cirugía o durante un tratamiento quirúrgico , esto de forma general, pero esto en pacientes diabéticos se
produce cuando colocamos insulina en una dosis exagerada, cuando se toma la medicación de forma exagerada, el alcohol
etílico en los pacientes diabéticos produce hipoglucemia, y por acción farmacológica colateral, es decir medicamentos que
potencian la acción hipoglucemiante de la insulina o de los hipoglucemiantes orales, por ejemplo la aspirina, el bicumarol
es un anticoagulante, los betabloqueadores que son antihipertensivos ya que su efecto colateral en un paciente diabético
ayuda a potenciar la acción hipoglucemiante o de la insulina.

DIFERENCIA ENTRE LIPOTIMIA Y SINCOPE

LIPOTIMIA

Acepción. - Concepto

Etimológica. - de donde proviene

LIPOTIMIA en su acepción etimológica latina más pura

Lipotimia quiere decir faltar el alma, faltar el espíritu

Se refiere la lipotimia a un malestar, que es leve, pasajero, que se acompaña de una sensación angustiante y eminente de
desfallecimiento pero que no lleva al desfallecimiento. Y se acompaña de palidez, sudoración, ACÚFENO, TINNITUS,
VISIÓN BORROSA.
  Acúfeno. – percepción de sonidos graves. Sensación auditiva no provocada por un sonido exterior.
 Tinnitus.- percepción de sonido agudos. Se describe a menudo como un zumbido en los oídos. También puede
sonar como rumor, un cliqueo, silbido o zumbido. Puede ser suave o fuerte, agudo o bajo. Usted puede escucharlo
en uno o ambos oídos.

NO LLEGA A LA PÉRDIDA DE LA CONCIENCIA

Alteración del estado de conciencia, pero no llega a su pérdida.

SINCOPE

SINCOPE en su acepción etimológica latina más pura significa un corete una supresión, es una pérdida abrupta y
momentánea reversible del estado de conciencia es decir aquí ya se produce el llamado entre comillas para que entiendas
desmayo.

Abrupta.- violenta

Generalmente se produce por la disminución del volumen sanguíneo central si se disminuye no hay oxigenación en el
cerebro.

Pero también puede suceder por una alteración neurológica como en el síncope vasovagal, o puede suceder por una
alteración metabólica como en la hipoglucemia aguda.

¿Diferencia principal entre sincope y lipotimia?

Lipotimia es una alteración y el síncope es pérdida de la conciencia

POR QUE SE CARACTERIZA LA LIPOTIMIA, acúfeno, tinnitus, visión borrosa, sensación de desfallecimiento

LA LIPOTIMIA COMO LA SÍNCOPE SE PRESENTA EN personas adultas, jóvenes y algunos síncopes en especial en
ancianos, esta no se ve en niños porque el síncope tiene un componente emocional y ellos canalizan mejor la ansiedad y
el dolor de una mejor forma, se ve en adultos jóvenes especialmente en el género masculino ellos con el miedo provocan
una alteración en el estado de la conciencia

Que pasa con el género masculino ante el dolor. - tolerancia baja al dolor

TIPOS DE SINCOPE
1. SÍNCOPE VASOVAGAL
2. SÍNCOPE VASOPRESOR
3. SÍNCOPE DE SENSIBILIDAD DEL SENO CAROTIDEO
4. SÍNCOPE ASOCIADO A LA INSUFICIENCIA VERTEBRO BASILAR
5. SÍNCOPE ASOCIADO A LAS ARRITMIAS CARDIACAS
6. SÍNCOPE METABÓLICOS: insuficiencia adrenal aguda, hipoglucemia aguda, hipotensión ortostatica
7. SÍNCOPE DE ESFUERZO O DE LA TOS

SINCOPE VASOVAGAL

 Se produce por una alteración emocional, ansiedad excesiva o una alteración física (cansancio, fatiga, hambre,
cambio de clima)
 Se acompaña de una lipotimia de origen vagal
 Características: Palidez, sudoración, bradicardia, respiración superficial
 Tiene un componente emocional radicado en la ansiedad o cuando se le produce al pacte un dolor inesperado e
intenso.

SINCOPE VASOPRESOR

 Se produce generalmente por una vasodilatación

 Tiene un componente emocional. Toda esa ansiedad, angustia, pánico y desesperación no puede canalizar el
individuo y genera más adrenalina, ¿Para qué se genera adrenalina? La adrenalina en pocas cantidades y de
forma inmediata que se produce en situaciones de estrés produce vasoconstricción periférica pero la adrenalina
en grandes cantidades en situaciones de estrés , ansiedad extrema, y se colocó anestesia con vasoconstrictor
 aumentan la cantidad de adrenalina, producen vasodilatación periférica, y vasoconstricción profunda y toda la
sangre se va hacia la musculatura esquelética y perdemos volumen sanguíneo central
 Tiene lipotimia es decir el componente vagal (Palidez, sudoración fría, temblor, visión borrosa, confusión)

SINCOPE DE SENSIBILIDAD DEL SENO CAROTIDEO

 Se produce en paciente adultos mayores

 Se refiere a una sensibilidad extrema del seno carotideo que únicamente presionándole ligeramente va a
producir un desmayo.
 Sin lipotimia es decir sin un componente vagal
 Se produce por un componente parasimpático o gransimpático

Del seno carotídeo que únicamente topándolo, rozándolo, o presionándolo ligeramente va a producir un desmayo, sin un
previo componente vagal, sin lipotimia, sino d una , x el componente parasimpático también llamado gransimpatico,
entonces cuidado con los mayores de estarles apretando el cuello con los baberos o arrimándose con los codos, se
desmaya el mayor y ustedes no saben ni porque este sincope es frecuente en los adultos mayores.

SINCOPE VERTEBRO BASILAR

Igual se produce en los pacientes adultos mayores y se refiere a que existe en ellos una previa arterioesclerosis
(disminución de la irrigación cerebral) por arterioesclerosis endurecimiento x abc situaciones ¿entonces cual es la irrigación
cerebarl? Arterias cerebrales, arterias basilares, y las disecantes de forma lateral. Esto se produce xq le hacen
hiperextender el cuello al adulto mayor, se da x falta d irrigación es decir mas bien es mecanico q neurológico y tampoco
tienen el previo componente presincopal .

SINCOPE DE LAS ARRITMIAS CARDIACAS

Esto tiene baja incidencia en nuestra consulta y mas bien esta relacionado a pacientes que tienen ya alteraciones
sistémicas cardiacas es decir cardiópatas, insuficiencias cardiacas, alteraciones de los nódulos, neurológicos, del corazón
o alteraciones d las válvulas, entonces pueden existir bradicardias de 30 a 50 pulsaciones x minuto o taquicardias d 150 a
180, mientras uds están atendiendo al pcte pueden tener esta bradicardia o esta taquicardia y bajar y se puede producir el
sincope. Si hablo de sincope d q estoy hablando? Desmayo de una, esto es sincope, si digo sincope es se nos fue.

SINCOPE DE ESFUERZO (TOS)

Tiene baja incidencia en la consulta odontológica.

Y los otros q son mecánicos q es la hipotensión ortostatica y otros q son metabólicos como la insuficiencia renal aguda
y la hipoglucemia aguda.

¿Porque tratamos todos estos de forma diferente? Porque tienen infiltraciones clínicas como ustedes saben diferentes y x
tanto van a tener recomendaciones diferentes osea de prevención.

