Psicologia Clínica

História da Psicologia Clínica – Psicoterapia, Noção de Pessoa e Cultura:

A noção de psicoterapia mudou consoante as épocas históricas, que são elas a
Época Tradicional, a Época Moderna e Época Pós-moderna, assim como os costumes
culturais e a conceção de pessoa em si mudaram.
A cada época cultural (Tradicional, Moderna e Pós-Moderna) corresponde um
conjunto de caraterísticas a nível da organização social, do funcionamento das
instituições, das formas de comunicação e também no que se refere ao conceito de pessoa.
A definição do conceito de pessoa é importante para compreender a emergência da
psicoterapia e as suas funções.

 Cultura, Noção De Pessoa E Ajuda Psicológica Na Época Tradicional

A cultura tradicional foi a cultura vigente até ao século XVIII. As pessoas viviam
em pequenas comunidades rurais; a produção dependia de tecnologias manuais e existia
um conjunto de regras morais determinadas pela religião e por mitos que determinavam
a vida quotidiana. O comportamento do povo era regulado pela religião, pelo que era
correto pelo meio mágico-religioso dominante.
Sobre a noção de Pessoa na Cultura Tradicional, as pessoas viviam numa forte
dependência da comunidade; vivem próximas física, psicológica e espiritualmente; o seu
futuro era definido pela família, parentesco, dever e destino (filho de sapateiro seria
sapateiro), havendo um determinismo intergeracional e não existe privacidade nem noção
de mundo interior (as pessoas não tinham autonomia, as próprias casas não tinham
divisões). Havia a noção de que a pessoa era de que estas seriam um prolongamento da
comunidade a que pertencem.
Relativo às doenças, as pessoas ou estavam conforme o que delas se esperava ou
estavam “possuídas pelas forças do mal”; não havia direito à afirmação da
individualidade; todos os desvios eram interpretados como maleitas em resultado de um
castigo divino e as pessoas doentes ou simplesmente diferentes eram desmoralizadas.
Relativamente à Psicologia nas culturas tradicionais, eram os padres católicos que
tinham a orientação para “cuidar das almas” dos seus paroquianos, que se se desviavam
da norma é porque tinham algum mal. Estes faziam a “psicologia” da altura para salvar
os que estavam “perdidos”.
 A terapia espiritual cristã continha um modelo teórico que dizia que o sofrimento
é fruto de um pecado cometido, um modelo de desenvolvimento (estádios para a salvação)
e técnicas para aplicar a casos concretos, tais como: rituais coletivos que poderiam ser a
confissão pública do pecado ou humilhação e castigo público (exemplo da Inquisição,
que punia pessoas por terem um comportamento diferente) ou procurar-se alcançar
estados alterados de consciência através de práticas como cantar, cerimónias longas,
incenso, catedrais com vidros coloridos.
A desmoralização é uma caraterística da “Psicologia” Tradicional, que se mantém
na época moderna. As pessoas desmoralizavam quando pelos seus meios e com os seus
recursos não conseguem resolver os seus problemas. Procuram depois uma pessoa com
autoridade moral, com uma explicação para o problema e com racional e tecnologia
para o resolver. Em todos os casos, havia uma pessoa que afastava da norma, uma
autoridade que já teria escolhido o seu destino, que era aplicar um ritual terapêutico
definido pela cultura mágico-religiosa ou mais ancestral que essa comunidade teria.
Nota-se que, atualmente, há um retorno à cultura tradicional, como na confissão
pública do pecado, num paralelismo aos programas de tv.

 Cultura, Noção De Pessoa E Psicoterapia Na Época Moderna:

A cultura moderna é a cultura posterior ao século XVIII. Passam, agora, a existir
grandes centros urbanos (concentração das pessoas nas cidades); a tecnologia industrial
determina a produção; a religião é substituída pelo racionalismo, valorização da ciência
e crença no progresso; secularização; capitalismo económico e desenvolvimento da
literacia. O Estado deixa de ser determinado pelas ideias religiosas, havendo mais acesso
à cultura, as pessoas leem mais, há um maior racionalismo e a Revolução Industrial traz
um avanço das tecnologias, acompanhado pelo avanço da ciência que se faz sentir.
A noção de Pessoa na Cultura Moderna diz respeito à noção de mecanismo, isto
é, a racionalidade e controlo próprios da ciência anula o risco e dá a sensação de poder e
cada um de nós acede a explicações científicas acerca dos fenómenos e acerca da pessoa
(teorias psicológicas); noção de vazio, havendo uma perda do sentido de comunidade, da
tradição e da família; consumismo, preocupação com as calorias, bens, amores,
terapeutas para combater a alienação; romancismo, de pessoa na comunidade passa-se a
pessoa na relação; novas narrativas, “amar e ser amado” marcam as narrativas da época
moderna, assim como a “procura de satisfação”, “apaixonar-se”, “divorciar-se” e “fazer
terapia”.
 A crença na ciência dá a sensação de poder, capacidade de explicar, de aceder a
explicações científicas para tudo. O urbanismo leva, no entanto, à perda do sentido de
pertença. Há um “boom” do consumismo, uma hipervalorização do que se têm, mais do
que se é.
Há uma maior preocupação com o ser aceite, com a individuação, ser “eu” sem as
amarras do contexto social em que nasci (“eu por mim próprio”). A noção de pessoa é,
assim, marcada pelo individualismo e autonomia e deixa de ser determinada pela
comunidade em que se nasce.

 A Psicoterapia é uma invenção da Cultura Moderna:

O racionalismo da época moderna vem descreditar a religião, diminui o recurso a
padres, embora se admita que é preciso alguém que faça esse papel de “cuidar das almas”,
daí que surja a necessidade da psicoterapia. Afirmação da luta do indivíduo pela
autonomia. O número de padres diminuiu na proporção inversa do aumento que se
verificou relativamente ao número de técnicos de saúde mental.
No século XIX aparece a Hipnose e torna-se popular, sendo que acreditavam que
através deste método é encontrado no nosso inconsciente uma explicação para o
comportamento.
Há também, o Movimento Emmanuel (cristão mas que integrava práticas que em
muito se assemelhavam às práticas terapêuticas). Surge a Psicanálise e os modelos
terapêuticos desta ajustam-se à cultura americana da época, trabalhando para a
individualidade; a autorrealização; ter uma personalidade vincada; ajusta-se à ordem
política e ao mercado e responde à ausência de pertença e ao vazio.
Outras correntes teóricas foram aparecendo, para responder às tendências e
necessidades de determinado contexto histórico, social, cultural e filosófico. Surge a
terapia centrada no cliente, o Comportamentalismo e verifica-se que, ainda hoje, outras
correntes resultam do contexto, como as Terapias Breves e o Feminismo. As correntes
terapêuticas incorporam práticas que estão instituídas e/ou definem a cultura (Ex: Teatro
e Psicodrama; Cultura hippie traz o relaxamento progressivo).
A psicoterapia para se afirmar na cultura moderna quer-se científica, necessitou
do “selo” científico e de confirmação empírica. Os pioneiros da psicoterapia eram
médicos, criaram um sistema de diagnóstico, utilizaram tecnologias como a psicometria,
apostaram na investigação. A formação de psicoterapia foi, inicialmente, dada em
institutos médicos.
 O que representa a psicoterapia enquanto espelho da atividade cultural da época
moderna? Expressa a tendência cultural face ao individualismo por estar mais virada para
a autorrealização; apropria-se de práticas culturais e necessita de uma sustentação baseada
na ciência, tendo em conta que a época moderna trouxe uma grande valorização da
ciência.
O que torna a psicoterapia distinta à ajuda dada na cultura tradicional? É
legitimada pela ciência, produzida por especialistas que não contêm juízos morais, sendo
a ciência vista como absoluta.
Na cultura tradicional, a pessoa define-se pela pertença à comunidade e com a
ajuda do padre há um ajustamento entre o sujeito e a comunidade. Na cultura moderna, o
padre é substituído pelo terapeuta, as explicações religiosas são substituídas pela ciência
psicológica e valoriza-se a autonomia do indivíduo, a descoberta de si mesmo. O que
permanece em comum entre os modelos de ajuda nestas duas culturas são três aspetos:
- Um encontro (pessoa desmoralizada / Terapeuta na Comunidade);
- Um racional (teoria que explica o problema);
- Uma técnica (algo que é feito para resolver o problema).

