Alergia a proteínas de leche de vaca

Introducción

La alergia alimentaria es una reacción de hipersensibilidad a alimentos mediada por mecanismo

inmunológico, con una prevalencia en aumento, entre 1-10%.

La alergia alimentaria es un importante problema de salud que afecta a adultos y niños, con clínica
variable, síntomas digestivos, respiratorios y cutáneos, y que oscila desde leve hasta grave o, incluso,
mortal(1). Su prevalencia está aumentando, con un incremento también en las reacciones graves, como
la reacción anafiláctica(2).

En el año 2001, con el fin de unificar conceptos, la EAACI (European Academy of Allergy and Clinical
Immunology) propuso un conjunto de definiciones para estas reacciones, basadas en los mecanismos
que inician y median en estas respuestas(3):

•Hipersensibilidad: cualquier tipo de síntoma y/o signo reproducible e iniciado tras la exposición a un
estímulo definido, como un alimento, y a una dosis tolerada por sujetos normales.

•Alergia: reacción de hipersensibilidad autoinmune

smo inmunológico demostrado o muy probable y que, a su vez, puede ser: mediada o no mediada por
IgE.
En el caso de un alimento, cualquier tipo de reacción adversa es una hipersensibilidad alimentaria y, si se
demuestra mecanismo inmunológico, se cataloga como alergia alimentaria, que puede ser mediada o no
por IgE. Para el resto de las reacciones, donde no se demuestra mecanismo inmune (intolerancia,
respuesta farmacológica, tóxica, etc.) se propone el término hipersensibilidad alimentaria no alérgica
(Fig. 1)(3); en lo que antes se conocía como intolerancia alimentaria, ahora se recomienda emplear el
término alergia alimentaria no mediada por IgE.

Figura 1. Clasificación de la hipersensibilidad alimentaria(1).

En Europa existe un estudio de cohortes, estudio EuroPrevall, realizado desde 2005 a 2010, en 9 países,
incluyendo a más de 12.000 neonatos, donde se constatan cifras de prevalencia de alergia alimentaria
muy variables según los países: 32% (Polonia), 26% (Holanda), 14-17% (Islandia, Inglaterra, Alemania), 9-
11% (Italia, España, Lituania) y 5% (Grecia)(4).

En un metaanálisis que revisa 51 estudios publicados, refieren alergia a alimentos el 3-35% de los
pacientes, pero sólo 6 trabajos confirman el diagnóstico por prueba de provocación oral (prueba ideal
para el diagnóstico de alergia alimentaria), con una frecuencia de 1-10,8%. Los alimentos que con más
frecuencia están implicados en esta reacción son leche, huevo, y el tercero está más en relación con la
dieta local: p. ej., pescado en España, cacahuete en Estados Unidos o Inglaterra(5).

Se han identificado unos factores de riesgo para el desarrollo de alergia alimentaria: factores
hereditarios (antecedentes familiares de alergia, mutaciones en el gen de la filagrina), obstétricos
(primer hijo, parto por cesárea), microbianos (la flora intestinal del lactante alérgico tiene más bacterias,
anaerobios y menos levaduras que la del niño sano), dietéticos (bajos niveles de vitamina D, consumo
reducido de ácidos grasos poliinsaturados), exposición a alérgenos (intraútero, alimentación de la madre
durante la lactancia materna)(2).
La alergia alimentaria es más frecuente en la edad pediátrica, debido a que los alimentos más implicados
son leche y huevo, que se suelen tolerar en los primeros años de la vida hasta en el 80% de los pacientes.

Alergia a proteínas de leche de vaca

En los últimos años, se están publicando numerosas guías basadas en artículos y en opiniones de
expertos, tanto nacionales como internacionales, sobre el diagnóstico y el manejo de la alergia a
proteínas de leche de vaca (APLV). Así, en 2008, la Organización Mundial de Alergia declaró la APLV como
un área que necesita una revisión basada en la racionalidad según los conocimientos de las últimas
décadas, publicando posteriormente una guía: DRACMA (Diagnosis and Rationale for Action against
Cow’s Milk Allergy) para establecer unas recomendaciones basadas en las evidencias disponibles(6). Pero
también, hay guías realizadas en países, como Estados Unidos(1), Australia(7) o por sociedades
científicas como, además de la Sociedad Mundial de Alergia, la Sociedad Europea de Gastroenterología
Pediátrica (ESPGHAN)(8).

Epidemiología

La prevalencia de alergia a proteínas de leche de vaca está entre 0,5-2%; debuta en los primeros meses
de vida y tiene un carácter transitorio hasta en el 80% de los casos.

Las proteínas de leche de vaca son el primer alérgeno alimentario al que se expone el niño; por lo que,
suele ser responsable de las primeras reacciones alérgicas a alimentos que se manifiestan en el
lactante(9).

Su prevalencia es difícil de establecer, con una amplia variación entre publicaciones debido a la diferente
metodología empleada, tanto en la definición de alergia (cualquier reacción adversa, mediada por
mecanismo inmunológico o mediada por IgE) como en el diseño del estudio (encuesta, provocación oral)
(1). La frecuencia de reacciones adversas frente a proteínas de leche de vaca oscila entre 1-17,5% en los
preescolares, 1-13,5% entre 5 y 16 años y 1-4% en adultos; tras la realización de pruebas de provocación
oral con leche, los valores bajan a 0,5-2%, 0,5% y menos del 0,5%, respectivamente(6). En un estudio de
cohortes realizado en España, con seguimiento de 1.633 neonatos durante 1 año, se constató una
incidencia de reacciones adversas a leche de vaca en 56 lactantes (3,3%), confirmándose APLV mediante
provocación, sólo en 6 casos (0,36%)(10).
Suele presentarse antes de los 3 años, pero lo más frecuente es en los primeros meses de la vida(6).

Alérgenos de la leche de vaca

Las proteínas de la leche son termorresistentes y con reacción cruzada con las proteínas de la leche de
otros mamíferos. La sensibilización más frecuente es a la caseína.

La leche de vaca contiene más de 40 proteínas; los alérgenos principales son(6):

•Caseína (Bos d 8): representa al 80% de la proteína contenida en la leche de vaca, con 4 diferentes
tipos; la mayoría de los pacientes están sensibilizados a a-caseína (100%) y ?-caseína (91,7%).

•Proteínas séricas:

–a-lactoalbúmina (Bos d 4): es el 5%; pertenece a la superfamilia de las lisozimas. Están sensibilizados a
esta proteína entre el 0-80% de los APLV.

–ß-lactoglobulina (Bos d 5): es la proteína sérica más abundante (10% de la proteína total), pero no está
presente en la leche humana. Pertenece a la familia de las lipocalinas y su función es todavía
desconocida. El porcentaje de alérgicos que responden frente a esta proteína está entre 13-76%.

–Seroalbúmina bovina (Bos d 6): es la proteína principal del suero y está involucrada en la alergia a leche
y también a la carne de ternera. Están sensibilizados el 0-88% de los pacientes, pero con síntomas
clínicos sólo en el 20%.

Son proteínas resistentes a la temperatura y en algunas ocasiones, como con calentamiento vigoroso
(121º durante 20 minutos), pueden incluso aumentar algunas características alergénicas, sobre todo en
la ß-lactoglobulina, formándose nuevas estructuras inmunológicamente reactivas(6).
Existe reactividad cruzada entre las proteínas de leche de mamíferos, principalmente entre bóvidos
(vaca, cabra y oveja), y son menos frecuentes con suidos (cerda), équidos (yegua, mula) o camélidos (su
leche, como la leche humana, no tiene ß-lactoglobulina)(6).

Clínica

La clínica más frecuente en las reacciones inmediatas es la cutánea y la más grave es la reacción
anafiláctica. Entre las reacciones tardías, predominan las manifestaciones digestivas y cutáneas
(dermatitis atópica).

La APLV suele ser la primera alergia que se diagnostica en el lactante y, a menudo, precede a otras
alergias alimentarias, como el huevo o el pescado. El espectro de reacciones adversas a la leche es muy
amplio, y siguiendo la clasificación propuesta por la EAACI y refrendada por otros autores(1,3,8,11)
(Tabla I):

I.Reacciones alérgicas inmediatas. Suele ocurrir desde unos minutos a dos horas después de la ingesta de
leche; suele presentar sensibilización mediada por IgE (con pruebas cutáneas o IgE específica positivas) y
frecuente sensibilización a otros alimentos. Los síntomas pueden ser:

a.Anafilaxia. Es la manifestación más grave de APLV. Asocia inicio rápido de síntomas cutáneos (urticaria
local o generalizada, angioedema), digestivos (síndrome de alergia oral, dolor abdominal, vómitos o
diarrea), respiratorios (en 80% de los casos: disnea, broncoespasmo, estridor, hipoxemia),
cardiovasculares (en 20% de las reacciones: hipotensión, síncope, shock) y neurológicos (temblores,
confusión, convulsiones y síncope). Puede tener curso bifásico en el 10% de los casos, precisando más de
1 dosis de adrenalina. En otras ocasiones puede presentar la forma de “anafilaxia a leche de vaca
inducida por ejercicio”, que está descrita en paciente con antecedente de APLV (después de
desensibilización oral e, incluso, después de haber adquirido tolerancia) que, tras ingesta de leche,
realiza ejercicio físico, presentando en ese momento una reacción anafiláctica.

b.Reacciones gastrointestinales. Puede tener síntomas desde boca hasta intestino distal. Tras la ingesta
de leche, puede presentar síndrome de alergia oral (edema en labios, prurito oral, edema en lengua,
molestias a la deglución); a nivel del estómago y del intestino delgado, produce náuseas, vómitos, dolor
abdominal tipo cólico; en intestino grueso: dolor abdominal, diarrea y, ocasionalmente, heces con
sangre. El 50% de los niños con síndrome de intestino corto presentan APLV.

c.Síntomas respiratorios.