COMO VAMOS A PREVENIR

1. Vamos a evaluar el estado de ansiedad del paciente

2. Vamos a condicionar el tratamiento a eso
3. Vamos a evitar sobre todo en el género masculino
4. Vamos a evitar los estímulos visuales que provoquen ansiedad en el paciente
5. Vamos a evitar frases que sean agresivas ejm (es solo un pinchazito, voy a perforar). Evitar o tratar d hacer mas
amable este lenguaje
6. Anamnesis adecuada, buscando historia de sincopes o lipotimias especialmente también buscando enfermedades
cardiológicas o enfermedades sistémicas q tengan q ver con enfermedades del corazón es decir pacientes
cardiópatas (si han tenido sincope o lipotimia)
7. También al paciente hay q indicarle q no vaya jamás en ayunas a las citas medicas xq esto va a ayudar a q exista
un sincope como ya hablamos x ejm, el vasovagal q no necesariamente puede ser emocional sino x causas físicas
q ya vimos como; hambre, cambio d clima, fatiga, cansancio etc.
8. Colocar al paciente en lo posible d cubito supino, es decir d cubito dorsal o x lo menos en un semi fowler 40 grados
máximo o 30 grados no semi inclinado.
 9. Hacer q la anestesia cuando ya vamos a colocar con la inyección q sea lo menos dolorosa posible, colocando
anestésico tópico.
10. Realizar la anestesia con buena técnica , tanto profundidad adecuada como el tiempo de duración adecuada.

Necesitamos que el anestésico tenga tanto la profundidad adecuada como el tiempo de duración adecuado,es decir que
en medio de la intervención o tratamiento no se termine el efecto del anestésico, porque ya sabemos que la anestésia se
produce o se da desde la profundidad hacia la superficie. A veces cuando se va a atender a ciertos pacientes colocando
anestésico sin vasoconstrictor,por ejemplo al realizar una exodoncia de una pieza dental número 48 en el talón, y con
anestésico sin vasoconstrictor, es muy difícil, es difícil porque solamente durará 20 minutos en profundidad el efecto de
este anestésico sin vasoconstrictor, y es difícil porque este será el tiempo que se tendrá para trabajar.

º Hay que evitar realizarles hiperextensión del cuello a los adultos mayores.

º Hay que retirarle todo lo que se encuentre dentro de la boca del paciente y todo lo que se encuentre sobre el paciente.

º Hay que evaluar el estado de consciencia y procedemos a evaluar con el ABC del soporte vital básico que es vía aérea,
ventilación, circulación.

Entonces si comprobamos que el paciente está consiente procedemos con el algoritmo de la AHA.

Si comprobamos que el paciente está conciente,alerta, pero en sus signos vitales tiene bradicardia o bradipnea, le
seguiremos controlando cada tres minutos.

Luego siesque ya se estabiliza, colocarlo siempre en decúbito supino, y lo tendremos en nuestra consulta treinta minutos.

Luego lo enviaremos a su casa pero siempre asegurarnos que vaya con un acompañante.

Siesque el paciente NO tiene signos vitales: respiración,frecuencia cardiaca, entonces hacer el ABC en diez

¿El C dónde lo evalúo? R :en la arteria carótida.

Entonces siuesque no hay signos vitales hay que seguir el protocolo de la AHA para RCP: activar la cadena de emergencia
y proceder con RCP.

Pero siesque se recupera, se estabiliza, entonces quiere decir que estamos frente a un SÍNCOPE. Ya que es una pérdida
de la conciencia, pero es rápida .

Entonces la recomendación es tener oxígeno tanto en mascarilla como en bigotera.En bigotera administraremos de 2 a 3
litros, no más porque siesque administramos más el oxígeno saldrá con presión y dañaremos la mucosa, quemaremos.

Por mascarilla podremos adminisrtrar desde 4 litros, y más.

Evaluaremos la presión.

º Le haremos levantar las extremidades inferiores unos 10 a 15 grados con respecto a la parte cefálica.

HIPOGLISEMIA AGUDA.- DEFINICIÓN- Es una concentración de glucosa en sangre anormalmente disminuida que en
condiciones agudas puede ser mortal para el paciente.

Se produce tanto en pacientes diabéticos en los cuales es más frecuentecomo en pacientes no diabéticos.Generalmente
en los pacientes diabéticos se produce:

º cuando no ha comido, es decir está en ayuno prolongado.

ºcuando se alimenta ineficientemente,mala alimentación.

ºcuando hace esfuerzo exagerado y no se ha alimentado.

ºen situaciones de estrés,por ejemplo posterior a una cirugía o durante un porocedimiento quirúrgico.

Esto de forma general.

Cuando han realizado un ejercicio físico o un esfuerzo exagerado y aparte no se han alimentado o en situaciones de estrés
posterior a una cirugía o cualquier acto quirúrgico esto en forma general pero principalmente en pcts diabéticos cuando
colocamos insulina en una dosis exagerada, cuando se toma la medicación glicoglisemiante igual de forma exagerada, el
alcohol etílico en los pacientes diabéticos les produce hipoglicemia y tercero por acción farmacológica colateral
medicamentos q potencian la acción hipoglicemiante dela insulina o de los hipoglicemiantes orales por ejemplo la aspirina
,el dicumarol que es un anticoagulante de los beta bloqueadores que son antihipertensivos su efecto directo será
hipertensivo y su efecto colateral si es un pct diabético será potenciar o ayudar a la acción del hipoglucemiante o de la
insulina, si el pct come normalmente pero el pct se manda una dosis subcutánea el doble de lo q usualmente se manda
sucede la hipoglucemia , cuales son los pcts insulino dependientes usualmente son pcts jóvenes antes de los 40 años y la
tipo 2 es la insulino dependiente pero generalmente los tipos 2 son obesos mayores y terminan siendo tipo 1 , a los tipo 2
se les controla con dieta ,medicación y ejercicio. En los insulino dependientes la hipoglucemia aguda sucede en minutos
en cambio los tipo dos q toman medicación sucede en horas, los signos y sintomas en q los distinguen, existen 3 fases la
precoz, avanzada o terminal: en la precoz nos sucede a notros por tener una jornada extenuante teniendo sensación de
hambre de nauseas, la función mental disminuye y existe cambio en temperamento y disminuye la espontaneidad es decir
mal genio. En la avanzada q es la intermedia va haber sudoración, taquicardia, pilo erección y aparte de esto ya existe
agresividad y no colabora. Y en la fase tardía o terminal inconciencia , hipotermia ,hipotensión. Como se puede determinar
una hipoglicemia aguda o un shock hipoglucémico con glucocheck es necesario tener en la consulta y se recomienda
tener soluciones azucaradas ,porq seria grabe el shock hipoglicémico y la hipoglicemia aguda porq va a existir un daño
neurológico grabe es decir muerte cerebral en cuestión de minutos ,como evitamos q nos pase en la consulta : 1ero llenar
la historia clínica correcta anamnesis preguntar si tienen hipoglicemia a pacts de 15, 17 años , si el pct es diabético vamos
hacer toda una historia para ver como a tratado y mantenido su diabetes esto podemos hacer pidiendo exámenes
específicos q es la hemoglobina glicosilada para saber de 3 o 4 semanas

Esto se hace pidiendo exámenes de laboratorio y pedimos: hemoglobina glicosilada que es de hasta máximo 6.5 % mas
de eso es un paciente diabético y me indica como el pact a manejado sus glucemias de 3 a 4 semanas

A parte tenemos q manejar el estrés del pact la ansiedad debemos ofrecerle una alternativa sedación speudoanalgesia

Si vamos a realizar un procedimiento cruento o vamos a realizar un procedimiento odontológico donde el pact no va a
poder comer se debe hacer interconsulta con el medico para q reajuste la dosis de insulina ejemplo: cirugía de los 4 terceros
molares pacte de 28 años diabético tipo 1 controlado no va a poder comer por eso ahí viene la interconsulta. Generalmente
a los pact diabéticos se les atiende antes del mediodía a primeras horas de la mañana 9 am o 10 am.

Tratamiento

Tenemos tres tipos de pact

el q esta consiente y alerta

 suspendemos el tratamiento y retiramos cualquier objeto q tenga en la cavidad bucal del pact
 evaluamos el estado de conciencia del pact
 diagnostico
 dar solución azucarada
 ABC
 Activar la cadena de emergencia

Consiente, pero no responsivo

Inconsciente

Cuando el pact esta inconsciente se embebe una gasa en solución azucara y de amara un hilo de sutura o hilo dental a la
gasa u se sujeta de un extremo y se le coloca debajo de la lengua porque debajo de la lengua están las venas raninas

Activar lo más rápido posible la cadena de emergencia.

