PEDIATRÍA CLÍNICAII
DR. CARLOS ROBERTO GUZMÁN VALDERRÁBANO
GLOMERULONEFRÍTIS
Los riñones son órganos glandulares, a los que
incumbe la importante función de producir la
orina, situados a ambos lados de la columna
vertebral. Se encuentran en el exterior de la
cavidad peritoneal, ocupando la región
posterior del abdomen, a la altura de las dos
últimas vertebras dorsales y de las tres
primeras lumbares. Los riñones no son nunca
iguales, siendo por lo general el izquierdo algo
más voluminoso.
Evaluación clínica del niño con
hematuria
La hematuria se define como la presencia de al
menos 5 hematíes por microlitro de orina y su
prevalencia en niños en edad escolar es del
0,5-2%. Los estudios cuantitativos han
demostrado que los niños sanos excretan más
de 500.000 hematíes cada 12 horas y que esta
cifra aumenta en caso de fiebre y/o ejercicio.
Los niños con hematuria macroscópica
presentan el reto adicional que supone la
ansiedad de los padres. Esta entidad debe
diferenciarse de la uretrorragia, que hace
referencia a la hemorragia uretral (en ausencia
de orina) acompañada de disuria y del hallazgo
de manchas hemáticas en la ropa interior
después de la micción. La uretrorragia, que es
frecuente en varones antes de la pubertad a
modo de episodios separados por varios meses
EQUIPO 7
JULIA ANDRE COBO VEGA
PAOLA BERENICE CANCINO OCHOA
EDUARDO TOVAR GUTIERREZ
entre sí, a lo largo de varios años, tiene un
curso benigno y autolimitado.La causa más
frecuente de hematuria es la infección urinaria
confirmada o sospechada. Menos del 10% de
los pacientes presentan signos de
glomerulonefritis. Los episodios recurrentes de
hematuria macroscópica deben hacernos
sospechar la existencia de nefropatía IgA, de
síndrome de Alport, de enfermedad de la
membrana basal glomerular adelgazada, de
hipercalciuria o de urolitiasis.
Para descartar lesiones estructurales como
tumores, enfermedad quística, hidronefrosis o
urolitiasis, se debería realizar un estudio
ecográfico renal y vesical. El estudio ecográfico
del tracto urinario es sumamente revelador en
pacientes que presenten hematuria
macroscópica, dolor abdominal, dolor en fosa
lumbar, o que hayan sufrido un traumatismo. Si
estos estudios iniciales son negativos, se
recomienda la medición de la concentración de
creatinina y de electrólitos en suero.
Alrededor de un 10% de los niños que padecen
hematuria macroscópica posee alguna forma
de glomerulonefritis, ya sea aguda o crónica,
que puede asociarse a una enfermedad
sistémica. La hematuria macroscópica,
caracterizada por una orina de color marrón o
cola, puede ser indolora o bien asociarse a un
dolor inespecífico en abdomen o en fosa
lumbar. En muchos tipos de glomerulonefritis,
como en la nefropatía IgA, es frecuente que la
presencia de hematuria macroscópica ocurra 1-
2 días después del inicio de una infección vírica
de las vías respiratorias superiores y, por lo
general, la resolución ocurre en 5 días.
También se puede encontrar hematuria
macroscópica en niños que padecen
alteraciones de la membrana basal glomerular
(MBG), como la nefritis hereditaria (síndrome
de Alport [SA]) o la enfermedad de la MBG
adelgazada. Estas enfermedades glomerulares
también pueden cursar con hematuria
microscópica y/o proteinuria sin hematuria
macroscópica.
NEFROPATÍA IGA (NEFROPATÍA DE
BERGER)
La nefropatía IgA es la enfermedad glomerular
crónica más frecuente a nivel mundial. Se
caracteriza por el predominio de IgA en los
depósitos mesangiales del glomérulo y la
ausencia de enfermedades sistémicas.
