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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico etiológico de la ascitis


M. Rodríguez-Gandía, X. García-Aguilera, R. González-Alonso y A. Albillos Martínez
Servicio de Gastroenterología. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Universidad de Alcalá. Madrid. CiberEHD. Instituto de Salud Carlos III. Madrid. España.

Introducción ..........................................................................................................................................................
Se define la ascitis como la presencia de líquido libre pancreatitis (1%) u otras1,2. Aproximadamente
en la cavidad peritoneal. El 80% de las ascitis se debe a el 5% de las ascitis tiene su origen en la conjunción
la descompensación de una cirrosis hepática. Un 10% se de más de una causa. El diagnóstico de las mismas
produce en el seno de una carcinomatosis peritoneal; en es más difícil puesto que en ocasiones estas causas de
el resto, el desarrollo de ascitis es debido a insuficiencia forma aislada no justifican por sí solas el desarrollo
cardiaca (3%), tuberculosis (2%), hemodiálisis (1%), de la ascitis1.
...........................................................................................................................................................................................

Diagnóstico ción de la vena porta, la recanalización de la vena umbilical


o la esplenomegalia; también es útil para valorar el parén-
quima hepático y la presencia de cirrosis. Gracias al uso del
Clínico doppler se pueden realizar diagnósticos más precisos como
son la inversión del flujo, o la trombosis portal, o la existen-
Un signo bastante específico de la presencia de ascitis y rela- cia de un síndrome de Budd-Chiari.
tivamente sensible (a partir de 1.500 ml) es la matidez en los La tomografía axial computarizada (TAC) también tiene
flancos del abdomen a la percusión, sobre todo cuando esta una alta sensibilidad para la detección de ascitis, valorar el es-
matidez es cambiante rotando al paciente. La presión veno- tado de la porta y del bazo. Tiene el inconveniente de que
sa yugular está aumentada en presencia de insuficiencia car- hay que radiar al paciente, es más cara que la ecografía y pre-
diaca o pericarditis constrictiva, mientras que es normal en cisa la administración de contraste intravenoso. Sin embar-
los pacientes con ascitis secundaria a cirrosis en ausencia de go, parece mejor método para la detección de tumores y la
ascitis a tensión, hipertensión pulmonar o insuficiencia renal. presencia de carcinomatosis peritoneal.
Este signo es especialmente útil en los alcohólicos con asci-
tis, ya que ayuda a discernir entre la presencia de cirrosis y
miocardiopatía alcohólica. Análisis del líquido ascítico
El Club Internacional de la Ascitis gradúa la presencia de
ascitis en: Es la prueba fundamental ante la presencia de ascitis, tanto
1. Grado 1: ascitis leve sólo detectable por pruebas de para realizar el diagnóstico etiológico de la misma como para
imagen. detectar sus posibles complicaciones (principalmente la in-
2. Grado 2: ascitis moderada con distensión moderada y fección bacteriana). El sitio ideal de punción es en la fosa ilía-
simétrica del abdomen. ca izquierda en la unión del tercio medio con el tercio late-
3. Grado 3: ascitis grave con importante distensión ab- ral de la línea que une la espina ilíaca anterosuperior con el
dominal3. ombligo2,4,5. Las indicaciones de una paracentesis diagnósti-
ca se recogen en la tabla 1.

Diagnóstico por imagen


Seguridad de la paracentesis
La sospecha clínica de ascitis se debe confirmar con una
prueba de imagen. El método más coste-efectivo para el mis- Durante mucho tiempo se ha dicho que la presencia de coa-
mo, por su gran sensibilidad, su inocuidad para el paciente y gulopatía o plaquetopenia era una contraindicación para la
su relativamente bajo coste, es la ecografía2. realización de paracentesis. Actualmente se demuestra que es
La ecografía permite detectar cantidades de ascitis de un procedimiento seguro con baja incidencia de complica-
hasta 100 ml y ayuda al diagnóstico etiológico. Existen datos ciones graves, incluso en presencia de coagulopatía. El ries-
ultrasonográficos de hipertensión portal como es la dilata- go de desarrollar un hematoma de la pared abdominal se es-

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (XI)

TABLA 1 Determinaciones de laboratorio


Indicaciones de paracentesis diagnóstica
Aunque se pueden realizar numerosas determinaciones en el
Primer episodio de ascitis análisis del líquido ascítico, en la mayoría de las ocasiones
Episodio de hospitalización del paciente con cirrosis sólo necesitamos algunas de ellas para conseguir un diagnós-
Signos clínicos o analíticos sugestivos de peritonitis bacteriana espontánea: tico adecuado. Una anamnesis y exploración adecuadas ha-
Clínicos: fiebre, dolor abdominal, íleo, deterioro del estado mental cen que principalmente la paracentesis sólo deba responder
Analíticos: leucocitosis o neutrofilia periférica, acidosis metabólica, a las preguntas: ¿se debe esta ascitis a hipertensión portal?,
insuficiencia renal
¿existe infección del líquido ascítico?
Hemorragia digestiva en el paciente con cirrosis y ascitis
Las pruebas diagnósticas que se utilizan para el análisis
Fuente: citas bibliográficas 2 y 7.
del líquido ascítico las recogemos en la tabla 2. Las principa-
les las desarrollamos a continuación.