Hipotensión ortostática

Concepto: es una caída súbita extrema de la presión arterial generalmente es por el cambio de posición. Quiere decir
ortostática que el pact estaba es decúbito supino llamada también decúbito dorsal y se puso en posición violenta rápida en
posición de pie; si estaba por mucho tipo y se incorpora perdemos retorno venoso perdemos volumen sanguíneo para la
sístole por tanto gasto cardiaco a todo esto se llama volumen sanguíneo central perdemos porque si se pone de pie de van
650 ml 1500 a los pies extremidades inferiores entonces le cuesta

Cómo sucede, que estando acostadito por largo tiempo y se incorpora de manera violenta?.. Perdemos retorno venoso,
perdemos volumen sanguíneo para el sístole, por tanto gasto cardiaco a todo esto se llama volumen sanguíneo central.
Perdemos, porque si se pone de pie, se va 650 a 1 500 ml a las extremidades inferiores, entonces para que vuelva a la
circulación le cuesta por las válvulas, y si tiene defectos venos como varices se queda estancada y el cerebro no tiene
sangre, entonces el cuerpo, cerebro, el mismo corazón se desespera y dice estoy en una emergencia, funciona el sistema
nervioso autónomo con un mecanismo de emergencia y vasocomprime periféricamente para intentar que la sangre vuelva.

Esto no es patológico, es un mecanismo de compensación de emergencia del organismo por el sistema nervios autónomo

Diferente del sincope vasovagal es que para nada tiene componente emocional. El vasovagal tiene componente emocional
y no emocional, éste, para nada no es que haya estado tenso o aprehensivo o ansioso o miedoso sino que estuvo tranquilo
pero mucho tempo en posición decúbito supino, probablemente sea necesario medicación que acelere la vasodilatación
aunque ustedes no le tenían decúbito supino completo, le tenían semisentado, puede pasar que si se incorpora
bruscamente le ocurra esto.

Esto ocurre en pacientes que ya sean de edad y tengan problemas como de varices; en pacientes embarazadas o en
pacientes que hayan estado mucho tiempo acostados que tomen medicación coadyuvante que ayuda a la hipotensión
ortostatica y en pacientesque esta en recperación de cirugías grabes

EDAD.- porque con la edad disminuyen las funciones de cuerp entonces en paceintes de tercera edad 65 a 70 años, si le
tengo en decúbito supino y le incorporo de manera inmediata va a suceder que con menor razón exista retorno venoso.
En pacientes con varices muy gransva a ser difícil el retorno venoso.

En las embarazadas existen dos tipos :

- La que se da en el primer trimestre, que la paciente se levanta y ya se muere generalmente es hemorragia (no le
escuche muy bien )
- Y la que se da en el tercer trimestre, es decir del 6to al 9no mes, porque el útero gravido ya está grandote con feto
y le pongo a la paciente en decubito supino más de 3 a 7 minutos que le pasa: va a apretar la vena cava inferior
que se encuentra en el mesogastrio y en el hipogastrio , entonces se les puede atender semisentadas y no
decúbito supino total o con un sesgo es decir decúbito lateral supino o lateral derecho o izquierdo caso contrario
a la paciente le va dar hipotensión ortostatica, con más gravedad porque le están cortando la circulación a la
paciente y al feto que es muy grave.

El paciente que ha estado 4 o 5 horas en decúbito dorsal intentando una exodoncia, si le pone de pie y además el paciente
está tomando medicación coadyuvante: antihipertensivos, diuréticos como la furosemida, los antiparkinsonianos, aspirina,
aines, neurolépticos, narcóticos, antidepresivos tricíclicos, si es un paciente joven que no tiene nada y sin hacer una buena
anamnesis corren riesgo de una hipotensión ortostatica.

Los pacientes que han sufrido cirugías grandes, por esta situación y por las escaras se hace rehabilitación es decir que el
paciente camine alas24 o 48 horas.

CUAL ES LA DIFERENCIA ENTRE HIPOTENSION ORTOSTATICA Y SINCOPE VASOVAGAL …

HIPERVENTILACION Y CRISIS DE ASMA ….

Tto de la Hipotensión ortostática

Colocamos al paciente de cubito supino en posición de trendelemburg para que el paciente vuelva a su estado de
conciencia original, si el paciente no se recupera de 2 – 3 minutos, valoramos el estado de conciencia A,B,C y activamos
la cadena de emergencia
¿Cómo evitamos la hipotensión ortostatica?

1. Averiguar si toma algún medicamento

2. Preguntar si ha tenido historia de sincope, lipotimias

Entonces al paciente lo levantamos de forma progresiva, más aun si tiene factores atenuantes, no podemos mandarle al
paciente solo, sino con algún familiar.

Hiperventilación u obstrucción de vía aérea por algún cuerpo extraño, que debemos estar preparado para evaluar, realizar
el diagnóstico diferencial para ver si es un sincope o una hipotensión ortostatica.

La hiperventilación está en la parte B del protocolo, que hacemos aquí? Sentir , escuchar y ver.

Entonces en la hiperventilación que sucede, es un cuadro en donde existe un aumento de la inspiración y por lo tanto el
oxígeno que ingresa por unidad de tiempo en los alveolos. Al principio es un respiración superficial y luego profunda, aquí
se ingresa más oxígeno y disminuye el CO2 por lo tanto se produce la alcalosis respiratoria, es decir, se vuelve salada y
por último se pierda la conciencia

HIPERVENTILACIÓN

Se presenta por varios cuadros:

A. Cuadros benignos

B. Alteración en vías aéreas

C. Preparado para evaluar la B de la ventilación del soporte vital.

Hiperventilación: Consiste en un aumento de O2 que ingresa por la unidad de tiempo en los alveolos, disminuyendo el CO2
volviéndose acido en la sangre produciendo una ALCALOSIS DE LA RESPIRACIÓN. Disminuyendo el flujo sanguíneo
cerebral. Produciendo una pérdida de la conciencia.

Como se presenta la hiperventilación.

A. Polipnea 20 - 25 respiraciones por minuto

B. Después de disnea

C. Taquicardia

D. Respiración superficial

E. Si perdura la amortiguación de la extremidades se mantienen contraídas y tétanos de las extremidades.

F. Xerostomia

G. Dolor pectoral

Se presenta un diagnóstico diferencial con la hipotensión ortostatica.

Es resultado del producto de estados de ansiedad.

Como corregir. Mediante la PREVENCIÓN

1. Reconocer el estado de ansiedad.

Especialmente en pacientes:

• Fumadores

• Obesos

• Cianóticos

• Antecedentes de cardiopatas
Y en pacientes jóvenes delgados con ASA I y ansiosos. Se transforman en ASA II.

Protocolo de atención

1. Incorporar al paciente

Suspender cualquier actividad. Quitar objetos de la boca

Evaluar el estado de conciencia

Diagnóstico diferencial con la lipotimia.

Utilizar bolsa papel para contrarrestar la alcalosis. 10 respiraciones por minuto. Profundo y lento.

 Estados de ansiedad desprotegido:

 Hay que inspirar confianza al paciente.
 No utilizar bolsa de plástico porque se pega.