También se pueden observar grandes
depósitos de IgA en otras enfermedades como
la artritis reumatoide, la espondilitis
anquilopoyética, la artritis reactiva,
enfermedad inflamatoria intestinal,
enfermedad celíaca, la dermatitis herpetiforme
VIH y la cirrosis hepática.
La nefropatía IgA es más frecuente en varones.
La hematuria macroscópica se suele observar
en el curso de infecciones de las vías
respiratorias superiores o gastrointestinales y
se puede asociar a dolor en la fosa lumbar. Los
niveles séricos de C3 en la nefropatía IgA son
normales, lo que resulta útil para diferenciar
esta entidad de la glomerulonefritis
postestreptocócica. Los niveles séricos de IgA
carecen de valor diagnóstico, ya que se
encuentran elevados sólo en un 15% de los
pacientes.
Aunque la nefropatía IgA no produce una lesión
renal significativa en la mayoría de los
pacientes, en un 20-30% de los casos se puede
observar una forma progresiva de la
enfermedad a los 15-20 años del inicio de la
nefropatía.
El tratamiento principal de la nefropatía IgA
consiste en un buen control de la presión
arterial. El aceite de pescado, rico en ácidos
grasos omega-3 poliinsaturados que tienen
propiedades antiinflamatorias, disminuye la
tasa de progresión de deterioro renal en los
adultos.
SÍNDROME DE ALPORT (SA)
El SA o nefritis hereditaria engloba a un grupo
heterogéneo de enfermedades genéticas,
producidas por mutaciones en los genes que
codifican la síntesis del colágeno tipo IV, un
componente fundamental de las membranas
basales. Estas alteraciones genéticas se
asocian con una gran variabilidad en la
presentación clínica, en la historia natural de la
enfermedad y en las alteraciones histológicas
encontradas.
Todos los pacientes con SA presentan
hematuria microscópica asintomática, que
puede ser intermitente en las niñas y en los
niños de menor edad. En el 50% de los
pacientes, se pueden observar episodios
la
únicos o recidivantes de hematuria
la
macroscópica 1-2 días después de una
infección de las vías respiratorias superiores.
Entre las manifestaciones extrarrenales del SA
se incluyen déficit auditivos y alteraciones
oculares. Para llegar al diagnóstico de SA es
fundamental realizar una meticulosa historia
familiar, un análisis de orina a los familiares de
primer grado, así como una audiometría y una
exploración oftalmológica. La presencia de
lenticono anterior es un signo patognomónico
de esta enfermedad.
No existe ningún tratamiento específico para el
SA, aunque algunos estudios sugieren que el
empleo de ciclosporina y de inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina puede
enlentecer la progresión del deterioro a
insuficiencia renal terminal.
GLOMERULONEFRITIS
POSTESTREPTOCÓCICA AGUDA
Constituye el ejemplo clásico de síndrome
nefrítico agudo, caracterizado por la
instauración repentina de hematuria
macroscópica, edema, hipertensión e requiere la existencia de pruebas claras de una
insuficiencia renal. La glomerulonefritis
postestreptocócica aguda es una de las causas
glomerulares más frecuentes de hematuria
macroscópica en niños, superada sólo por la
nefropatía IgA.
La glomerulonefritis postestreptocócica aguda
aparece tras una infección faríngea o cutánea
causada por ciertas cepas «nefritogénicas» de
estreptococo β hemolítico del grupo A.
Los riñones presentan un aumento de tamaño
de forma simétrica. Con microscopia óptica se
observa que todos los glomérulos se
encuentran aumentados de tamaño y
relativamente exangües, y muestran una
proliferación difusa de células mesangiales con
aumento de la matriz mesangial. La
microscopia con inmunofluorescencia revela la
presencia de depósitos abultados e irregulares
compuestos de inmunoglobulinas
complemento, sobre la membrana basal
glomerular (MBG) y en el mesangio. Con
microscopia electrónica, se observan depósitos
electrodensos, o «gibas» en la parte epitelial de
la MBG.
