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Ahora bien, señalan los autores que es frecuente encontrar una discordancia
entre tres factores 1) lo conductual, 2) lo verbal, y 3) los sistemas de
respuestas fisiológicos. Por ejemplo, una persona puede informar de tener una
crisis de pánico y sin embargo la medida fisiológica directa no revela la
elevación de la tasa cardíaca. Esto es explicado por los autores como
“ansiedad anticipatoria como opuesta al verdadero pánico”, concepto que no
puede menos que recordarnos a la angustia señal propuesta por Freud. Otra
discordancia de que hablan los autores es la de la persona que dice tener
intenso miedo a pesar de saber que no hay peligro, o bien la discordancia entre
la tendencia a escapar pero una respuesta en que se aguantan las emociones
sin actuar, explicada por expectativas de rol masculino –el ideal de fortaleza-, o
bien demandas de trabajo.
Los ataques de pánico, señalan los autores, no solo se dan en las personas
diagnosticadas con trastorno de pánico, sino en personas sanas o en otros
trastornos muy variados de ansiedad y de estados de ánimo. Si la presencia de
crisis de pánico no es condición suficiente, ¿qué es entonces lo que
diferenciaría específicamente al trastorno de pánico? Lo que definiría el
trastorno es ansiedad sobre el propio pánico, el miedo de que ocurra la crisis,
que esta asociado a ideas catastróficas sobre el pánico y que además suele
provocar un cambio significativo en la conducta para evitarlos.
Factores de vulnerabilidad.
Ahora bien, ¿de dónde se deriva esta tendencia? Los autores consideran tres
factores:
· Haber sufrido experiencias adversas directamente, como una historia
personal de enfermedades o heridas significativas.
Por otra parte, los factores causales psicológicos que comentan sí han sido
abordados dentro del psicoanálisis. Empezando por el primero, la tendencia a
sentir que las sensaciones físicas pueden ser perjudiciales debida a una
historia de enfermedades o daños vividos personalmente, entra obviamente
dentro de la historia de significados personales que el análisis indaga. Del
mismo modo, las aquí llamadas observaciones vicarias equivalen al proceso de
identificación por el cual explicamos en psicoanálisis la tendencia a incorporar
rasgos caracteriales de los otros significativos que son un modelo para
nosotros en tanto objetos idealizados. En cuanto a la tercera causa señalada,
la transmisión de información, puede conceptualizarse desde nuestro campo
como transmisión intergeneracional de creencias matrices a través de
mensajes concretos que prestan atención a cada señal corporal como algo de
lo que hay que tener sumo cuidado porque puede representar peligro. En
cuanto al factor “b” podría considerarse más bien una consecuencia del
anterior, es decir, estar motivado por los mismos factores causales antes
señalados.
Señalan los autores que los ataques iniciales de pánico suelen darse en
circunstancias en que las sensaciones angustiosas se sienten especialmente
amenazadoras por estar la persona, por ejemplo, conduciendo –es vivido como
peligroso, por la posibilidad de quedar atrapado –ascensor, avión-, por
evaluaciones sociales negativas -en el trabajo o en eventos sociales-, o por
estar a distancia de un lugar seguro -sitios no familiares-. De este modo, el
ataque inicial y las circunstancias espaciales se vuelven significativas y
susceptibles de adquirir carácter traumático.
Factores de Mantenimiento
Los autores distinguen el miedo a las sensaciones corporales del miedo a los
estímulos externos:
2) Las señales interoceptivas que desencadenan las crisis no son obvias, como
lo son cuando se trata de un objeto externo, y eso hace que se vivan las crisis
como inesperadas. Este rasgo produce el sentimiento de impredecibilidad.