 Cultura, Noção De Pessoa E Psicoterapia Na Época Pós-Moderna

A cultura pós-moderna refere-se ao período contemporâneo atual, que consistiu
uma época de transição, em que a ciência começa a ser criticada devido ao
empobrecimento do espírito humano e à destruição do planeta (reflexão crítica acerca do
passado).
O fenómeno de globalização e consequente massificação da informação
proporcionam possibilidades infinitas no reportório de narrativas para o self, por haver a
possibilidade de se ter outras relações noutra parte do mundo com facilidade. Atualmente,
o self vê-se saturado com autonomização excessiva, com perda total do sentido de
pertença, que pode levar à fragmentação (posso ser várias coisas em vários contextos).
Existem várias possibilidades mas a escolha e responsabilidade depende da atitude
reflexiva dos sujeitos.
Relativamente à psicoterapia pós-moderna, há um desgaste das grandes escolas de
psicoterapia, pois surge um maior relativismo face às teorias psicológicas. Estas
continham modelos gerais e universais à mudança. O ecletismo e a integração teórica
passam a vigorar, pois com tantos modelos, o ecletismo procura proporcionar um melhor
entendimento através de modelos locais permeáveis a novas ideias. Surge, novamente, o
desejo de pertença, havendo uma maior necessidade espiritual e moral. A psicoterapia
como profissão passa a ser muito influenciada pela política e a economia e pela crescente
participação dos consumidores.

Psicologia Clínica: Campo de Atuação e Tendências Atuais

As áreas de trabalho de um psicólogo clínico são a Avaliação Psicológica, a

Intervenção Psicoterapêutica e a Investigação, sendo que as duas primeiras têm um
especial relevo.
No que diz respeito à Avaliação Psicológica, é um procedimento que visa avaliar,
através de processos previamente validados para a determinada função, os diversos
processos psicológicos que compõem o indivíduo. Pode ser feita com o intuito de
Diagnóstico ou de Formulação do caso geral. As funções da avaliação psicológica são
obtenção da compreensão do funcionamento psicológico em que se enquadra a queixa,
comportamento ou problema e, depois, saber como intervir, a nível psicoterapêutico e
psicossocial.
Ao nível do diagnóstico, os psicológos tem utilizado, de modo recorrente, o DSM
na avaliação psicológica. No entanto, diversos autores criticam a utilização do DSM como
base de sustentação dessa avaliação.

Críticas à utilização do DSM (Malik & Beutler, 2004):

 Só as patologias que obtêm maior consenso entram para o DSM, logo este sistema
de diagnóstico por voto pode ser influenciado por tendências culturais, políticas,
ideológicas e económicas, sendo que os votantes são maioritariamente homens,
brancos e psiquiatras;
 Pode haver conflitos de interesses, por existirem na votação pessoas ligadas à
indústria farmacêutica;
 A organização do DSM é sustentada pelo modelo nosológico de psicopatologia e
não considera outro;
 Os novos diagnósticos não foram sustentados por mais conhecimento científico;
 Não são resolvidas questões de comorbilidade;
 Grande variabilidade de caraterísticas num mesmo diagnóstico;
  Não explica a etiologia, as causas, o que contraria o modelo biomédico;
 Diagnóstico meramente descritivo, havendo a ausência de um modelo etiológico
e descritivo e é permeável ao erro.
A solução que se apresenta para o DSM é que este seja utilizado apenas como
mais um recurso de classificação das doenças mentais, um guia de consulta e não visto
como absoluto.
O importante para o psicólogo clínico é que este possua um referencial teórico que
lhe permita sustentar uma formulação do caso clínico baseado em teorias psicológicas e
que o modelo seja coerente, sustentado e que forneça poder explicativo.

 Formulação
Uma formulação é um sumário de integração e conhecimento que se adquire
através de um processo de avaliação (que pode envolver diversos tipos de procedimentos).
Baseia-se numa teoria psicológica e enquadra a descrição do problema, como é que este
se desenvolve e como é que se mantém.
É então uma hipótese sobre as causas, os precipitantes e condições de manutenção
dos problemas psicológicos, interpessoais e comportamentais das pessoas (Eells, 1997).
É uma explicação global do caso, de relacionamento dos sintomas com aquilo que
contribuiu para a existência dos mesmos e o que os mantêm, uma hipótese sobre a origem
do problema e daquilo que há para mudar.
A formulação psicodinâmica faz uma afirmação acerca dos problemas do cliente
em função de padrões relacionais não adaptativos. Faz inferências sobre o modo como
estes se relacionam com o seu mundo interno, incluindo os conflitos internos e relaciona
essa informação com a história de vida, num modelo explicativo.
A formulação cognitivo-comportamental fornece uma explicação geral do
problema do cliente que será sujeita a teste. Permite elaborar com o cliente um
entendimento útil e com significado para este (Empirismo Colaborativo). Assim, a
formulação é utilizada para definir a intervenção através da identificação das áreas de
mudança.
Todas as formulações se pautam por sumariam o conjunto de problemas do
cliente; revelam como é que as dificuldades do cliente se relacionam umas com as outras
através de teorias e modelos psicológicos; explicam, com base nas teorias psicológicas, o
desenvolvimento dos problemas psicológicos do cliente, como as dificuldades se
relacionam umas com as outras e permitem a intervenção.
 As funções das formulações são:
- Permitir estabelecer um guia de avaliação e condução de entrevista;
- Fornecer uma compreensão geral do caso;
- Ajudar a determinar a intervenção e as áreas de intervenção;
- Estabelecer prioridades e permitir predizer as dificuldades no tratamento com
que a pessoa se irá deparar.
A formulação tem um caráter prático, pois o psicólogo clínico procura explicar e
compreender para melhor poder ajudar através de modelos psicoterapêuticos, através de
medidas psicossociais e para sustentar decisões de outros.
Qual o caminho para chegar à formulação? O terapeuta necessita de competências
relacionais como ouvir, observar e ser empático, assim como um conjunto de
competências técnicas como as perguntas, clarificações, intervenções orientadas pelo
modelo teórico (o modelo teórico da avaliação tende a coincidir com o modelo teórico da
intervenção). O terapeuta precisa também ter conhecimento de psicometria,
nomeadamente de estandardização e aferição de normas e o conhecimento de cada um
dos testes que são sustentados por um modelo teórico.

