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Como base sabemos que la deglución es un proceso neuromuscular complejo que presenta un
mando neurológico donde participan estructuras maxilofaciales además de otros sistemas que
requieren de un funcionamiento paralelo y armónicamente coordinado.
Definiremos deglución como el proceso de tragar, desde que el alimento ingresa a la cavidad oral y
se prepara para llegar al estómago pasando por cinco etapas muy bien definidas:
Etapa anticipatoria.
Etapa preparatoria oral.
Etapa oral.
Etapa faríngea.
Etapa Esofágica.
La disfagia se define como la dificultad o molestia del paso del alimento en sus estados sólidos,
líquidos de la boca hacia el estómago afectando a cualquier etapa y a las cantidades y
consistencias de los alimentos. La prevalencia de la disfagia en la población es de un 6 a 9 %
aumentando progresivamente con la edad. Afecta a un 60 % de adultos mayores que viven en
hogares de larga estadía. Un individuo con disfagia presentará alteraciones biopsicosociales, una
deficiencia en cualquiera de las cinco etapas de la deglución podrá desencadenar neumonía,
desnutrición, deshidratación ó trastornos respiratorios.
Disfagia orofaríngea:
Disfagia esofágica:
La disfagia esofágica constituye la dificultad en el traslado del bolo alimenticio desde el EES hacia
el estómago, como consecuencia de alteraciones en el cuerpo esofágico o del esfínter esofágico
inferior, los síntomas comienzan varios segundos después de la delgución, puede ser causada por
alteraciones funcionales o estructurales. Se pueden apreciar alteraciones como:
Disfagia neurogénica:
- Alteración de la masticación
- Regurgitación nasal.
- Escape anterior del alimento
- Alteraciones de la voz, disfonía o voz húmeda después de deglutir
Es la disfagia que se produce por alteraciones estructurales que condicionan una dificultad
durante el paso del bolo alimenticio. Ésta alteración ocurre producto de varios factores
dentro de ellos: se pueden nombrar todas aquellas afecciones que se encuentren en la
cavidad oral, faringe, laringe, esófago.
-Alteraciones orgánicas, tumores orales, faríngeos. Laríngeos y esofágicos
-Patologías cervicales, estenosis laringes y esofágicas, secuelas postquirúrgicas y
postratamientos neoplásicos de cabeza y cuello..
-Patologías de cabeza y cuello, tumores de cabeza y cuello, estenosis laríngeas y
esofágica-.
- Lesiones en la vía aérea superior que provoca alteraciones de la seguridad: penetración
y aspiración del alimento.
- Vía aérea artificial: Traqueostomía
- Laringectomía, parcial o total.
DISFAGIA EN ACV
El accidente cerebro vascular constituye una patología neurológica más común y prevalente
en la población. 3° causa de muerte en el mundo y la primera causa de discapacidad. En sus
formas más comunes tenemos el ACV isquémico y hemorrágico.
Las disfagias son más comunes en las hemorragias cerebrales; entre las isquemias influirá el
compromiso de gravedad que comprometa al troncoencefálico. LA gravedad del ACV se
correlacionará con la gravedad de la alteración de la deglución.
Los trastornos degluutorios secundarios a ACV tienen buen pronóstico, según estudios estos
pacientes presentan una evolución en 14 días. Es bajo el número que presenta una evolución
después de los 3 a 6 meses.
Si un paciente tuvo un ACV, la ingesta oral debe posponerse hasta realizarse un examen
formal de la deglución. En este contexto, puede observarse una reducción del control lingual
correspondiente a la etapa oral preparatoria. Y dificultad para transportar el bolo alimenticio
hacia la siguiente etapa. Pudiendo producirse un retraso o ausencia del reflejo disparatorio
deglutorio. Asimismo puede haber hemiparesia laríngea con reducción de la aducción glótica,
parálisis unilateral de la faringe y reducción de la movilidad faríngea (con acumulación de
saliva y de residuo del alimento).
Lesiones cerebrales derechas; comprometen con mayor frecuencia la fase faríngea y alteran la
función glótica.
Lesiones cerebrales izquierdas: Suelen cursar con apraxias deglutorias y babeo, alteración
principalmente de la fase oral con sólidos y líquidos.
