

MATERI I :
1. Penyusunan Pedoman dan Program Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
2. Penyusunan Panduan Praktik Klinik (PPK) dan Clinical
Pathway (CP)

Narasumber :
dr. Liliek Sulistyaningsih, M.Kes.
Penyelia Komite Akreditasi
RSUD Wangaya Kota Denpasar



In House Training Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien

RS Bakti Rahayu Denpasar 20 – 21 November 2015
 PENYUSUNAN PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN

Oleh : dr. Liliek Sulistyaningsih, M.Kes..

Penyelia Komite Akreditasi RSUD Wangaya Kota Denpasar

A. Pengertian

1. Pedoman

- Kumpulan ketentuan dasar yg memberi arah bagaimana sesuatu harus dilakukan;

- Hal (pokok) yang menjadi dasar (pegangan, petunjuk, dsb) untuk menentukan atau

melaksanakan sesuatu

2. Buku Pedoman : buku yg digunakan sbg acuan dalam melakukan sesuatu

3. Panduan : petunjuk

4. Buku Panduan : buku petunjuk

B. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Acuan mutu dan keselamatan pasien dijadikan satu, sehingga hanya diperlukan satu

buku pedoman yaitu : Pedoman PMKP Rumah Sakit.

C. Kegiatan PMKP

1. Peningkatan Mutu

- Menetapkan prioritas kegiatan yg akan dievaluasi program prioritas

- Standarisasi proses asuhan klinis

- Diklat PMKP

- Pengukuran Mutu (klinis, Manajemen, Sasaran keselamatan Pasien, unit kerja,

surveilance PPI)

- Penilaian kinerja (RS, Unit kerja, Para Pimpinan RS, Tenaga profesi, Staf)

- Evaluasi kontrak dan perjanjian lainnya

I n H o u s e T r a i n i n g R S B a k t i R a h a y u D e n p a s a r 2 0 – 2 1 N o v e m b e r 2 0 1 5 |1
 - Program PMKP di unit kerja

- Koordinasi semua komponen mutu

- Pencatatan dan pelaporan

- Monitoring dan evaluasi kegiatan PMKP

2. Keselamatan Pasien

- Keselamatan Pasien (IKP, manajemen resiko klinis, FMEA)

- Pencatatan dan pelaporan

- Monitoring dan evaluasi kegiatan

D. Pedoman PMKP

Sistematika Penulisan Pedoman :

1. Pendahuluan

Pada pendahuluan ini agar di uraikan atau dijelaskan bahwa :

- Upaya PMKP adalah sejalan dengan visi, misi, tujuan, nilai, moto RS

- Upaya PMKP adalah merupakan bagian dari Renstra RS  ada keterkaitan antara

upaya PMKP dengan renstra RS

2. Latar Belakang

Agar diuraikan data-data capaian indikator mutu dan insiden keselamatan

pasien baik di tingkat dunia, nasional maupun di tingkat RS sendiri. Data-data tersebut

dapat merupakan dasar mengapa upaya PMKP perlu dilaksanakan di RS.

Selain data, bisa juga diuraikan peraturan-perundangan yang mewajibkan RS

melaksanakan upaya PMKP.

I n H o u s e T r a i n i n g R S B a k t i R a h a y u D e n p a s a r 2 0 – 2 1 N o v e m b e r 2 0 1 5 |2
3. Tujuan

Yang dimaksud tujuan disini adalah tujuan dari upaya PMKP, bukan tujuan dari

buku pedoman. Tujuan agar dapat menggambarkan apa yang ingin dicapai RS. Tujuan

 lihat juga tujuan program PMKP

4. Pengertian

- Peningkatan mutu & keselamatan pasien

- Upaya peningkatan mutu

- Keselamatan Pasien

- Clinical pathway

- Indikator klinis

- Indikator manajemen

- Indikator sasaran keselamatan pasien

- Sentinel

- Kejadian Tidak Diharapkan,

- Kejadian Nyaris Cedera,

- Kejadian Tidak Cedera,

- Kondisi Potensial Cedera

- RCA

- Risk Manajemen

- FMEA

5. Kebijakan

- Bagaimana keterlibatan Dir RS dalam perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan

pelaporan kegiatan PMKP (PMKP 1, 1.1)

- Penetapan prioritas kegiatan yang di evaluasi : (PMKP 1.2)

I n H o u s e T r a i n i n g R S B a k t i R a h a y u D e n p a s a r 2 0 – 2 1 N o v e m b e r 2 0 1 5 |3
 - Indikator unit kerja  Indikator utama (IAK, IAM, ISKP) PMKP 3.1, PMKP 3.2,

PMKP 3.3

- Lima area prioritas utk clinical pathway (PMKP 2.1)

- Unit prioritas yg rencana diperbaiki (PMKP 1.2)

- Ruang lingkup program : klinis, manajerial, sasaran KP (PMKP 3)

- Kebijakan atau Strategi komunikasi : (PMKP 1.4)

- Bagaimana program PMKP dapat diketahui oleh front line staf dan juga staf lainnya

di RS  sosialisasi program

- Bagaimana program PMKP dapat diketahui oleh pemilik/yang mewakili pemilik

RS sosialisasi program

- Bagaimana publikasi data hasil kegiatan program PMKP, disampaikan kepada siapa

saja dan melalui kegiatan atau media apa saja serta data apa saja yang disampaikan

- Quality improvement exposition/rewards, etc. penghargaan departemen/unit, yang

telah melaksanakan kegiatan sangat bagus

- Dukungan sistem informasi  untuk pencatatan dan pelaporan indikator mutu dan

insiden keselamatan pasien. (PMKP 1.3)

- Confidentiality (data rekam medis sangat rahasia, harus memiliki wewenang

dengan baik) pengumpulan data klinis dan publikasinya. (PMKP 1.4)

- Kebijakan Alokasi sumberdaya untuk program  sumber daya manusia dan

dukungan teknologi informasi.(PMKP 1.3)

- Kebijakan review dokumen tahuan

- Kebijakan persetujuan program PMKP  persetujuan program PMKP oleh

pemilik.(PMKP 1)

I n H o u s e T r a i n i n g R S B a k t i R a h a y u D e n p a s a r 2 0 – 2 1 N o v e m b e r 2 0 1 5 |4
6. Pengorganisasian

Agar dijelaskan organisasi/unit yg menangani program PMKP (Tim/Komite) 

Uraian tugas, tata hubungan kerja dengan unit kerja lainnya dan dengan komite medis.