 Intervenção Psicoterapêutica
As grandes escolas de intervenção psicoterapêutica são a Psicodinâmica, a
Cognitivo-Comportamental e a Humanista.
Na cultura pós-moderna, há uma proliferação do número de modelos e começam
a questionar-se os grandes modelos. Kazdin, em 2001, diz existirem cerca de 500 modelos
terapêuticos distintos. Começam s ser questionados os grandes modelos e as explicações
monolíticas.
A cultura pós-moderna pauta-se por apresentar uma realidade que é socialmente
construída, há um nome, um contexto, personagens, onde e como agir para tratar. O que
é realidade advém de um acordo social entre o que é aceite nos fenómenos que ocorrem
na mesma (ex: bullying ou homossexualidade, que já tinha sido anteriormente
considerada patologia).
Surgem, assim, modelos psicoterapêuticos que refletem uma conceção local dos
problemas e sugerem um caminho para os resolver, possuindo técnicas para tal. Muitos
dos novos modelos integram práticas sustentadas e recorrem a práticas culturais.
 Há, agora, o risco da psicoterapia “light”. Esta traduz-se em respostas apelativas
que são demasiado simplistas, baseadas no marketing e num líder carismático mas que,
na realidade, não são sustentadas pela investigação.
A crescente proliferação de diversos modelos traz diversos problemas, tais como
não ser compreensível como há tantas explicações para o mesmo (o que pode pôr em
causa a ciência), não se saber qual o melhor a consultar e não se saber qual o melhor para
ensinar, ao nível da formação de profissionais. A solução encontrada para estes problemas
culmina na investigação dos modelos, com a investigação de Tratamentos
Empiricamente Validados, Tratamentos Empiricamente Suportados e Tratamentos
Baseados na Evidência. Em função da investigação realizada com base nesses
paradigmas, reduziu-se o número de modelos válidos/suportados ou baseados nas
evidências para apenas 50.
Também como ser um problema para o Psicólogo Clínico saber qual o modelo a
escolher para a sua prática profissional, com a existência de tantos modelos de
intervenção terapêutica. A escolha é muito importante pela necessidade de optar e
aprender um modelo porque o modelo teórico é o mapa que representa a realidade e que
nos ajuda a conduzir o caso, orientando a formulação do mesmo e ajudando a definir um
plano (Wampold, 2010).
A teoria é importante para o terapeuta pela relação de confiança/emocional entre
terapeuta e cliente a estabelecer, pelo estatuto especial em que lhe são conferidos poderes
para curar, na medida em que a teoria dá um racional para guiar as suas ações e orienta
quais as ações a ter (Frank & Frank, 1991).
Segundo Wampold (2010), o psicólogo deve escolher o modelo terapêutico que
segue através de:
1) Escolha emocional. Teoria que é interessante, atrativa e confortável para si. O
que faz sentido para o próprio;
2) Acreditar que a psicoterapia aplicada por si, desse tipo, surtirá efeito;
3) Aprender com um mestre;
4) Aprender vários modelos terapêuticos.
Investigação em Psicologia Clínica para uma Prática Cientificamente Sustentada –
A Eficácia Absoluta
A Psicologia Clínica destina-se a entender, predizer e aliviar o mau ajustamento,
desconforto e promover a adaptação humana e o desenvolvimento pessoal. Foca-se nos
aspetos intelectuais, emocionais, biológicos, psicológicos, sociais e comportamentais do
funcionamento do indivíduo a um nível socioeconómico e cultural. Uma grande parte da
Psicologia Clínica é dedicada à Psicoterapia.
A psicoterapia nas sociedades modernas diferencia-se das formas tradicionais de
ajuda por se sustentar na ciência. Uma das soluções que se arranjou para a multiplicidade
de intervenções terapêuticas criadas entretanto foi o desenvolvimento da investigação
científica acerca da psicoterapia.
A psicoterapia como prática cientificamente sustentada significa que os modelos
teóricos e as respetivas estratégias e técnicas utilizadas pelos psicólogos clínicos na
avaliação e no tratamento das perturbações psicológicas são validados cientificamente.
São, assim, feitos estudos científicos para sustentar a prática clínica, pois esta não é
baseada em opiniões, crenças ou na fé cega relativamente a um modelo terapêutico e
teórico.

 As psicoterapias são eficazes?

– 1ª Questão de investigação
Esta questão surge devido a uma publicação do trabalho de Eysenck em 1952 que
descreditava as psicoterapias, até 1977 aquando da publicação da meta-análise de Smith
e Glass.
Vem dar origem à questão da Eficácia Absoluta. A Eficácia Absoluta refere-se
ao efeito de um determinado tratamento quando em comparação com a ausência de
tratamento. Questiona se toda e qualquer tipo de intervenção psicológica terá melhores
resultados do que não fazer tratamento algum.
A publicação de Eysenck baseava-se
numa revisão que fez, de 24 estudos de
psicoterapia dinâmica e eclética e verificou que
quanto mais psicoterapia menos recuperação, que
os médicos conseguem melhores resultados que
os psicoterapeutas e que a psicoterapia não tinha
efeitos positivos e poderia ser até considerada prejudicial.
No entanto, são relatados problemas metodológicos associados a este estudo, uma
vez que foram comparados grupos de clientes que não poderiam ser equiparados entre si
relativamente às condições de partida, pois em 24 estudos referiam-se a casos que eram
amostras em tratamento de psicoterapia mas outros 2 estudos eram com amostras que
recorreram a tratamento médico, tal como médico de família.
Wampold refere que estes resultados devem ser lidos com referência ao contexto
em que foram produzidos, sendo que o objetivo de Eysenck e outros era o de descreditar
as psicoterapias psicodinâmicas e valorizar as comportamentais que estavam a emergir e
se autoproclamavam como as mais científicas e eficazes.
Assim, as lutas entre os defensores de modelos terapêuticos surge e o
compromisso com um modelo terapêutico e a defesa do mesmo era sustentada em
opiniões ou em procedimentos científicos que não eram rigorosos e que afetavam as
conclusões das revisões. Os estudos não obedecerem a regras sistemáticas e os métodos
estatísticos eram pouco claros. Nessa época, a disputa entre modelos terapêuticos era
baseada na revisão de estudos que podem considerar heurísticos, isto é, relativamente
enviesados (Wampold, 2001).

Como se pode estudar cientificamente o efeito da psicoterapia?

O estudo científico acerca da eficácia absoluta da psicoterapia pode ser feito
através de recursos metodológicos e estatísticos, como os Randomized Controlled Trial
(RCT) e as Meta-Análises. Não bastam estudos de comparação entre momentos porque
as alterações podem dever-se a uma remissão espontânea e não à psicoterapia em si.
Um Randomized Controlled Trial é um ensaio clínico que permite averiguar se
um determinado tratamento surte o efeito desejado e, para avaliar a eficácia absoluta, por
comparação com a ausência de tratamento. A regra de ouro dos RCT é que os
participantes com um determinado diagnóstico sejam distribuídos, de forma aleatória,
pelo Grupo Experimental, que receberá tratamento psicológico, e pelo Grupo de Controlo,
com ausência de tratamento.
Nos RCT’s há um tratamento psicológico definido de um modo explícito, existe
um manual terapêutico, terapeutas com formação e supervisão e monotorização da adesão
ao manual de tratamento. Há a distribuição aleatória pelos grupos, o grupo de controlo é
constituído pelas pessoas na lista de espera e o grupo experimental é composto pelas
pessoas que participam no tratamento a ser testado.
 Uma meta-análise é um procedimento estatístico que permite analisar os
resultados de diversos estudos com o objetivo de estimar os efeitos, no caso da eficácia
absoluta, do tratamento psicológico. Conjuga diferentes RCT’s para fazer uma conclusão
geral, com o resultado de todos. Nas meta-análises, a magnitude do efeito dá-nos a
indicação do grau de associação entre duas variáveis e permite avaliar o efeito do
tratamento.
A magnitude do efeito ou o grau de associação, 0.2 Pequena magnitude
como também é chamada, é-nos dada pelo valor do d de 0.5 Média magnitude
Cohen. Este valor pode ter várias leituras, sendo a mais 0.8 Grande magnitude
conhecida

A Meta-análise de Smith e Glass, em 1977, baseou-se em 377 RCT’s e resultou

numa magnitude de 0.68, ou seja, magnitude do efeito “média/grande”. Já em 1980,
outra meta-análise, com 475 RCT’s, resultou numa magnitude do efeito grande, de 0.85.
Outros autores fizeram revisões de diversas meta-análises e concluíram que se
pode considerar relativamente à eficácia absoluta da psicoterapia que existe uma
magnitude do efeito de 0.80 [0.75 – 0.85]. Este valor traduz que cerca de 80% (8 em
cada 10) das pessoas que fazem tratamento psicológico têm resultados melhores que
quem estaria no grupo de controlo.