A nivel intestinal no le hace nada si se come o se traga no le pasa nada si se va a pulmones si porque es un hiper reactivo
bronquial.es un síndrome que se caracteriza por tres situaciones

1. Broncoespasmo.-es una contractura de la musculatura lisa que está en los bronquios

2.- Edema -. Edematiza la mucosa a más de la contracción

3.- hiperSecreción : aumento de la secreción

Antes se hablaba de un asma extrínseca e intrínseca pero esa clasificación ya no existe el asma es mas común en niños
y muy raro en la pubertad debemos verificar en el paciente la anamnesis y segundo no ATIENDAN A UN PACIENTE
ACTIVO SU INALADOR que identificamos en el paciente la anamnesis debemos colocar cuando fue la última crisis de
asma si fue en menos de dos años es un paciente activo y si la crisis pasa mas dos años no es activo pero igual ustedes
en su consulta tengan uno o dos inhaladores que contienen los inhaladores estos contienen broncodilatadores ,beta
adrenérgicos ayudan a que la contractura se vaya a demás tiene corticoesteroides de acción inmediata como la
hidrocortisona

Debemos tener en la consulta:

 Oxigeno con mascarilla y bigotera

 Solución azucarada
 Dulcochec
 Inhalador

Debemos colocar en la anamesis como fue la crisis y con que se produce la crisis existen varios alérgenos pero se
produce con también con la ansiedad ,miedo x la adrenalina además x el aire frio las cortinas polen el desflujo gastro
esofajico comúnmente llamdas como vinagreras ,ainnes ,medicación con persevantes y conservantes como el bisulfito
y persevantes como el paraveno además medicamentos como le paracetamol es un AA analgésico antipirético x q
como antioxidante tiene el mono sulfito.

Y al rato que suceda que vamos hacer .

 Si le da la crisis asmática jamas dejarle en decúbito supino

 Le ponemos a semi foler.

Crisis asmática aguda, jamás dejarle en posición decúbito supino, le van a incorporar a semifowler. El paso que sigue es
broncodilatar, el mismo paciente puede utilizar su dispositivo e incluso se puede llegar a usar una bolsa de papel (en
últimos casos) entonces e ralizan cinco ciclos en casos de no tener la máscara de oxígeno.

Existen autores que indican que se puede colocar adrenalina de 0.5 a 0.3 ml subcutánea en concentración de 1:1000, sin
embargo no es aplicable para todos (no todos pueden hacerlo), en este caso pueden colocar la adrenalina en la campana
y hacer que el paciente inhale y sumado a eso el oxígeno, de tal modo que se genere una broncodilatación.
Generalmente en el paciente asmático se produce una cianosis extrema de labios y mucosa bucal y un enrojecimiento del
tercio facial inferior medio y de cuello, se produce respiratoria porque se activan los músculos accesorios de la respiración
también se acompaña de sudoración.

PREGUNTAS DE LA PRUEBA

 ENUMERE LOS DIFERENTES SINCOPES Y CUALES SON LAS DIFERENCIA ENTRE SINCOPE
VASOVAGAL Y SINCOPE VERTEBRO BASILAR.

TIPOS DE SINCOPE
a) SÍNCOPE VASOVAGAL
b) SÍNCOPE VASOPRESOR
c) SÍNCOPE DE SENSIBILIDAD DEL SENO CAROTIDEO
d) SÍNCOPE ASOCIADO A LA INSUFICIENCIA VERTEBRO BASILAR
e) SÍNCOPE ASOCIADO A LAS ARRITMIAS CARDIACAS
f) SÍNCOPE METABÓLICOS: insuficiencia adrenal aguda, hipoglucemia aguda, hipotensión ortostatica
g) SÍNCOPE DE ESFUERZO O DE LA TOS

DIFERENCIAS

VASOVAGAL:
 Se produce por una alteración emocional, ansiedad excesiva o una alteración física (cansancio, fatiga, hambre,
cambio de clima)
 Se acompaña de una lipotimia de origen vagal
 Características: Palidez, sudoración, bradicardia, respiración superficial
 Tiene un componente emocional radicado en la ansiedad o cuando se le produce al pacte un dolor inesperado e
intenso.

SÍNCOPE ASOCIADO A LA INSUFICIENCIA VERTEBRO BASILAR:

 Pacientes adultos mayores

 Existe en ellos una previa arterioesclerosis (disminución de la irrigación cerebral) por arterioesclerosis
endurecimiento x abc situaciones ¿entonces cual es la irrigación cerebarl? Arterias cerebrales, arterias basilares,
y las disecantes de forma lateral. Esto se produce xq le hacen hiperextender el cuello al adulto mayor, se da x falta
d irrigación es decir mas bien es mecanico q neurológico y tampoco tienen el previo componente presincopal .

 MEDIDAS PREVENTIVAS PARA EL SINCOPE Y MEDIDAS PREVENTIVAS PARA HIPOTENSIÓN

ORTOSTATICA.

SINCOPE:

a) Vamos a evaluar el estado de ansiedad del paciente

b) Vamos a condicionar el tratamiento a eso
c) Vamos a evitar sobre todo en el género masculino
d) Vamos a evitar los estímulos visuales que provoquen ansiedad en el paciente
e) Vamos a evitar frases que sean agresivas ejm (es solo un pinchazito, voy a perforar). Evitar o tratar d hacer mas
amable este lenguaje
f) Anamnesis adecuada, buscando historia de sincopes o lipotimias especialmente también buscando enfermedades
cardiológicas o enfermedades sistémicas q tengan q ver con enfermedades del corazón es decir pacientes
cardiópatas (si han tenido sincope o lipotimia)
 g) También al paciente hay q indicarle q no vaya jamás en ayunas a las citas medicas xq esto va a ayudar a q exista
un sincope como ya hablamos x ejm, el vasovagal q no necesariamente puede ser emocional sino x causas físicas
q ya vimos como; hambre, cambio d clima, fatiga, cansancio etc.
h) Colocar al paciente en lo posible d cubito supino, es decir d cubito dorsal o x lo menos en un semi fowler 40 grados
máximo o 30 grados no semi inclinado.
i) Hacer q la anestesia cuando ya vamos a colocar con la inyección q sea lo menos dolorosa posible, colocando
anestésico tópico.
j) Realizar la anestesia con buena técnica , tanto profundidad adecuada como el tiempo de duración adecuada.

HIPOTENSIÓN ORTOSTATICA.

a) Averiguar si toma algún medicamento

b) Preguntar si ha tenido historia de sincope, lipotimias

TERCERA CLASE

MANEJO DE OBSTRUCCION DE VIA AÉREA

El aparato respiratorio está diseñado únicamente para el paso gaseoso, esto quiere decir, que si tenemos algún elemento
sólido, inmediatamente se pone en marcha un mecanismo de defensa. El primero de ellos y el más básico es la tos.

Al obstruir la vía aérea se produce perdida de oxigenación sanguínea, es decir, se pierde la oxigenación de los tejidos, al
perder la oxigenación de los tejidos se produce muerte cerebral. Entonces la obstrucción de vía aérea es un accidente
gravísimo, porque es un paro mecánico, es decir, ustedes no pueden ayudar con la ventilación de rescate mientras no esté
desobstruida y tenemos pocos minutos para evitar la muerte cerebral.

4 –a 8 minutos aguanta el cerebro sin oxigeno

Es por esto que se debe actuar de forma inmediata

Este manejo de obstrucción de vía aérea junto con el manejo de hemorragia, RCP, y el manejo de la pérdida de conciencia,
son técnicas pre hospitalarias de emergencia, es decir, nosotros no atendemos en una entidad de salud sino en un ámbito
hospitalario. Es por esto que se debe instaurar de forma inmediata técnicas rápidas de desobstrucción de la vía aérea

PACIENTE INCONSCIENTE

PRINCIPAL CAUSA:

- Desplazamiento de la lengua hacia la vía aérea

La vía aérea se encuentra en la parte anterior y la digestiva en la parte posterior.

