UNIVERSIDAD MANUELA BELTRÁN

FACULTAD DE SALUD
FACULTAD DE FONOAUDIOLOGÍA

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA INTERVENCIONES FONOAUDIOLÓGICAS EN EL

CENTRO AMAR CANDELARIA

FECHA: _____________________

Yo, ____________________________________________ Identificado (a) con cédula de

ciudadanía No _______________ de _________________ autorizo que las Fonoaudiólogas
en formación de la Universidad Manuela Beltrán, realicen otoscopia a mi hijo (a)
_________________________, con el objetivo de definir el carácter normal o patológico
de las porciones externa y media del oído. La información que se obtenga de los
procedimientos aquí realizados tienen mi pleno consentimiento para ser utilizados con
fines investigativos y/o educativos.

FIRMA __________________________________