Agorafobia
El estudio se llevó a cabo entre 1991 y 1998 con 313 pacientes con Trastorno
de pánico. A un grupo se le asignó sólo imipramina, a otro terapia cognitivo
conductual (sólo, a otro placebo sólo, a otro terapia cognitivo-conductual más
imipramina, y a otro terapia cognitivo-conductual más placebo. Los resultados
fueron los siguientes: todos los tratamientos fueron mejores que el placebo, el
tratamiento combinado terapia cognitivo-conductual más imipramina mostró
más eficacia que los tratamientos simples durante los meses en que se llevaba
a cabo el tratamiento –aunque apenas había diferencia entre la combinación
terapia cognitivo-conductual más imipramina y terapia cognitivo-conductual
más placebo-, pero en la fase de seguimiento, seis meses después de
interrumpir el tratamiento de terapia cognitivo-conductual, un número
importante de sujetos que tomaba medicación recayó.
El tratamiento
Se trata de Jane, una mujer de 33 años, casada y madre de dos hijos, que
acude a la consulta después de 3 años padeciendo ansiedad crónica y crisis de
pánico. La primera crisis que recuerda fue en ocasión de conducir hacia la casa
de su abuela, que estaba muriéndose. Recuerda haber sentido que todo se
movía lentamente como si los coches estuvieran quietos, y un sentimiento de
irrealidad y de desconexión, además de la sensación de falta de respiración.
Llegó a su destino por la importancia del momento, pero al final del día
reflexionó que había sido muy afortunada de no haber tenido un accidente.
Semanas después tuvo otro incidente mientras conducía por la autopista, esta
vez sin la presión anterior de la muerte de su abuela. Se asustó porque no
encontraba explicación de ese sentimiento, aparcó a un lado de la carretera y
llamó a su marido que fue a buscarla.
Jane describe que se siente muy distinta a como era antes, muy asustadiza y
débil. Con veintipocos años tuvo un incidente con drogas –marihuana- que le
hizo sentir también pérdida de control y se asustó de pensar que podría no
volver a la realidad, desde entonces no ha tomado drogas ilegales. De
pequeña, y en su adolescencia, era tímida, pero a partir de los 20 fue
sintiéndose cada vez más cómoda con la gente. Sin embargo, desde que sus
crisis empezaron se preocupa de que los demás la vean extraña. Pero esa
ansiedad social se limita a las crisis de pánico, no se ha generalizado a otros
temas.
La valoración
Entrevistas
Evaluación médica
Autoobservación (self-monitoring)
Esta es una parte interesante y muy específica de este abordaje teórico. Una
cuestión central en esta aproximación es que se diferencia claramente entre
dos tipos de autoconciencia. Una autoconciencia subjetiva, que consiste en el
recuerdo que el sujeto tiene de sus crisis de pánico, que lleva a descripciones
como “Me siento horrible –es peor que lo que nunca ha sido-, mi cuerpo entero
está fuera de mi control”, o sea el sujeto hace una interpretación de su pánico
que está sesgada por recuerdos de episodios pasados, efectuados en
momentos de ansiedad, y esto puede hacer que aumente su pánico objetivo,
real. Para contrarrestarlo, se promueve la autoconciencia objetiva, que se
muestra en descripciones en las que el paciente ubica sus síntomas dentro de
escalas, como “Mi nivel de ansiedad está en 6 –mis síntomas incluyen
temblores, mareo, sentimientos de irrealidad y falta de aire –y este episodio
duró 10 minutos”. Se considera que promover la autoconciencia objetiva es
terapéutico en sí, ya que reduce el afecto negativo, y además es útil para ir
juzgando el proceso de tratamiento y para utilizarlo como material para discutir
en las sesiones.
En este momento se trata de que la paciente rellene una hoja de registro
estandarizada, el “Registro del ataque de pánico”, tan pronto como sea posible
después de tener una crisis de pánico. La hoja de registro es del tamaño de la
cartera y ha de llevarla siempre consigo. Además hay otra hoja de registro para
rellenar al final de cada día, donde se contesta sobre el nivel de ansiedad,
depresión y preocupación sobre la angustia (“Registro diario del estado de
ánimo”). Por ultimo, se lleva un diario con las actividades realizadas.