Estos pacientes presentan temblor en reposo que cede con el disparo deglutorio y con
dificultades para la formación del bolo, la disfagia se manifiesta con alteraciones de la fase oral
por dificultad de los movimientos bucolinguales que conlleva a deglución fragmentada y paso
prematuro del bolo a la faringe. Las alteraciones del peristaltismo faringoesofágico originan
una retención del alimento en la faringe. Lo cual incrementa el riesgo de aspiración.
Fase faríngea: Los trastornos más comunes son el peristaltismo reducido con acumulación de
residuos en la vallécula y senos piriformes, sobre todo con alimentos con más consistencias.
Pueden presentar deglución incompleta con apertura de la glotis por lo que presentaran
penetración laríngea de residuos postdeglutorios. Existe una falta de coordinación del cierre
de la glotis y la apertura del EES.
Fase Esofágica: Se observa reducción del peristaltismo con descenso lento del bolo
alimenticio.
Aunque es posible que exista cualquier alteración deglutoria, se observan algunas con mayor
incidencia.
La miastenia gravis es una enfermedad autoinmune, donde los anticuerpos dirigidos contra los
receptores de acetilcolina ubicados en la membrana postsinápticca de la placa neuromuscular
alteran la transmisión neuromuscular y determinan grados variables y fluctuantes de debilidad
muscular. Sucede en 20 x 100.000 , no existe predominio en los sexos. Y ocurre entre los 40 y
50 años. Desde el comienzo de la vida adulta hasta los 40 años es 3 veces más frecuente en
mujeres y luego de los 50 años predomina en hombres.
Clínicamente es una enfermedad que afecta la tonicidad muscular, la que aumenta con la
fatiga muscular y mejora con el reposo y con el TTO farmacológico. En el 85 % de los casos
comienza con diplopía, ptosis palpebral. El 15% de los pacientes presenta compromiso bulbar
con disartria y trastornos deglutorios como síntomas de inicio. Las crisis miasténicas se
producen en los pacientes que exacerban sus síntomas al punto de requerir intubación
orotraqueal para ventilación o protección de vía aérea, esto puede ocurrir por la evolución
natural de la patología o por infecciones. Los pacientes con exacerbaciones de los síntomas de
MG con o sin compromiso bulbar evidente deben tener evaluación continua de la deglución,
capacidad vital y fuerza del cuello. Como parámetros de seguimiento para prevenir la
insuficiencia respiratoria y aspiración de secreciones.
La EM es una enfermedad autoinmune que afecta a la vaina de mielina que recubre los axones
de las neuronas del sistema nervioso central, con relativo respeto axonal. Es una enfermedad
crónica con distintos patrones , el más frecuente es el de brotes y remisiones. El inicio más
común es entre los 20 y 40 años, es la primera causa de discapacidad por enfermedad
neurológica en jóvenes. Los síntomas neurológicos dependerán de la zona afectada por lesión
desmielinizante. Las alteraciones que determinan una alteracion de la deglución en los
pacientes con EM que incluyen la combinación de la disrupción de los haces corticobulbares,
disfunción cerebelosa, afección del tronco encefálico y en el de los núcleos de los pares
craneales involucrados en la deglución así como la alteración del control respiratorio.
- Aumento de latencia del reflejo de la deglución por la reducción de los movimientos de las
estructuras orales.
- Masticación alterada, fatiga muscular, mordidas en la lengua y en mejillas.
- Reducción de la función faríngea, penetración de líquidos en la vía aérea.
ELA es una alteración progresiva que afecta la primera y segunda motoneurona. Tiene una
incidencia de alrededor de 2 personas por 100.000 El inicio de la enfermedad es generalmente
alrededor de los 60 años, pero puede presentarse en sujetos desde los 20 años, afectando
mayoritariamente a hombres que mujeres. La ELA puede afectar principalmente los tractos
corticobulbares o los corticoespinales .La presentación espinal generalmente presenta, debilidad
de las extremidades (generalmente de extremidades superiores) y espasticidad. Mientras que la
presentación bulbar incluye disartria, disfagia, sialorrea, atrofia muscular y fasciculaciones. Ésta
última presentación tiene relación con menor tiempo de sobrevida debido a las complicaciones
Por neumonías aspirativas y malnutrición. Generalmente, las funciones cognitivas se encuentran
conservadas, aunque algunos estudios estiman que en un 5% de los casos puede existir una
demencia fronto temporal. La muerte ocurre entre los 2 a 5 años del diagnóstico de ELA
corticobulbar. La disfagia es uno de los principales síntomas en los pacientes con ELA.