1.Asma y rinitis secundaria a ingesta de leche de vaca. Es rara como presentación aislada y suele
asociarse a manifestaciones graves; la rinitis es frecuente durante la prueba de provocación (70% de los
casos): prurito nasal, congestión, rinorrea, estornudos.

2.Asma y rinitis secundaria a inhalación de proteínas de leche de vaca. La inhalación de vapor de leche
hirviendo puede originar síntomas respiratorios graves. Hay casos descritos, incluso, por la lactosa
presente en algunos inhaladores de polvo seco.

d.Síntomas cutáneos. Son las manifestaciones más frecuentes. Incluye exantema máculo-papular,
eritema y angioedema. Se puede presentar tanto por ingestión como por inhalación o por contacto
accidental.

e.Otros. Se ha encontrado un mayor número de APLV en pacientes con epilepsia,

hipogammaglobulinemia e inmunodeficiencias primarias (p. ej., síndrome hiper IgE).

II.Reacciones tardías. Presentes en algunos niños y en muchos adultos, sin anticuerpos IgE-específicos
frente a leche (pruebas cutáneas y RAST negativos); aparecen los síntomas desde 2 horas a días después
de la ingestión de leche, siendo los más frecuentes los cutáneos y digestivos:
a.Dermatitis atópica. Tanto por ingesta como por contacto con leche. Un tercio de los pacientes con
dermatitis atópica moderada-grave tienen alergia alimentaria y la leche es el segundo alimento
implicado con más frecuencia, sobre todo en menores de 2 años. Un correcto diagnóstico y la supresión
de alimentos lácteos pueden ayudar a mejorar los síntomas eccematosos.

b.Síntomas digestivos. La APLV puede presentar una gran variedad de síntomas: náuseas, vómitos, dolor
abdominal, diarrea, estreñimiento, pérdida de peso, fallo de medro. Los cuadros clínicos digestivos más
frecuentes, que se suelen resolver a los 2-3 años de vida, son espasmo cricofaríngeo, reflujo
gastroesofágico, esofagitis eosinofílica, estenosis pilórica, enteropatía sensible a proteínas vacunas,
gastroenteritis y proctocolitis, estreñimiento y colon irritable. El diagnóstico se suele basar en la mejoría
con la dieta de supresión de proteínas vacunas: lactancia materna exclusiva con dieta exenta en leche y
derivados o fórmula láctea altamente hidrolizada.

1.Enteropatía sensible a proteínas de leche de vaca. Poco frecuente, presenta vómitos proyectivos,
hipotonía, palidez, diarrea entre 1 y 3 horas después de la ingesta de fórmula artificial, que evolucionan
a pérdida de peso, hipoalbuminemia, anemia, aumento de a-1-antitripsina en heces, deshidratación e,
incluso, shock. No se ve durante la lactancia materna exclusiva, hasta que no se introduce fórmula láctea.
Puede producirse con otros alimentos, como soja, y remite en los 3 primeros años de vida. El
tratamiento es mediante fórmula altamente hidrolizada o, incluso, fórmula elemental a base de
aminoácidos.

2.Proctocolitis sensible a proteínas de leche de vaca. Suele aparecer a partir del 2º mes de vida; las heces
pueden ser normales o con diarrea leve, con hemorragia rectal leve y buen desarrollo ponderal.

c.Síndrome de Heiner o hemosiderosis pulmonar inducida por proteínas de leche de vaca. Es una
enfermedad poco frecuente, con infiltrados pulmonares recurrentes asociados con tos crónica, fiebre
recurrente, taquipnea, sibilancias y pérdida de peso; en radiografía de tórax, hay infiltrado parcheado,
con atelectasias y condensación y adenopatías hiliares, y, en analítica, se encuentran precipitinas a
proteínas de leche de vaca.
d.Otros. Se ha encontrado asociación entre APLV y dolor abdominal recurrente y trastorno por déficit de
atención con hiperactividad. Estas asociaciones requieren una interpretación prudente y más apoyo
bibliográfico.

Diagnóstico

El diagnóstico de alergia a proteínas de leche de vaca se establece en una historia clínica compatible,
presencia de sensibilización a leche de vaca (mediante prick o RAST) y mejoría al suprimir la leche y
derivados de la alimentación. La prueba ideal o “gold standard” para confirmar el diagnóstico es la
provocación oral.

El diagnóstico de APLV comienza con la sospecha clínica y termina con la prueba de provocación oral.
Incluye la realización de una buena historia clínica, estudio del mecanismo inmunológico mediante la
demostración de IgE específica y la comprobación de la relación entre mejoría de los síntomas tras la
supresión de los lácteos y la reaparición de síntomas al introducirlo de nuevo(11).

Historia clínica

Tiene que ser detallada, incluyendo: antecedentes familiares y/o personales de atopia, tipo de
alimentación (materna, artificial, presencia de biberones esporádicos), tipo y edad de inicio de los
síntomas, frecuencia, tiempo desde ingesta hasta aparición de síntomas, cantidad de leche necesaria
para producirlos, reproductibilidad de esta reacción, intervalo desde última reacción, influencia de
factores externos (ejercicio, estrés, cambios hormonales), repercusión en crecimiento, tratamientos
realizados y efecto de la dieta de supresión. Debe completarse con una exploración física detallada, con
valoración del estado nutricional(12). Ante un lactante o niño que presente alguno de los síntomas
reseñados en la tabla I y que no pueda ser explicado por otra causa, hay que considerar la APLV como un
diagnóstico potencial(8).

Prueba de supresión

Ante síntomas compatibles con reacción alérgica a proteínas vacunas hay que suprimir leche y derivados
de la alimentación para constatar la desaparición de los síntomas. Si no hay mejoría en 2-4 semanas, hay
que reintroducir la leche; pero si hay mejoría al suprimir los lácteos, hay que remitir al paciente a la
unidad de alergia pediátrica de referencia para completar el estudio alergológico(6).

Se debe evitar la ingesta accidental, así como la inhalación o el contacto cutáneo con leche, evitar las
proteínas que tengan reacción cruzada (leche de cabra o de oveja hasta en el 75% de los APLV, carne de
ternera en el 20% de los mismos) y valorar el estado nutritivo. Si está con lactancia materna, la madre
tiene que evitar lácteos de vaca y de otros mamíferos (oveja, cabra) y si está con fórmula artificial, se
cambiará, en los menores de 2 años, por leche extensamente hidrolizada o por leche de soja(6).

Figura 2. Algoritmo diagnóstico ante lactante menor de 1 año son síntomas leves o moderados de alergia
a proteínas de leche de vaca(11).

Presencia de sensibilización mediada por IgE

Ante la sospecha de APLV por presentar síntomas compatibles y mejoría tras la supresión de lácteos, hay
que evaluar la presencia de sensibilización mediada por IgE frente a proteínas de leche de vaca. A la vista
de los datos publicados, el uso de estas pruebas diagnósticas está en relación con los datos clínicos, la
probabilidad pretest de enfermedad (basada en la clínica: alta o baja sospecha) y las características de la
unidad de alergia (si la prueba de provocación oral es considerada como un requerimiento para
establecer el diagnóstico en todos los pacientes o no)(6).

Los tipos de pruebas a realizar son:

•Pruebas cutáneas. Se realizan mediante prick test; es una técnica rápida, barata, aunque no exenta de
riesgos (es prueba in vivo). Consiste en colocar una gota del alérgeno comercial que queremos estudiar
en la cara anterior del antebrazo, pinchar con una lanceta encima de cada gota para que la solución
penetre en la capa superficial de la piel y a los 15 minutos medir el tamaño de la pápula. Se recomienda
emplear los preparados comerciales de leche de vaca, a-lactoalbúmina, ß-lactoglobulina, caseína,
histamina (control positivo) y suero salino (control negativo); se recomienda también realizar la prueba a
carne de vaca para excluir su sensibilización (presente en 20% de pacientes con APLV) y estudiar otros
alimentos no introducidos (huevo y pescado). Se considera positivo un tamaño de pápula superior a 3
mm(6); una pápula superior a 10 mm se asocia con alergia persistente(8). El valor predictivo negativo del
prick test ante un paciente con reacción inmediata está en el 90-95% y, si se emplea leche fresca (leche
de vaca entera pasteurizada) mediante prick-prick test (pinchar con la lanceta el alimento y después
pinchar la piel), puede llegar hasta el 97%(11).