 A mudança é clinicamente significativa?

– 2ª Questão de investigação
Numa meta-análise acerca da eficácia absoluta com clientes com elevada
severidade de psicopatologia concluiu-se que as pessoas no grupo de tratamento mudam
mais do que as pessoas que nada fizeram (0.80). A mudança seria clinicamente
significativa se as pessoas deixassem de ter um nível de psicopatologia severo.
O OQ-45 é um questionário que mede o desconforto subjetivo, as relações
interpessoais e os papéis sociais. A amplitude possível na pontuação é entre 0 e 180, na
qual uma diminuição de 14 valores já é uma diminuição significativa.
Hansen e colaboradores (2002) analisaram 28 ensaios clínicos e verificaram que
60% dos clientes em psicoterapia tiveram uma diminuição significativa da
sintomatologia. Outros estudos apresentam resultados semelhantes ou mais elevados.
A Eficácia é avaliado através da obtenção de resultados pretendidos, o que
avaliável em situações controladas (RCT). A Eficiência é avaliada pela obtenção de
resultados no mundo real, ou seja, refere-se à avaliação da psicoterapia em contexto
naturalista.

 As psicoterapias aplicadas “no mundo real” são eficientes?

– 3ª Questão de investigação
Há estudos que apresentam resultados semelhantes aos que foram encontrados nos
RCTs e nas meta-análises, logo, quando a psicoterapia é aplicada no mundo real também
funciona. Clientes com problemas difíceis consideram que melhoram muito (54%) ou
algo (30%).
Qual a dose necessária de terapia? Com 10 a 20 sessões metade das pessoas já
consegue obter resultados significativos. Este valor depende do tipo de
problema/sintomatologia. Por exemplo, os problemas estruturais demoram mais tempo
(13 a 52 sessões para clientes Bordeline) e os problemas ligeiros, como ansiedade e
depressão, podem levar apenas 8 a 13 sessões.
É de referir que há um momento a partir do qual mais terapia não traz melhorias
significativas. Em média, a quantidade de mudança entre a sessão 2 e 4 é igual à
quantidade de mudança entre a sessão 53 e a 104 (apesar da diversidade dos percursos no
que se refere aos ganhos da terapia ser muito grande).
40% dos clientes tem mais de metade da evolução em termos de
sintomatologia entre duas sessões. Essas mudanças de sintomatologia são precedidas
por mudanças cognitivas (nas terapias cognitivas) e por interpretações e melhorias na
relação terapêutica (nas terapias psicodinâmicas).
Depois da terapia os ganhos obtidos mantêm-se? 6 a 12 meses após a terapia os
ganhos tendem a decrescer até a um nível correspondente a uma magnitude média (0.5).
Também existe alguma variação na assertividade, que melhora após o fim do tratamento,
e os problemas somáticos, que pioram depois do fim do tratamento. Os que mais
melhoram no decurso da terapia mantêm mais ganhos após o fim da mesma.

 Terapia VS. Medicação?

Em geral, a terapia é tão eficaz como a psicofarmacologia. Há estudos que atestam
a superioridade da psicoterapia face à medicação. Após o fim do tratamento da depressão,
recaíam 57% dos clientes que fizeram tratamento psicofarmacológico e apenas 37% dos
clientes que fizeram Teoria Cognitivo-Comportamental.
 Os custos da intervenção psicológica são largamente compensados pelos
benefícios que a mesma acarreta, tais como a diminuição de internamentos, a diminuição
do absentismo laboral e diminuição da medicação.

Qual é o modelo mais eficaz? – A Eficácia Relativa

Os principais modelos psicoterapêuticos apresentavam evidência clínica de

resultados terapêuticos e, por isso, os terapeutas de cada modelo julgavam que as
mudanças se deviam ao modelo teórico e às técnicas por eles utilizadas. De acordo com
esta conceção em que se acreditava, a mudança em terapia ocorre devido aos ingredientes
específicos caraterísticos da psicoterapia aplicada.
Assim, cada psicoterapia tem os seus ingredientes específicos, isto é, assenta num
modelo teórico e etiológico particular e numa técnica específica. Por estas razões, os
defensores de cada modelo psicoterapêutico julgavam ter o melhor modelo/técnica para
explicar e tratar os problemas psicológicos, todos queriam ter razão.
A Eficácia Relativa pergunta-se se há um tipo de psicoterapia que é mais eficaz
do que os restantes, quer seja para um problema específico ou independentemente do
problema.
Os resultados esperados dizem que se com o modelo psicoterapêutico A se obtém
melhores resultados no tratamento da depressão do que com o modelo psicoterapêutico
B, logo o modelo psicoterapêutico A é mais eficaz do que o modelo B. A mudança que
se observa nos clientes dever-se-á aos efeitos/ingredientes específicos associados a esse
modelo.
Para testar a eficácia relativa, criou-se o Movimento dos Tratamentos
Empiricamente Validados/Suportados. A APA define uma tipologia relativamente ao
grau de eficácia, que distingue dois tipos: os Tratamentos Eficazes e os Tratamentos
Provavelmente Eficazes.

 Tratamentos Eficazes
Para ser considerado um tratamento eficaz, devem:
- Ter pelo menos dois RCT que demonstrem eficácia de que este tratamento é
superior a comprimido, placebo ou outro tratamento ou equivalente a um tratamento já
estabelecido em estudos anteriores com amostras de dimensão adequadas;
 - Séries de Estudos de Casos com amostra maior a 9 em que seja demonstrada
eficácia, com desenhos experimentais de qualidade e comparação com outra intervenção;
- Devem haver manuais de tratamento;
- As caraterísticas dos clientes devem ser claramente definidas e os efeitos devem
ser demonstrados por pelo menos duas equipas de investigação independentes.

 Tratamentos Provavelmente Eficazes

Para ser considerado um tratamento provavelmente eficaz, tem de ter:
I. Dois estudos que demonstrem que o tratamento produz resultados
superiores a um grupo de controlo em lista ou espera
ou
II. Um ou mais estudos que reúnem os critérios dos tratamentos
provavelmente eficazes, menos o critério V
ou
III. Uma série de estudos de caso, superiores a 3.

Os RCTs provêm da Medicina e são um procedimento aplicado à testagem de um

novo fármaco. É uma metodologia objetiva que garante que as diferenças observadas se
devem a diferenças reais entre os tipos de tratamento testados. São, por isso, mais robustos
que a opinião dos técnicos especialistas ou que os estudos de caso.
No Movimento dos Tratamentos Empiricamente Validados, os RCTs permitem
avaliar a eficácia relativa de três grupos: a Psicoterapia A, a Psicoterapia B e o Grupo de
Controlo, numa distribuição aleatória dos sujeitos pelos grupos.
Os resultados do Movimento dos Tratamentos Empiricamente Validados
demonstram que há guias de tratamento que são considerados eficazes ou provavelmente
eficazes para cada problema, tais como para as Perturbações da Ansiedade, Perturbações
da Personalidade, Depressão, Toxicodependências, Esquizofrenia, etc.

Tratamentos para a Depressão Eficazes:

- Terapia Cognitiva e Terapia
Comportamental;
- Terapia Interpessoal;

Abuso e Dependência de Heroína
Provavelmente Eficazes:
- Terapia Breve de Orientação Dinâmica;
- Terapia de Autocontrolo;
- Terapia de Resolução de Problemas
Sociais.
Eficazes:
- Psicoterapia Breve de Orientação
Dinâmica;
- Terapia Cognitiva.