Jelaskan juga bila ada staf pendukung program (misal, PIC pengumpul data,

champion-2)  uraian tugas dan tata hubungan kerjanya dengan Komite/Tim PMKP

Bila ada tim peningkatan mutu spesifik di Departemen/Instalasi/Unit  uraikan

fungsi, peran dan dan tanggung jawabnya serta tata hubungan kerja dengan Komite/Tim

PMKP serta tata hubungan kerja dengan Komite PPI.

Bentuk Struktur organisasi diserahkan ke RS  yang penting di RS ada 1 – 2

orang yang full time mengelola program PMKP (tidak double job)

RISK
MANJ KOMITE
KOMITE
PMKP
MEDIS

KOMITE/
TIM PPI

TIM TIM
MUTU KPRS
TIM
PENILAIAN
Pelaksana KINERJA
evaluasi TIM MUTU
PKS/Kontrak LAINNYA

PIC PENGUMPUL DATA

INDIKATOR MUTU & IKP

7. Lingkup Kegiatan PMKP

- PPK dan Clinical Pathway  Perlu panduan khusus sendiri

- Indikator Mutu (klinis, Manajemen, Sasaran keselamatan Pasien, unit kerja,

surveilance PPI)

- Keselamatan Pasien (IKP, Risk Manajemen, FMEA)

I n H o u s e T r a i n i n g R S B a k t i R a h a y u D e n p a s a r 2 0 – 2 1 N o v e m b e r 2 0 1 5 |5
 - Penilaian kinerja (RS, Unit kerja, Para Pimpinan RS, Tenaga profesi, Staf)  Perlu

panduan khusus sendiri

- Evaluasi kontrak & perjanjian lainnya  Perlu panduan khusus sendiri

- Diklat PMKP  Perlu program diklat

- Program PMKP di unit kerja

- Program-2 spesifik, bila ada. PMI/PME di lab, MPKP di bidang keperawatan, dll

- Kegiatan tersebut agar diuraikan secara rinci dan jelas, termasuk bagaimana design

mutunya.

8. Metode yang Digunakan

Model atau metode yang digunakan untuk melaksanakan PMKP  buat

diagram siklus mutu dan dijelaskan untuk setiap komponen, bisa menggunakan siklus

mutu dari JCI atau yang lainnya (PDSA)  quality improvement tool yang

dipergunakan.

Siklus PDSA :

Plan (P)

Rencana perubahan atau uji bagaimana sesuatu bekerja.

Do (D)

Melaksanakan rencana.

Study (S)

Lihatlah hasilnya. Apa yang kau ketahui?

Act (A)

Tentukan tindakan apa yang harus diambil untuk meningkatkan.

Ulangi seperlunya sampai tujuan yang diinginkan tercapai

I n H o u s e T r a i n i n g R S B a k t i R a h a y u D e n p a s a r 2 0 – 2 1 N o v e m b e r 2 0 1 5 |6
9. Pencatatan dan Pelaporan

a. Pencatatan  bagaimana proses pencatatan kegiatan PMKP, misalnya sensus

harian indikator mutu, dll.

b. Pelaporan

- Alur laporan data indikator mutu : unit kerja  Komite PMKP  Direktur RS 

Pemilik

- Feed back data hasil analisa indikator mutu : Komite PMKP  Direktur RS  unit

kerja

- Alur laporan IKP : unit kerja  Komite PMKP  Direktur RS - Pemilik

- Feedback insiden report : Direktur  unit kerja

- Alur laporan evaluasi kontrak dan feedback-nya

Catatan : Perlu dibuat panduan :

- Panduan pencatatan & pelaporan IKP

- Panduan pencatatan & pelaporan indikator mutu

10. Monitoring dan Evaluasi

Uraikan dengan jelas bagaimana RS melakukan monev program, misalnya :

- Melalui rapat koordinasi / manajemen meeting

- Audit internal dan eksternal

11. Penutup

- Program PMKP merupakan kegiatan Peningkatan Mutu yang berjalan secara

berkesinambungan dan berkelanjutan.

- Buku Pedoman PMKP akan di review secara berkala, paling lambat 3 tahun sekali.

I n H o u s e T r a i n i n g R S B a k t i R a h a y u D e n p a s a r 2 0 – 2 1 N o v e m b e r 2 0 1 5 |7
E. Panduan – Panduan yang Harus Disusun oleh RS

1. Panduan clinical pathway

2. Panduan penilaian kinerja profesi dokter, perawat & tenaga profesional lainnya

(radiografer, apoteker, dll)  Lihat di KPS

3. Panduan pencatatan dan pelaporan IKP

4. Panduan pencatatan dan pelaporan indikator mutu (klinis, manajemen & sasaran KP)

5. Panduan risk manajemen

6. Panduan FMEA dan RCA

7. Panduan analisa dan validasi

F. Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Program PMKP RS

- Program PMKP adalah program PMKP-nya RS bukan bukan program kerja Komite

PMKP

- Perencanaan Program PMKP di pimpin oleh pimpinan RS

- Program PMKP berisi semua kegiatan PMKP di RS tidak hanya yang ada di Bab PMKP

- Program PMKP termasuk Penilaian kinerja unit (IKU) yang ada di TKP 5.5 dan

penilaian kinerja individu (IKI) yang ada di KPS 11, 14 dan 17 dan TKP 3.4 dan 5.5

- Program PMKP termasuk pengawasan terhadap pelaksanaan PPI

- Program PMKP RS agar diengkapi dengan sub program yaitu :

a. Program PMKP prioritas

b. Program PMKP unit kerja/pelayanan

c. Program diklat PMKP RS, program Diklat PMKP dapat menjadi satu dengan

program Diklat Rumah Sakit

I n H o u s e T r a i n i n g R S B a k t i R a h a y u D e n p a s a r 2 0 – 2 1 N o v e m b e r 2 0 1 5 |8
G. Kegiatan dalam Program PMKP

1. Upaya Peningkatan Mutu

a. Menetapkan prioritas kegiatan yang akan di evaluasi (PMKP 1.2)  program

PMKP prioritas

b. Melaksanakan diklat PMKP (PMKP 1.5) yang minimal terdiri dari :

- untuk para pimpinan (diminta di TKP 3.4)

- penanggung jawab program dan data (diminta di PMKP 4)

c. Melakukan standarisasi proses asuhan klinis (PMKP 2.1.) :