Esto afecta de manera importante su vida, provocando neumonía aspirativa, baja de peso,
malnutrición y deshidratación. Las alteraciones de la etapa oral se asocian a diskinesia y atrofia de
la lengua causada por degeneración nuclear y supranuclear del hipogloso. Por otro lado el sistema
vagal del glosofaringeo parecen ser el responsable de las alteraciones de la etapa faríngea a causa
de una ineficiente elevación del velo y la laringe. La musculatura orofacial (labios, lengua y cara)
pueden presentar atrofia con o sin fasciculaciones. Dependiendo de las zonas dañadas se puede
presentar flaccidez o espasticidad en regiones específicas. El principal signo de disfagia en la ELA
es la dificultad para mantener el bolo en la cavidad oral sumado a un retardo en la aparición del
reflejo. Generalmente los pacientes con ELA de predominio bulbar comienza con alteraciones en
la musculatura lingual facial, luego la debilidad progresa hacia los músculos de la masticación y los
músculos laríngeos extrínsecos e intrínsecos. Esta pérdida de la musculatura orofacial produce
dificultades en la etapa oral de la deglución el que impacta en la etapa orofaríngea. Las
alteraciones de la etapa oral inicia con las dificultades de transporte del bolo en la parte anterior
de la lengua a la que puede sumarse dificultad para mantener el bolo en la parte posterior. El
aumento del tiempo del tránsito oral y la dificultad en el control del bolo en la etapa oral parece
ser la alteración que tiene mayor
impacto en la severidad de la disfagia. Las alteraciones de la etapa oral se suman escasa elevación
laríngea. También es común observar insuficiencia velofaríngea la que puede provocar
regurgitación nasal, escasa contracción de las paredes faríngeas y debilidad del esfínter
cricofaríngeo A causa de estas alteraciones los pacientes pueden presentar dificultad para manejo
de las secreciones orales, el alimento y los líquidos. La alteración en la etapa oral produce
aumento en el tiempo total de la deglución. Se puede observar “babeo” intermitente en el inicio
de la enfermedad el que se hace permanente después Se produce escape posterior, acumulación
de residuos en los senos piriformes o en la vallécula, penetración y aspiración antes que se gatille
el reflejo, primero debido a la alteración en el paso del bolo a la faringe y después de producido,
por la debilidad faríngea. La función sensorial puede estar conservada en algunos pacientes y estos
son capaces de defenderse frente a la aspiración limpiando la faringe y laringe de residuos. Se
observan múltiples degluciones en seco como intento de limpiar la cavidad faringea. Otros
pueden tener ausencia o reducción de la respuesta sensorial, con reflejo de la tos ineficiente y
episodios de aspiración. Los ELA al menos 73% presentan disfagia antes de requerir soporte de
ventilación y un alto porcentaje presenta importantes dificultades con grandes volúmenes de
alimentos
Para estos pacientes es más fácil ingerir alimentos semisólidos. En la etapa oral y preoral;
alteración de la musculatura oral, lo que producirá escape anterior del alimento. Dificultad para la
cohesión y formación del bolo, aumento de latencia de la etapa oral, escaso cierre velar lo que
conlleva a un escape posterior del alimento.
En la etapa faríngea; escasa elevación velar con regurgitación nasal, acumulación de residuos
debido a la debilidad del esfínter cricofaringeo, debilidad en los movimientos faríngeos y
epiglóticos lo que conlleva a la limpieza ineficiente de la vallécula y senos piriformes.
Sabemos que la deglución es un proceso coordinado con otros sistemas que comparten
estructuras, que con la edad tanto estructuras como sistemas, presentan cambios productos del
envejecimiento normal, provocando alteraciones de la deglución ya sea en la etapa, oral, faríngea
o esofágica. El envejecimiento puede afectar a la deglución al igual que a cualquier otro proceso
de la persona, las dificultades de la deglución en un individuo sano le llamaremos PRESBIFAGIA.
Dentro de las alteraciones sensoriales se producen las alteraciones del gusto. Los cambios del
gusto también están dados por la medicación y por los cambios en el olfato por lo que también
varía y se explica esto por perdida del olfato. También se produce déficit en cuanto a la
producción de saliva, existe un 25% de reducción de ésta, siendo aún eficiente para el manejo del
bolo. A pesar de esto muchos adultos mayores se quejan de sequedad en la cavidad oral aunque la
causa de esto es el consumo de medicamentos.