Assim, para cada perturbação existem distintas psicoterapias que podem ser
aplicadas com eficácia ao mesmo problema. Todos podem ter razão.
A investigação através dos Tratamentos Empiricamente Validados/Suportados
permitiu reduzir-se os modelos baseados na evidência a 50.

Críticas aos RCT nos MTEV:

1. Grupos serem constituídos com Os grupos são formados em função dos
base no diagnóstico diagnósticos, o que pode ser falível pois
50% a 90% das pessoas apresentam
comorbilidade e 30% a 50% dos clientes
não se ajustam num diagnóstico, o que não
leva à homogeneidade total que se
pretendia.
2. Critérios de exclusão impedem a Os resultados destes estudos não podem
generalização ser generalizados quando se exluem as
minorias, as pessoas estão a tomar
medicação e existem pessoas com ideação
suicida.
3. Favorecimento das terapias A psicoterapia cognitivo-comportamental
cognitivo-comportamentais é considerada eficaz para um maior
número de problemas. Isto porque é mais
estudada e é mais fácil de se ajustar ao
modelo dos RCTs, uma vez que é mais

4. Fenómeno de “fidelidade ao Em alguns RCTs verificou-se que os
modelo terapêutico”
5. Aplicação dos manuais
fácil medir a mudança de comportamento
do que de um padrão relacional. As outras
psicoterapias também podem ser tão
eficazes, não são é tão estudadas.
resultados eram favoráveis a um tipo de
psicoterapia devido ao fenómeno de
fidelidade, pois os investigadores tendem
a confirmar a eficácia do modelo ao qual
são fiéis e acreditam. Isto acontece mas
não se trata de um processo “consciente”
e é porque há um maior investimento no
tratamento que se defende.
Os manuais são aplicados de um modo
rígido e isso não é realista se for
considerada a diversidade dos clientes,
uma vez que a rigidez diminui a
possibilidade de resposta às necessidades
específicas de cada pessoa.

Relativamente a um tratamento NHIM para a depressão, foi feito um RCT com

quatro grupos, um de Terapia Cognitivo-Comportamental, outro com Terapia
Interpessoal, outro foi administrado Placebo e a outro Anti-depressivos. Os resultados
espelham que as terapias produzem resultados iguais e melhores do que as outras duas
opções e que com os doentes mais gravemente deprimidos o antidepressivo é semelhante
às psicoterapias.

 Eficácia Relativa através das meta-análises

A questão da eficácia relativa pode ser colocada de dois modos, se há uma
psicoterapia melhor que outras para determinado tipo de problema ou se existe uma
psicoterapia melhor, em termos gerais, independentemente do problema.
As meta-análises que comparam distintos modelos relativamente a um problema
dizem que para alguns problemas psicológicos não existe um número suficiente de
estudos (RCTs de eficácia relativa) para conduzir meta-análises mas para aqueles em que
existem estudos suficientes, a magnitude do efeito é negligenciável.
Já no que diz respeito às meta-análises que avaliam a eficácia relativa na
psicoterapia em geral, foram realizados diversos estudos e o valor máximo de magnitude
foi de 0.20. A diferença na probabilidade de sucesso é entre 45% a 55%. Significa que as
psicoterapias não se distinguem entre si no que se refere aos resultados, pois produzem
resultados iguais.

 Equivalência de Resultados
Com base nas meta-análises que testam a eficácia relativa não há um modelo
superior aos restantes, pois todos produzem resultados. Deste modo, os resultados das
psicoterapias dever-se-iam aos fatores comuns a todas as psicoterapias, como a relação
terapêutica, a crença partilhada no efeito do modelo terapêutico, o cliente (a sua
motivação) e ao terapeuta. Outros dados favoráveis aos fatores comuns são os efeitos
rápidos (clientes que melhoram antes da aplicação das técnicas) e os estudos qualitativos
(que demonstram que aquilo que é mais importante para o cliente é a relação e não a
técnica em si).
Numa meta-análise de 27 estudos relativa ao estudo dos componentes das diversas
terapias, concluiu-se que não há componentes que sejam críticos para o sucesso da terapia,
ao que se conclui que não há diferenças nos resultados das psicoterapias que resultem da
adição ou subtração de componentes. Para além disso, as alterações nas variáveis
mediadoras da ação terapêutica não se devem às especificidades da intervenção da terapia
cognitivo-comportamental e as melhorias não se devem aos ingredientes específicos da
psicoterapia aplicada.
Os argumentos favoráveis aos Fatores Comuns são as Críticas aos RCT/MTEV, a
equivalência dos resultados, a perspetiva dos clientes, o estudo de componentes e a
ausência de sequência de ação específicas.
  Técnica ou Relação Terapêutica? Ingredientes específicos ou Fatores
Comuns?
A resposta pode ser integradora. Para a mudança podem contribuir que os fatores
comuns quer os ingredientes específicos.

Aliança Terapêutica
A investigação realizada com o objetivo de estabelecer diferenças entre os
diferentes modelos teóricos conduziu à conclusão que os fatores técnicos pouco
contribuem para explicar a mudança terapêutica. Por esta razão, nos anos 80, intensificou-
se a investigação acerca dos fatores relacionais, como a Empatia, a Congruência e a
Aliança Terapêutica.
 Relativamente à Aliança Terapêutica, existem quatro conceções teóricas distintas,
a de Freud, de Luborsky, de Bordin e de Horvath e Bedi.
Os primórdios do conceito de Aliança Terapêutica surgem com Freud, que dizia
que a AT consistia num esforço conjunto, uma colaboração do terapeuta e do cliente no
sentido de fazerem desaparecer o sofrimento do cliente. Houve uma ambiguidade na obra
de Freud, uma vez que a aliança podia ser baseada numa avaliação realista e consciente
da relação tida com o terapeuta, ou ser baseada numa transferência positiva.
Zetzel foi a primeira autora a utilizar a denominação de aliança terapêutica, como
a capacidade do cliente para utilizar as partes saudáveis do seu ego com o objetivo de se
aliar ao analista e concretizar as tarefas terapêuticas.
Greenson faz a distinção entre Aliança de trabalho (ou seja, a capacidade do
cliente para colaborar nas tarefas propostas pelo analista) e a Aliança terapêutica (como
a dimensão relativa à capacidade do terapeuta e do cliente para criarem vínculo).
Entre Aliança Terapêutica e Transferência há uma fronteira muito ténue. Coloca-
se mesmo a hipótese de em diferentes momentos do processo terapêutico se verificar o
predomínio de uma sobre outra. Nas análises bem-sucedidas, o cliente faz uma destrinça
entre as dimensões transferenciais e a relação real com o terapeuta.

Luborsky, nos anos 70, distingue Aliança do tipo I e a Aliança do tipo II.
- A Aliança do tipo I ocorre no início da terapia e traduz-se no sentimento, por
parte do cliente, de ser ajudado e apoiado pelo seu terapeuta. Nesta aliança, o cliente
acredita que o terapeuta ou o tratamento o está a ajudar, sente que ocorreram mudanças
desde o início do tratamento, que é compreendido pelo terapeuta e sente-se otimista
quanto aos resultados a obter com ajuda do terapeuta e do tratamento.
- A Aliança do tipo II ocorre nas fases posteriores do processo, remetendo para a
experiência de trabalho conjunto, para a partilha de responsabilidade, pela concretização
dos objetivos e para a perceção de confiança mútua. Nesta aliança, a terapia e os seus
resultados são experimentados como algo que depende do trabalho de equipa entre cliente
e terapeuta, da partilha de conceções sobre a origem dos problemas. O cliente possui
qualidades equivalentes às do terapeuta, especialmente as que se referem às competências
de auto-compreensão.