•Pruebas analíticas. La rentabilidad de la determinación de IgE específica en suero para el diagnóstico de

alergia inmediata es similar al prick test. Dependiendo del punto de corte que se establezca, va a
cambiar la sensibilidad y la especificidad de esta prueba (Tabla I); a medida que aumenta el punto de
corte disminuye la sensibilidad (aumentan los falsos negativos) y aumenta la especificidad (disminuyen
los falsos positivos). Se suele emplear como punto de corte un valor de IgE específica =0,35 kU/L(6,13).
Valores superiores a 2,5 tienen un alto valor predictivo positivo, por lo que se podría obviar la prueba de
provocación y un progresivo descenso en el seguimiento va asociado a tolerancia(6).

Prueba de provocación oral

El diagnóstico de APLV debería ser confirmado con una prueba de provocación oral abierta o ciega
controlada con placebo, dependiendo de la historia clínica, síntomas y edad del niño; sin embargo, hay
circunstancias en que la prueba de provocación oral puede omitirse: si hay probabilidad alta de APLV o si
la prueba de provocación puede tener riesgo elevado de presentar síntomas (p. ej., antecedente de
anafilaxia)(8).

Es la prueba “gold standard” para confirmar la existencia de APLV, pero es laboriosa, consume tiempo,
recursos y puede tener riesgos para el paciente(6). Se realiza en medio hospitalario, por personal
preparado y habituado a valorar y tratar las reacciones alérgicas e, incluso, si hay riesgo de reacción
grave se hará en una unidad de cuidados intensivos.

Consiste en dar dosis crecientes de leche, cada 30 minutos: 0,1 ml, 0,3 ml, 1 ml, 3 ml, 10 ml, 30 ml, 100
ml (total: 144 ml) y mantenerle en observación durante 2 horas, para constatar la presencia de
reacciones inmediatas (2 horas después de la ingesta) y/o tardías (de 2 horas a incluso 14 días)(6,8). El
Comité de Alergia a Alimentos de la Sociedad Española de Inmunología Clínica y Alergia Pediátrica
(SEICAP) propone también otra pauta segura, con la administración de leche cada 60 minutos: 2 ml, 5 ml,
10 ml, 25 ml, 50 cc y 100 ml (total: 192 ml), con supervisión durante 3 horas después de la última dosis y
que se puede realizar en 1, 2 o 3 días(14).

En la figura 2, se propone un algoritmo diagnóstico ante la sospecha de APLV con reacciones leves o
moderadas(8,11). En el caso de reacción inmediata con síntomas graves, como una reacción anafiláctica,
se recomienda supresión de proteínas vacunas en su alimentación y derivar a consulta de alergia
pediátrica, recomendando provocación, como pronto después del año y no antes de 6-12 meses de la
reacción grave; en reacción tardía con síntomas graves, como diarrea crónica, enteropatía pierde
proteínas, esofagitis eosinofílica, se recomienda supresión de proteínas vacunas (no dar fórmula de soja)
y, si hay mejoría, realizar prueba de provocación después del año y no antes de 6-12 meses de la
reacción pero, si no existe mejoría, hay que realizar estudio alérgico y, si las pruebas son negativas,
volver a reintroducir la fórmula adaptada(11).

Evolución y pronóstico

El pronóstico es bueno; a los 5 años, la tolerancia es completa en los casos de alergia no mediada por IgE
y del 80% en la alergia mediada por IgE. Son factores de mal pronóstico: inicio precoz y con síntomas
intensos, sensibilización a caseína, sensibilización a otros alimentos y/o neumoalérgenos, prick test a
leche de vaca fresca superior a 10 mm, exposición sintomática a cantidades de leche inferiores a 10 ml.

La historia natural es favorable; tras un periodo variable de evitación, el paciente puede llegar a tolerar la
leche, aun manteniendo algún grado de sensibilización (cutánea o analítica)(9). El 50% de los pacientes
toleran leche de vaca a los 2 años del diagnóstico y el 80% a los 3-5 años; el 15% de los niños con APLV
mediada por IgE eran todavía alérgicos después de los 8 años, mientras que todos los que presentaban
reacciones no mediadas por IgE eran tolerantes a los 5 años(6). Se asocian con persistencia de la
sensibilización: antecedentes familiares positivos de enfermedad atópica (asma, rinitis, dermatitis
atópica), síntomas respiratorios, síntomas intensos en el momento del diagnóstico, sensibilización a
caseína, co-sensibilizaciones a otros alimentos o neumoalérgenos(6); más recientemente se han
implicado más factores: exposición sintomática con dosis menores de 10 ml de leche, inicio de los
síntomas antes del mes, prick-prick test a leche fresca superior a 10 mm(15) y gravedad en la dermatitis
atópica(16).

Otra posible influencia en la evolución es la genética. Los niños que comienzan pronto con síntomas
respiratorios, con sensibilización a múltiples alimentos y, posteriormente, a neumoalérgenos, suelen
tener una APLV más prolongada. Estos datos justifican que el modelo de la marcha alérgica puede
aparecer en determinados fenotipos y no en todos los individuos atópicos(6).

Tratamiento

El pilar fundamental del tratamiento es la supresión de leche y derivados de la alimentación. Se

recomienda, si está con lactancia materna, que la madre no tome lácteos; en caso de lactancia artificial,
debe tomar fórmula láctea extensamente hidrolizada o en mayores de 6 meses y sin clínica digestiva
puede tomar fórmula de soja. En el 75% de los casos, asocia sensibilización a leche de otros mamíferos,
por lo que se recomienda su supresión, y en el 20% hay sensibilización a carne de vaca.

El principal tratamiento y el más habitual es el tratamiento pasivo, con la supresión completa de leche y
derivados de la alimentación. Hay que prevenir tanto la inhalación como el contacto cutáneo con leche.
La alergia a carne de vaca implica alergia a leche de vaca en la mayoría de los casos, pero no al contrario;
sin embargo, es frecuente la sensibilización cruzada a leche de otros rumiantes (cabra, oveja)(6). Deben
eliminarse de la alimentación, además de los lácteos, alimentos en cuya composición figuren:
lactoalbúmina, lactoglobulina, suero, proteínas de suero, caseína o caseinatos (H4511, H4512) y aditivos
que empiezan por raíz lact-(E325, E326, E327, E472, E480, E481, E482, E575, E585, E966).

Las recomendaciones son(6):

•Lactancia materna. Continuar con lactancia materna siempre que sea posible. La madre debe evitar al
máximo la ingesta de leche y derivados; debe recibir un suplemento de calcio: 1 g/día, en varias dosis. La
prolongación de la lactancia materna es el mejor método de prevención y tratamiento de las reacciones
adversas a la PLV; sólo debe recurrirse a fórmulas especiales cuando aquella deba suplementarse o no
pueda llevarse a cabo(17).

•Fórmula adaptada. No sería necesaria durante la lactancia materna ni a partir de los 2 años. Se
empleará fórmula extensamente hidrolizada (tolerada por el 90% de los lactantes con APLV) o fórmula
de soja (aunque no es hipoalergénica, se puede emplear para tratar APLV, pero no antes de los 6 meses,
salvo que esté hidrolizada); no se pueden emplear como tratamiento de alergia las fórmulas
parcialmente hidrolizadas, ni la leche de otros rumiantes, como oveja o cabra. En pacientes con altos
niveles de sensibilización o, si hay antecedente de reacción anafiláctica, puede ser recomendable la
administración de fórmula elemental (aminoácidos).
Puede haber fracasos en el tratamiento en el 10% de los casos, debido a la presencia de restos de
alérgenos en la fórmula extensamente hidrolizada, con síntomas fundamentalmente gastrointestinales,
aunque también hay descritas reacciones

inmediatas.

•Otros alimentos. Introducir alimentos nuevos de forma individual, en pequeñas cantidades, doblando la
cantidad diariamente hasta conseguir la cantidad adecuada a su edad. Se empieza con alimentos con
baja alergenicidad: manzana, pera, arroz, patata, calabaza, zanahoria, calabacín, pollo y cordero; se
recomienda retrasar los alimentos más alergénicos: pescado, legumbres, yema de huevo a partir del año
y clara a partir de los 18 meses y no introducir frutos secos hasta los 3 años(14).