- memilih area prioritas yang akan di standarisasi (high volume, high risk, high

cost)  diagnose, prosedur, penyakit

- Menyusun kebijakan penyusunan PPK dan CP

- Menyusun PPK dan CP

- Audit pra implementasi untuk base line data

- Sosialisasi PPK dan CP ke staf klinis terkait

- Uji coba implementasi

- Finalisasi PPK dan CP

- Implementasi PPK dan CP

- Audit paska implementasi  variasi pelayanan berkurang

d. Melakukan pengukuran mutu melalui pemilihan, penetapan, pengumpulan dan

analisa untuk :

- Indikator area klinis (11 indikator)

- Indikator International Library (5 indikator)

- Indikator area manajerial (9 indikator)

- Indikator sasaran keselamatan pasien (6 indikator)

I n H o u s e T r a i n i n g R S B a k t i R a h a y u D e n p a s a r 2 0 – 2 1 N o v e m b e r 2 0 1 5 |9
 e. Melakukan pengukuran mutu unit kerja dan pelayanan yang di outsourcing

kan(TKP 3.4 EP 2 dan TKP 5.5)

f. Melakukan penilaian kinerja

- staf klinis (dokter, perawat/bidan dan staf klinis lainnya) dan

- staf non klinis (KPS 11, 14 dan 17; TKP 3.4 dan 5.5)

g. Melakukan koordinasi semua komponen dari kegiatan pengukuran mutu dan

pengendalian

- Koordinasi dengan kegiatan PPI,

- Koordinasi dengan pengendalian mutu di laboratorium klinis,

- Koordinasi dengan manajemen risiko klinis

2. Keselamatan Pasien

- Menerapkan manajemen risiko klinis

- Melaporkan dan analisis data insiden keselamatan pasien

- Melaksanakan dan mendokumentasikan FMEA dan rancang ulang

- Koordinasi kegiatan dengan peningkatan mutu

I n H o u s e T r a i n i n g R S B a k t i R a h a y u D e n p a s a r 2 0 – 2 1 N o v e m b e r 2 0 1 5 | 10
 PENYUSUNAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN

Oleh : dr. Liliek Sulistyaningsih, M.Kes..

Penyelia Komite Akreditasi RSUD Wangaya Kota Denpasar

A. Langkah-Langkah Penyusunan Program

1. Lakukan Identifikasi kegiatan yang akan dilakukan

2. Susun rencana kegiatan

Contoh: Identifikasi Kegiatan Untuk PPK dan CP

Rencana
No. KEGIATAN Sudah Belum
Kegiatan

Memilih area prioritas utk PPK

1. 
dan CP

Menyusun kebijakan penyusunan

2. 
PPK dan CP

3. Menyusun PPK dan CP 

Audit pra implementasi untuk Audit para

4. 
base line data implementasi

Sosialisasi PPK dan CP ke staf

5.  Sosialisasi
klinis terkait

6. Uji coba implementasi  Uji coba

7. Finalisasi PPK dan CP  Finalisasi

8. Implementasi PPK dan CP  Implementasi

9. Audit paska implementasi  Audit

Program PMKP

I n H o u s e T r a i n i n g R S B a k t i R a h a y u D e n p a s a r 2 0 – 2 1 N o v e m b e r 2 0 1 5 | 11
B. Sistematika Penulisan Program

1. Pendahuluan

Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih

terkait dengan program peningkatan mutu pelayanan rumah sakit.

2. Latar Belakang

Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program

peningkatan mutu pelayanan tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data

sehingga alasan diperlukan program peningkatan mutu pelayanan tersebut dapat lebih

kuat.

3. Tujuan Umum dan Khusus

a. Umum

Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan RS secara berkelanjutan dan

berkesinambungan melalui pengurangan risiko keselamatan pasien

b. Khusus

1) Meningkatkan mutu pelayanan klinik melalui standarisasi asuhan klinis dan

monitoring indikator

2) Meningkatkan mutu pelayanan manajemen melalui monitoring indikator

3) Meningkatkan keselamatan pasien melalui pelaporan insiden dan penerapan

sasaran keselamatan pasien.

4) Meningkatkan kinerja unit dan individu melalui penilaian kinerja

4. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

a. Kegiatan Pokok :

1) Upaya Peningkatan mutu pelayanan

2) Keselamatan Pasien

I n H o u s e T r a i n i n g R S B a k t i R a h a y u D e n p a s a r 2 0 – 2 1 N o v e m b e r 2 0 1 5 | 12
 b. Rincian kegiatan Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan

1) Melakukan standarisasi proses asuhan klinis (PMKP 2.1.) :

- Audit pra implementasi untuk base line data

- Sosialisasi PPK dan CP ke staf klinis terkait

- Uji coba implementasi

- Finalisasi PPK dan CP

- Implementasi PPK dan CP

- Audit paska implementasi  variasi pelayanan berkurang

2) Melakukan pengukuran mutu melalui pemilihan, penetapan, pengumpulan data

dan analisa untuk :

- Indikator area klinis (11 indikator)

- Indikator International Library (5 indikator)

- Indikator area manajerial (9 indikator)

- Indikator sasaran keselamatan pasien (6 indikator)

3) Melakukan pengukuran mutu unit kerja dan pelayanan yang di outsourcing kan

(TKP 3.4 EP 2 dan TKP 5.5)

4) Melakukan penilaian kinerja staf klinis (dokter, perawat/bidan dan staf klinis

lainnya) dan staf non klinis (KPS 11, 14 dan 17; TKP 3.4 dan 5.5)

5) Melakukan koordinasi semua komponen dari kegiatan pengukuran mutu dan

pengendalian (koordinasi dengan kegiatan PPI, dengan pengendalian mutu di

laboratorium klinis, dengan manajemen risiko klinis)

c. Rincian kegiatan Keselamatan Pasien

- Menerapkan manajemen risiko klinis

- Melaporkan dan analisis data insiden keselamatan pasien

- Melaksanakan dan mendokumentasikan FMEA dan rancang ulang

I n H o u s e T r a i n i n g R S B a k t i R a h a y u D e n p a s a r 2 0 – 2 1 N o v e m b e r 2 0 1 5 | 13
 - Koordinasi kegiatan dengan peningkatan mutu

5. Cara Melaksanakan Kegiatan

- Melalui mekanisme rapat pimpinan

- Melalui mekanisme rapat koordinasi antar komite

- Melakukan audit ke unit-2 pelayanan

- Melakukan pencatatan dan pelaporan

6. Sasaran

Petunjuk pengisian untuk sasaran program  Sasaran program peningkatan

mutu adalah target per tahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan-tujuan

program.