Maniobras que se realiza por el desplazamiento de la lengua

- Hiperextensión del cuello

- Levantamiento del mentón
- Tracción mandibular

PACIENTE CONSCIENTE

CAUSAS:

- Por líquidos y fluidos(saliva, sangre)

- Presencia de objetos solidos
- Edema de laringe (por reacción anafiláctica)
 - Broncoespasmo: lo primero que hacen las vías aéreas cuando sienten algo extraño es contraerse, aquí hay tejido
liso por lo tanto es involuntario. En caso de la alergia la broncocontracción se produce debido a los eicosanoides
(leucotrienos).
- Edema pulmonar: se da por insuficiencia cardiaca

MEDIDA PARA EVITAR LA OBSTRUCCION DE VIA AEREA EN NUESTRO MEDIO

1. Utilización de dique de goma

2. Taponamiento con gasa orofaringeo en pacientes sedados: esto no se realiza en pacientes conscientes debido a
que se activan los reflejos de protección de vía aérea como son:
Vomito (este reflejo lo produce el nervio glosofaringeo)
Sensación de asfixia
3. Posición del paciente: se coloca al paciente de lado

Helen

Con eso se evita los accidentes de la obstrucción de la vía aérea, si el paciente esta consiente existe dos tipos de
obstrucción:

1. La incompleta: se escucha como gorgogeos es por la presencia de líquidos y si ustedes escuchan en la inhalación,
sonidos como estertores o estridor es una OVAA y si escuchan en la inspiración como un silbido eso es OVAB

DE donde se considera via alta (fosas nasales, laringe, hasta) y vía baja (tráquea hasta los alveolos pulmones)

2. Obstrucción completa: se da el signo de asfixia, pacte lleva las manos al cuello con ansiedad, angustia, de igual
cambia la coloración de la piel y mucosas de color azul violáceo (cianótico) y existe afonía y disfonía.

Cuáles son los protocolos

Paciente Inconsciente

1. Colocar en posición RCP (De cubito dorsal o boca arriba). Hay que mirar, sentir escuchar a pesar que al realizar
la hiperextensión del cuello, tracción mandibular y elevación del mentón ya se puede lograr abrir vía aérea

Paciente consiente

Realizar la maniobra de Heimlich, en un adulto, adolescente en un guambra de 3 a 8 años es la siguiente:

Colocarse en la parte de atrás del paciente

Colocar los brazos por debajo de los brazos del paciente como estar abrazando.

La mano no dominante hecho puño cuatro dedos por encima del pupo, no sobre el apéndice xifoides se puede ocasionar
fractura y la otra mano sobre la otra

Llevamos al paciente una ligera inclinación hacia adelante y apretar hacia arriba y hacia adentro, eso provoca un poco de
tos artificial para que expulse por el diafragma que va aumentar por el aire de los pulmones, la presión y hace que elimine
el elemento de la obstrucción (REPETIR CINCO VECES), si el pacte no responde posición de RCP. Esto en las guaguas
adolescentes adultos, púberes, niñas.

En caso de paciente pediátrico, o en lactantes hasta 3 años desobstruir gracias a la gravedad atmosférica, con la mano no
dominante se toma al niño sobre el brazo, entre los dos omoplatos del niño se realiza 5 golpes hacia abajo con la palma
de la mano, dar la vuelta realizar un barrido digital, buscando el objeto si no responde empezar a realizar masaje debajo
de la apéndice xifoides con los dos dedos, (Repetir en los niños mas) si ya no responde después de cinco RCP.
Después de no existir respuesta se realiza una traqueotomía o cricotraqueotomia, pero no sabemos dónde está en el objeto
en los bronquios o bronquiolos, Nunca golpear al paciente en la espalda con el fin de destruir vía aérea en vez de ayudar
está haciendo que se profundice el objeto y obstruya más la vía aérea.

Andy

MANIOBRA DE HEIMLICH EN EMBARAZADAS Y PERSONAS OBESAS.

En personas obesas esta maniobra no actúa de forma efectiva debido a la grasa corporal y en las embarazadas puede
causar daño al feto o embrión.

Para llevar a cabo esta maniobra se debe ubicar al paciente en posición de RCP, y quien va a llevar a cabo la maniobra
se coloca a horcajadas (pierna de cada lado) del paciente.

Se toma como referencia el ombligo y cuatro dedos por encima de este se realiza la maniobra. (no hacerlo sobre el apéndice
xifoides). SE empuja hacia adentro y arriba intentando que se produzca el reflejo de tos.

PREGUNTAS DE LA CLASE

Por qué la obstrucción de vías aéreas es un accidente peligroso?

Porque se pierde la oxigenación de tejidos, puede llegar a una muerte cerebral.

Qué sucede en casos de limas?

Los casos son más complicados debido a que pueden insertarse en la vía aérea o digestiva.

Cómo actuar cuando nos sucede a nosotros?

La maniobra no es efectiva al realizarse a uno mismo, algunos autores dicen que se puede realizar la maniobra con la
ayuda de una silla.

Muchos libros surgieron la posición trendelemburg, sin embrago puede producirse un desplazamiento que agrave la
situación. Se recomienda inclinar al paciente y poner en marcha la técnica de Heimlich.

