PEMERINTAH KOTA PASURUAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGKETUG
Jln. Gatot Subroto No. 383 Pasuruan (67135) Jawa Timur
Telp. (0343) 424481 e-mail : karangketugpuskesmas@gmail.com

BERITA ACARA PENGEMBALIAN OBAT

Nomor : 442/ /423.104.03/2018

Pada hari Kamis, Tanggal Lima Belas, Bulan Maret Tahun Dua Ribu Delapan Belas mengacu pada peraturan yang
berlaku tentang obat kadaluarsa, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : Wji Lestari, AMd. Farm

NIP : 19841220 201001 2 030
Pangkat / Gol Ruang : Pengatur Tk.I / II d
Jabatan : Asisten Apoteker Pelaksana UPT Puskesmas Karangketug
Selanjutnya disebut Pihak I (Pertama)

II. Nama : Etty Triyani, S.Farm., Apt

NIP : 19820403 201001 2 030
Pangkat / Gol. Ruang : Penata / III c
Jabatan : Apoteker Muda Unit Perbekalan Kefarmasian Kota Pasuruan
Selanjutnya disebut Pihak II (Kedua)

Dengan ini menyatakan bahwa Pihak I (Pertama) mengembalikan obat dari UPT Puskesmas Karangketug

kepada Pihak II (Kedua) Unit Perbekalan Kefarmasian Kota Pasuruan dengan rincian sebagai
berikut :

No Nama Obat Satuan Jumlah Tgl Kadaluarsa No. Batch Sumber Dana Ket

1 Diazepam 2 mg Tablet 400 Desember 2017 1209008 DAK 2013

Demikian berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggungjawab.
Berita acara ini dibuat rangkap 3 (tiga) dan dikirim kepada :
1. Dinas Kesehatan Kota PAsuruan
2. Unit Perbekalan Kefarmasian (UPK) Kota Pasuruan
3. Arsip UPT Puskesmas Karangketug

Pasuruan, 15 Maret 2018

Pihak Kedua Pihak Pertama
Yang Menerima Yang Menyerahkan

Etty Triyani, S.Farm., Apt Wji Lestari, AMd. Farm

NIP. 19820403 201001 2 030 NIP. 19841220 201001 2 030

Mengetahui, Mengetahui,
Kepala UPK Kota Pasuruan Kepala UPT Puskesmas Karangketug

Suryanto, S.Si., Apt drg.Andrijani Rifka

NIP. 19650101 199803 1 007 NIP.19660625 199203 2 006