•Tipos de fórmulas de sustitución. Se emplean varios tipos de fórmulas (Tabla III)(14):

–Proteína de soja. La soja pertenece a la familia de las leguminosas y no tiene reacción cruzada con la
leche de vaca pero, al ser proteína entera, existe el riesgo de sensibilización (desaparece en la fórmula de
hidrolizado de soja); son fórmulas más baratas y con mejor sabor que la fórmula de proteína láctea
hidrolizada. Las necesidades nutritivas están bien cubiertas en el niño y en adulto, pero no en el recién
nacido y necesita ser suplementada con aminoácidos azufrados (metionina); la presencia de fitatos,
manganeso, aluminio y fitoestrógenos (isoflavonas) en su composición requiere estudios a largo plazo
que documenten la falta de efectos adversos. Las fórmulas de soja pueden utilizarse en el tratamiento de
la APLV en todas sus manifestaciones, excepto en lactantes menores de 6 meses (salvo que esté
hidrolizada), cuando exista enteropatía o malabsorción y tampoco están indicadas con fines
preventivos(12,17).

–Proteína de arroz hidrolizada. Ofrece ventajas sobre la proteína de soja: tiene poco valor alergénico (su
proteína está hidrolizada) y carece de fitoestrógeno.
–Proteína de leche de vaca extensamente hidrolizada. La Academia Americana de Pediatría considera
una fórmula como extensamente hidrolizada si el peso molecular de los péptidos residuales no excede
de 3.000 daltons(18). Son más caras, con sabor y olor desagradables. Rara vez producen reacciones
alérgicas, pero en lactante muy sensibilizado y antes de la administración de esta fórmula, se recomienda
realizar prick-prick test con esta leche fresca y provocación oral abierta. Las fórmulas parcialmente
hidrolizadas o fórmulas HA, cuyos péptidos tienen un peso molecular generalmente menor de 5.000
daltons, nunca deben emplearse para el tratamiento de lactantes con APLV(6).

–Fórmula elemental, a base de aminoácidos sintéticos. No existe riesgo de reacción adversa. Sus
inconvenientes principales son el precio y el sabor. Se emplearán en el lactante que no tolera ninguno de
los preparados anteriores (reacciones anafilácticas graves), en alergias alimentarias múltiples y diarreas
intratables(19).

•Reevaluación. No hay evidencia suficiente para recomendar intervalos óptimos. La duración de la

exclusión dependerá de la edad, severidad de los síntomas y positividad en IgE específica. Se recomienda
realizar provocación a los 3 meses si los síntomas son leves y las pruebas alérgicas negativas o, incluso,
después de estar 12 meses con dieta especial si los síntomas son intensos o las pruebas alérgicas son
claramente positivas; el objetivo es evitar una dieta restrictiva durante tiempo innecesario. Si la prueba
de provocación es positiva, se puede continuar la dieta de supresión durante 6-12 meses(8).

•Inmunoterapia oral. La inducción de tolerancia oral es un tratamiento activo en el paciente con APLV;
consiste en la administración diaria de leche, al principio con dosis muy bajas (dilución 1/100) y,
posteriormente, crecientes hasta conseguir la tolerancia a las dosis habituales y que se suele conseguir
hasta en el 80% de las ocasiones. La probabilidad de tolerar 150 ml de leche de vaca es 17 veces más
frecuente en el paciente que recibe inmunoterapia oral con leche que en el individuo control; la
tolerancia parcial (entre 5 y 150 ml), también es 20 veces más frecuente si se realiza desensibilización
oral, pero se produce prurito en labios y en la boca en un alto porcentaje de pacientes. La revisión
DRACMA recomienda a los clínicos no realizar inmunoterapia oral, salvo con fines de investigación(6).

Medidas preventivas

La medida más eficaz en el lactante para prevenir la aparición de enfermedades alérgicas es prolongar la
lactancia materna exclusiva más de 4 meses.
No hay un acuerdo en cuanto a las medidas de prevención primaria; por otro lado, la alta prevalencia de
la APLV hace que gran número de lactantes reciban fórmulas alimentarias especiales y dietas restrictivas,
ya sea para su tratamiento o para prevención. A efectos prácticos, los Comités de Nutrición de la
Academia Americana de Pediatría, ESPGHAN y de la Asociación Española de Pediatría, han hecho unas
recomendaciones basadas en estudios clínicos y que han sido revisadas por la Sección de Pediatría de la
Academia Europea de Alergia(20):

•Para todos los lactantes:

–La madre no debe realizar ninguna dieta especial durante el embarazo ni durante la lactancia.

–La lactancia materna debe ser exclusiva, por lo menos, durante 4 meses y, si es posible, durante 6
meses, siguiendo las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS).

–Si necesita un suplemento se recomienda una fórmula adaptada de leche de vaca.

–Retrasar la introducción de alimentación complementaria hasta los 6 meses o, al menos, hasta los 4
meses.

•Para los lactantes con alto riesgo de alergia (con al menos uno de los padres o un hermano con
enfermedad alérgica documentada):

–Si necesitan un suplemento para la lactancia materna, se recomienda utilizar una fórmula
extensamente hidrolizada hasta los 4 meses de edad. A partir de los 4 meses, el niño de alto riesgo
puede ser alimentado como el que no tiene riesgo de alergia.

–Si el niño recibe lactancia artificial, no se precisa ningún tipo de fórmula especial.

Junto con estas medidas se deben realizar otras no dietéticas; la más importante es evitar la exposición
al humo del tabaco desde el embarazo.
Es muy importante advertir acerca del empleo inadecuado e injustificado de dietas durante la lactancia
que, junto a problemas nutricionales, pueden conducir a la pérdida de tolerancia en lactantes de riesgo
alérgico.

ORIENTACIÓN ETIOLÓGICA LA URTICARIA

Dra. A. Bilbao

Hospital de Cruces. Bizkaia

INTRODUCCIÓN

La urticaria es una erupción cutánea cuyo diagnóstico clínico se basa en la presencia de lesiones
habonosas. Desde el punto de vista patogénico se considera a la urticaria una lesión vascular reactiva
secundaria a diferentes causas no sólo de naturaleza alérgica.

Una vez realizado el diagnóstico clínico de urticaria debe plantearse un diagnóstico etiológico.
El enfoque diagnóstico es diferente según se trate de un cuadro agudo o crónico. En la infancia la
urticaria es casi siempre un cuadro agudo y es poco frecuente la urticaria crónica.

La orientación etiológica depende del momento en que valoremos al niño con una urticaria, siendo las
posibilidades etiológicas diferentes si han trascurrido menos de 24 horas, varios días o varias semanas
desde inicio del cuadro.

La posibilidad de un cuadro de anafilaxia solo se plantea cuando valoramos la urticaria en las primeras
24 horas y tanto la posible etiología como el tratamiento merecen una consideración diferente de
aquellos cuadros de varios días de duración. En tercer lugar consideraremos la valoración de los
episodios prolongados de varias semanas de duración.

► La urticaria es una erupción cutánea reactiva a diferentes causas

► Se debe plantear un diagnóstico etiológico

► Las probabilidades diagnosticas varían según el momento en que la valoramos

Orientación etiológica de la urticaria según el tiempo de evolución

1.- En las primeras 24 horas desde el inicio: Sospecha de anafilaxia

2.- Urticaria de varios días de duración

3.- Urticaria de semanas de evolución etiológica de la urticaria

DEFINICIÓN

La palabra urticaria procede del término “urtica”, nombre latino de la ortiga, hierba cuyo contacto
con la piel reproduce las lesiones de la urticaria.

La urticaria es una erupción cutánea cuyo diagnóstico se basa exclusivamente en la presencia del habón.
Es una pápula eritematosa, pruriginosa y evanescente que permanece menos de 24 horas en la misma
localización y desaparece sin dejar lesión residual. Suele cursas a brotes. Con frecuencia se asocia al
angioedema aunque ambas lesiones pueden presentarse independientemente. El angioedema es una
tumefacción de las partes blandas y tiene la misma patogenia que el habón afectando a zonas dérmicas
más profundas. Es poco pruriginoso provocando una sensación de tirantez. Los habones pueden
distribuirse por cualquier zona del cuerpo pero el angioedema se localiza preferentemente en la cara,
genitales y zonas articulares.

Según la duración del episodio, se considera urticaria aguda la que se resuelve en menos de 6 semanas
y crónica si dura más de 6 semanas (1).

Los habones pueden ser de cualquier morfología. Si el habón es circular, se puede interpretar
erróneamente como un eritema multiforme. Este diagnostico lleva implícita una potencial gravedad por
lo que debemos de ser cautos al diagnosticar de eritema multiforme una erupción cutánea (2).
► La urticaria está definida por la presencial del habón

► El habón y el angioedema están frecuentemente asociados.