La glomerulonefritis postestreptocócica es más
frecuente en niños de 5-12 años, y más rara
antes de los 3 años. El paciente típico
desarrolla un síndrome nefrítico agudo al cabo
de 1-2 semanas de presentar una faringitis
estreptocócica, o 3-6 semanas después de un
pioderma estreptocócico. La intensidad de la
afectación renal varía desde cuadros de
hematuria microscópica asintomática con
función renal normal hasta cuadros de
insuficiencia renal aguda.
El análisis de orina demuestra la presencia de
hematíes, frecuentemente asociados a cilindros
de hematíes, proteinuria y leucocitos
polimorfonucleares. Es posible encontrar una
leve anemia normocrómica como consecuencia
de la hemodilución y de la hemólisis de bajo
grado existente. El nivel sérico de C3 se
encuentra generalmente disminuido en la fase
aguda de la enfermedad y recobra valores
normales a las 6-8 semanas del inicio del
cuadro. La confirmación del diagnóstico
infección estreptocócica de carácter invasivo.
El tratamiento de la glomerulonefritis se basa
en el de la insuficiencia renal y de la
hipertensión. La hipertensión debe tratarse
mediante dieta hiposódica, medidas que
favorezcan la diuresis normalmente con
diuréticos por vía intravenosa, y fármacos como
los antagonistas de los canales del calcio,
vasodilatadores o inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina.
Glomerulopatía (glomerulonefritis)
membranosa
La glomerulonefritis membranosa es la causa
más frecuente de síndrome nefrótico en
adultos, pero es una causa infrecuente de
hematuria en los niños. La glomerulonefritis
membranosa se presenta por regla general
y como una enfermedad renal aislada. Sin
embargo, puede asociarse con enfermedades
sistémicas entre las que se incluyen
enfermedades autoinmunitarias, sarcoidosis,
neuroblastoma, gonadoblastoma, tratamientos
con sales de oro o penicilamina, sífilis e
infecciones por los virus de las hepatitis B y C.
Estas causas secundarias de glomerulopatía
membranosa son más frecuentes en los niños
que en los adultos y su identificación es
importante porque el tratamiento de estos
procesos puede conducir a la resolución de las
lesiones glomerulares.
Los glomérulos presentan un engrosamiento
difuso de la membrana basal glomerular (MBG)
sin otros cambios proliferativos importantes. El
engrosamiento parece deberse a la producción
por parte de las células epiteliales viscerales de
un material similar a la membrana basal en
respuesta a los inmunocomplejos depositados
en la parte epitelial de la membrana. La
microscopia con inmunofluorescencia
demuestra depósitos granulares de IgG y C3
que bajo microscopia electrónica se localizan
en la parte epitelial de la MBG.
En los niños, la glomerulopatía membranosa es
más frecuente en la segunda década de la vida.
La enfermedad suele presentarse como un
síndrome nefrótico y es responsable del 2-6%
de todos los síndromes nefróticos de la
infancia. La mayoría de los pacientes cursa con
hematuria microscópica que, en ocasiones,
puede ser macroscópica. El diagnóstico de la
nefropatía membranosa se confirma
únicamente mediante biopsia renal, ya que no
existe ninguna prueba de laboratorio
diagnóstica específica.
El síndrome nefrótico se puede controlar con
restricción salina y diuréticos. Los inhibidores
de la enzima convertidora de angiotensina y los
antagonistas de los receptores de la
angiotensina II (usados solos o de forma
combinada) pueden resultar útiles para reducir
la proteinuria. El tratamiento inmunosupresor
combinado de prednisona con clorambucil o
ciclofosfamida puede ser útil en adultos para
disminuir la velocidad de progresión de la
enfermedad renal.
Glomerulonefritis
Membranoproliferativa
(mesangiocapilar)
El término “glomerulonefritis crónica” implica la
continuidad de la lesión glomerular que suele
conllevar la destrucción del glomérulo y la
insuficiencia renal terminal. La glomerulonefritis
membranoproliferativa
(GNMP) constituye la causa más frecuente de
glomerulonefritis crónica en niños de edad
avanzada y en adultos jóvenes.