Test conductuales
En segundo lugar, otra parte del tratamiento está dirigida a identificar las
creencias aberrantes del paciente, y a desafiarlas, es decir, a combatirlas con
argumentos racionales.
Sesión 1
Una vez hecho esto, se ofrece ya la paciente una explicación racional de qué
es la ansiedad, describiendo sus tres aspectos, fisiológicos, cognitivos y
conductuales; y se le pide que describa ella misma qué siente, qué piensa y
qué hace cuando tiene una crisis de pánico. Siguiendo los propios relatos
detallados de Jane de lo que va sintiendo, pensando y haciendo desde que
empieza a tener la crisis, se va mostrando cómo funciona el ciclo. El terapeuta
la lleva primero a ver que lo primero fue una sensación física (la cabeza ligera,
las manos laxas), y después acudieron a su mente pensamientos sobre esas
sensaciones –“podría disolverse en la nada”-, lo que la llevó a sentirse más
ansiosa. Al volverse más ansiosa, las sensaciones físicas y los pensamientos
de que algo malo va a ocurrir se intensificaron. Así se le muestra a Jane que
una reacción alimenta a otra creando un círculo vicioso. Por tanto, se le
muestra también que si se hubieran evitado los pensamientos que asustan, la
ansiedad y el miedo no se habrían desarrollado.
Se asigna trabajo para casa, que es algo que nunca falta en el plan de
tratamiento. De momento, este trabajo consiste en la autoobservación,
siguiendo los protocolos estandarizados que antes se han descrito, para ir
aumentando la conciencia objetiva. Y se le indica a la paciente que observe su
miedo y su ansiedad a la luz siempre de los sistemas de respuesta que se han
explicado en la sesión.
Sesión 2
Señalan los autores que esta sesión fue muy importante para Jane, porque la
incapacidad para explicar sus crisis de pánico era una fuente de angustia para
ella. Jane se muestra sorprendida de que los sentimientos que tiene son los
mismos que tendría si viera a un ladrón entrar en su casa. El terapeuta le hace
ver que en el caso de un ladrón, ella no estaría centrando su atención en sus
sensaciones, sino en el ladrón, mientras que en la crisis de pánico es al revés,
por lo cual el miedo a las sensaciones intensifica las mismas sensaciones.
Jane también pregunta cómo puede ser protectora para ella la sensación de
irrealidad. El terapeuta le muestra que son los eventos fisiológicos los que
están para proteger, no la sensación subjetiva, que el resultado final de todo el
proceso. Aunque la sensación de irrealidad no sea protectora, los cambios en
el flujo sanguíneo del cerebro y la sobrerrespiración sí lo son –como
manifestaciones del sistema de ataque-huida. Sólo que ella no es consciente
más que del final del proceso.
Sesión 3
La reeducación respiratoria
Éste es uno de los componentes del tratamiento cognitivo-conductual. La base
reside en que según esta concepción de la crisis de pánico, ésta se produce
entre otras cosas por cambios respiratorios inducidos por la angustia, que en sí
mismos provocan miedo porque se perciben como amenazadores. O sea, la
ansiedad hace que se aumente la respiración, produciendo hiperventilación –
aumento de oxígeno en la sangre- pero, sobre todo como factor etiopatogénico,
a la disminución del anhídrido carbónico, que conduce esto último a una
vasoconstricción de las arterias que aportan sangre al cerebro, lo que lleva a
sensaciones de mareo y confusión. Estas sensaciones se interpretan como
dañinas, lo que aumenta la ansiedad, que a su vez sigue alterando la
respiración.
Lo primero que se hace con Jane es pedirle que se ponga de pie y respire
rápida y profundamente como si estuviera inflando una pelota, durante medio
minuto. Es decir, se le hace practicar la hiperventilación voluntaria. Después
de esto se les pide que se sienten, cierren sus ojos y respiren muy lentamente,
con pausas al final de cada respiración, hasta que hayan desaparecido los
síntomas. Se pretende con esto hacerle ver que los síntomas que notan en la
sesión son similares a los que pueden sentir en una crisis de angustia: mareo,
confusión, irrealidad.