En la bibliografía se sugiere tomar radiografías para ubicar el objeto. Sin embargo en casos reales se busca devolver la
normalidad respiratoria del paciente y al final la toma de radiografía.
 4TA CLASE
CONVULSIONES
DEFINICIÓN.- Es un daño en la función cerebral que tiene tres características o tres componentes tres condiciones para
que sea convulsión:
1.- la actividad motriz.
2.- la alteración de la conciencia.
3.- un fenómeno sensorial.
Generalmente a las convulsiones se las relaciona con epilepsia .La EPILEPSIA ES una enfermedad difusa, para nada
específica, es súper generalizada.
EPILEPSIA ES un trastorno eléctrico de la corteza cerebral que concatena a su vez un trastorno en la masa cerebral que
en muchas ocasiones puede ser un daño profundo, no en la superficie del cerebro sino profundo.
DIAGNÓSTICO.- Para diagnosticar la epilepsia generalmente tiene que existir convulsiones que tenga las tres
características anteriormente mencionadas: actividad motriz, alteración de la conciencia, fenómeno sensorial ,pero además
hay que hacer un electroencefalograma al paciente para corroborar que existe daño eléctrico, en ocasiones este daño está
tan profundo en el cerebro (en la masa cerebral) que el electroencefalograma no alcanza a medir o a distinguir este daño
.
¿Por qué hablamos de una actividad motriz en las convulsiones?
Porque las convulsiones están acompañadas de movimientos involuntarios paroxísticos, tónico-clónicos involuntarios y
que lógicamente son involuntarios .
Generalmente una convulsión dura dos, cinco a siete minutos .
¿Qué quiere decir tónico?
Es una contracción mantenida, es decir que durante esta fase de la contracción el individuo permanece rígido ,contraído.
Y en cambio en la fase clónica. ¿Qué significa clónico? Significa que existe una contracción intermitente acompañada de
breves episodios de relajación muscular y es ahí precisamente ,en la fase clónica en donde se da la convulsión real .
¿Por qué digo ¨´alteración de la conciencia¨¨? Porque en la epilepsia siempre el individuo siempre va a perder la noción,
se va a desconectar del mundo.
¿Por qué fenómeno sensorial? Porque previo a una convulsión existe o se da el aura, en este existe fenómeno olfativo,
visual o sensitivo, es decir el paciente ya sabe que le va a producir una convulsión,porque ve un determinado color o
percibe determinado olor.
Posterior a la convulsión se produce el ictus, que es un estado de confusión mental que puede durar horas o puede durar
días.
Un escaso índice de la población tiene convulsiones.
CLASIFICACIÓN DE LAS CONVULSIONES.
Se clasifican 1.- de acuerdo a su etiología o por qué se produce.
2,. De acuerdo a sus manifestaciones clínicas.
DE ACUERDO A SU ETIOLOGIA.- El 65% es idiopático, no se conoce. Y el 35% tiene siete causas que son las siguientes:
1.- un trauma cráneo-encefálico, y a partir de ese accidente ya desarrolla el paciente las convulsiones.
2.-Estrés emocional, no saben canalizar las emociones, la ansiedad, el estrés, y entonces de alguna forma lo somatizamos,
puede ser a través de las convulsiones.
3.- Hipertermia y la fiebre alta.- especialmente en niños, apenas pasan de los 38,5º o 39º es súper importante bajarles la
temperatura porque sino van a convulsionar al paso, y en ocasiones no van salir de esas convulsiones y van a caer en
coma, de hecho el riesgo de la calidad de vida durante las convulsiones es porque durante las convulsiones se produce
hipertermia y acidosis metabólica y esto daña al cerebro, es decir, va a perder neuronas.
4.- Alteraciones metabólicas.- Como hipoglucemia aguda, uremia acumulación excesiva de ácido úrico en sangre, puede
ser que sea insuficiente hepático. Existe grados A, B,C,D para clasificar a la insuficiencia hepática y una características
clínica que se valora es la encefalopatía, es decir cuando el hígado está licuado, dañado, no funciona es que está
relacionado directamente con un daño cerebral, encefalopatía.
5.- Retiro brusco de dosis de medicamentos sicopáticos, o ansiolíticos, las benzodiacepinas, los narcóticos, el trago,
pueden venir las convulsiones.
6.- Con dosis tóxica de medicamentos especialmente anestésicos locales,(lidocaína mepivacaína, articaína), recordemos
que a dosis bajas los anestésicos locales tipo amidas son anticonvulsivantes ,sedantes del sistema nervioso, a dosis
medias son estimulantes del sistema nervioso central, y a dosis elevadas son o causan depresión de la corteza cerebral
,convulsiones y coma, entonces por eso n o hay que pasarse de la dosis/miligramo/peso máximo, de acuerdo al peso del
paciente.
7.- en existencia de lesiones cerebrales,. Como abceso cerebral, neoplasias benignas o malignas, eventos cerebro-
vasculares de tipo isquémico o de tipo hemorrágico, (si se rompió una arteria y quedó un coágulo cerebral).
Ejemplo:
Supongamos que cuando eran pequeños se golpearon la cabeza, les dio un hematoma en la región frontal, y a los 15 años
debutan co epilepsia, pero ahí se encuentra el hematoma.
O se comieron una fritada a los 23años y a los 25 años asoma un cisticerco en el lóbulo temporal, entonces les hacen la
tomografía, la resonancia, y se ve el cisticerco, entonces debutó a los 25 con la epilepsia ,se le diagnostica recién a los 25
la epilepsia. siesque no está en la apófisis cristagalli habrá cirugía quirúrgico puede dar resultado ,si no ,no.
CONVULSIONES DE ACUERDO A LAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS.- Sobre todo la epilepsia Ha sido clasificada en:
1.-El gran mal
2.-El pequeño mal.
El gran mal es todas las tres características que ya hablamos: 1.- la actividad motriz.2.- la alteración de la conciencia.3.-
un fenómeno sensorial.
El pequeño mal es o se denomina a las crisis de la ausencia ,quiere decir que no va a existir una actividad motriz,es decir
que no va a existir las contracciones, pero si va a existir perdida de consiencia, perdida de conciencia con el ambiente que
lo rodea y también con él mismo, se van ,se ponen ausentes, quedándose quietos, entonces este es otro tipo de
convulsiones.
EXISTE UNA CLASIFICACIÓN RECIENTE DE LA LIGA INTERNACIONAL CONTRA LA EPILEPSIA.
1.- Convulsiones generalizadas o primarias.
2.-Convulsiones localizadas o locales.
1.- En Convulsiones generalizadas o primarias está:
-El gran mal
-El pequeño mal.
Y se caracterizan por esta alteración de conciencia.
2.-Convulsiones localizadas o locales se caracterizan por la parte del cerebro específica donde se inicia, y pueden ser
alteraciones motrices, alteraciones sensitivas, autonómicas, es decir del sistema nervioso central parasimpático y síquicas;
es decir puede tener alucinaciones.
TRATAMIENTO.- se va a tratar con drogas anticonvulsivantes: fenintoina, carbamacepina, fenobarbital. Se lo administra
de acuerdo a la actividad convulsiva que tenga y de acuerdo a como sea el metabolismo del paciente ante la droga. Estas
drogas le tendrán al paciente sedado, dormido, ido, producen impotencia sexual de tipo fisiológico en el hombre. El objetivo
de estas drogas es llegar aun nivel plasmático adecuado, este será el que elimine las crisis convulsivas, en ocasiones se
hace combinaciones.
¿Cómo evito?
Hay que averiguar bien en la historia clínica: ¿cuándo fue su última crisis convulsiva?, ¿Qué medicamento toma?, ¿qué
aura tiene?, ¿Cuánto dura el ictus pos convulsivo? Porque puede durar días ,semanas sin saber donde están ,quienes
son, en qué época vive.
Además realizar interconsulta con el médico tratante para ver la medicación que toma ,como le va a tratar.También evitar
que el paciente vaya en ayunas,para evitar precipitar una convulsión, como ya saben también el etrés precipita una
convulsión, entonces hay que calmarlo, y siesque tienen que darle medicación previo al tratamiento odontológico, también
consultar primero al médico tratante , puede dar benzodiacepinas pero no hay que abusar porque estas bensodiasepinas
son hipnóticas, es decir van a causar tolerancia ante el anticonvulsivante, es decir va tocar darle mayor dosis de
anticonvulsivante para que no se produzca la convulsión, por ejemplo siesque antes tomaba 600 de carbamasepina, y yo
le doy la bensodiasepina a la misma vez durante tres noches anteriores, posiblemente necesite tomar 800 de
carbamesepina para evitar la convulsión; cuando un paciente tiene crisis convulsivas activas quiere decir que el tratamiento
no está funcionando y deben de ajustar la dosis. Ya que siesque no se las evita se va aproducir hipertermia y acidiosis, y
esto va a ahogar prácticamente al cerebro y en cada crisis va a morir y perder neuronas, y las neuronas no se regeneran