La GNMP se distinguía en épocas anteriores de
otros tipos de glomerulonefritis crónicas por la
presencia de hipocomplementemia en la mayor
parte de los pacientes.
 La GNMP tipo I constituye la forma más
frecuente. Los glomérulos muestran una
acentuación del patrón lobulillar debido
al incremento generalizado de la
celularidad y matriz mesangiales (fig.
513-1). Las paredes de los capilares
glomerulares se encuentran
engrosadas, y suelen poseer zonas de
duplicación o desdoblamiento debido a
la interposición de citoplasma y de
matriz mesangiales entre las células
endoteliales y la membrana basal
glomerular (MBG). Los estudios con
microscopia electrónica confirman la
presencia de los depósitos de tipo
inmunocomplejo en el mesangio y en la
región subendotelial.
 En la GNMP tipo II, las alteraciones
mesangiales son menos marcadas que
en la tipo I. Las paredes de los capilares
muestran un engrosamiento irregular
que asemeja a una cinta, debido a la
presencia de depósitos electrodensos.
No es frecuente observar
desdoblamiento de la membrana, pero
sí lo es el hallazgo de semilunas. La
microscopia de inmunofluorescencia
demuestran la presencia de C3 y una
mínima cantidad de inmunoglobulinas
en los bordes del material denso que
constituye los depósitos.
 La GNMP tipo III es similar a la
observada en el tipo I. Sin embargo, la
microscopia electrónica revela la
presencia de depósitos subepiteliales y
subendoteliales contiguos asociados a
la disrupción y estratificación de la
lámina densa de la MBG.
La mayor parte de los pacientes se presenta
con un síndrome nefrótico. Otros pueden
presentarse con un síndrome nefrítico agudo
caracterizado por hematuria macroscópica o
por hematuria microscópica asintomática y
proteinuria. La función renal puede ser normal o
encontrarse disminuida.
El diagnóstico de GNMP se realiza mediante
biopsia renal. Las indicaciones para realizar
una biopsia renal incluyen la presencia de
síndrome nefrótico en un niño mayor de 10
años, proteinuria significativa asociada a
hematuria microscópica e hipocomplementemia
de más de 8 semanas de duración en un niño
con nefritis aguda. Aunque en algunos
pacientes la recuperación es total, alrededor del
50% de los casos de GNMP progresa hacia la
insuficiencia renal terminal a los 10 años del
inicio de los síntomas. No hay ningún
tratamiento curativo, aunque se ha observado
la estabilización del curso clínico en pacientes
que reciben tratamiento con prednisona en días
alternos durante 3-7 años.
Glomerulonefritis asociada con el
lupus eritematoso sistémico
El lupus eritematoso sistémico (LES) se
caracteriza por fiebre, pérdida de peso,
erupción cutánea, alteraciones hematológicas,
artritis y afectación de corazón, pulmones,
sistema nervioso central y riñones. La
enfermedad renal constituye una de las
características más frecuentes del LES en la
infancia y en ocasiones puede ser su única
manifestación. La clasificación de la nefritis
lúpica de la OMS se basa en una combinación
de las alteraciones encontradas con
microscopia óptica, de inmunofluorescencia y
electrónica.
 En la nefritis lúpica clase I de la
clasificación de la OMS no se
observan alteraciones histológicas.
 La nefritis lúpica clase II de la OMS
(nefritis lúpica mesangial) se caracteriza
por la existencia de depósitos
mesangiales de inmunoglobulina y
complemento en los glomérulos.
 En la nefritis lúpica clase III de la
OMS (glomerulonefritis
lúpicasegmentaria focal), se observan
depósitos mesangiales en casi todos los
glomérulos, así como depósitos
subendoteliales entre las células
endoteliales y la membrana basal
glomerular. Aparte de la proliferación
mesangial segmentaria y focal, también
es posible observar necrosis de la pared
capilar, formación de semilunas y
esclerosis en algunos glomérulos.
