HISTORIA CLÍNICA

I. ECTOSCOPÍA

Estado de Gravedad : Aparente estado de no gravedad

Edad Aparente : 30 años
Signos destacados : Ninguno

II. ANAMNESIS

1. FILIACIÓN:
a. Nombres y Apellidos: Medaly Z.
b. Edad: 24 años.
c. Fecha de Nacimiento: 07/08/93
d. Sexo: Femenino
e. Raza: Mestiza
f. Religión: Católica
g. Estado Civil: Casada
h. Grado de Instrucción: Secundaria completa
i. Ocupación: Ama de casa
j. Lugar de Nacimiento: Misquiaco Alto – Cajaruro – Bagua Grande
k. Procedencia: Bagua Grande
l. Fecha de Realización de la HC: 09/03/2018 (9:50 am)
m. Fecha de Ingreso al H.: 09/03/2018
n. Dirección: Calle San Miguel S.N. (Bagua Grande)
o. Persona Responsable: Hualas Torres Padilla (Esposo)
p. Tipo de Anamnesis: Directa

2. ENFERMEDAD ACTUAL:
a. Motivo de Consulta:
Paciente acude al hospital por presentar dolor tipo cólico, mareos, náuseas.
b. Tiempo de Enfermedad: 3 años
c. Forma de Inicio: Insidioso
d. Curso de la Enfermedad: Progresivo
e. Signos y Síntomas Principales:
 i. Dolor abdominal
ii. Mareos
iii. Náuseas
iv. Cefalea
f. Relato Cronológico
Paciente de 30 años de sexo femenino refiere que aproximadamente hace 3
años manifestó un dolor abdominal tipo cólico en el hipocondrio derecho con
irradiación hacia la espalda y al epigastrio con una valoración de 4/10, estos
dolores era esporádicos pero la mayoría cesaban a las horas de presentarse sin
la necesidad de un fármaco.

Hace un mes y medio manifestó que los dolores se iban intensificando

considerablemente y su presentación era ya permanente, no cesaban al reposo
e impedían realizar sus actividades diarias que hacía con normalidad, el dolor
se irradiaba hacia la espalda y era difuso en todo el abdomen, además de
presentar nauseas, dolores de cabeza, fiebre, escalofríos e ictericia en las
manos y piel . Es ahí que decide ingresar por el servicio de emergencia del
hospital Santiago Apóstol- BAGUA, en dicho servicio le indican una ecografía
donde se evidencia cálculos a la vesícula y la hospitalizan por 2 días es ahí que
con los exámenes complementarios los médicos llegan a un diagnóstico
PANCREATITIS AGUDA Y COLEDOCOLITIASIS y la derivan al HRL donde se
hospitaliza por 12 días con tratamiento para calmar el dolor(no refiere
medicamento) , le indican una resonancia magnética y en la cual el medico
refiere que la litiasis había pasado y es dada de alta

De regreso a Bagua, donde la programan para una colecistectomía para el dia

martes 13 de marzo, pero los cólicos seguían y es ahí que le sacan una
ecografía abdominal donde se evidencia la litiasis es asi que el equipo medico
actúa y la derivan al HRL para una Cpre
 g. Funciones Biológicas
 Apetito: Disminuido
 Sed: Disminuido
 Sueño: Conservado
 Diuresis: 1-2 veces/día, orina transparente.
 Deposiciones: 1-2 veces al día, deposiciones sólidas, no
sanguinolentas.
 Variación Ponderal: Ha bajado 13 kilos (antes 73 kilos)
3. ANTECEDENTES:
3.1. PERSONALES

GENERALES

 Residencias Anteriores: Ninguna

 Aspecto socioeconómico:
 Ocupaciones: Ama de casa
 Vivienda: Adobe, 1 piso.
 Servicios: Cuenta con luz, agua y desagüe.
 Crianza de Animales: Criaba Gallinas
 Vestimenta: Adecuada para la estación.
 Alimentación: Variada. Pobre en grasas.
 Hábitos nocivos: Niega

FISIOLÓGICOS
 Desarrollo Físico: Parto Eutócico a término, sin problemas natales.
 Desarrollo Psíquico: Buen desarrollo psíquico en sus etapas de vida, con
normalidad.

