Lampiran 1.

Recall 1 x 24 jam

Zat Gizi
Berat
Waktu Nama Menu Energi Protein KH
(gr) Lemak(gr)
(kal) (gr) (gr)
Makan Roti sandwitch
73,5 255 4,5 10,5 39
Pagi coklat sari roti
Putih telur 30 23 3,2 0,9 0
Bala-bala 30 43,75 0 1 8,68
Makan Tahu goreng 50 37,5 2,5 1,5 3,5
Siang Bola-bola
daging 20 42,8 4 2,8 0
Minyak 5 50 0 5 0
Susu zee 50 200 7 8 32
Snack Richesee nabati 20 18 0,4 0,8 2,8
Sore
Marie susu 30 110 2 3 19
Makan Roti sandwitch
Sore 49 170 3 7 26
coklat sari roti
Sub Total 950,05 26,6 40,5 130,98
Kebutuhan total 1151 34,53 38,36 166,89
% persentase 83% 77% 106% 78%
Lampiran 2. SQFFQ 1 Bulan Terakhir

Nama bahan Frekuensi Berat Zat gizi

(gram) Energi Protein Lemak Karbohidrat
(kal) (gr) (gr) (gr)
Nasi 3 x sehari 150 262,5 6 0 60
Ayam 2 x sehari 40 50 7 2 0
Ikan 4 x seminggu 11 13,5 1,89 0,54 0
Tahu 2 x sehari 55 37,5 2,5 1,5 3,5
Tempe 2 x seminggu 7 7,5 0,5 0,3 0,7
Sayur 2 x sehari 20 5 0,2 0 1
Pepaya 3 x seminggu 23,57 10 0 0 2,4
Pisang 2 x seminggu 14 14 0 0 3,36
Jeruk 1 x seminggu 18 6,5 0 0 1,56
Minyak 3 x sehari 15 150 0 15 0
Chiki 3 x seminggu 5 5 0,1 0,1 0,8
Wafer 1 x sehari 20 18 0,4 0,8 2,8
Susu zee 1 x sehari 50 200 7 8 32
Bala-bala 1 x sehari 30 43,75 0 1 8,68
Sub Total 823,25 25,59 29,24 116,70
Kebutuhan total 1151 34,53 38,36 166,89
% persentase 71% 74% 76% 69%
Lampiran 3. Asupan Makan hari ke-1 ( 6 Maret – 7 Maret 2018)

Zat gizi
Berat
Waktu Nama Menu Energi Protein Lemak KH
(gr)
(kal) (gr) (gr) (gr)
Snack Peuyeum cake 50 0,5 0,75 7,5
Sore
Makan Nasi 31 54,25 1,24 0 12,4
Sore Ayam bb terik 24 30 4,2 1,2 0
Tahu bacem 13 8,8 0,5 0,35 0,8
Sayur 16 4 0,16 0 0,8
Pisang raja care 50
50 0 0 12
Minyak 5
50 0 5 0
Makan Nasi 50 87,5 2 2 0 0 30 20
Pagi Fillet ayam bb terik 25 31,25 4,375
4,375 1,25 1,25 0 0
Tumis kc merah 8 30 2 2 0,6 0,6 2,8 2,8
Ca labu siam 15 3,75 0,150,15 0 0 0,75 0,75
Susu pkbs 200
90 4 4 3,5 3,5 19 19
Minyak 5 50 0 5 0
Snack Bolu 100 1,5 3,5 13
Pagi Sari roti sandwitch 24,5 85 1,5 3,5 13
Makan Nasi 50 87,5 2 0 20
Siang Hati bb kecap 25 62,5 5,8 4,1 0
Tahu panggang 30 20,5 1,3 0,8 1,9
Sayur campur 17 4,25 0,17 0 0,85
Pisang raja cere 25 25 0
0 6
Minyak 5 50 5
0 0
Sub total 874,3182 31,08288 22,63939 132,836

Kebutuhan 100 % 1151 34,53 38,36 166,89

Persentase (%) 76% 90% 59% 80%

Sumber : Daftar penukar bahan makanan

Lampiran 4. Asupan Makan hari ke-2 (7 Maret – 8 Maret 2018)

Waktu Berat Zat gizi

Nama Menu (gr) Energi Protein Lemak KH
(kal) (gr) (gr) (gr)
Snack Sari roti sandwitch 49 170 3 7 26
Sore
Makan Nasi 75 131,25 3 0 30
Sore Daging bumbu terik 26 65 6 4,3 1,9
Tahu cina bb terik 55 20,45 1,3 0,8 0,8
Bening bayam 10 4,25 0,17 0 24
Semangka 100 26,3 0 0 13
Minyak 5 50 0 5 0
Makan Nasi 50 87,5 2 0 30
Pagi Telur ceplok 30 45 4,2 3 0
Oseng tempe buncis 15 22,5 4,5 0,9 2,1
Sayur sop 10 2,5 0,1 0 0,5
Susu pkbs 200 90 4 3,5 19
Minyak 5 50 0 5 0
Snack Roti keju mini 100 1 1,5 15
Pagi
Makan Nasi 75 131,2 3 0 30
Siang Cah daging sukini 35 50 7 2 0
Perkedel kentang 30 20,4 1,3 0,8 1,9
Sop coctail buncis 0 0 0 0 0
Melon 90 25 0 0 6
Minyak 5 50 0 5 0
Sub total 1156,47 40,26 36,86 189,26
Kebutuhan 100 % 1151 34,53 38,36 166,89
Persentase (%) 100 117 96 114
Sumber : Daftar penukar bahan makanan
Lampiran 5. Asupan Makan hari ke-3 (8 Maret – 9 Maret 2018)

Waktu Berat Zat gizi

Nama Menu (gr) Energi Protein Lemak KH
(kal) (gr) (gr) (gr)
Snack Muffin coklat 50 0,5 0,75 7,5
Sore Sari roti sandwitch 49 170 3 7 26

Makan Nasi 75 87,5 2 - 20

Sore Frikadel cincang 35 50 5,25 1,5 -
Rollade tahu 0 75 1,1 0,66 7
Sayur lodeh 10 12,5 0,37 - 2,5
Jeruk siam 0 50 - - 12
Minyak 5 50 - 5 -
Susu zee 25 100 3,5 4 16
Makan Nasi 50 87,5 2 - 20
Pagi Oseng sosis + ayam 50 37,5 2,5 1,5 3,5
fillet 25 0,22 - 1,1
Tahu cina bumbu 0 0 0 0 0
opor
Acar kuning 0 0 0 0 0
Susu pkbs 200 90 4 3,5 19
Minyak 5 50 0 5 0
Snack Risolles ayam keju 100 1 1,5 15
Pagi
Makan Nasi 75 131,25 3 0 30
Siang Semur ayam 40 50 7 2 0
Tumis tahu cina 10 6,8 0,45 0,2 0,6
Capcay kuah 10 12,5 0,5 0 2,5
Pisang ambon 50 50 0 0 12
Minyak 5 50 0 5 0
Sub total 1260,03 36,25 44,52 175,63
Kebutuhan 100 % 1151 34,53 38,36 166,89
Persentase (%) 109 111 116 106
Sumber : Daftar penukar bahan makanan