► El habón es una pápula eritematosa que desaparece en menos de 24 horas si dejar

lesión residual

Definición de Urticaria

Lesión característica: Habón

No fija, permanece < 24 horas en la misma localización

No deja lesión residual

Cursa a brotes
Se asocia al angioedema

Clasificación: según la duración de los brotes

Aguda: duración < 6 semanas

Crónica: duración > 6 semanas

VALORACION DE LA URTICARIA EN LAS PRIMERAS 24 HORAS

Descartar la anafilaxia

Cuando valoramos a un niño el primer día del inicio de una urticaria, el objetivo fundamental es
sospechar que se trate de una anafilaxia. En este caso hay que descartar la etiología alérgica.

La anafilaxia es un cuadro sistémico con un gradiente de severidad que varía desde el cuadro
exclusivamente cutáneo de urticaria generalizada hasta el shock anafiláctico potencialmente fatal (3).

Uno de los factores determinantes de la gravedad de la anafilaxia es el grado de sensibilización al

alérgeno responsable. Cuando la sensibilización es baja, la exposición al alérgeno puede provocar un
urticaria que se resuelva espontáneamente. La exposición repetida a ese alérgeno, aumentará la
sensibilización y las sucesivas exposiciones pueden provocar cuadros más graves. Es por lo tanto
conveniente plantearse la etiología alérgica ante un episodio de urticaria brusca aunque no esté asociada
a otros síntomas sistémicos severos.

Datos clínicos sugestivos de anafilaxia

1.-El inicio brusco. Si los habones aparecen de forma abrupta en segundos o minutos, el cuadro es muy
sugestivo de anafilaxia sobre todo si los habones se presentan sobre un enrojecimiento cutáneo
generalizado de instauración brusca. En cambio si los habones se inician de forma progresiva a los largo
de horas es poco probable que se trate de una anafilaxia.

2.- Prurito de palmas o plantas y prurito orofaríngeo.

3.- La asociación con otros síntomas sistémicos:

A) Si el cuadro cutáneo aparece simultáneamente a una clínica respiratoria: estornudos y rinorrea

profusa, tos, disnea, dolor torácico brusco, disfonía o estridor.

B)Digestivos: Disfagia, salivación, edema de lengua, vómitos inmediatos al cuadro cutáneo

C)Angioedema facial (palpebral, de labios) de inicio también brusco.

El hecho de que los síntomas hayan sido transitorios y hayan desaparecido cuando valoramos al niño es
un dato más a favor, que en contra de la anafilaxia.

¿ Hay algún dato analítico sugestivo de anafilaxia?

Podría determinarse en el suero el nivel de triptasa, enzima liberada de los mastocitos tras una reacción
anafiláctica. Los niveles se mantienen elevados entre 3 y 6 horas después del inicio de la anafilaxia. Son
sugestivos de anafilaxia los niveles superiores a 10 ng/ml. (UniCAP).(4)
¿ Que datos de la anamnesis convendría registrar?

Cuanto más severa es la anafilaxia, más inmediata temporalmente es la relación entre exposición al
alergeno y el inicio de síntomas.

Hay que recoger todas las circunstancias que rodean al niño en el momento de iniciar los síntomas
y el interrogatorio ha de ser “policial”: ¿dónde estaba?, ¿qué hacía?, ¿Qué comía, tocaba?.

Desencadenantes de anafilaxia en la infancia

Alimentos

La principal causa de anafilaxia en la infancia son los alimentos (4). Deben registrarse los alimentos que
ha ingerido el niño en las últimas horas (< de 6 horas) siendo más sospechosos los alimentos ingeridos
en las 2 horas previas al inicio de síntomas y que no sean de consumo habitual.

En nuestro medio, los principales alergenos alimentarios en menores de 2 años son: leche, huevo y
pescado. En mayores de 2 años: frutos secos, legumbres, crustáceos, frutas y moluscos (5).

Ejercicio

Es conocida la entidad de anafilaxia por alimentos inducida por ejercicio. En estos casos, el ejercicio físico
puede favorecer y desencadenar un cuadro de anafilaxia por lo que esta circunstancia también hay que
recogerla. Es posible que una sensibilización a un alimento sea baja y subclínica pero si su ingestión se
acompaña de la realización de ejercicio intenso provoque una clínica de anafilaxia.

Fármacos

Los cuadros de anafilaxia por fármacos son poco frecuentes en niños aunque cualquier fármaco que
provoque un cuadro sugestivo de anafilaxia debe interrumpirse y ser posteriormente estudiado. Esta
posibilidad es más frecuente en medio hospitalario y en los niños sometidos a tratamientos endovenoso.
El fármaco que en la infancia causa con más frecuencia un cuadro de hipersensibilidad inmediata son los
anti-inflamatortios no esteroides. En este grupo el ácido acetil-salicílico es la principal causa de un
cuadro de angioedema facial que aparece entre los 30 minutos y las dos horas de la ingestión, aunque se
han descrito intervalos se tiempo más prolongados.

Látex

Es un alérgeno frecuente en el medio sanitario. El principal grupo de riesgo de sensibilizarse a este

alérgeno son los pacientes efectos de espina bífida y los urópatas que han sido sometidos a varias
intervenciones quirúrgicas. Pero cualquier paciente atópico multi-intervenido puede sensibilizarse al
látex. Una vez sensibilizado puede presentar un cuadro de anafilaxia no sólo durante una intervención
quirúrgica sino tras la exposición ó el contacto con materiales de látex de uso cotidiano como globos,
chupetes y juguetes de goma.

Neumoalergenos

Estos alergenos pueden provocar un cuadro de anafilaxia en ciertas circunstancias y generalmente son
cuadros leves.

Las gramíneas son hierbas ubicuas a las que los niños están muy expuestas y con las que juegan. Los
niños alérgicos a pólen de gramíneas pueden ser poco sintomáticos expuestos a las concentraciones del
polen en el aire, pero si entre el mes de mayo y junio juegan estando en la calle (no necesariamente en
un medio rural) con estas hierbas repletas de pólen pueden presentar un urticaria de contacto y una
conjuntivitis alérgica aguda con quemosis importante.

Los epitelios pueden actuar de la misma manera. Los epitelios más alergénicos son los del caballo y gato.
Es común que en los alérgicos a estos alergenos, la exposición cercana y en sitios cerrados a estos
animales (circos, establos) provoquen un cuadro de urticaria de contacto, rinoconjuntivitis y disnea
brusca.
Veneno de himenópteros

Son más fáciles de reconocer porque la picadura no pasa desapercibida. Generalmente se trata de un
niño que ya ha sufrido picaduras previas con reacción local importante y que está expuesto en su vida
cotidiana a estos insectos.

En nuestra casuística, entre Julio 95 y Junio96 estudiamos 95 niños con anafilaxia. Los alimentos fueron
responsables en el 86% de los casos. El acido acetil-salicílico fue la segunda causa, siendo responsable
del 9,5% de esa serie. Los epitelios animales y los antibióticos supusieron en 2,1 % en ambos casos. (7)

Recomendaciones tras el diagnóstico de anafilaxia

Si ha habido compromiso sistémico además de la clínica cutánea está justificado un ingreso en

observación durante 12-24 horas.

En los últimos años se recomienda administrar la adrenalina por vía intramuscular en los caos de
anafilaxia (8).

La administración de adrenalina no está exenta de riesgos y debe ser emplearse en los casos de
anafilaxia con compromiso sistémico (9). Ante una urticaria de varios días de evolución, está descartada
una anafilaxia y aunque sea aparatosa no está justificada la administración de adrenalina.

Si el cuadro ha sido grave, los padres deberían disponer de un preparado autoinyectable disponible para
ser administrado en la cara externa del muslo. Sólo existe un preparado: Adrejet de 0,15 mgrs y 0,30
mgrs (ALK-Abelló)

Todos las sospechas deben de ser estudiadas y referirse a la consulta de Alergia Infantil.
► Una urticaria de pocas horas de evolución puede ser una anafilaxia

► Si es de instauración brusca y asociada a otros síntomas de hipersensibilidad I

► Descartar una etiología alérgica

Anafilaxia: Desencadenantes más frecuentes

Alimentos: la causa más frecuente

Fármacos: Aines orales y antibióticos IV

Látex: niños atópicos intervenidos de mielomeningocele o uropatías

Ejercicio: tras ingestión de alimento con sensibilización subclínica

Picaduras de himenópteros

Neumoalergenos : epitelios, gramíneas

VALORACIÓN DE LA URTICARIA DE VARIOS DÍAS DE EVOLUCIÓN

Objetivo: Descartar una erupción potencialmente severa

Cuando valoramos a un niño con urticaria de varios días de evolución, excluida la posibilidad de
una anafilaxia, el objetivo es descartar erupciones cutáneas potencialmente graves.

Para realizar el diagnostico diferencial tenemos que recoger los siguientes datos

1.- Fiebre y/o cuadro infeccioso simultáneo a la urticaria

2. -Afectación de mucosas, lesiones fijas, signos de vasculitis

3.- Fármacos administrados previamente, inicio de tratamiento anticomicial

1.- Erupción habonosa asociada a síndrome febril o enfermedad infecciosa/ No fármacos /No afectación
de mucosas

¿Exantema urticarial?