A conceção de Bordin (1979) acerca da Aliança Terapêutica engloba os objetivos

(um consenso entre o cliente e terapeuta relativamente aos resultados pretendidos com a
terapia), as tarefas (colaboração entre o cliente e o terapeuta quanto à definição do que
tem que ser feito na terapia para alcançar os objetivos pretendidos) e o vínculo (natureza
da relação interpessoal estabelecida entre o paciente e o terapeuta).
Horvath e Bedi (2002) definem a Aliança Terapêutica como um projeto relacional
mediatizado por tarefas específicas que visam alcançar objetivos comummente
acordados. A AT contém uma dimensão processual, que implica uma dinâmica
motivacional, uma partilha cognitiva e emocional. Há um caráter consciente em que
impera o “aqui-e-agora” da relação terapêutica.

 AT e intervenção terapêutica
De acordo com Bordin, uma caraterística fundamental da Aliança Terapêutica é a
sua natureza colaborativa. Os fatores da aliança terapêutica podem ser considerados um
foco da intervenção, uma vez que na estratégia terapêutica deve ser considerada a cada
momento a avaliação dos fatores da aliança terapêutica. O terapeuta procura encontrar
uma relação de colaboração relativamente às tarefas.
A Aliança Terapêutica é o fator terapêutico mais extenso, tendo cerca de 10000
artigos e dissertações e 24 escalas para avaliá-la, tais como a WAI, CALPAS e HAQ. É
o conceito meta-teórico indicador da relação terapêutica. É, atualmente, considerado um
fator importante em todos os modelos terapêuticos.

 Aliança Terapêutica e Resultados

Os estudos incluídos nas meta-análises, tinham as seguintes caraterísticas:
relativamente ao momento da avaliação, avaliou-se a 3ª e a 5ª sessão, os resultados foram
avaliados em termos de mudança ao nível da sintomatologia e dos abandonos da terapia;
os instrumentos utilizados foram o autorrelato.
Os valores obtidos nas meta-análises permitem afirmar que a AT explica 5% a
8% dos resultados.
Assim, comprova-se que a AT é um fator terapêutico com eficácia demonstrada –
fator comum empiricamente validado. Existe menos drop-out e maior mudança em
termos de diminuição da sintomatologia quando existe mais aliança terapêutica.
Qual a cadeia de acontecimentos que pode explicar como é que mais aliança conduz a
melhores resultados?
Será a evolução da Aliança? A evolução pode ser estável ou em crescimento, pode
ser em forma de U ou podem existir ruturas da aliança terapêutica. Estudar isto implica
realizar medidas repetidas da aliança ao longo do processo.
Os valores da média da AT não refletem a tendência de evolução. Mas mais do
que a média da AT é a sua evolução que revela a dinâmica da relação terapêutica.
Resultados dos Estudos de alguns autores, como Stiles e Goldsmith, sugerem que
a evolução linear em crescendo é a que mais se associa aos resultados, ou seja, que o
efeito cumulativo da aliança associa-se aos resultados.

A evolução da AT em forma de U, segundo Gelso e Carter, diz que há uma lua-

de-mel inicial, com a AT elevada, a que se segue a entrada numa fase intermédia de
trabalho terapêutico mais profundo e com mais desencontros, em que a AT está baixa,
terminando com um retorno aos níveis iniciais de AT, isto é, AT elevada.
Estudos de meta-análise de
Horvath e Bedi comprovam isso mesmo.
Assim sendo, a evolução da AT em U é
uma hipótese de evolução da AT
verosímil nas terapias bem-sucedidos. Há
estudos que revelam que este padrão de
evolução está associado aos resultados.

Safran e Muran consideram que as ruturas e reparações da AT também são

mecanismos que explicam a mudança terapêutica. As reparações de Ruturas da Aliança
Terapêutica dá-se devido à ocorrência de tensão na relação de colaboração entre cliente e
terapeuta. É um acontecimento comum na psicoterapia os cliente não estarem de acordo
com o terapeuta quanto às tarefas, objetivos ou a existirem dificuldades na relação.
Acontece entre 11% a 38% das sessões. Os resultados da terapia dependem das ruturas
da AT.
 Os marcadores de rutura da AT são:

Distanciamento Confronto

-Negação; - Terapeuta como pessoa;

- Resposta Mínima; - Competências do
terapeuta;
- Mudar de Tema;
- Tarefas da terapia;
- Intelectualização;
- Setting terapêutico;
- Relato de Histórias;
- Evolução com a terapia.
- Falar de Outros.

Há estudos que demonstram a relação positiva entre a reparação das ruturas da AT

e os resultados terapêuticos (Stiles e colaboradores, 2004).
A concetualização da Aliança Terapêutica segundo Safran e Muran (2000) abarca:
1. Ter uma atitude exploratória da própria relação terapêutica, “aqui-e-agora”,
para manter a colaboração;
2. Nas ruturas da AT é possível encontrar os aspetos centrais que revelam os
conflitos do cliente;
3. Há uma interdependência entre os fatores da AT.

A importância da negociação de ruturas na aliança, vai mais além, ou seja, estes

momentos devem ser intencionalmente trabalhados em terapia como forma de promover
mudança no cliente. Para alguns clientes, a existência de um período de decréscimo
seguido de um aumento de aliança, ou a existência de episódios isolados de declínio
seguidos de novo aumento, são preditores de bons resultados terapêuticos.

Neste caso, o terapeuta deve manter a abertura para

reconsiderar o plano de trabalho. Não deve insistir no
“fazer coisas” e deve relacionar a experiência
terapêutica no aqui-e-agora com o padrão relacional.
 Quando na terapia, os esquemas interpessoais do cliente são ativadas, eles podem
interferir com a capacidade do cliente cooperar com o trabalho terapêutico, o que pode
traduzir na emergência de um episódio de rutura.
A ocorrência de ruturas na aliança, principalmente de conforto está associado à
emergência no discurso do cliente durante a sessão, dos temas relacionais nucleares que
haviam sido previamente avaliados. Tal suporta a hipótese de em momentos de rutura de
aliança, os esquemas interpessoais disfuncionais do cliente estarem ativadas e por isso
mais provavelmente disponíveis à consciência do sujeito no aqui-e-agora da sessão.

 Ruturas e reparação da Aliança Terapêutica e Experiência Emocional

Corretiva
A Experiência Emocional Corretiva (EEC) de Franz Alexander é um conceito que
se refere à possibilidade do cliente vivenciar o padrão relacional problemático na relação
terapêutica e de poder através da atitude exploratória e compreensiva do terapeuta
modificar a representação do outro. Quando há uma rutura e reparação da AT há também
uma EEC.
A Interdependência entre fatores da AT diz respeito a considerar o significado
relacional atribuído pelo cliente às tarefas. Por exemplo, a realização de um auto-registo
pode ser considerado estruturante e contentor mas também pode ser tido como algo
intrusivo ou dizer tudo o que pensa pode representar uma entrega não desejável e
inibidora da relação.
O acordo num dos fatores deve ser acompanhado pelo acordo nos outros fatores
(Ex: a sugestão de uma tarefa que envolve maior exposição deve ser acompanhada de um
vínculo de confiança já estabelecido). Para além disso, o acordo num dos fatores pode ser
independente do acordo obtido nos outros fatores (o acordo num objetivo terapêutico não
implica obrigatoriamente o consenso relativamente à tarefa e a concretizar para o
alcançar).
Relativamente ao significado de cada tarefa para o cliente, a cada momento o
terapeuta deve questionar se a reação do cliente a uma tarefa proposta pode ser explicada
pela interpretação que o mesmo faz acerca da tarefa.