Contoh :

- Penilaian kinerja dokter setahun sekali = 100 %

- Audit medis PPK-CP di 5 area prioritas = 100 %

- Analisa indikator area klinis = 100 %

7. Skedul (Jadwal) Pelaksanaan Kegiatan

Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu melaksanakan

langkah-langkah kegiatan program dalam kurun waktu tertentu

No Kegiatan J F M A M JN JL A S O N D

Memilih PPK & CP

I n H o u s e T r a i n i n g R S B a k t i R a h a y u D e n p a s a r 2 0 – 2 1 N o v e m b e r 2 0 1 5 | 14
8. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporannya

Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari skedul (jadwal ) kegiatan.

Skedul (jadwal) tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu

tertentu), sehingga bila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau

penyimpangan jadwal maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu

program secara keseluruhan. Karena itu, yang ditulis adalah kapan (setiap kurun waktu

berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.

Contoh penulisan : Setiap bulan Tim melakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan melalui

rapat pimpinan

Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan

tersebut. Dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam

program adalah cara atau bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan

tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.

9. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

- Pencatatan adalah catatan kegiatan, karena itu yang ditulis di dalam program adalah

bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan

- Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kurun waktu (kapan)

laporan harus diserahkan serta kepada siapa saja laporan tersebut harus ditujukan..

- Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program secara menyeluruh. Jadi

yang ditulis di dalam krangka acuan bagaimana melakukan evaluasi dan kapan

evaluasi harus dilakukan.

I n H o u s e T r a i n i n g R S B a k t i R a h a y u D e n p a s a r 2 0 – 2 1 N o v e m b e r 2 0 1 5 | 15
C. Sub Program PMKP : Program PMKP di Unit Rawat Inap

Sistematika penulisan program adalah sebagai berikut :

1. Pendahuluan

2. Latar Belakang

3. Tujuan

a. Umum : Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di unit rawat inap rumah

sakit

b. Khusus :

- meningkatkan mutu pelayanan di unit rawat inap

- meningkatkan kepuasan pasien di unit rawat inap

- meningkatkan efisiensi dan efektifitas di unit rawat inap

4. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan :

- Pemilihan indikator mutu unit rawat inap dengan mengacu indikator kunci area

klinis dan sasaran keselamatan pasien serta standar pelayanan minimal

- Pencatatan dan pelaporan indikator mutu unit rawat inap

- Pencacatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien di unit rawat inap

- Evaluasi kepuasan pasien rawat inap

- Penilaian kinerja staf keperawatan dan staf non klinis di unit rawat inap.

- Menerapkan PPK dan CP di area prioritas

5. Cara Melaksanakan Kegiatan

- Mencatat dan mengumpulkan indikator

- Membuat laporan PMKP secara berkala

- Melakukan survei kepuasan pasien

- Melakukan pertemuan ka ruangan satu bulan sekali

I n H o u s e T r a i n i n g R S B a k t i R a h a y u D e n p a s a r 2 0 – 2 1 N o v e m b e r 2 0 1 5 | 16
6. Sasaran

Contoh :

- Tercapainya indikator asesmen awal perawat dan dokter 80 %;

- Tercapainya kepuasan pasien 80 %

7. Skedul (Jadwal) Pelaksanaan Kegiatan

Jan – Des 2015  buat tabel

No Kegiatan J F M A M J J A S O N D

8. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporannya

- Dilakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan secara berkala

9. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

- Dilakukan sensus harian indikator mutu & pelaporan setiap bulan

- Pencatatan pelaporan IKP unit kerja

I n H o u s e T r a i n i n g R S B a k t i R a h a y u D e n p a s a r 2 0 – 2 1 N o v e m b e r 2 0 1 5 | 17
D. Program Prioritas : Peningkatan Mutu Pelayanan AMI

Sistematika penulisan program adalah sebagai berikut :

1. Pendahuluan

2. Latar Belakang

3. Tujuan

a. Umum : Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien AMI di RS

b. Khusus :

- meningkatkan mutu pelayanan AMI

- meningkatkan kepuasan pelayanan pasien AMI

- meningkatkan efisiensi dan efektifitas pelayanan AMI di RS

4. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

- Penetapan indikator International library untuk AMI

- Penetapan indikator area klinik untuk AMI

- Penerapan SKP untuk AMI

- Penerapan PPK dan CP untuk AMI

- Audit PPK dan CP AMI

5. Cara melaksanakan kegiatan :

- Mencatat dan mengumpulkan indikator

- Membuat laporan PMKP secara berkala

6. Sasaran

- Tercapainya indikator internasional library AMI 100 %

- Tercapainya kepatuhan penggunaan PPK dan CP AMI 80 %

- Terlaksananya audit AMI setahun 2 x

7. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan

Jan – Des 2015  buat tabel

I n H o u s e T r a i n i n g R S B a k t i R a h a y u D e n p a s a r 2 0 – 2 1 N o v e m b e r 2 0 1 5 | 18
 8. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporannya

- Dilakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan secara berkala

9. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

- Dilakukan sensus harian indikator mutu dan pelaporan setiap bulan

- Pencatatan pelaporan IKP unit kerja

E. Kesimpulan

- RS agar menyusun program PMKP sesuai dng yg diminta di PMKP 1.1

- RS agar menyusun program PMKP di unit kerja sesuai dng standar TKP 5.5

- RS agar menyusun program PMKP prioritas sesuai yang dminta PMKP 1.2

I n H o u s e T r a i n i n g R S B a k t i R a h a y u D e n p a s a r 2 0 – 2 1 N o v e m b e r 2 0 1 5 | 19
 PENYUSUNAN PANDUAN PRAKTIK KLINIK (PPK) DAN
CLINICAL PATHWAY (CP)

Oleh : dr. Liliek Sulistyaningsih, M.Kes..

Penyelia Komite Akreditasi RSUD Wangaya Kota Denpasar

A. Pendahuluan

Standar Akreditasi Versi 2012 pada bab Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

tentang Rancangan proses klinis dan manajerial mengharuskan adanya Pedoman Praktek

Klinis sebagai pedoman dalam memberikan asuhan klinis.