Las enfermedades exantemáticas son enfermedades de origen infeccioso que se manifiestan por
erupciones cutáneas. Aunque el exantema maculopapular sea el más frecuente, se ha reconocido el
exantema urticarial como manifestación de una enfermedad exantemática.(10,11,12)

Uno de los motivos de consulta más frecuentes en nuestro medio, es el estudio de un episodio de
urticaria ocurrido durante el tratamiento con un antibiótico. En la mayoría de los casos se descarta la
implicación del antibiótico, considerando que la urticaria probablemente sea la manifestación cutánea
de una enfermedad exantemática. Varias series han atribuido a la infección la causa más frecuente de la
urticaria en serie pediátricas.(13,14,15)

Para documentar estos pacientes estudiamos durante 5 meses los niños que acudieron a Urgencias de
Pediatría del Hospital de Cruces por urticaria. De un total de 270 niños, seleccionamos a 44 que
cumplían criterios de infección. La edad media fue de 3,6 años siendo el 50% menores de 3 años. La
mayoría, 36 niños (81,8%) presentaban una infección respiratoria aguda, 4 una gastroenteritis y otros 4
una neumonía. Recibieron antibiótico 21 niños y en todos los casos se descartó la implicación del
antibiótico como responsable del cuadro urticarial. La duración de la urticaria fue de 4,4 días de media.
En el 38,6 % de los niños la urticaria se asoció a angioedema. La analítica fue sugestiva de una infección
vírica en el 79,5% de la serie (16)

Si la urticaria ocurre en el contexto de una infección vírica, sin mediación de fármacos, sin afectación de
mucosas y con excelente estado general, lo más probable es que se trate de un exantema urticarial
secundario al proceso infeccioso. Esta posibilidad sólo debe plantear como diagnóstico de exclusión tras
descartar otras entidades potencialmente más severas que tienen en común la afectación de mucosas.
2) Erupción eritematosa, fiebre y afectación de mucosas:

Descartar enfermedad potencialmente grave

Una erupción cutánea eritematosa de varios días de evolución, con fiebre y afectación de mucosas es
potencialmente más grave que un brote de urticaria de varios días de duración y estaría justificado el
ingreso hospitalario para valorar la evolución.

En esta situación habría que plantearse las siguientes posibilidades:

Enfermedad de Kawasaki: En esta vasculitis, la erupción cutánea puede ser de cualquier morfología,
habiéndose descrito lesiones habonosas. El reconocimiento y tratamiento precoz mejora el pronóstico
de las lesiones vasculares coronarias. Debe plantearse ante un cuadro febril de más de 5 días asociado a
un exantema (17).

S. de Stevens-Johnson. En la infancia es más frecuente el desencadenante infeccioso que

medicamentoso. Siempre hay afectación de mucosas y las lesiones son fijas (18)

S. de piel escaldada estafilocócica : es el equivalente de la escarlatina causado por toxinas exfoliativas.

Afecta preferentemente a menores de 5 años. Es frecuente la conjuntivitis purulenta con eritema en
flexuras o eritrodermia sobre la que aparecen las ampollas en una fase posterior. Existe una forma
abortada con la fase inicial eritrodérmica y la descamación final sin la fase bullosa (escarlatina
estafilocócica) (19).
3) Erupción cutánea durante un tratamiento farmacológico: Probable reacción adversa

Cualquier erupción cutánea que aparezca durante el trascurso de un tratamiento médico puede ser una
reacción adversa (20). Para documentarla debe definirse la severidad

Definir la severidad de la reacción adversa

Además de la morfología de la erupción cutánea es importante considerar otras variables para definir la
severidad de la erupción cutánea:

Inicio de la erupción: Si el inicio es brusco e inmediato, se debe considerar la posibilidad de un cuadro

anafilaxia buscando otos síntomas de hipersensibilidad inmediata.

Afectación de mucosas: Si hay afectación de mucosas, el cuadro puede ser potencialmente grave y
habría que vigilar estrechamente por la posibilidad de desarrollar un S. de Steven´s Jhonson.

La evolución hacia una eritrodermia también es signo de gravedad de una dermatitis exfoliativa

Las lesiones fijas, si presentan signos de vasculitis o ampollas son más severas que las lesiones
habonosas.

El inicio reciente de un tratamiento anticomicial es un factor de riesgo elevado de desarrollar un cuadro

potencialmente severo y estaría indicado una observación hospitalaria si hay afectación de mucosas o
una eritrodermia.
Podemos diferenciar en tres grupos las erupciones cutáneas adversas a fármacos:

Erupción sugestiva de anafilaxia: inmediata y con otras síntomas sistémicos

Erupción cutánea potencialmente severa: afectación mucosas, lesiones fijas, eritrodermia, tratamiento
anticomicial reciente

Erupción cutánea leve: sin otros datos y con buen estado general

► Una erupción cutánea de varios días de evolución con afectación de mucosas asociada a fiebre o
tratamiento farmacológico puede ser potencialmente más grave que una urticaria
Reacción adversa a Antibióticos

En la práctica pediátrica, son los antibióticos los que plantean con más frecuencia esta posibilidad.
Teniendo en cuenta que en la infancia son frecuentes las enfermedades exantemáticas y que éstas
debutan con un cuadro febril por el que se inicia un antibiótico, la aparición de una erupción cutánea
plantea la posibilidad de una reacción adversa a dicho antibiótico.

Para descartar la implicación del antibiótico es importante considerar la gravedad del cuadro clínico
descartando en primer lugar que se trate de una clínica de anafilaxia. La mayoría de los casos son
erupciones cutáneas que ocurren al cabo de varios días del tratamiento antibiótico y tras descartar una
sensibilización Ig E mediada, se debe de realizar una provocación con el antibiótico.

Intolerancia a Antiinflamatorios no esteroideos (aine)

En la infancia el cuadro cutáneo adverso más frecuentemente relacionado con fármacos es el

angioedema facial por intolerancia al acido acetilsalicilico. Generalmente ocurre en las dos primeras
horas de su administración. Ante un niño con un angioedema de inicio brusco, se debe preguntar
siempre por la administración de un aine.

La intolerancia a AINES puede ser más severa y provocar una clínica de anafilaxia.

Reacción adversa a antiepilécticos

Si en las ultimas semanas se ha iniciado un tratamiento anticomicial, la posibilidad de que se desarrolle
un S. De Stevens-Johnson es alta y obliga a considerar la retirada inminente de dicho fármaco siendo
imprescindible la valoración del neuropediatra.

Otra entidad relacionada sobre todo con un tratamiento anticomicial es el Síndrome de hipersensibilidad
retardada. Se caracteriza por fiebre, erupción cutánea, eosinofilia y afectación multiorgánica
potencialmente severa.

Documentar la reacción adversa

Todas las reacciones adversas a fármacos deberían documentarse.

Los episodios sugestivos de anafilaxia y cuadros potencialmente severos deben ser valorados en un
centro hospitalario.

Las erupciones leves deben de confirmarse mediante una provocación. La decisión de referirlas a un
centro de referencia dependen del tipo de erupción y de los medios de que se dispongan para realizar
una provocación.

Urticaria de varios días de evolución. Datos de anamnesis y exploración

Fiebre, enfermedad infecciosa

Fármacos: tratamiento anticomicial, aines, antibióticos

Lesiones potencialmente severas:

- afectación de mucosas

- lesiones fijas, vasculitis, ampollas

- eritrodermia

VALORACIÓN DE LA URTICARIA DE SEMANAS DE EVOLUCIÓN

Ante un erupción cutánea con habones de más de 6 semanas de duración hay que descartar dos
entidades, antes considerar el diagnóstico de urticaria crónica

La mastocitosis cutánea: Se presenta en los dos primeros años de vida. Puede manifestarse como un
mastocitoma solitario o con lesiones múltiples hiperpigmentadas cuya fricción desencadena un habón
(signo de Darier). La exposición a estímulos físicos como el calor, frío ó presión, pueden ocasionar una
liberación de histamina y provocar una eritrosis generalizada o una urticaria. Se precisa una biopsia para
confirmar el diagnóstico.(21)
Urticaria-Vasculitis: Es una vasculitis cutánea que se manifiesta en forma de habones. De forma
característica los habones duran más de 24 horas en la misma localización, pueden tener lesione
petequiales, son poco pruriginosas y pueden dejar una lesión hiperpigmentada. En esta situación habría
que confirmar el diagnóstico por biopsia y descartar una enfermedad sistémica sobre todo cuando se
asocia a un déficit del complemento. (22). Es excepcional en pediatría, describiéndose casos aislados
pero con un pronóstico grave en relación a la enfermedad sistémica (23, 24).

Excluidas estas posibilidades, ante el diagnóstico de urticaria crónica hay que descartar una urticaria por
estímulos físicos.

