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ARTRITIS REUMATOIDE - MONOGRAFÍA DE

CONSENSO

Article · June 2016

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1 author:

Joshuan J. Barboza-Meca
Red Latinoamericana de Pediatría y Neonatología
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 UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

“ARTRITIS REUMATOIDEA”

CURSO DE INMUNOLOGIA GENERAL

SEMESTRE 2016 -10

AUTOR

Joshuan Barboza Meca

ASESORES:

Dra. MEJIA DELGADO, Elva Manuela

Dr. ROMERO ESPINOZA, Edgar Artidoro

Dr. REYNA LOPEZ, Lennis Antonio

Trujillo 2016

1
 UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

“ARTRITIS REUMATOIDEA”

CURSO DE INMUNOLOGIA GENERAL

SEMESTRE 2016 -10

AUTOR

Joshuan Barboza Meca

ASESORES:

Dra. MEJIA DELGADO, Elva Manuela

Dr. ROMERO ESPINOZA, Edgar Artidoro

Dr. REYNA LOPEZ, Lennis Antonio

Trujillo 2016

DEDICATORIA

2
 El presente trabajo de investigación se realizó en la asignatura de Inmunología

de la Escuela Profesional de Medicina Humana de la Universidad Privada Antenor Orrego

es dedicado a mis padres, por todo su cariño y comprensión que nos brindan y la fortaleza

para salir adelante. Para mis mentores y maestros que llenan de conocimientos que

servirán a lo largo de mi vida universitaria y profesional. Y en general a todas las personas

que han apoyado y han hecho que este trabajo se realice.

3
 AGRADECIMIENTO

A Dios, por permitir la oportunidad divina de ser estudiante de Medicina, y ser

vehículo de sanidad y bienestar mediante su bendición. Tener el beneplácito de contar

con excelentes docentes, que con su respaldo académico y personal no sólo marcan la

trayectoria profesional de nosotros como estudiantes de Medicina, sino como personas,

asegurando nuestra visión como futuros médicos, a nuestros docentes, un profundo y

sincero agradecimiento. A mis coordinadores, Amalia y Brian, que con su guía y esfuerzo

encaminaron este proyecto.

4
ÍNDICE

RESUMEN 6
INTRODUCCIÓN 7
ASPECTOS GENERALES:
DEFINICIÓN 9
EPIDEMIOLOGIA 11
ETIOLOGÍA 12
FACTORES DE RIESGO 21
FISIOPATOLOGÍA Y RELACIÓN DE 27
MECANISMOS INMUNOLÓGICOS
CUADRO CLÍNICO 33
DIAGNÓSTICO 37
TRATAMIENTO 40
CONCLUSIONES 51
REF. BIBLIOGRÁFICAS 53

5
 RESUMEN

La artritis reumatoide, es la poliartritis inflamatoria más común del adulto, que

afecta cerca del 1 % de la población mundial, predomina más en mujeres que en

hombres, se presenta con mayor frecuencia entre los 30 y 50 años de edad, y conlleva a

una gran discapacidad del paciente. Se caracteriza por ser autoinmune y por una sinovitis

erosiva simétrica, en la cual el tejido conjuntivo prolifera (pannus), invade y erosiona el

cartílago o hueso de las articulaciones y, a veces, por una afectación multisistémica. En la

mayoría de los pacientes la enfermedad sigue una evolución crónica fluctuante que, si no

se trata, ocasiona una progresiva destrucción, deformidad e incapacidad de las

articulaciones afectadas. La enfermedad evoluciona con cifras elevadas de factor

reumatoideo y /o anticuerpos anti-citrulinas. Los Factores de riesgo más importantes son:

la edad y el sexo son dos factores primarios asociados a la artritis reumatoidea. Aunque el

inicio de la enfermedad puede tener lugar en cualquier edad, el pico de inicio es

usualmente durante la tercera o cuarta edad de la vida.

Existen varias causas por traumatismo o golpes en las articulaciones y

enfermedades reumáticas, localizadas frecuentemente en manos, rodillas, hombros,

columna lumbar.

Constituyen aspectos esenciales del tratamiento óptimo de la enfermedad: el

diagnóstico diferencial precoz; el tratamiento inicial con antiinflamatorios no esteroideos;

el uso de fármacos modificadores del curso de la enfermedad; el uso posible de

glucocorticoides, a dosis bajas por vía oral, o en inyección intraarticular; la evaluación

periódica de la adecuación del tratamiento.