nunca más,(igual que las células del miocardio).
PROTOCOLO DE ATENCIÓN EN ODONTOLOGÍA AL PRESENTARSE UNA CRISIS CONVULSIVA.-
1.-dejar de hacer lo que sea que estemos realizándole al paciente.
2.-Retirar todos los objetos de la boca.
3.-aspirar la boca por el corredor bucal, porque va a tener secreción salival. No por la orofarige, hay trismos, ponerle en
posición de seguridad, de salvamento ( de lado )y succiono rápidamente, ENSEGUIDA APLICO EL PASO A del soporte
vital básico.(mantener la vía aérea despejada para que fluya el aire).
4.-Retirtar cualquier objeto corto punzante con el que se pueda lesionar el paciente, porque la convulsión es paroxística,
tónoco-clónica.Y no meter los dedos, porque 500 libras de presión le puede cortar el dedo al morder. El porcentaje de que
se muerda la lengua es muy bajo, y si lo hace, toca luego de que le pase la crisis suturar, y ya, pero no meter los dedos ni
tampoco meter mordedor porque se puede tragar o bronco aspirar.
5.-Sostener la cabeza ligeramente para evitar que se haga daño o se golpee. PERO LIGERAMENTE.
6.-Una vez que ya le pasa la crisis, hay que administrar oxígeno, dos litros por bigotera.
7.- Estar alado y explicarle lo que pasó
8.-mandarle luego de 30 minutos pero acompañado.
9.Hacer interconsulta al médico tratante.
REACCIONES ALERGICAS
DEFINICIÓN.- Es un estado de hipersensibilidad del organismo adaptado y adquirido luego de un primer contacto con un
alérgeno o antígeno, y en el segundo contacto se puede dar una reacción más exacerbada.
Es decir que cuando un individuo es alérgico y tiene un primer contacto con el alérgeno el cuerpo desarrolla anticuerpos,
que generalmente son inmunoglobulinas E, siesque es de tipo I. Y cuando entra en un segundo contacto que puede ser
ese mismo día, luego de un año, luego de tres años, eso no importa el tiempo ya que el cuerpo guarda memoria de eso,
entonces así sea luego de uno, diez o veinte años la reacción va a ser la misma ;entonces el cuerpo prepara el anticuerpo
específico para ese antígeno, y forma el complejo antígeno-anticuerpo o complejo inmunitario, este complejo inmunitario
lo que hace es adherirse a la membrana de los leucocitos.(neutrófilos, basófilos, monocitos estos últimos que
posteriormente serán mastositos); se unen a la membrana plasmática y la lisan, la destruyen, licúan, y estos leucocitos
botan al exterior sustancias vaso activas llamadas aoctacoide,es decir van a tener acción sobre los vasos sanguíneos
principalmente.
Los principales aoctacoides son histamina, bradicinina, prostaglandina y la sustancia de reacción lenta de las membranas.
Esto si se da en minutos u horas se llama una reacción inmediata, pero existen las reacciones tardías que pueden durar
días y meses, están mediados por linfocitos.
De acuerdo a la intensidad de la respuesta puede existir reacciones inmediatas y tardías.
De acuerdo a eso les podemos clasificar en:
Y de acuerdo al tipo de inmunoglobulina que está mediando.
-Hipersensibilidad tipo I. Mediada por inmunoglobulina E NETAMENTE, dura minutos, EJEMPLO: angioedema, crisis
aguda de asma, shock anafiláctico.
-Hipersensibilidad tipo II. Mediada por inmunoglobulina G-M-Y SISTEMA DE COMPLEMENTO. Dura de minutos a horas.
Ejemplo: transfusiones sanguíneas. Puede darse a seis horas ,siete horas.
-Hipersensibilidad tipo III. Mediada por inmunoglobulina E dura de horas a días. Ejemplo: enfermedad del suero: se forman
los inmunocomplejos con proteínas que se hacen de antígenos de bajo peso molecular bien livianito, bien bajo, y están en
circulación periférica en cantidades, estás hasta meses y el organismo genera anticuerpos. Ejemplo: después de colocarme
una vacuna, después que me coloqué el suero antiofídico genera estas sustancias que después se depositan en las
articulaciones y provoca artritis, y se asemejan a enfermedades autoinmunes.
La reacción de artus: incluye inmunocomplejos que se depositan en las paredes vasculares y luego da vasculitis, y luego
necrosan, se llama necro hemorragia esta reacción. Esta reacción de artus es también por vía subcutánea, por la vacuna
o algún tipo de suero
-Hipersensibilidad tipo IV. Mediada por los linfocitos. Dura días más de 40 días. Ejemplo: dermatitis de contacto. Por el
látex de los guantes, no es inmediata que le da todas las lesiones ese rato sino que dura meses y no se le va la lesión.
MANIFESTACIONES DE LAS REACCIONES ALÉRGICAS: Pueden ser localizadas y generalizadas.
Las manifestaciones de las reacciones alérgicas LOCALIZADAS generalmente son en la piel y son mediadas por histamina,
un poco porcentaje por bradicinina, aquí tenemos las manifestaciones cutáneas como: urticaria, máculas. pápulas,
prurito.
Urticaria.-son lesiones cutáneas dérmicas y epidérmicas, edematosas, eritematosas, circunscritas por halos más
eritematosos, cuya característica es ser evanescentes y cambiantes.
Mácula.- mancha cualquiera. Diferente del resto del color de la piel.
Pápulas.- lesión dérmica, elevada, circunscrita, de contenido sólido, cuyo diámetro es menor a 1cm. Y si es mayor ya es
placa.
Prurito.- Es comezón, mediada por histaminas.
Las manifestaciones de las reacciones alérgicas GENERALIZADAS.- es decir que aparte de todas las anteriores que
describimos, además se va a dar bronco espasmo, edema de laringe, hipotensión, colapso vascular y riesgo de muerte;
es decir de que aparte de la manifestación localizada: dérmica, epidérmica, también va a abarcar otros, tejidos, aparatos y
sistemas como el respiratorio y cardio vascular.
¿A qué se puede tener alergia, o qué puede producir alergia? R: La incidencia en nuestra consulta es muy baja, pero si se
da reacciones de hipersensibilidad TIPO I que son las de reacción inmediata o mediadas por inmunoglobulinas E , y
también se da reacciones de hipersensibilidad TIPO IV, asea las tardías : dermatosis por contacto, las mucositis por
contacto, generalmente son reacciones medicamentosas a los anestésicos locales, a los antibióticos, a los aines( sobre
todo a el asa: ácido acetil salicílico) y a otros materiales como el látex, y el metil metacrilato (acrílico).
A LOS ANESTÉSICOS LOCALES son escasas las reacciones alérgicas en si a la sal anestésica, , el anest´esico local es
una base débil, pero cuando ya viene preparado dentro del cartucho ahí ya viene con conservante, derivado del metil
parabeno, este metil parabeno es conocido por actuar como un antígeno generalizado es más peligroso que el bisulfito
porque es generalizado.ojo.
Y con el vasoconstrictor y antioxidante para el vasoconstrictor (generalmente es adrenalina),para que no se oxide ,no se
haga de color pardo le ponen bisulfito que es un alérgeno conocido, generalmente este alérgeno de las vías respiratorias:
puede provocar crisis aguda de asma, bronco espasmo.
Y también contiene cloruro de sodio que es una sal disuelta para estimular PH.
Entonces la reacción se da al antioxidante del vasoconstrictor y al preservarte de la sal anestésica más que al anestésico.
Los anestésicos locales que producen reacciones alérgicas eran los de tipo ESTER POR ESO SALIERON DEL
MERCADO. (Procaína).
Hoy tenemos a los anestésicos de TIPO AMIDAS: lidocaína, mepivacaína, prilocaína.
Estas no causan alergia, pero si causan intoxicación dosis-dependiente. y se metabolizan mucho más lento que los esteres,
ya que los esteres se metabolizan rápidamente por las colinesterasa. Mientras que las amidas tardan en metabolizarse en
el hígado.
REACCIÓN ALÉRGICA A LOS ANTIBIÓTICOS.- Los que más producen alergia son los de tipo betalactámicos (como
nueve grupos): penicilinas, macrólidos, quinolonas, cefalosporinas, etc, los que tienen el anillo betalactámicos, son los que
producen reacciones alérgicas, entonces es por el anillo betalactámico que tienen que es muy parecido al parabeno.
Entonces siesque voy a dar penicilinas es preferible dar por vía enteral, que es la vía oral, ya que está comprobado que al
administrarlo por vía parenteral se producen mayor porcentaje mayor incidencia de reacciones alérgicas, sobre todo la de
tipo I generalizadas. Ya sabemos que la hipersensibilidad TIPO I se da en forma localizada y en forma generalizada;
sabemos que la penicilina salió de un hongo, es así que puede estar en la alimentación: pan, carne, y enlatados, entonces
el paciente puede tener alergia a esos alimentos.
MECANISMO DE REACCIÓN ALÉRGICA A LOS ANALGÉSICOS ANTIINFLAMATORIOS (ibuprofeno, asa).- ¿por qué
se produce más reacciones generalizadas de tipo bronco espasmo y de tipo edema laríngeo o crisis aguda de asma? R:
una noxa :todo agente externo que causa lesión tisular físico,(golpe) químico(un medicamento), biológico(una bacteria