Standar PMKP.2.1.

Pedoman praktek klinis dan clinical pathway dan atau protokol klinis digunakan

sebagai pedoman dalam memberikan asuhan klinis

Elemen Penilaian PMKP.2.1.

1. Setiap tahun pimpinan menentukan paling sedikit lima area prioritas dengan fokus

penggunaan pedoman klinis, clinical pathways dan / atau protokol klinis

2. RS dlm melaksanakan pedoman praktek klinis, clinical pathways dan/atau protokol

klinis melaksanakan proses a) sampai dengan h) dalam Maksud dan Tujuan

3. RS melaksanakan pedoman klinis dan clinical pathways atau protokol klinis di setiap

area prioritas yang ditetapkan

4. Pimpinan klinis dapat menunjukkan bagaimana penggunaan pedoman klinis, clinical

pathways dan atau protokol klinis telah mengurangi adanya variasi dari proses dan hasil

(outcomes)

Maksud dan tujuan Standar 2.1

Pedoman praktek klinis, alur asuhan klinis dan protocol klinis relevan dengan

populasi dan misi rumah sakit adalah

1. Dipilih dari yang dianggap cocok dengan pelayanan dan pasien RS (bila ada pedoman

nasional yang wajib dimasukkan dalam proses ini).

I n H o u s e T r a i n i n g R S B a k t i R a h a y u D e n p a s a r 2 0 – 2 1 N o v e m b e r 2 0 1 5 | 20
 2. Dievaluasi berdasarkan relevansinya untuk mengidentifikasi populasi pasien.

3. Jika perlu disesuaikan dengan teknologi, obat obatan dan sumber daya lain di RS atau

dengan norma professional yang diterima secara nasional

4. Dinilai untuk bukti ilmiah mereka

5. Diakui secara resmi atau digunakan oleh rumah sakit

6. Diterapkan dan dimonitor agar digunakan secara konsisten dan efektif

7. Didukung oleh stsf terlatih melaksanakan prdoman atau pathways

8. Diperbaharui secara berkala berdasarkan perubahan dalam bukti dan hasil evaluasi dari

proses dan hasil (outcome).

B. Standar Proses Teknis: Deskripsi dan kegunaannya

I n H o u s e T r a i n i n g R S B a k t i R a h a y u D e n p a s a r 2 0 – 2 1 N o v e m b e r 2 0 1 5 | 21
C. Undang Undang Nomor 29/2004 Tentang Praktik Kedokteran

UU no 29/2004 Praktik Kedokteran

Pasal 44 Pasal 50 & 51

Standar Pelayanan Standar Profesi Standar

Kedokteran Prosedur Operasional

Permenkes 1438/2010

D. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1438 / 2010 Tentang Standar Pelayanan

Kedokteran

Literatur:
Artikel asli
Meta-analisis
PNPK PNPK (asing)
Buku ajar, etc
Kesepakatan staf medis

Standar Prosedur Operasional

PPK
Pathways
Algorhythms
Sesuai dengan
Protocols
Jenis dan Strata
(hospital specific) Procedures
Standing orders

Pasal 4 :

Standar Pelayanan Kedokteran disusun secara sistematis dengan menggunakan pilihan

pendekatan:

1) Pengelolaan penyakit dalam kondisi tunggal, yaitu tanpa penyakit lain atau komplikasi;

2) Standar Pelayanan Kedokteran dibuat dengan bahasa .yang jelas, tidak bermakna

ganda, menggunakan kata bantu kata kerja yang tepat, mudah dimengerti, terukur dan

realistik.

I n H o u s e T r a i n i n g R S B a k t i R a h a y u D e n p a s a r 2 0 – 2 1 N o v e m b e r 2 0 1 5 | 22
3) Standar Pelayanan Kedokteran harus sahih pada saat ditetapkan, mengacu pada

kepustakaan terbaru dengan dukungan bukti klinis, dan dapat berdasarkan hasil

penapisan ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran yang dilaksanakan oleh

Kementerian Kesehatan atau institusi pendidikan kedokteran.

PNPK (Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran)

PNPK disusun oleh sekelompok pakar yang dapat melibatkan profesi kedokteran,

kedokteran gigi, atau profesi kesehatan lainnya, atau pihak lain yang dianggap perlu dan

disahkan oleh Menteri. PNPK diperlukan bila :

- Jumlah kasusnya banyak (high volume)

- Mempunyai risiko tinggi (high risk)

- Cenderung memerlukan biaya tinggi/banyak sumber daya (high cost)

- Terutama bila terdapat variasi yang luas di antara para praktisi untuk penanganan

kasus yang sama.

I n H o u s e T r a i n i n g R S B a k t i R a h a y u D e n p a s a r 2 0 – 2 1 N o v e m b e r 2 0 1 5 | 23
E. Tujuan Panduan Praktik Klinik

1. Menuntun Keputusan Dan Kriteria Mengenai Diagnosis, Manajemen, Dan Pengobatan

Di RS

2. Menstandardisasi Pelayanan Medis

3. Meningkatkan Kualitas Pelayanan

4. Mengurangi Beberapa Jenis Risiko (Kepada Pasien, Ke Penyedia Layanan Kesehatan

dan Asuransi Kesehatan)

5. Mencapai Keseimbangan Terbaik Antara Biaya Dan Parameter Medis Seperti

Efektivitas, Spesifisitas, Sensitivitas Dll

6. Penggunaan PPK di Rumah Sakit Adalah Cara Yang Efektif Untuk Mencapai Tujuan

Tsb Meskipun hal tsb Bukan Satu-satunya.

Peringkat Bukti (Hierarchy of Evidence)

- IA metaanalisis, uji klinis

- IB uji klinis yang besar dengan validitas yang baik

- IC all or none

- II uji klinis tidak terandomisasi

- III studi observasional (kohort, kasus kontrol)

- IV konsensus dan pendapat ahli

Derajat Rekomendasi

- Rekomendasi A bila berdasar pada bukti level IA atau IB.

- Rekomendasi B bila berdasar atas bukti level IC atau II.

- Rekomendasi C bila berdasar atas bukti level III atau IV.