Jane tiene el error, que es usual, de considerar que con este método impedirá
perder el contacto con la realidad, desaparecer. El terapeuta le explica que el
contacto con la realidad no lo perderá de ninguna manera, eso es una creencia
suya, pero que el respirar puede ayudarla a relajarse y así es menos probable
que sienta esa sensación de irrealidad.
Sesión 4
La reestructuración cognitiva
El terapeuta intenta que Jane llegue a especificar, detrás de una expresión muy
general sobre una crisis de pánico en el cine durante esa semana “Me sentí
terriblemente, podría ocurrir algo malo” lo que nosotros podríamos llamar
“fantasías” temidas. ¿Qué es lo que en concreto se teme que podría ocurrir?
Se trata de detallar el contenido de pensamiento. De este modo, Jane llega a
expresar lo siguiente “Que podría quedarme para siempre en un estado mental
diferente –nunca volvería a la realidad. Podría volverme tan loca que tendría
que ser llevada del cine a un hospital mental y encerrarme allí para siempre”.
Ahora bien, ¿qué método utilizan los autores para cuestionar el error de
sobrevaloración del riesgo? Poner al sujeto a pensar en la evidencia de esos
juicios de probabilidad. Y esto se hace con un estilo socrático. Efectivamente,
en la transcripción se evidencia cómo el terapeuta va preguntando para que
sea Jane la que llega a conclusiones, instándola a examinar su propio
pensamiento, a ver la evidencia racional de sus suposiciones sobre que ocurra
lo que teme.
En este dialogo, surge un tema que con una orientación psicoanalítica se
hubiera tenido mucho más en cuenta. Jane habla de un primo segundo
que perdió la razón con 25 años, y se cronificó, y habla de una ocasión
concreta en que lo vio con el contacto con la realidad perdido por
completo. Ella se identifica con ese primo, teme que le ocurra lo mismo.
Esta vivencia -una vivencia emocional que podría ser lo suficientemente
fuerte como para haber sido traumática y haber tenido un papel
importante en el desencadenamiento de los síntomas- no es explorada en
este enfoque, en el sentido que lo haría un psicoanalista de profundizar
en los sentimientos que surgieron o se asociaron con ella, sino que se
sigue utilizando la argumentación racional sobre el parecido o diferencia
entre la situación de su primo y la de ella. De este modo, Jane llega a
concluir que realmente la posibilidad de perder el contacto con la
realidad, como su primo, es muy remota y que, quizá, la explicación de
los sentimientos de irrealidad está más bien en la hiperventilación, no en
que se parezca a su primo en absoluto.
Sesión 5
Sesión 6
La exposición interoceptiva
Esta es una técnica conductual que tiene como objetivo disminuir el miedo a las
señales corporales a través de la exposición sistemática y repetida a estas
señales. Y esto se hace practicando ejercicios que inducen con certeza
sensaciones tipo-pánico, como ejercicios cardiovasculares, inhalación de
dióxido de carbono, dar vueltas en una silla giratoria, y practicar la
hiperventilación. La exposición se lleva a cabo de modo gradual.
Una de las bases que justificarían esta técnica estarían, según los autores,
en que la tendencia natural a evitar las sensaciones de miedo sirve para
mantener el miedo ya que impide que se corrija la valoración disfuncional de
estas sensaciones. De este modo, el sujeto tiende a evitar, distraerse o buscar
elementos que aporten seguridad tan pronto como nota estas sensaciones. Sin
darse cuenta, puede evitar actividades como hacer ejercicio, ver películas de
suspense, las habitaciones con vapor (como ducharse con la puerta y ventana
cerradas), y ciertas comidas o estimulantes. La exposición interoceptiva a
sensaciones desagradables tiene como objeto provocar estas sensaciones
temidas de forma repetida el tiempo suficiente para que el miedo se debilite. La
explicación de que se vaya debilitando el miedo es que se produce una
habituación, y que se aprende que no hay peligro real en la situaciones
temidas.