tima en menos de un 1%; el riesgo de hemoperitoneo o in- Recuento y determinación celular. Es la prueba más útil
fección iatrógena en alrededor de 1 por 1.000 paracentesis6. para determinar el origen y sobre todo la presencia de infec-
En un estudio con 1.100 paracentesis evacuadoras de gran ción de un líquido ascítico. Debe llevarse a cabo siempre que
volumen los pacientes toleraron la paracentesis sin necesidad se realice una paracentesis, incluso en las evacuadoras, ya
de transfusiones a pesar de una ratio internacional normali- que es fundamental el diagnóstico y tratamiento precoz de la
zada (INR) de hasta 8,7 o plaquetas de 19.0007. Las tasas de peritonitis bacteriana espontánea (PBE) para disminuir su
hemorragia y muerte estimadas en otro estudio de 4.729 pro- mortalidad1.
cedimientos fuerom del 0,19 y el 0,016%, respectivamente8. En la ascitis de origen cirrótico un recuento de poli-
El uso de plaquetas y plasma fresco para revertir los pro- morfonucleares superior a 250/mm3 indica PBE9. Cuando la
blemas de coagulación previa a la paracentesis no se sostiene cifra de leucocitos en líquido ascítico es mayor de 2.000 o
con los datos actuales de la literatura. De hecho es necesaria 3.000/mm3 se debe descartar que estemos ante una perito-
la transfusión de 140 U de plaquetas o plasma fresco conge- nitis bacteriana secundaria. Cuando la población leucocita-
lado para evitar la transfusión de 2 U de concentrado de he- ria dominante no son los neutrófilos, hay que sospechar
matíes1,5. Sin embargo, lo que sí es vital es la selección ade- otras causas de ascitis distintas a la cirrosis hepática, como la
cuada del punto de punción, evitando los vasos colaterales de carcinomatosis o la tuberculosis peritoneal2,5. También es
la pared abdominal y la arteria hipogástrica (que se encuen- importante la cantidad de hematíes que contiene el líquido
tra en la parte media de la línea que une la espina ilíaca an- ascítico ante la posible existencia de hemoperitoneo o para-
terosuperior y el borde lateral del pubis)2. No existe un límite centesis traumática.
concreto de coagulopatía a partir del cual la paracentesis se debería
evitar, lo que sí parece demostrado es que está contraindica- Proteínas totales. A diferencia de lo que ocurre en el líqui-
da en presencia de coagulación intravascular diseminada. do pleural, la concentración de proteínas en el líquido ascíti-
co no es válida para diferenciar entre trasudados y exudados
Apariencia en la cavidad peritoneal. Esto se debe a que la concentración de
La apariencia del líquido ascítico puede ayudar al diagnósti- proteínas en líquido ascítico depende de la concentración
co pero no debe ser el signo fundamental en el que debemos de proteínas en la sangre y de la trasudación a la cavidad pe-
basarnos para el mismo, ya que puede dar lugar a error. El ritoneal que causa el aumento de la presión sinusoidal5. Por
aspecto más característico para el diagnóstico es el lechoso, esta razón, las ascitis secundarias a hipertensión portal post-
que se produce cuando existe en el líquido una alta concen- sinusoidal, es decir, las causadas por obstrucción al drenaje
tración de triglicéridos (> 20 mg/ml)4,5. venoso del hígado (obstrucción de venas suprahepáticas, pe-
ricarditis constrictiva, insuficien-
cia cardiaca derecha), cursan con
TABLA 2
Determinaciones analíticas en líquido ascítico
un contenido proteico en el líqui-
do ascítico superior a 3 g/dl. Ade-
Ascitis de aparición reciente Ascitis cirrótica más, el contenido de proteínas en
(primera paracentesis)
líquido ascítico es superior a 3 g/dl
Objetivo de la paracentesis Diagnóstico de la etiología de la ascitis Diagnóstico de PBE
en aproximadamente un 8% de las
Determinaciones Recuento total y diferencial Recuento total y diferencial
imprescindibles, fase 1 de leucocitos de leucocitos ascitis debidas a cirrosis hepática.
Cultivo (en frascos Cultivo (en frascos Por último mencionar que una
de hemocultivo, 10 ml/frasco) de hemocultivo, 10 ml/frasco)
concentración de proteínas en lí-
Albúmina (muestra simultánea
de albúmina sérica) quido ascítico inferior a 1 g/dl se
Proteínas totales ha relacionado con una menor ca-
Determinaciones opcionales, fase 2 Citología (al menos 50 ml) pacidad de opsonización y un ma-
LDH yor riesgo de desarrollar PBE10.
Amilasa
ADA Gradiente entre la concentra-
Triglicéridos ción de albúmina en sangre y en
ADA: adenosín deaminasa; LDH: lactato deshidrogenasa; PBE: peritonitis bacteriana espontánea. líquido ascítico. Más importante