También se producen cambios a nivel de coordinación del proceso deglutorios por lo que peude
existir falla en la propulsión del bolo y el traspaso del alimento provocando penetración o
aspiración. Anatómicamente se describen distintos cambios como:
Durante el envejecimiento incrementa el tiempo de tránsito del transporte del bolo alimenticio en
la etapa orofaríngea, el aumento de latencia generan que la deglución se vuelva poco segura por
lo que aumenta el riesgo de aspiración en las vías aérea
CARACTERÍSTCAS DE LA PRESBIFAGIA
Alteraciones deglutorias:
Altreacion posdeglutorias:
Entre los tipos de cáncer los que se presentan con mayor frecuencia son el cáncer oral, faringe y
laringe y las dolencias más comunes en esta enfermedad se encuentran en el cuello, siendo el
cáncer de laringe y tiroides los que presentan mayor incidencia(Contreras, 1999). La localización e
estos tumores puede ser en el tracto aerodigestivo superior, glándulas salivales, fosas nasales,
senos paranasales, tiroides, piel, ganglios, huesos y metástasis ganglionares cervicales.
Tanto el cáncer de boca como de laringe suponen un destrozo que va a depender de la extensión y
localización del tumor, pero también por diferentes tratamientos preescritos.
La cirugía: Su finalidad es curativa, se aplica en los estadios 0 y 1, su precisión es cada vez mayor. El
cirujano retira el tumor con un margen de seguridad de 1 cm. Sin tener necesariamente en cuenta
la función, en el caso del compromiso deglutorio se replantea la reconstrucción más adaptada
para una alimentación correcta.
II: colgajo muscular pediculado: Se reseca parcialmente un musculo vecino para rellenar el espacio
que ha quedado vacío por la cirugía, dicho musculo mantiene su inserción de origen
III: colgajo muscular libre: se toma un trozo de musculo de otra parte del organismo.
RADIO TERAPIA
Utiliza radiaciones ionizantes, el fin que persigue es la destrucción de las células cancerígenas. Esta
técnica se utiliza para los tumores localizados. Este tratamiento disminuye el aporte de saliva por
destrucción de las glándulas. También altera el gusto y en algunos pacientes se observa fibrosis lo
que puede provocar problemas alimentarios, pérdida del apetito, la que se da como consecuencia
de la radio terapia.
QUIMIOTERAPIA
Esta técnica se dirige al tratamiento del cáncer con la ayuda de sustancias que bloquean el
crecimiento y la multiplicación de las células. La vía de administración de alimentos es por vía
venosa o por vía oral. Efectos secundarios, náuseas y vómitos.
-Crioterapia: Es el tratamiento que utilizan para algunos tumores externos e internos, donde se
aplica nitrógeno (frío) líquido sobre el tumor, sus efectos a largo plazo desconocen.
-Terapia fotodinámica: Se utilizan agentes fotosensibles, utilizando una luz adecuada la que
permite actuar sobre el órgano afectado, es una técnica nueva que aún permanece en vías de
investigación.
El acto quirúrgico puede recurrir a la ablación de una parte o de toda la lengua e incluso una parte
del suelo de la boca o del velo del paladar.
Los déficit dependen igualmente del acto quirúrgico . Las resecciones pueden no afectar mas que a
una parte de a epiglotis, o una cuerda vocal al contrario eliminar varias estructuras e incluso una
hemilaringe. Algunos pacientes sufren una traqueotomía con un cierre definitivo del vestíbulo
laríngeo para evitar cualquier fuga imposible controlar. Ante la dificultad de citar todos los
ejemplos, veremos los más frecuentes.
-Insuficiente elevación de la laringe, de lo que se sigue una mala protección de las vías
respiratorias :
-Daño a la integridad del hueso hioides, lo que crea un problema de elevación laríngea.
- Sacrificio de un nervio laríngeo superior, lo que provoca la ausencia del reflejo tusígeno.
Tejido cicatricial que disminuye el diámetro del esófago(quiloides) lo que hace díficil el paso de los
alimentos.
- En los casos en que se coloque y según el tipo de cánula (riesgo de falsa vía)