I n H o u s e T r a i n i n g R S B a k t i R a h a y u D e n p a s a r 2 0 – 2 1 N o v e m b e r 2 0 1 5 | 24
 Hubungan PNPK – PPK

1. Sahih
2. Terkini
3. EBM
4. Dapat berdasarkan hasil
HTA

SUTOTO-PERSI

F. KEPATUHAN KEPADA STANDAR DAN PENYANGKALAN (DISCLAIMER)

PMK 1438/2010

Pasal 13

1) dr dan drg serta tenaga kesehatan lainnya di fasilitas pelayanan kesehatan harus

mematuhi PNPK dan SPO sesuai dengan keputusan klinis yang diambilnya.

2) Kepatuhan kepada PNPK dan SPO menjamin pemberian pelayanan kesehatan dengan

upaya terbaik di fasilitas pelayanan kesehatan, tetapi tidak menjamin keberhasilan

upaya atau kesembuhan pasien;

3) Modifikasi terhadap PNPK dan SPO hanya dapat dilakukan atas dasar keadaan yang

memaksa untuk kepentingan pasien, antara lain keadaan khusus pasien, kedaruratan,

dan keterbatasan sumber daya.

I n H o u s e T r a i n i n g R S B a k t i R a h a y u D e n p a s a r 2 0 – 2 1 N o v e m b e r 2 0 1 5 | 25
4) Modifikasi PNPK dan SPO sebagaimana dimaksud pada ayat (3) harus dicatat di dalam

rekam medis.  Varians

Model Patient Centered Care (PCC)

Model Patient Centered Care

(Interdisciplinary Team Model – Interprofessional Collaboration)

DPJP
Perawat/
Apoteker
Bidan
Clinical/Team Leader
• Koordinasi Psikologi Ahli
• Kolaborasi Klinis Pasien, Gizi
Keluarga
• Sintesis
• Interpretasi Penata Fisio
• Integrasi asuhan  Anestesi terapis
komprehensif
Lainnya

1. Pasien adalah pusat pelayanan, Pasien adalah bagian dari Tim

2. Nakes PPA (Profesional Pemberi Asuhan), merupakan Tim Interdisiplin,

diposisikan di sekitar pasien, tugas mandiri, delegatif, kolaboratif,
kompetensi memadai, sama penting / setara pd kontribusi profesinya

3. DPJP : sebagai Clinical Leader, melakukan Koordinasi, Review,

Sintesis, Interpretasi, Integrasi asuhan komprehensif

I n H o u s e T r a i n i n g R S B a k t i R a h a y u D e n p a s a r 2 0 – 2 1 N o v e m b e r 2 0 1 5 | 26
Contoh Panduan Praktek Klinik Medis

LOGO PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)

RS

APENDISITIS AKUT
1. Pengertian ( Definisi) Penyumbatan dan peradangan akut pada
usus buntu dengan jangka waktu kurang
dari 2 minggu
2. Anamnesis 1. Nyeri perut kanan bawah
2. Mual
3. Anoreksi
4. Bisa disertai dengan demam

3. Pemeriksaan Fisik 1.
NyeritekanMcBurney
2.
Rovsing sign (+)
3.
Psoas sign (+)
4.
Blumberg sign (+)
5.
Obturator sign (+)
6.
Colok dubur : nyeri jam 9-11
4. Kriteria Diagnosis 1.
Memenuhi kriteria anamnesis (No
1)
2. Memenuhi kriteria
pemeriksaanfisik No 1
5. Diagnosis Kerja Apendisitis akut

6. Diagnosis Banding 1. Urolitiasis dekstra

2. UTI dekstra
3. Adneksitis
4. Kista ovarium terpuntir
7. Pemeriksaan Penunjang 1. Darah rutin, masa perdarahan,
masa pembekuan
2. Ureumkreatinin
3. GDS
4. HbsAg
5. Tes kehamilan (kalauperlu)
6. USG abdomen
8. Tata Laksana : 1. Apendektomi perlaparoskopik
Tindakan Operatif 2. Open appendektomi
3. Hanya kalau ada kontra indikasi
Terapi Konservatif mutlak
Lama perawatan 4. 3 hari
9. Edukasi 1. Penjelasan diagnosa, diagnosa
(Hospital Health Promotion) banding, pemeriksaan penunjang
2. Penjelasan rencana tindakan, lama
tindakan, resiko dan komplikasi
3. Penjelasan alternative tindakan

I n H o u s e T r a i n i n g R S B a k t i R a h a y u D e n p a s a r 2 0 – 2 1 N o v e m b e r 2 0 1 5 | 27
 4. Penjelasan perkiraan lama rawat

10. Prognosis Advitam : dubia adbonam

Ad Sanationam : dubia adbonam
Ad Fungsionam : dubia adbonam
11. Tingkat Evidens Level I untuk Tindakan no 1,
Level I utk Tindakan no 2
12. Tingkat Rekomendasi A/B/C
13. Penelaah Kritis 1. SMF BedahUmum
2. SMF BedahDigestif

14. Indikator Outcome Medis 1. Nyeri visceral (-)

2. Lama harirawat : 3 hari
3. Tidak terjadi Infeksi Luka Operasi
(ILO)
4. Kesesuaian dengan hasil PA
15. Kepustakaan 1. Buku Ajar Ilmu Bedah,
Sjamsuhidayat
2. Principal of Surgery, Schwartz’s
3. Konsensus Nasional Ikabi

I n H o u s e T r a i n i n g R S B a k t i R a h a y u D e n p a s a r 2 0 – 2 1 N o v e m b e r 2 0 1 5 | 28
contoh Panduan Praktek Klinik Keperawatan