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PROTOCOLO DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO DE LA ASCITIS

que las proteínas totales para dife- TABLA 3


Clasificación de las causas de ascitis según el valor del gradiente de albúmina sérica-líquido ascítico
renciar el origen trasudativo y exu-
dativo de la ascitis es la diferencia Gradiente > 1,1 g/dl Gradiente < 1,1 g/dl
de concentración de albúmina entre Enfermedades hepáticas Enfermedades peritoneales
suero y líquido ascítico. Un gra- Cirrosis hepática Carcinomatosis peritoneal
diente ⱖ 1,1 g/dl indica que la asci- Hepatitis alcohólica Tuberculosis peritoneal
tis del paciente se debe a hiperten- Budd-Chiari Poliserositis
sión portal, mientras que un valor < Enfermedad venooclusiva
1,1 g/dl indica con casi total seguri- Enfermedades no hepáticas Rotura de víscera o de conducto
dad que la ascitis no es causada por Insuficiencia cardiaca Ascitis pancreática
hipertensión portal1,2,4,5,9. La tabla 3 Metástasis hepáticas masivas Ascitis biliar
muestra la clasificación de las causas Mixedema Ascitis quilosa
de ascitis según el valor del gradien- Ascitis mixta* Alteración de la presión oncótica
te de albúmina. Síndrome nefrótico
Enteropatía pierde proteínas

Cultivo y Gram. El cultivo del lí- *Pacientes en los que coexiste hipertensión portal con otra causa de formación de la ascitis, por ejemplo cirrosis y peritonitis
tuberculosa, o metástasis hepáticas masivas y carcinomatosis peritoneal.
quido ascítico es una determinación
relativamente cara por lo que debe
realizarse cuando exista sospecha clínica de infección del mis- de hemocultivos frente al cultivo en tubo seco. La sensibili-
mo. Se debe cultivar tanto para aerobios como anaerobios y, dad de la tinción de Gram en el caso de PBE no supera el
en casos seleccionados, para micobacterias y hongos. La ren- 10%, y este porcentaje sólo es algo mayor en los casos de pe-
tabilidad de los cultivos aumenta cuando se realiza en botes ritonitis bacteriana secundaria2,5.

Ascitis

Anamnesis y exploración

Paracentesis diagnóstica

Recuento celular y GASA

PMN < 250/mm3 PMN > 250/mm3

GASA GASA GASA GASA


≥ 1,1 g/dl < 1,1 g/dl ≥ 1,1 g/dl < 1,1 g/dl

Cirrosis no complicada Ascitis nefrótica


Ascitis cardiaca > 50% PMN < 50% PMN > 50% PMN < 50% PMN

PBE Carcinomatosis Peritonitis secundaria Carcinomatosis


Peritonitis secundaria peritoneal Ascitis pancreática peritoneal
TBC TBC TBC

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Aproximación diagnóstica al paciente con ascitis.


Modificada de Runyon B2. GASA: gradiente de albúmina sérica-líquido ascítico; PBE: peritonitis bacteriana espontánea; PMN: células polimorfonucleares; TBC: tuberculosis.

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (XI)