 Reparação de Ruturas da Aliança Terapêutica

Segundo a Aliança Terapêutica baseada na evidência (APA), a identificação de
ruturas e a sua resolução contribuem para os resultados da terapia. Há, atualmente,
programas de treino e supervisão que ajudam os terapeutas a manusear de um modo eficaz
os aspetos terapêuticos relacionados com a aliança terapêutica. Assim sendo, as
implicações práticas consistem em estar atento e sensível às ruturas, ajudar o cliente a
expressar as suas reservas e insatisfações relativamente ao tratamento e as ruturas devem
ser uma oportunidade de evolução, por isso, o terapeuta deve analisar qual a sua
contribuição para as referidas ruturas.
Em conclusão, pode dizer-se que o efeito da aliança terapêutica não depende do
tipo de intervenção. A aliança ao início do tratamento (terceira a quinta sessão) é um forte
preditor dos resultados. A evolução da AT reflete as variações que caraterizam a relação
terapêutica e esta pode explicar os resultados. Na prática, deve-se aprofundar a Aliança
Terapêutica ao início do tratamento, isto é, antes de iniciar o trabalho terapêutico de um
modo mais exigente. É importante monotorizar a AT ao longo da terapia porque podem
existir divergências entre o terapeuta e o cliente na avaliação da AT. Não se deve
responder de modo defensivo ao cliente mas sim explorar o aqui-e-agora da relação, por
ser importante para manter uma boa aliança. O terapeuta deve trabalhar a sua
sensibilidade para conseguir corresponder às necessidades e expetativas do cliente face
ao problema e ao tratamento.

 Relação entre AT e os resultados (posição crítica):

1. Deve-se a um artefacto metodológico, o efeito de Halo – os clientes que estão
satisfeitos com a terapia podem, por exemplo, avaliar positivamente a aliança
e os resultados e aumentar a relação entre estes devido a um viés de avaliação
associada ao avaliador/instrumentos (Horvath, Symonds e Wampold). A
maioria dos instrumentos são de autorrelato. Este aspeto é contrariado por
Horvath e Bedi, pois o valor das correlações entre AT e os resultados não se
associa a um erro de avaliação atribuído ao avaliador.

2. Os resultados é que determinam a AT, por se obterem melhorias sintomáticas

logo ao início do tratamento a AT alta revela uma avaliação dos resultados
positiva. Esta crítica também é contrariada, pois os resultados tendem a evoluir
e a acumular os efeitos positivos ao longo da terapia. Se a aliança terapêutica
dependesse dos resultados, o valor da correlação seria mais elevada no final
da terapia, o que não se verifica. Na meta-análise conduzida por Horvath e
Symonds (1991), a magnitude do efeito da relação entre a aliança e os
 resultados ao início do tratamento era muito semelhante àquela que foi
encontrada no final do tratamento (r = 0.31; r = 0.30). Controlando as
melhorias registadas ao início do tratamento, observa-se que a AT manteve-se
como um bom preditor dos resultados finais.

Assim se concluí que a relação entre AT e os resultados não se deve a um artefacto

metodológico e que não são os resultados que determinam a AT.
A Aliança Terapêutica é, então, tida como um fator curativo por si só, indo de
encontro à perspetiva de Carl Rogers, pois a relação por si só tem efeitos terapêuticos. É
um pré-requisito para aplicação da técnica, isto é, é necessário um contexto relacional
para sentido às tarefas. A AT facilita a aplicação das técnicas mas não é uma condição
necessária, pois a aplicação de programas de ajuda guiada para modificação de
comportamentos resultam sem contexto relacional.

Contratransferência

Contratransferência é uma forma de projeção terapêutica entre paciente e

terapeuta. Pode caraterizar-se de forma positiva (sentimentos de afeto e admiração) ou
negativa (sentimentos de agressividade e resistência) dependendo dos laços
inconscientes e emocionais que emergem nesta relação
O conceito de contratransferência tem tido uma evolução constante. Inicialmente,
dizia-se que a contratransferência deveria ser evitada, depois passou a defender-se que a
contratransferência é um instrumento terapêutico e que o efeito da análise da
contratransferência deve ser estudado.
Existem 3 tipos de definições para a contratransferência, sendo elas a Clássica, a
Totalista e a Complementar.
A definição de Contratransferência Clássica diz-nos que esta traduz-se nas reações
inconscientes do terapeuta com base nos seus conflitos não resolvidos à transferência do
cliente. Ou seja, é a transferência do terapeuta face à transferência do cliente. Acontece
sempre. Tende a ser atuada na relação terapêutica por ser inconsciente. Espelha em que
medida aquela pessoa toca nas minhas coisas mais profundas.
 Ex. O cliente atribui ao terapeuta sentimentos de hostilidade (T) e age com
subserviência para não desagradar o terapeuta;
O terapeuta desiste (CT) do cliente por sentir desânimo face à passividade e
subserviência do cliente;
O terapeuta reage com o mesmo desânimo que sentia quando os seus pais não
agiam face às suas necessidades de proteção/orientação.

A definição de Contratransferência Totalitária é o conjunto de todas as reações

emocionais do terapeuta ao cliente.
Ex. O terapeuta sentir admiração pelos sucessos do seu cliente, sentir-se atraído,
ou frustrado.

A definição de Contratransferência Complementar diz que a reação do terapeuta

é que é complementar à transferência do cliente.
Ex. O cliente é provocador e o terapeuta responde de um modo hostil ao cliente;
O cliente comunica necessidade de proteção e o terapeuta oferece
proteção/orientação.

No entanto, cada uma das definições comporta limitações. Na definição Clássica,

a CT é definida em termos negativos por ser inconsciente e interferir na relação
terapêutica. Na definição Totalitária, se a CT é tudo então fica sem se saber o que
diferencia a CT da noção de reação emocional. Já na definição Complementar, a CT só
existe em reação à transferência do cliente.
A definição integrativa de Contratransferência (Gelso & Hayes, 2002) diz que a
CT é inevitável, pois associa-se aos problemas não resolvidos do terapeuta, que podem
ser conflitos mais ou menos conscientes. A contratransferência pode ainda ser um
instrumento útil para compreender o cliente.

 Contratransferência Aguda vs. Crónica

A CT Aguda é circunstancial, episódica e reflete as necessidades do terapeuta. Por
exemplo: “O terapeuta distrai-se e não ouve o que o cliente diz sobre a sua vida sexual
porque, insconscientemente, quer evitar confrontar-se com as suas dificuldades atuais a
esse nível” ou “O terapeuta fica em silêncio e triste quando o cliente relata episódios de
abandono semelhantes aos que viveu”.
 Já a CT Crónica depende da estrutura de personalidade e tende a ser repetido com
vários clientes (faz parte do seu Padrão Relacional Problemático), logo depende menos
do cliente por tocar em coisas que o terapeuta viveu/sentiu. É quando, por exemplo, o
terapeuta tende a ser excessivamente apoiante para obter o apoio que nunca lhe foi dado;
ou quando o terapeuta estimula a ação nos clientes por recear o seu lado mais passivo.

 CT como instrumento terapêutico

Uma leitura da Contratransferência permite entender o funcionamento psicológico
do cliente, o que há no cliente que me deixa triste no final de cada sessão? A tristeza pode
ser do terapeuta e o que o cliente conta assemelha-se à história de vida do terapeuta.
Assim, o terapeuta pode usar a contratransferência para compreender a experiência
emocional e a tristeza e o sentido de desesperança que o cliente sente, em vez de ficar
aflito e atuar de um modo inadequado.
Como esclarecer também perguntas como “O que me impele a agir de um modo
paternalista com aquele cliente?”, “O que me irrita naquela pessoa?” ou “Porque me atrai
aquela cliente?”.
A focalização propriocetiva também pode ajudar a entender a Contratransferência.
“Porque me estou a sentir tenso?”, “Porque estou a ficar sonolento?”, “Porque me sinto
desconfortável?”.