LOGO
RS PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)
KEPERAWATAN

APPENDISITIS
1. Pengertian Penyebab paling umum inflamasi akut pada kuadran bawah
(Definisi) kanan rongga abdomen, penyebab paling umum untuk
bedah abdomen darurat.
2. Masalah 1. Nyeri
Keperawatan 2. Resiko tinggi terjadi infeksi
3. resiko tinggi kekurangan volume cairan tubuh
4. Cemas
3. Diagnosa 1. Nyeri b.d distensi jaringan usus oleh inflamasi,
Keperawatan 2. Resiko tinggi kekurangan cairan b.d muntah,
3. Cemas b.d perubahan status keehatan, kemungkinan
dilakukannya operasi
4. Nyeri b.d terputusnya kontinuitas jaringan/ insisi
bedah.
5. Resiko tinggi terjadi infeksi b.d tidak adekuatnya
pertahanan tubuh, terputusnya kontinuitas jaringan.
6. Resiko tinggi kekurangan cairan b.d pembatasan
intake cairan
4. Intervensi 1. Kaji dan catat kualitas,lokasi dan durasi nyeri,
Keperawatan Anjurkan pasien untuk istirahat dan menggunakan
teknik relaksasi saat nyeri, Ajarkan teknik distraksi
dan relaksasi
2. Observasi tanda-tanda vital, Observasi tanda-tanda
infeksi, Lakukan perawatan luka dengan teknik
aseptik.
3. Kaji tingkat cemas, jelaskan pengobatan, tujuan dan
efek samping dari tindakan yang dilakukan.
4. Monitor masukan dan keluaran, Kolaborasi :
pemberian cairan intravena sesuai terapi, Kaji turgor
kulit, membrane mukosa, capillary refill
5. Berikan informasi kepada pasien dan keluarga
mengenai prosedur dan tujuan dilakukan tindakan
pembedahan
5. Observasi 1 Skala nyeri
2 Tanda-tanda vital
3 Tanda-tanda adanya infeksi luka operasi
4 Input dan output cairan
5 Turgor kulit
6 bising usus
6. Evaluasi 1. Pasien tampak rileks
2. Tidak ada tanda-tanda infeksi pada luka

I n H o u s e T r a i n i n g R S B a k t i R a h a y u D e n p a s a r 2 0 – 2 1 N o v e m b e r 2 0 1 5 | 29
 3. Paham tentang penyakit dan prosedur tindakan yang
akan dilakukan
7. Informasi & 1. Perawatan luka
Edukasi 2. Mobilisasi bertahap
8. Discharge Planning 1. Pulang biasa/bukan pulang kritis
9. Nasehat pulang/ 1. Menjaga kebersihan daerah operasi
Instruksi kontrol 2. Obat diminum secara teratur
3. Kontrol ke poliklinik bedah
4. Kondisi darurat yang mengharuskan segera ke rs
10. Prognosis Advitam : bonam
Ad sanationam :bonam
Adfumgsionam : bonam
11. PenelaahKritis 1. SPF Penyakit bedah
12. Indikator Pulang sesuai dengan hari rawat yang ditentukan
13. Kepustakaan 1. Smelter, Bare (2002), Buku Ajar Keperawatan
Medikal Bedah. Brunner & Suddart, Edisi 8 Jakarta
2. NIC & NOC

Contoh Panduan Praktek Klinis Unsur Farmasi

LOGO PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)

RS Unsur Asuhan Farmasi

Terapi Pada Pasien Gangguan Ginjal

1. Pengertian Penggunaan obat pada pasien yang mempunyai gangguan
(Definisi) fungsi ginjal baik gangguan ginjal akut (GGA) maupun
gangguan ginjal kronis (GGK)
2. Masalah 1. Intoksikasi obat
Kefarmasian 2. Interaksi
3. Alergi
4. Efek samping obat
3. Gejala klinis 1. Gejala intoksikasi obat
2. Penurunan fungsi ginjal
3. Edema
4. Observasi Klinis 1. Penurunan volume urin
2. Mual, muntah, sesak nafas
3. Skin rash
4. Nafsu makan menurun
5. Anemia
5. Observasi 1 Ureum, Kreatinin
Laboratorik 2 Hb

I n H o u s e T r a i n i n g R S B a k t i R a h a y u D e n p a s a r 2 0 – 2 1 N o v e m b e r 2 0 1 5 | 30
 3. Creatinin clearance
6. Evaluasi 1. Pemilihan obat (dilihat dari kegagalan
konsumsi obat sehingga menimbulkan
toksisitas dan efek samping obat)
2. Penyesuaian dosis (obat dipilih yang tidak di
eliminasi di ginjal)
3. Pemantauan obat nefrotoksik (dapat menyebabkan
peningkatan kadar kreatinin).
7. Informasi & 1. Mengenali gejala intoksikasi
Edukasi 2. Pemahaman mengenai tujuan pengobatan
3. Pemahaman mengenai dosis dan instruksi obat yang
diserahkkan
4. Pemahaman mengenai pentingnya kepatuhan pasien
dalam pengobatan
5. Efek samping yang muncul pada saat terapi obat

8. Nasehat pulang/ 1. Instruksi obat yang diserahkan

Instruksi kontrol
9. PenelaahKritis
10. Indikator
11. Kepustakaan
2. Pentingnya kepatuhan pasien dalam pengobatan
3. Efek samping obat
Apoteker Farmasi Klinis
Gejala intoksikasi obat
Reaksi obat tidak diharapkan
1.
2.

Panduan Praktek Klinis Unsur Gizi

LOGO
RS PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)
UNSUR ASUHAN GIZI

Diet pada pasien pasca bedah

1. Pengertian Pasien yang mendapatkan makanan dalam bentuk lunak
(Definisi) (pasca bedah digestif)
2. Masalah Gizi 1. Gangguan saluran cerna
2. Intake sulit
3. Alergi makanan
3. Gejala klinis 1. Mual
2. Muntah
3. Perut kembung
4. Observasi Klinis 1. Badan lemas
2. Kurang nafsu makan
3. Muka pucat
5. Observasi 1. H2TL
Laboratoris 2. Elektrolit
3.
6. Asuhan gizi 1. Pemberian makan sesuai dengan kondisi pasien
2. Perhitungan kebutuhan gizi pasien

I n H o u s e T r a i n i n g R S B a k t i R a h a y u D e n p a s a r 2 0 – 2 1 N o v e m b e r 2 0 1 5 | 31
 3. Penjadwalan makan pasien
4.
7. Evaluasi& 1.Tahapan bentuk makan
monitoring 2. Asupan makan
8. Informasi&Edukasi 1. Tatalaksana diet (tahapan,bentuk makan)
2. Makanan yang dianjurkan / tidak dianjurkan
3. Pola hidup bersih dan sehat
9. Nasehat pulang/ 1. Terapi diet
Instruksi kontrol 2. Tingkat kepatuhan diet
3. Kontrol ulang untuk konsultasi gizi
10. Indikator 1. Keberhasilan diet
2. Tidak diharapkan adanya komplikasi
3. Hasil Lab. Normal
11. Kepustakaan 1. PGRS 2014
2. Penuntun Diet 2004

G. Clinical Pathway

1. Pengertian

Suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu / terintegrasi yang merangkum

setiap langkah yang diberikan pada pasien, yang berdasarkan standar pelayanan medis,

standar pelayanan keperawatan & standar pelayanan PPA lainnya yang berbasis bukti

dengan hasil terukur, pada jangka waktu tertentu selama pasien dirawat di RS

2. Tujuan Clinical Pathway

a. Mengurangi variasi dalam pelayanan, sehingga biaya lebih mudah diprediksi.

b. Pelayanan lebih terstandarisasi, meningkatkan kualitas pelayanan (Quality of Care)

c. Dasar penghitungan “real cost” suatu kasus.

d. Meningkatkan kualitas dari informasi yang telah dikumpulkan.