Determinaciones ante la sospecha de tuberculosis2. Aun- causa no filiada inicialmente se debe determinar el recuento
que la incidencia de tuberculosis peritoneal es baja, hemos de celular y el gradiente de albúmina. Si con ello no ha podido
sospecharla en pacientes con ascitis con proteínas altas y pre- filiarse la causa de la misma, se estudiarán otros parámetros,
dominio en el recuento celular de células mononucleares, en fundamentalmente la citología, la LDH, la amilasa y los tri-
un contexto clínico sugestivo (fiebre, pérdida de peso, inmu- glicéridos. En los pacientes con cirrosis y ascitis la finalidad
nosupresión). No hay que olvidar la mayor frecuencia de tu- de la paracentesis es diagnosticar precozmente la PBE me-
berculosis peritoneal en los pacientes cirróticos. diante el recuento de leucocitos polimorfonucleares en líqui-
1. Tinción de Ziehl: la sensibilidad no supera el 2%. do ascítico. Por este motivo está indicado realizar una para-
2. Cultivo: el cultivo de 1 litro de líquido ascítico tiene centesis a todo paciente con cirrosis en su primer episodio de
una sensibilidad del 62-83%11. descompensación.
3. Recuento celular: no hay mucha diferencia frente a las En la figura 1 se resume en forma de algoritmo el proce-
determinaciones en el caso de peritonitis bacteriana espontá- so diagnóstico etiológico de la ascitis.
nea, aunque suelen predominar los mononucleares.
4. Adenosín deaminasa (ADA): valores altos de esta enzi-
ma (> 40 UI/l) son sugestivos de tuberculosis. Esta determi-
nación puede estar elevada también en el caso de linfomas,
carcinomatosis peritoneal y PBE.
Bibliografía
5. Reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en líquido
ascítico: con una sensibilidad aproximada del 60%.
• Importante •• Muy importante
✔ Metaanálisis
Otras determinaciones. ✔ Ensayo clínico controlado
1. Glucosa: la concentración de glucosa en la ascitis de ori- ✔ Epidemiología
gen cirrótico es similar a la de la sangre, y disminuye respec-
to a esta en caso de infección de la ascitis y de carcinomato-
sis peritoneal10. ✔
1. • Runyon B. Management of adult patients with ascites caused by
cirrhosis. AASLD Practice Guidelines. Hepatology. 1998;27:264-
2. Lactato deshidrogenasa (LDH): la concentración de 72.
LDH en líquido ascítico suele ser un 40% menor que la del ✔
2. •• Runyon B. Diagnosis and evaluation of patients with ascites.
UpToDate 2007. Disponible en: www.uptodate.com
suero. Cuando los valores están elevados debemos pensar en ✔
3. Moore KP, Wong F, Ginès P, Bernardi M. The management of ascites
in cirrhosis: Report on the consensus conference of the International As-
la posibilidad de la existencia de infección o tumores10. cites Club. Hepatology. 2003;38:258.
3. Amilasa: la amilasa en líquido ascítico aumenta en pan- ✔
4. Saravanan R, Cramp M. Investigation and treatment of ascites. Clin Med.
2002;2:310-3.
creatitis o perforaciones intestinales. La ascitis pancreática
tiene una concentración de amilasa mayor de 2.000 UI/l5.

5. •• Runyon B. Ascites and spontaneous bacterial peritonitis. En:
Feldman M, Friedman LS, Lawrence JB, editores. Sleisenger and
Fordtran’s Gastrointestinal and Liver disease. Philadelphia: Saun-
4. Triglicéridos: la ascitis quilosa presenta concentración ders; 2002.
de triglicéridos mayor de 200 mg/dl2. ✔
6. Runyon B. Paracentesis of ascitic fluid: a safe procedure. Arch Inter Med.
1986;146:2259-61.
5. Bilirrubina: valores aumentados pueden sugerir perfo-
ración intestinal o biliar. ✔
7. Grabau C, Crago S, Hoff LK, Simon JA, Melton CA, Ott BJ, et al. Per-
formance standards for therapeutic abdominal paracentesis. Hepatology.
6. Citología: la sensibilidad de la citología en el caso de 2004;40:484-8.

ascitis de origen maligno varía de un 58 a un 75%5,12. En el ✔


8. Pache I, Bilodeau M. Severe haemorrhage following abdominal paracen-
tesis for ascites in patients with liver disease. Aliment Pharmacol Ther.
caso de la carcinomatosis peritoneal puede llegar al 100%5. 20051;21:525-9.

7. Marcadores tumorales: sobre todo el antígeno carci- ✔


9. • Albillos A, Cuervas-Mons V, Millán I, Cantón T, Montes J, Ba-
rrios C, et al. Ascitic fluid polymorphonuclear cell count and serum
noembrionario (CEA), aunque su utilidad es muy discutida2. to ascites albumin gradient in the diagnosis of bacterial peritonitis.
Gastroenterology. 1990;98:134-40.
10. Runyon BA, Hoefs JC. Ascitic fluid chemical analysis before, during and
after spontaneous bacterial peritonitis. Hepatology. 1985;5:257-9.
Conclusiones ✔
11. Al Karawi MA, Mohamed AE, Yasawy MI, Graham DY, Shariq S, Ah-
med AM, et al. Protean manifestation of gastrointestinal tuberculosis: re-
port on 130 patients. J Clin Gastroenterol. 1995;20(3):225-32.
El análisis del líquido ascítico es una herramienta fundamen- ✔
12. DiBonito L, Falconieri G, Colautti I, Bonifacio D, Dudine S. The posi-
tive peritoneal effusion. A retrospective study of cytopathologic diagno-
tal en el diagnóstico etiológico de la ascitis. En la ascitis de ses with autopsy confirmation. Acta Cytol. 1993;37:483-8.

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