Si el cliente dice sentir poco o ningún miedo porque en presencia del terapeuta
se siente seguro, entonces se le pide que intente hacer cada ejercicio solo
mientras el terapeuta deja la consulta, o bien en casa.
Señalan los autores que para una minoría de clientes, al percibir en estas
sensaciones una causa conocida y al estar provocadas en condiciones
controladas, el miedo que se induce es mínimo. En estos casos, se aprovecha
para hablar con él sobre las creencias disfuncionales que fundamentan que se
tenga mayor miedo a las sensaciones si se producen de forma natural. Estas
creencias consisten en suponer que las sensaciones impredecibles son más
perjudiciales, y son más incontrolables, y si no se controlan pueden ser
dañinas. Sin embargo, la mayoría de los pacientes tienen miedo de, al menos,
algunos de los ejercicios interoceptivos.
De estos ejercicios que dan miedo se seleccionan al menos 3, sobre una
escala de 0 a 8, para que sean practicados en la sesión siguiente,
gradualmente, de acuerdo al índice de ansiedad que produzcan. Para casa, se
sigue asignando tareas de entrenamiento en respiración, autoobservación
cognitiva y desafío cognitivo.
Sesión 7
Sesión 8
Sesión 9
Sesión 10
Sesión 11
Se instruye al otro para que sea tolerante y paciente, y se cuidan detalles como
por ejemplo, usar una escala de graduación de 0 a 8 para hablar del nivel de
ansiedad, especialmente al estar en público, evitando así el sentimiento de
incomodidad asociado a las conversaciones sobre la ansiedad. Pero se
aconseja no evitar los sentimientos ya que la distracción no es buena a largo
plazo, por las razones ya explicadas. Hay también una contención de las
preocupaciones de la pareja sobre problemas que puedan surgir entre ellos,
como el temor de que el otro sea demasiado exigente, o pueda enfadarse, o
que el otro crea saber de los sentimientos de la paciente más que ella misma.
Sesiones 12-15
Comentario crítico
Pero es evidente que hay pacientes que serán más beneficiados por un tipo de
tratamiento que por otro. La explicación posible, ya señalada anteriormente, es
que haya dos clases de causas, unas que sean las que originan el trastorno y
otras que ayudan a mantenerlo. El tratamiento psicoanalítico se centra en las
primeras, mientras que el cognitivo conductual se centra en las segundas. Si
esto es así, dependiendo de qué factores sean los más importantes en cada
paciente, este se verá más beneficiado por un tipo u otro de terapia. En un
primer tipo de pacientes, entre los que estaría el paciente problemático de los
autores, los que podríamos llamar factores causales originarios del trastorno
serían lo más decisivo, y así aprovecharía los beneficios de un tratamiento
psicoanalítico. Por otro lado estarían los pacientes tratados con un abordaje
psicoanalítico, que persisten en sus síntomas de pánico y/o agorafobia, incluso
aunque mejoren en otros factores de personalidad como conocimiento de sí
mismos y mayor equilibrio interno; serían pacientes del segundo tipo, en que lo
que llamaríamos factores causales de mantenimiento del trastorno tendrían un
peso importante. En otras palabras, la cuestión radicaría en si los factores
causales más determinantes en un sujeto fueran de tipo emocional-
motivacional o factores referidos al procesamiento cognitivo autónomo.
BIBLIOGRAFÍA
Clyman, R.B. (1991), “The Procedural Organitation of Emotions: A Contribution From Cognitive
Science To The Psychoanalytic Theory Of Therapeutic Action”, J. Amer. Psychoanal. Assn, 39
(Suplemento), pp. 349-82.
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