Urticaria por estímulos físicos

Se caracteriza por la aparición del habón inmediato a la aplicación del estímulo físico y duran
generalmente entre 15-60 minutos. Es frecuente que un mismo paciente presente síntomas con más de
un estímulo físico (calor y fricción).Existen protocolos diagnósticos para reproducir el habón con los
diferentes estímulos. (25). Son la causa más frecuente de urticaria crónica en la infancia

1.- Dermografismo sintomático:

El estímulo es el roce o la fricción. El habón se inicia a los pocos minutos (1-5) y suele durar 30 minutos.
No es necesario ningún estudio complementario. Suele durar entre 1-3 años, resolviéndose
espontáneamente. El estímulo que desencadena el habón puede ser menor durante procesos
infecciosos o febriles favoreciendo el desarrollo de una erupción urticarial durante el proceso febril.

2.- Urticaria colinérgica desencadenada por el calor. Los habones generalmente con pequeños y
preferentemente se localizan en el tronco.
 Los estímulos más frecuentes son el ejercicio y los baños calientes. En los niños es frecuente que se
manifieste por habones en cara con el llanto tras una rabieta. También tiene una evolución hacia la
resolución en pocos años.

3.- Urticaria por frío: Se manifiesta por habones en las zonas expuestas al frío. Como otras urticarias
físicas tiene de a la resolución. En los casos más severos, la ingestión de bebidas frías puede provocar
síntomas en la mucosa oral por lo que debe contraindicarse los baños en agua fría (mar y piscinas) y la
ingestión de helados de hielo. En ocasiones pueden precisar un tratamiento regular con antihistamínicos
durante el invierno.

Son menos frecuentes otros estímulos: presión (urticaria retardada por presión), sol (urticaria solar)

Descartadas estas entidades el diagnóstico de exclusión es la urticaria crónica.

Urticaria crónica

Es la causa más frecuente de urticaria crónica en el adulto y poco descrita en niños. La duración del
habón debe ser menor de 24 horas. A diferencia de la urticaria física, los habones duran varias horas en
la misma localización.

La duración total del proceso en niños es desconocida (21). En las series de adultos, en el 50% de los
casos los síntomas remiten en los 3-5 años de evolución.

Aunque en los últimos años se han encontrado Ac de tipo Ig G contra receptores de los mastocitos en un
porcentaje alto de adultos con urticaria crónica, no se ha estudiado este dato en las series pediátricas. En
estos casos, podría considerarse una enfermedad autoinmune (26).
No esta justificado estudios complementarios rigurosos como en el caso de la urticaria-vasculitis salvo
que la historia clínica sugiera una patología (27).

En las serie pediátricas se ha asociado esta entidad con tiroiditis auto-inmune y algunos autores
consideran prudente descartar esta posibilidad (26,28)

No hay datos para atribuir una causa alérgica a colorantes ni a aditivos, por lo que la etiología alérgica no
debe ser considerada. Como excepción, existe sólo una referencia de un adulto diagnosticado de
urticaria crónica que fue diagnosticado de alergia al trigo (29).

Está indicado el tratamiento con antihistamínicos.

Otra recomendación es evitar la administración de acido acetil salicilico, ya que puede provocar una
reagudización de la urticaria en un porcentaje alto de pacientes con urticaria crónica.

La evolución espontánea hacia la remisión, es lo más probable. Los pacientes deben confiar en el buen
pronostico y en la ausencia de una causa alérgica.

Ante la incierta etiología y pronóstico de este cuadro, es comprensible que cause ansiedad en el entorno
familiar y es preciso un seguimiento cercano de estos pacientes, y así aprenderemos más de la urticaria
crónica.

► En una urticaria crónica valorar el habón: tiempo que persiste fijo, equimosis,
lesión residual

► Descartar una vasculitis o una mastocitosis (urticaria pigmentosa)

► Buscar estímulos físicos: frío, calor, presión para el diagnóstico de urticaria física

► No es preciso realizar exploraciones complementarias exhaustivas en la urticaria crónica sin otros

datos patológicos

► Queda por determinar la indicación de descartar una tiroiditis autoinmune

INTRODUCCIÓN
La lactancia materna exclusiva es el alimento ideal e insustituible durante los primeros meses de vida. El
uso de fórmulas a base de leche de vaca "maternizadas" puede alterar los procesos inmunes y de
adaptación gastrointestinal a antígenos externos. Este fenómeno se conoce como "imprinting" y la
fórmula maternizada utilizada durante los primeros días de vida del ser humano pasa a ser conocida
como el "biberón fatal" por las consecuencias en el ser humano a corto y largo plazo. La interrelación
entre el medio ambiente, la madre y el recién nacido y su dieta desencadena mecanismos complejos que
conducen a "aceptar lo bueno", es decir, la leche materna y "rechazar lo extraño o potencialmente
nocivo", encabezando la lista la leche bovina y sus derivados (1).

Entre 5% y 15% de los infantes expuestos alguna vez a alimentos diferentes a la leche materna en los
primeros 4 meses de vida muestran síntomas sugestivos de reacción adversa a la proteína de leche de
vaca. Los estimados de prevalencia son variables debido a que el diagnóstico de alergia alimentaria es
principalmente clínico y la certeza se obtiene sólo si se comprueba el alergeno mediante un estudio
doble ciego, que no siempre es posible (2). Sin embargo, se reconoce el aumento de incidencia de
alergias a los alimentos a lo largo del tiempo, de modo similar a lo ocurrido con otras enfermedades de
base inmune a partir de la era industrial. La teoría de la higiene propone que estas enfermedades surgen
a raíz de contactarnos menos con los microbios y disminuir la frecuencia de las infecciones en nuestras
poblaciones. Sin embargo, otros cambios que trajo la vida moderna, como el uso de fórmulas a base de
proteína de leche de vaca desde el primer día de vida, la falta de lactancia materna exclusiva durante los
primeros 6 meses de vida y el incremento del parto por cesárea acondicionan también un ambiente
adverso al neonato dando como resultante una respuesta perniciosa de nuestro sistema inmune, la
alergia alimentaria (3).

Los síntomas de alergia a los alimentos en la infancia son predominantemente gastrointestinales (reflujo
gastroesofágico, cólico infantil, retardo en el crecimiento, diarrea con o sin sangre), respiratorios
(rinosinusitis, otitis, asma) y cutáneos (urticaria, angioedema, dermatitis atópica). Como consecuencia,
identificar y evitar el antígeno dietético agresor es la forma ideal de aliviar los síntomas de la alergia a los
alimentos. La falta de un manejo efi caz de la enfermedad de la alergia a los alimentos en la infancia
puede llevar a fallas en el crecimiento, afectando la salud y el bienestar del niño a largo plazo.

Estudios recientes han reconocido que el manejo adecuado de las alergias alimentarias puede prevenir
el desenlace conocido como "marcha alérgica". Según ésta, la alergia alimentaria tiene diferentes
manifestaciones según la etapa de la vida que observemos: Así la enteropatía por leche de vaca y la
colitis por leche materna son propias del infante, mientras que la rinitis y el asma alérgica lo son del
adulto. Más aún, muestra que estas patologías no están aisladas sino que forman parte de un
continuum. Este devenir de una a otra podría ser modificado con la intervención temprana y eficaz (4, 5).
Las reacciones alérgicas a los alimentos en los niños pueden ir de aquellas que son inmediatas y
potencialmente mortales (tipo I o anafilaxia) hasta reacciones más tardías. Las reacciones con ataque
inmediato son mediadas por IgE exclusiva o parcialmente e involucran la degranulación de mastocitos.
Las reacciones de surgimiento más lento no son mediadas por IgE sino por células T activadas, y se
vuelven evidentes horas a días después de la ingestión del alimento agresor. Consecuentemente,
identificar el antígeno responsable puede ser un reto difícil.

En este artículo discutiremos dos casos de alergia alimentaria severa que respondieron favorablemente a
la exclusión de proteína de leche de vaca intacta de la dieta.

CASO N° 1:

El paciente nació en Tacna, a término, por cesárea, con peso de 3350g y Apgar adecuado. Sus padres
tenían rinitis alérgica. Recibió formula láctea el primer día y luego lactancia materna exclusiva. Comenzó
con diarrea desde los 7 días de vida, con moco, 10 a 15 veces por día, en dos oportunidades con rasgos
de sangre. Al mes y medio de edad fue hospitalizado en Tacna debido al cuadro diarreico y recibió
antibióticos múltiples, además de fórmula sin lactosa pero sin mejoría. Dos semanas más tarde fue
referido a nuestro centro hospitalario para continuar su tratamiento. A su ingreso tenía un peso de 4
Kg(3th) y una talla de 53 cm (3th), además presentó anemia (8.6mg/dL).