PATOLÓGICOS:
 Inmunizaciones: Todas
 Enfermedades Eruptivas: Varicela
 Enfermedad de Transmisión Sexual: Niega
 Alergia a Medicamentos: Niega
  Antecedentes de Enfermedades:
 ITU
 Traumatismos: Niega
 Intervenciones quirúrgicas: 2 cesáreas
 Hospitalizaciones Previas: Hospital Las Mercedes (12 días)
 Medicación Actual: ¿?
 Transfusiones: Niega

3.2. FAMILIARES
• Hijos: sanos

III. EXAMEN FÍSICO

1. EXAMEN GENERAL
a. SIGNOS VITALES
 Temperatura: ¿?
 Presión Arterial: 90/60 mmHg.
 Frecuencia de Pulso: 90 puls /min.
 Frecuencia Respiratoria: 18 resp /min.
 Peso: 60 kg.
 Talla: ¿?
 Sat.O2: 100%

b. APRECIACIÓN GENERAL
 Estado General: Aparente Regular Estado General
 Tipo Constitucional: Ectomorfa
 Estado de Nutrición: Aparente Regular Estado de Nutrición
 Estado de Hidratación: Aparente Regular Estado De Hidratación
 Ventilación: Espontánea
 Fascie: Ninguna
 Estado de Conciencia: Lúcido
 Actitud: Sedestación
 Soporte: Equipo de Venoclisis en M.S.I.

c. PIEL Y FANERAS
 Piel : Normocrómica, normotérmica. Sin alteraciones
Uñas : No evaluado
Folículo piloso : No evaluado

d. TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO

Disminuido en cantidad.

e. SISTEMA LINFÁTICO
No evaluado

2. EXAMEN REGIONAL
I. CABEZA
Cráneo
 Normocéfalo simétrico.
Cara
 Simétrica. No lesiones.
Ojos
 No protrusión ocular.
 Cejas: Pobladas.
 Párpados: No edemas. Pestañas en cantidad adecuada.
 Escleróticas: No evaluado.
 Conjuntivas: No evaluado
 Córnea: No evaluado
 Cristalino: No evaluado
 Pupilas: No evaluado
Nariz
 Tamaño mediano, sin desviación sin aleteo nasal.
 Fosas nasales: Permeables
 Senos paranasales: No evaluado

Oídos
 Pabellones auriculares de implantación normal, no deformaciones.

Boca y garganta
 No evaluado
 II. CUELLO:
Cuello : No evaluado

Cadenas Ganglionares : No evaluado

Tiroides : No evaluado
Tráquea : No evaluado
Vasos : No evaluado

III. TÓRAX Y PULMONES.

Inspección : No evaluado
Palpación : No evaluado
Percusión : No evaluado
Auscultación : No evaluado

IV. CARDIOVASCULAR
Inspección : No Ingurgitación yugular.
Palpación : No evaluado
Percusión : No evaluado
Auscultación : No evaluado

V. ABDOMEN
Inspección : No evaluado
Auscultación : No evaluado
Percusión : No evaluado
Palpación : No evaluado

VI. GÉNITO-URINARIO:
Puño percusión Lumbar : No evaluado
Puntos Renouretereales : No evaluado
VII. APARATO LOCOMOTOR
Inspección : Paciente en Sedestación, sin desviación del
cuerpo, ni plejía de miembros
Palpación : No evaluado
Movilidad Articular : No evaluado
Resto de Articulaciones : No evaluado

VIII. NEUROLÓGICO
A. Estado de Conciencia
Lucido

B. FUNCIONES NERVIOSAS SUPERIORES

 Lenguaje: Conservado
 Memoria: Conservado
 Juicio y Razonamiento: Conservado
 Praxia : Conservado

C. FUNCIÓN MOTORA
 Movimientos activos y fuerza muscular: No evaluado
 Movimientos pasivos y tono muscular: No evaluado
 Coordinación axial: No evaluado
 Coordinación segmentaria: No evaluado
 Marcha: No evaluado
 ROT: No evaluado

D. FUNCION SENSITIVA
 Superficial: No evaluado
 Profunda: No evaluado

E. SIGNOS MENÍNGEOS: No evaluado

F. -SIGNOS PIRAMIDALES: No evaluado
G.-SIGNOS EXTRAPIRAMIDALES: No evaluado
H.- PARES CRANEALES: No evaluado