 Contratransferência Interna vs. Atuada

A Contratransferência Interna desperta emoções, traduz-se em reações
emocionais, como o medo, ansiedade, depressão.
A Contratransferência Atuada traduz-se num comportamento do terapeuta, sem
ter consciência, em que este envolve-se demais ou evita demais certas temáticas.

 Manejo da Contratransferência
A atuação da contratransferência está negativamente associada aos resultados. O
manejo da contratransferência, por sua vez, encontra-se positivamente associado aos
resultados, como comprovado por Hayes, Gelso e Hummel e em estudos de relações
terapêuticas baseadas na evidência da APA.
O manejo da contratransferência tem implicações práticas, tais como para prevenir
a atuação da contratransferência os terapeutas devem resolver os seus conflitos internos
com terapia e supervisão. Os terapeutas que identificam as suas atitudes
contratransferências (através de perguntas que existem, por exemplo) ajudam mais
facilmente os seus clientes a identificar as reações que evocam nos outros.
Em suma, pode dizer-se que não existem muitos estudos para o tema da
contratransferência.

Efeito dos Fatores Relacionais para a Psicoterapia: Empatia, Apoio Incondicional e

Congruência

A ausência do poder explicativo dos fatores técnicos levou a que se intensificasse

a investigação acerca dos fatores relacionais, aos quais Lambert (1992) atribui um poder
explicativo de 30%.

 Empatia
O conceito de Empatia foi impulsionado por Carl Rogers e a sua Terapia centrada
no cliente. É considerada como um fator terapêutico necessário e suficiente para que
ocorra a terapia. Relativamente a este conceito, houve muita investigação até aos anos 80,
depois um declínio e foi retomada em meados dos anos 90, pela investigação da
Neuropsicologia. A Empatia passa a ser vista como a base da inteligência emocional, com
a investigação sobre os “neurónios espelho”, Conclui-se que há três processos
intercorrelacionados: a simulação emocional (com base na leitura da reação do outro), a
Descentração (perspetive-taking) e a Regulação emocional (da reação do própria e da
compaixão e ajuda ao outro).
A Empatia abarca duas dimensões. A dimensão cognitiva, o compreender o
quadro de referência da experiência do cliente, e a dimensão emocional, que se refere a
compreender a experiência emocional do cliente. É uma competência interpessoal do
terapeuta, que se traduz na habilidade para ser sensível a entender o ponto de vista do
cliente, momento a momento, ver o mundo com os seus olhos, adotar o seu quadro de
referência – metáfora de “usar os sapatos do outro”.

As modalidades da empatia terapêutica (Bohart, Watson e Greenberg, 2011) são:

 Ligação empática – o terapeuta mostra compaixão e tenta compreender e
estabelecer relação;
  Comunicação aqui e agora – atenção e responsividade permanente às
revelações do cliente;
 Centrada na pessoa – o que leva o cliente a sentir e a pensar do modo em
que o faz?

No que diz respeito à empatia e os resultados, esta é considerada um elemento

terapêutico com eficácia demonstrada, pela APA, tendo um efeito de 8 a 10% dos
resultados. Existem itens em escalas de avaliação para avaliar a empatia, tais como “O
meu terapeuta sabe exatamente o que eu queria dizer” ou “O meu terapeuta compreende-
me”.
A empatia é um fator mais importante para os terapeutas mais novos do que para
os mais velhos para a obtenção de resultados. As semelhanças entre terapeuta e cliente
facilitam uma reação empática. Os terapeutas sensíveis à contratransferência são
percebidos como empáticos pelos clientes.

- Explora a expressão das emoções;

- Atento;
- Aberto a todos os temas;
Empático - Fala poucas vezes e em pouca
quantidade;
- É desafiante na medida certa;
Terapeuta - Não julga

- Interrompe;
- Não faz contato ocular;
Não Empático
- Impositivo;
- Dá conselhos.

Ao nível dos clientes, os que conseguem explorar com mais facilidade o seu
mundo interno são mais fáceis de empatizar. A expressão de empatia ainda é mais
importante com os clientes com maior severidade da patologia. Os clientes mais céticos,
reativos à autoridade e pouco motivados podem reagir negativamente a terapeutas
empáticas e, aí, deve adotar-se uma postura mais distante e centrada na tarefa.
Por vezes, a expressão da empatia pode ser contraproducente (Duan e Hill, 1996),
quando ao ser empático o terapeuta revela aspetos da experiência do cliente para os quais
este não está preparado ou não pretende revelar. Assim, a expressão de empatia deve ser
dirigida ao cliente mas deve ter-se em conta a avaliação da relação terapêutica no
momento, pois pode ser-se mais empático não expressando empatia.
A empatia está mais associada aos resultados em terapias de grupo e menos
associada aos resultados quando o setting é em internamento.
Em conclusão, pode afirmar-se que a empatia influencia a obtenção de resultados.
O terapeuta empático capta a experiência do cliente, momento a momento, e utiliza essa
experiência para o compreender. O terapeuta empático facilita o processo terapêutico do
cliente e sabe adequar o nível da expressão de empatia às caraterísticas do cliente.

 Apoio Incondicional e Validação

Se o terapeuta adotar de modo consistente uma atitude calorosa, de apoio, de
aceitação e validação dos aspetos positivos da pessoa, os resultados serão melhores
(Rogers, 1951).
Dividem-se duas dimensões: a Consideração/apoio, que é o respeito, carinho e
apreço que é revelado; e o aspeto Incondicional, que mantém o vínculo
independentemente daquilo que o cliente revela acerca de si mesmo.
“O terapeuta tem uma relação e afeto por mim”. Muitos estudos revelam que esta
dimensão é importante para o cliente desde o início da relação. O contrário, ou seja, uma
relação fria, distante, sem compaixão está associada a maus resultados. O apoio
incondicional é considerado um elemento eventualmente eficaz da relação terapêutica,
pela APA, no entanto, existem alguns estudos desfavoráveis.
Um autor que defende este fator relacional é McLeod (2006). Diz que é uma
preocupação genuína com o cliente. Quando o terapeuta está ao dispor do cliente para
além daquilo que é expetável isso pode ser entendido como algo que é verdadeira
preocupação: “Ligue quando quiser, a qualquer hora, darei resposta logo que possível”.
Este fator, na prática, pode parecer ser particularmente eficaz quando utilizado com
pessoas que pertencem a minorias raciais e étnicas, por comunicar preocupação genuína
ao cliente.
Em conclusão, o apoio incondicional estabelece o contexto para o tratamento. Para
muitos clientes, a expressão de sentimentos por parte do terapeuta parece ter uma função
especial.

 Congruência
Existem duas dimensões relativamente à congruência:
 1. Congruência Intrapessoal – autenticidade que resulta da experiência do
terapeuta acerca de si mesmo;
2. Congruência Interpessoal – resulta da capacidade para comunicar ao cliente
a experiência tida com o mesmo.

É quando o terapeuta não se esconde no papel profissional para evitar sentir e

comunicar o que lhe ocorre a propósito da relação que tem com o seu cliente.
O efeito da congruência sobre os resultados é de cerca de 6%, sendo considerado
um elemento da relação que é provavelmente eficaz, segundo a APA.
A autenticidade pode ser, também, considerada uma informalidade e abertura
excessiva por parte de alguns clientes que podem interpretar como incapacidade do
terapeuta para dar ajuda técnica especializada (desvantagem!).
Em suma, a congruência implica o treino do terapeuta de consciencialização
centrada na sua própria experiência pessoal e no aqui-e-agora da relação terapêutica.