 La nefritis lúpica tipo IV de la OMS
(nefritis lúpica proliferativa difusa) es la
forma más frecuente y más grave de
nefritis lúpica. Todos los glomérulos
poseen importantes depósitos
subendoteliales y mesangiales de
inmunoglobulina y complemento. Se
observa proliferación mesangial en
todos los glomérulos. Las paredes de
los capilares se encuentran engrosadas
debido a depósitos subendoteliales
(origen de las lesiones «en asa de
alambre») y a menudo muestran
necrosis, formación de semilunas y
tejido cicatricial.
 La nefritis clase V de la OMS (nefritis
lúpica membranosa) es la nefritis lúpica
más infrecuente. Las alteraciones
anatomopatológicas se parecen a las
halladas en la glomerulonefritis
membranosa idiopática, excepto por la
presencia de una proliferación
mesangial de grado leve a moderado.
Se encuentran signos clínicos de afectación
renal en un 30-70% de los niños con LES. Los
hallazgos clínicos observados en pacientes con
las formas más leves de nefritis lúpica (todos
los de clase II y algunos casos de clase III)
incluyen hematuria, una función renal normal y
proteinuria <1 g/24 horas. Algunos pacientes
con nefritis lúpica clase III y todos los de clase
IV presentan hematuria y proteinuria,
disminución de la función renal, síndrome
nefrótico o insuficiencia renal aguda. La
detección de anticuerpos antinucleares
circulantes es
sugerente de LES, pero para confirmar el
diagnóstico se requiere la demostración de
anticuerpos que reaccionen con el ADN
bicatenario nativo.
El tratamiento inmunosupresor en la nefritis
lúpica tiene el objetivo de conseguir la remisión
clínica y serológica, definida como la
normalización de los anticuerpos anti-ADN, y
de los niveles de C3 y C4. El tratamiento se
inicia en todos los pacientes con 1-2 mg/kg/día
de prednisona, dividida en 2 o 3 dosis hasta
conseguir la remisión serológica; 4-6 semanas
después de lograr dicha remisión, se inicia una
lenta pauta descendente de los esteroides que
se mantienen 4-6 meses.
Glomerulonefritis rápidamente
progresiva (con semilunas)
El término «rápidamente progresiva» se emplea
para describir la evolución clínica de varias
formas de glomerulonefritis (GN) que
comparten como alteración común la presencia
anatomopatológica de semilunas en la mayoría
de los glomérulos. La historia natural en casi
todas estas formas de GN es la rápida
progresión hacia la insuficiencia renal terminal.
Se pueden observar semilunas en varias
formas de GN bien definidas, entre las que se
incluyen:
1) Las glomerulonefritis mediadas por
inmunocomplejos.
2) GN mediadas por anticuerpos anti-
membrana basal glomerular, como la
enfermedad de Goodpasture,
3) GN mediadas por anticuerpos
citoplasmáticos antineutrófilos (ANCA) como la
poliarteritis nudosa y la granulomatosis de
Wegener.

Las semilunas se observan en el interior de la

cápsula de Bowman y en su composición
intervienen células epiteliales que proliferan de
la cápsula, fibrina, material de tipo membrana
basal y macrófagos (fig. 516-1). Se cree que el
estímulo para la formación de semilunas es el
depósito de fibrina en el espacio de Bowman,
probablemente secundario a la necrosis o
disrupción de la pared capilar glomerular.

La mayor parte de los pacientes desarrolla

insuficiencia renal aguda tras un síndrome
nefrótico y/o nefrítico agudo. La progresión
hacia la insuficiencia renal terminal suele ocurrir
semanas o meses después del inicio de la
enfermedad. Para definir los tipos específicos
de GN se deben realizar los estudios
serológicos adecuados, entre los que se
incluyen la determinación de los títulos de
anticuerpos antinucleares, de C3 y de anti-
desoxirribonucleotidasa B. La biopsia renal
confirma el diagnóstico.