I n H o u s e T r a i n i n g R S B a k t i R a h a y u D e n p a s a r 2 0 – 2 1 N o v e m b e r 2 0 1 5 | 32
 e. Diharapkan dapat mengurangi biaya dengan menurunkan length of stay, dan tetap

memelihara mutu pelayanan

f. Sebagai pembanding pada CBG cost. Terutama pada kasus-kasus “high cost, high

volume”.

3. Implementasi dan Kendala

a. Rumah sakit masih merupakan “kerajaan-kerajaan” kecil yang agak sulit

menyatukan prosedur dari berbagai disiplin.

b. Perbedaan latar belakang pendidikan, pengalaman dan keyakinan profesional,

menjadi kendala penerapan “clinical pathway” yang sudah ditulis.

c. Keinginan untuk selalu mengikuti “evidence base medicine” dengan melakukan

standar prosedur terbaik yang dimungkinkan tanpa peduli pada biaya.

d. Ketidak pedulian klinisi terhadap biaya pengobatan pasien.

e. Keengganan untuk membaca dan menghafal konsensus dalam “clinical pathway”

menjadi alasan penyimpangan.

4. Characteristic of Clinical Pathway

a. Patient centered

b. Systematic action for:

c. Consistent best practice

d. Continuous improvements in patient care

e. Attention to the patient experience

f. Continuous feedback

g. Multidisciplinary

h. Maps and models clinical & non clinical care processes

i. Incorporates order and priorities including guidelines & protocol

j. Includes standards and outcomes

I n H o u s e T r a i n i n g R S B a k t i R a h a y u D e n p a s a r 2 0 – 2 1 N o v e m b e r 2 0 1 5 | 33
5. Prinsip Dasar Penyusunan Clinical Pathway

a. Pelayanan terpadu/terintegrasi dan berfokus pasien.

b. Melibatkan semua profesional pemberi asuhan (dokter, perawat,bidan, farmasis,

nutrisionis, fisioterapis, dll).

c. Mencatat seluruh kegiatan asuhan (rekam medis).

d. Penyimpangan kegiatan asuhan dicatat sebagai varians Clinical Pathway berfungsi

ganda ;

- Sebagai acuan dalam memberikan asuhan pada pasien dari waktu ke waktu

- Sebagai alat monitoring kepatuhan staf klinis

6. Langkah Langkah Penyusunan Clinical Pathway

- Tetapkan jenis pelayanan yang akan dibuat Clinical Pathway

- Siapkan PPK dari setiap komponen pelaksana asuhan

- Siapkan Formularium obat RS

- Tetapkan hari rawat sesuai PPK

- Tetapkan jenis dan urutan kegiatan pelayanan pada setiap hari rawat

- Beri catatan mana kegiatan wajib dan mana opsional

- Sediakan tempat untuk mencatat varians

7. Format Clinical Pathway

a. Format Clinical Pathway Template

- Akan digunakan PPA sebagai panduan pelayanan

- Berada di setiap unit rawat inap

- Case manajer mengingatkan PPA (terutama DPJP) untuk mengikuti CP

template

b. Format Clinical Pathway Actual

- Berada pada berkas rekam medis pasien

I n H o u s e T r a i n i n g R S B a k t i R a h a y u D e n p a s a r 2 0 – 2 1 N o v e m b e r 2 0 1 5 | 34
 - Diisi oleh Case manajer sesuai pelaksanaan yang tertulis dalam rekam medis

pasien

- Dikeluarkan dari berkas setelah pasien pulang utk analisis oleh unit mutu

8. Komponen Clinical Pathway

- Asuhan medis

- Asuhan keperawatan

- Asuhan nutrisi

- Asuhan farmasi

- Pelayanan administrasi

9. Audit Clinical Pathway

PRA IMPLEMEN TASI VARIANCE >>>

AUDIT CP

PASKA VARIANCE
IMPLEMENTASI BERKURANG

10. Evaluasi Pasca Implementasi Clinical Pathway

I n H o u s e T r a i n i n g R S B a k t i R a h a y u D e n p a s a r 2 0 – 2 1 N o v e m b e r 2 0 1 5 | 35
 1. Indikator Proses :

Kepatuhan implementasi CP oleh PPA / Profesional Pemberi Asuhan.

a. Asesmen Awal

b. Pemeriksaan Penunjang, Tindakan Diagnostik

c. Obat

d. Nutrisi

e. Konsultasi

f. Tindakan Terapeutik

g. Asesmen pulang kritis

2. Indikator Outcome :

a. Keluhan (bebas keluhan)

b. Pemeriksaan Klinis (“luka kering”)

c. Lama Dirawat (sesuai PPK)

3. Varians

a. Variasi Sistem : penempatan kasus rawat intensif pd rawat biasa

b. Variasi Asuhan/Klinis : preferensi DPJP

c. Variasi Pasien : kondisi memburuk

11. Pelaksanaan Evaluasi Implementasi Clinical Pathway

a. Koordinasi Komite Mutu-Keselamatan Pasien, Komite Medis, Komite

Keperawatan, lainnya

b. Tentukan Indikator yang akan diaudit : indikator proses, outcome, varians

c. Evaluasi : kepatuhan PPA, kendala, hambatan

d. Tentukan waktu pelaksanaan audit, misalnya minimal 3 bulan sekali.

e. Penerapan siklus PDCA

I n H o u s e T r a i n i n g R S B a k t i R a h a y u D e n p a s a r 2 0 – 2 1 N o v e m b e r 2 0 1 5 | 36
Contoh Clinical Pathway :

I n H o u s e T r a i n i n g R S B a k t i R a h a y u D e n p a s a r 2 0 – 2 1 N o v e m b e r 2 0 1 5 | 37
I n H o u s e T r a i n i n g R S B a k t i R a h a y u D e n p a s a r 2 0 – 2 1 N o v e m b e r 2 0 1 5 | 38