Inicialmente como parte del plan diagnóstico se descartó anticuerpos al virus de imunodeficiencia
adquirida (VIH). Sus inmunoglobulinas fueron normales. Se encontró una IgE alta, de 17.8 UI/ml (normal
<1.55 UI/ml) y una relación CD4/CD8 = 0.16 (normal: de 1.5 a 2.5), sugiriendo un diagnóstico de alergia
mediada por células y por IgE (tipo mixto). El test de cloro en sudor descartó fibrosis quística. Se realizó
endoscopia que mostró atrofia duodenal subtotal (FOTO N° 1). Recibió una fórmula a base de hidrolizado
extenso de proteínas de caseína bovina (Nutramigen® Mead-Jhonson) con disminución del flujo fecal a la
mitad, pero sin cese de diarrea. La leche humana exacerbaba la diarrea a pesar de dieta materna
restringida en lácteos, soya y maní, por lo que se suspendió. El paciente continuó manejo ambulatorio.
Debido a persistencia de diarrea a los 3 meses se le cambió a fórmula a base de aminoácidos (Neocate®
SHS -Danone) cesando la diarrea a las 48 horas y mostrando buena ganancia de peso y talla hasta el año
de edad (11 Kg de peso y 74 cm de talla, ambos parámetros sobre el 50th). Sin embargo su diarrea
recurrió episódicamente, a partir de los 6 meses de edad, con la ingesta de cualquier alimento diferente
a la fórmula especial a base de aminoácidos (durazno, plátano, arroz, pollo, pavo, cordero, verduras, etc).
Los alimentos introducidos son bien aceptados inicialmente pero en una segunda exposición
desencadenan diarrea severa, como típicamente ocurre en cuadros de enteropatía alérgica. El paciente
tiene 22 meses de vida y continúa únicamente con Neocate®. Actualmente no tiene anemia ni
hipoalbuminemia. La última endoscopía, estando asintomático (al año tres meses de edad) mostró
regeneración de la mucosa intestinal, sin atrofia (FOTO N° 2).

CASO N° 2

Un niño de 10 meses de edad se presentó a la emergencia con un cuadro de 6 días de evolución. El

primer día presentó fiebre y vómitos, y su médico le indicó cotrimoxazol y metroclopramida. Al segundo
día comenzó con diarreas líquidas, hasta ocho veces por día. El sexto día cesó la diarrea pero presentó
edema generalizado, por lo que su madre lo trajo al servicio de emergencia. El niño no presentaba
antecedentes relevantes, salvo uso de leche evaporada en las papillas desde los 6 meses e ingesta de
papilla de trigo el día previo al inicio de los síntomas.
A su ingreso se presentó muy pálido y en anasarca. Su peso era de 8.5 Kg (10th) y su talla de 72cm
(50th). Exámenes de laboratorio mostraron: Hemoglobina 13.9mg/dL (alta, probablemente por
contracción de volumen intravascular efectivo), albúmina 2.35mg/dL, creatinina 0.06mg/dL, orina
negativa para albúmina, rotavirus negativo en examen inmunológico fecal (ELISA) y con presencia de
sangre oculta y gotas de grasa neutra en heces. El dosaje de inmunoglobulinas fue normal. ELISA para
VIH y serología para toxoplasma, sífilis, rubeola, virus citomegálico y herpes fue negativa. Se realizó una
endoscopía alta para evaluar la causa de la enteropatía perdedora de proteínas, la cual mostró atrofia
duodenal severa (FOTO N° 3). Debido a hallazgo de atrofia duodenal severa se realizó despistaje
serológico de enteropatía por gluten, que fue negativo. La relación CD4/ CD8 fue de 2.3 (rango normal
de 1.5 a 2.5 ) después de 2 meses de manejo.

Recibió hidrolizado extenso de caseína bovina con buena tolerancia y resolución de los edemas después
de 5 días de manejo. Mantuvo el hidrolizado como principal fuente proteica (complementándola sólo
con arroz, papa y pollo) hasta el año y tres meses de edad, con adecuado crecimiento (25 percentil de de
peso y de talla) y sin sintomatología gastrointestinal. A partir de esa edad recibió fórmula maternizada a
base de soya en lugar del hidrolizado extenso. Desde los dos años consume trigo y huevo y desde los 2
años y medio de edad tolera leche de vaca y sus derivados. Biopsia duodenal de seguimiento se realizó a
los 2 años y dos meses de vida, evidenciándose regeneración completa de la mucosa (FOTO N° 4).
DISCUSIÓN

En este reporte presentamos dos casos de infantes con síntomas digestivos y nutricionales severos que
respondieron a tratamiento nutricional con fórmulas hipoalergénicas. El diagnóstico de alergia
gastrointestinal fue establecido basado en criterios clínicos, incluyendo síntomas y exámenes de
laboratorio compatibles, ausencia de evidencia de infecciones entéricas, hallazgos endoscópicos típicos y
respuesta dramática al manejo nutricional. Planteamos que la proteína responsable del cuadro clínico es
la de leche de vaca, ya que es la única proteína fuera de la leche materna que ambos pacientes
recibieron. Sin embargo, no podemos descartar en uno de los infantes que proteínas contenidas en la
leche materna haya contribuido a desencadenar los síntomas alérgicos.

Estos dos casos ilustran que las fórmulas hipoalergénicas son la modalidad preferida para el manejo de
las alergias alimentarias en infantes. Dado que la mayoría de manifestaciones de alergia gastrointestinal
no son mediadas por IgE, estudios convencionales de laboratorio no son de valor para determinar el
antígeno causante. La estrategia más conveniente en casos de alergia gastrointestinal es instituir una
dieta de sustitución por un tiempo prudente (en lactantes, al menos por 6 - 12 meses posteriores a la
resolución del cuadro clínico), evitando proteína de la leche bovina. Es conveniente guiarse por test
cutáneos negativos al alimento que se pretende introducir, de forma controlada y programada, y evitar
por tiempo prolongado proteínas de leche animal, soya, pescado, huevo, trigo, maní y nueces.
Seguidamente, de acuerdo a la evaluación clínica e inmunológica del niño, se puede reintroducir las
proteínas responsables de los síntomas alérgicos para explorar tolerancia. Si es que los síntomas de
alergia retornan, conviene esperar unos meses antes de probar tolerancia nuevamente.

Las formulas hipoalergénicas pueden ser la fuente única o predominante de nutrición durante el primer
año de vida y en algunos casos incluso después. Estas fórmulas resultan de la hidrólisis de caseína,
consiguiendo fragmentos de < 1 kDa. La desventaja potencial de las fórmulas hidrolizadas es que
contienen péptidos intactos de leche bovina y hasta el 5 - 10% de bebés pueden ser alérgicos a estas
fórmulas (6, 7). En estos casos, el paciente se puede beneficiar de una fórmula que contiene
aminoácidos. Las fórmulas a base de aminoácidos han mostrado tener una antigenicidad más reducida
comparadas con las fórmulas extensamente hidrolizadas. Este tipo de fórmulas permite que la mayor
parte de casos de alergia digestiva se puedan manejar con nutrición enteral y no con nutrición
parenteral, con obvias ventajas (8, 9). En algunas condiciones alérgicas las fórmulas a base de
aminoácidos se recomiendan como terapia de primera línea (esofagitis eosinofílica, enteropatía en
amamantados al pecho exclusivamente y reflujo gastroesofágico) (8, 9, 10, 11).
Conviene considerar que las necesidades nutricionales después del año de vida son distintas a las de
lactantes más jóvenes, por lo cual se debe cambiar la fórmula a una apropiada para niños mayores de 1
año cuando sea oportuno. Las dietas que reemplazan la proteína de leche de vaca por los hidrolizados de
proteína o aminoácidos se denominan dietas de sustitución, óptimas para cubrir los requerimientos de
los niños, a diferencia de las dietas de eliminación que pueden restringir muchos nutrientes esenciales
(12, 13, 14, 15).

Respecto al seguimiento de la evolución en la adquisición de tolerancia a los antígenos de la dieta,

existen pocos estudios controlados o randomizados. El estudio de de Boieussieu fue un estudio de
cohorte que siguió durante 5 años a niños que desarrollaron alergia a hidrolizados de proteína a los 5
meses de edad aproximadamente. La tolerancia a la fórmula hidrolizada en estos niños se adquirió más
rápido si no estaba presente la alergia a otros alimentos, criterio de mayor severidad. El manejo de la
alergia alimentaria implicaba la introducción retardada y cuidadosa de alimentos potencialmente
alergénicos. Este estudio además de mostrar la seguridad en el uso de fórmulas a base de aminoácidos
mostró un grupo de pacientes alérgicos a las fórmulas a base de hidrolizados de proteína y que tuvieron
alivio eficaz y prolongado de síntomas gastrointestinales con el uso de fórmulas basadas en aminoácidos
(4).

En conclusión, la labor de los pediatras y gastropediatras es de prevenir, identificar y tratar

apropiadamente las alergias alimentarias. La mejor prevención es promover la lactancia materna
exclusiva, como mínimo, durante los primeros seis meses de vida.