patógena) Entonces al momento de la reacción por la inflamación se libera: tenemos el ácido araquidónico que va a ser
metabolizado por dos vías: la de ciclooxigenasa y de la lipooxigenasa, la ciclooxigenasa a su vez dos vías ciclooxigenasa
1 y ciclooxigenasa 2 ,aquí ¿qué hacen los antiinflamatorios? R: eso depende del antiinflamatorio,estos cortan la vía del
ácido araquidónico por la vía de las ciclooxigenasas, es decir cortan los aotacoides de ese lado : prostaciclinas,
prostaglandinas, tromboxanos,.PERO DEJAN LIBRE A LA VÍA DE LA LIPOOXIGENASA, entonces en esta vía tenemos
a los leucotrienos, los tromboxanos 4, la sustancia de … ;entonces como queda libre la vía de la lipooxigenesa mientras
que la vía de la ciclooxigenasa ya se cubre con estos medicamentos, por el otro lado los leucotrienos son causantes o
responsables de la mayor parte de las crisis generalizadas con broncoespasmo ,del edema laríngeo, por eso es que los
antiinflamatorios ASA y los AINES producen mayor cantidad de reacciones de hipersensibilidad a nivel del sistema
respiratorio, crisis aguda de asma y generalizadas, y se da de acuerdo al poder de inhibición ,es decir siesque inhiben más
a la ciclooxigenesa1 o siesque inhibe más a la ciclooxigenasa 2.
Entonces el ibuprofeno inhibe más a la ciclooxigenasa 1 igual que el ASA, no así el meloxicam.
El paracetamol es AA.
Hay tres grupos: los AA-los AINES-los NARCÓTICOS.( analgésicos-antipiréticos, antiinflamatorios no esteroidales, y los
narcóticos).
Entonces siesque el paciente asmático tiene crisis asmática jamás dar un ASA, si podemos dar paracetamol, y siesque
necesito inyectar hay que dar un AA inyectable como el metamisol o la dipirona dosis /ampolla 2ml.
REACCIÓN ALÉRGICA A LOS OTROS TIPOS DE MATERIALES.- otros materiales como el látex de los guantes, de los
diques de goma, de los mordedores, hay que tener cuidado con los pacientes, y con nosotros mismos, podemos
cambiarnos a usar guantes de nitrilo, siesque el paciente es alérgico y yo no, debo de tener cuidado porque de no hacerlo
puedo provocarle mucositis o dermatitis por contacto .también tener cuidado con el metil metacrilato o resina acrílica no
hacerle directamente en boca ,preferible hay que usar el termo curable que el auto curable porque este auto curable tiene
el mayor riesgo de producir esta reacción de hipersensibilidad tipo 4.presenta la reacción tardía puede ser después de un
mes o más .
EL LATEX.- durante su industrialización se produce proteínas de muy bajo peso estas se quedan almacenadas en el
producto, y el rato que se tiene el contacto se quedan pululando y por eso se van a cumplir los inmunocomplejos.
REACCIONES LOCALES. Puede darse rinitis, conjuntivitis cada una con sus respectivas consecuencias.
El angioedema es edematización cutánea, subcutánea, edema peri orbitario y peri oral generalmente asimétricas.
En Reacciones generalizadas tenemos a:
BRONCOESPASMO.- ¿Cómo reconoceremos a un bronco espasmo? Primero por el ruido, porque es un ruido grave al
respirar y luego por la activación de la musculatura accesoria de la respiración.
EFEMA DE LARINGE.¿ Cómo distinguir? Es cuando escucho o siento un sonido escaso o nulo de aire pese a que esté
haciendo movimientos de la caja torácica el paciente.
PROTOCOLO
Es decir que cuando la reacción alérgica es local quiere decir que está mediada por histamina y escasamente bradicinina,
entonces por lógica dar paracetamol e antihistamínico y cortico esteroide, generalmente las reacciones locales no son
emergencia . Pero si ya son las reacciones generalizadas ya es emergencia y ahí dar adrenalina
I.V efecto en5-7 segundos, SUBCUTÁN EA efecto de 5 a 15min , INTRATRAQUEAL efecto en5-10 segundos.
¿por qué adrenalina? PORQUE la adrenalina es una catecolamida hormona que se se produce a nivel de la glándula
suprarrenal,se libera al torrente sanguíneo y actúa sobre los órganos que tienen receptores para la adrenalina alfa y beta
adrenergéticos , ES SIMPATICOMIMÉTICO, simula mimetiza las funciones del sistema nervioso autónomo, entonces actúa
en sectores específicos que están en órganos específicos : alfa adrenergéticos y beta adrenergéticos, hay beta1, beta2
,alfa1, alfa2.
BETA1 están en el corazón,tiene que ver con el pinotropismo, somatropismo,
BETA2 Están en músculo esquelético, bronquios y útero.
ALFA1 están en vasos sanguíneos periféricos.
ALFA2 están en sitios pre sinápticos.
Entonces la adrenalina a bajas dosis actúa sobre los receptores alfa adrenergéticos, (vasoconstricción en vasos
sanguíneos)
Y a altas dosis actúa en receptores tanto alfa adrenergéticos como en beta adrenergéticos ,entonces siesque colocamos
adrenalina a altas dosis se va a producir desfibrilación en beta2 sobre todo.. a nivel de los receptores beta2, en los
bronquios bronquio dilatación, en el útero dilatación del miometrio, en el músculo esquelético igual produce … es
por eso que se coloca la adrenalina cuando se producen las reacciones alérgicas generalizadas: porque va a producir
bronco dilatación.
La adrenalina administrada de forma aspirada no tiene efecto, por eso hay que tener en el consultorio: oxigeno con
mascarilla, bigotera, glucochec, inhalador,(salbutamol)adrenalina lista para colocar intra traqueal o subcutánea.
Entonces dar primero la adrenalina porque estas sustancias vaso activas van a producir vaso dilatación, aumento de la
permeabilidad capilar con esto se va a dar una salida abundante de líquido plasmático al espacio extra vascular, intersticial
, producirá el edema laríngeo ,angioedema, hipotensión, hipovolemia, esta hipovolemia terminará con parada cardiaca
entonces tenemos que poner adrenalina, actualmente ya venden la concentración exacta de 1 en mil, (un miligramo en un
mililitro) se rompe la ampolla y se coloca, se puede repetir cada cinco a diez minutos, pero activar inmediatamente la
cadena de supervivencia .
Entonces siesque son las reacciones locales previamente ya debemos de hacer el A-B-C. del protocolo de S-V-B ,PERO
SI LA REACCIÓN se pasa a reacción generalizada, ya debemos de saber diagnosticar , bronco espasmo pero si no pasa
a edema laríngeo, es que estamos frente a una crisis aguda de asma, pero siesque ya pasa a tener edema laríngeo ya es
que estamos frente a una reacción de hipersensibilidad. Y posterior a eso siesque ya coloco el antihistamínico, el cortico
esteroide se recomienda en la reacción alérgica generalizada, por vía intra venosa poner un corticoide de acción rápida
como es la hidrocortisona esta evita que se produzca nuevamente la reacción alérgica siesque colocamos entonces en el
próximo contacto la reacción ya no va a ser exacerbada como fue en ese momento .
A TODO ESTE SHOCK ANAFILÁCTICO HAY QUE DIFERENCIARLO DE LA REACCIÓN ANAFILACTOIDE, esta no
está mediada por la inmunoglobulina E, sino por un mecanismo idiopático de dosis-dependiente, generalmente derivados
de la morfina, o a reactivos de contraste que se utiliza para la toma de imágenes contrastadas, dosis-respuesta, no
mediados por anticuerpos.
En cambio el shock anafiláctico está mediado por inmunoglobulinas E y sucede que tiene relación directa con sueros
eterólogos, con enzimas parenterales, con medicamentos, sobre todo antibióticos betalactámicos y con picadura de
insectos.
En el shock anafiláctico Hay tres causas:
1.-las localizadas: prurito, urticaria, mácula, pápula a más de esto conjuntivitis, rinitis, angioedema, a esto se suma en esta
primera fase n del shock anafiláctico nausea, vómito, incontinencia urinaria y fecal.
RECOMENDACIÓN: siesque algún día nos sucede tranquilizarse, y revisar los protocolos.
En una segunda fase tendremos reacciones de tipo respiratorio: disnea bronco espasmo, edema laríngeo cianosis.
Tenemos una tercera fase donde se suma las reacciones generalizadas cardiovasculares, palidez porque ya perdió
volumen, hipotensión, arritmia, paro cardiorespiratorio.
Entonces:
Haga el protocolo A-B-C, de ahí seguir de acuerdo a las manifestaciones si son respiratorias, circulatorias, en estas dos
mandatorio es administrar adrenalina subcutánea, por eso tener un tanque de oxígeno, mascarilla, y bigotera, glucochec,
salbutamol, inhalador, adrenalina subcutánea.
PREVENCIÓN
Con la anamnesis, poner atención cuando digan que son alérgicos al frío, al polvo, porque ellos nos pueden dar problemas,
jamás hacer pruebas subdérmicas, porque siesque ya tuvo un contacto primario previamente y nosotros al hacer esta
prueba ya le haríamos contactar por segunda vez, o contacto secundario ahí puede ser la reacción exacerbada, entonces
mandar a que se haga donde un alergólogo.