BERITA ACARA PENGELUARAN BARANG

Pada Hari Tanggal Bulan Tahun Dua ribu tujuh belas. Kami yang bertanda
tangan dibawah ini :

Nama : DJUHAIRIYAH
NIP : 19640419 198703 2 006
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna Dinas Kesehatan Bangkalan

Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Bangkalan Tanggal 03 Januari 2017

No.188.45/11/Kpts/433.013/2017, telah menyerahkan barang kepada :

Nama : NUR NASIAH

Jabatan : Pengurus Barang Pembantu
Sebagaimana terlampir.
Demikian Berita Acara Pengeluaran Barang ini dibuat dalam rangkap (3) untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya, sesuai data di bawah ini:
1.
2.
3.

Bangkalan,
Yang Menyerahkan, Yang Menerima
Pengurus Barang Pengguna Pengurus Barang Pembantu
Puskesmas Burneh

DJUHAIRIYAH NUR NASIAH

NIP. 19640419 198703 2 006 NIP. 19690315 200801 024
 BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Pada Hari ini ( di isi sesuai nota ) Tanggal Bulan Tahun dua ribu tujuh belas,
kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : DJUHAIRIYAH
NIP : 19640419 198703 2 006
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna Dinas Kesehatan Bangkalan

Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Bangkalan Tanggal 03 Januari 2017

No.188.45/11/Kpts/433.013/2017, telah menerima barang dari UPT Puskesmas Burneh Dinas
Kesehatan Bangkalan. Sesuai berita acara Pemeriksaan Barang tanggal ( sesuai nota ).
Berita acara penerimaan barang ini dibuat dalam rangkap tiga (3) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya. Sesuai data terlampir.

Bangkalan,
Yang Menyerahkan Yang Menerima
Bendahara Pengeluaran Jampersal Pengurus Barang Pengguna
Puskesmas Burneh

DJUHAIRIYAH
NIP. 19640419 198703 2 006