6
INTRODUCCIÓN

Las enfermedades reumáticas son conocidas en medicina como enfermedades

del tejido conectivo, ya que afectan al tejido o estructura que soporta el cuerpo y sus

órganos internos. Algunas de ellas conocidas como enfermedades autoinmunes, son

debidas a que el sistema inmune que está estructurado para defender al organismo de

agentes externos, se altera y daña los tejidos propios, como la artritis reumatoide (AR) (1)

El presente estudio monográfico, se realizó con el objetivo de describir las

implicancias inmunológicas y genéticas vinculadas al desarrollo de Artritis reumatoide y

explicar los mecanismos inmuno - fisiopatológicos que influyen en las manifestaciones

clínicas de la enfermedad, así como consensuar las bases del tratamiento actual (1).

Se informa que la artritis reumatoidea es una enfermedad autoinmune

inflamatoria y sistémica, cuya causa aún no se ha precisado, pero es de suponer varios

factores que son importantes en su patogenia, entre ellos, factores ambientales, genéticos

(asociados con el complejo principal de histocompatibilidad y con los genes que codifican

la síntesis de inmunoglobulina, del receptor de célula T, citocinas y moléculas de

adhesión). Estos factores, al interactuar, median el daño articular propio de la

enfermedad, con participación de los sucesos de la respuesta inmune. También se

mencionan otros mecanismos de daño articular por activación de oncogenes, que regulan

tanto la apoptosis, como la activación de enzimas proteolíticas que contribuyen a la

formación del pannus (3).

La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad autoinmune de etiología

desconocida, que se caracteriza por la inflamación crónica que afecta a las articulaciones

diartrodiales, de curso progresivo, y que provoca deformidad articular, discapacidad

funcional y, en última instancia, disminución de la calidad y la expectativa de vida. Su

patogenia se caracteriza por una alteración de la inmunidad celular y humoral, y por una

alteración de los elementos celulares residentes en el tejido conectivo de la membrana

7
sinovial (MS), que se comportan de forma seudotumoral, invadiendo y destruyendo los

tejidos contiguos (2).

Las primeras manifestaciones de la respuesta inflamatoria articular reumatoide

parecen deberse a un cambio microvascular y a un incremento en el número de células

del lining o hiperplasia sinovial. Estas alteraciones van acompañadas de una regulación

alterada de citocinas, un aumento en el número de fibroblastos reumatoides con

proliferación en exceso de células inflamatorias, principalmente macrófagos y linfocitos,

destrucción tisular y angiogénesis. Los fibroblastos sinoviales reumatoides son células

mesenquimales secretoras de citocinas proinflamatorias y factores de crecimiento

angiogénico que favorecen el reclutamiento de células al espacio sinovial (2).

8
I. ASPECTOS GENERALES

A. Definición

La artritis reumatoide (RA, rheumatoid arthritis) es una enfermedad inflamatoria

crónica de origen desconocido que se caracteriza por poliartritis simétrica y periférica.

Constituye la modalidad más frecuente entre las artritis inflamatorias crónicas y suele

ocasionar daño articular y discapacidad física. Se trata de un trastorno de orden general

(sistémico) y por ello la RA puede acompañarse de diversas manifestaciones

extraarticulares, como fatiga, nódulos subcutáneos, afectación pulmonar, pericarditis,

neuropatía periférica, vasculitis y anomalías hematológicas (4).

Según el Instituto Nacional de Artritis y Enfermedades Musculoesqueléticas y

de la Piel (NIAMS, por sus siglas en inglés), la artritis reumatoide es una enfermedad que

afecta las articulaciones o coyunturas. Causa dolor, hinchazón y rigidez. Esto se debe a

que por ser enfermedad crónica y degenerativa provoca la inflamación de la membrana

sinovial de las articulaciones y en los tejidos circundantes. La inflamación de esta

membrana es la responsable del dolor, de la hinchazón claramente visible, sensación de

rigidez que los pacientes pueden sentir por las mañanas y de la pérdida de la movilidad

articular. Afecta con más intensidad a unas articulaciones que a otras, principalmente a las

más móviles como las manos y los pies, los codos, los hombros, las caderas, las rodillas y

los tobillos (5).

Si la inflamación permanece de forma mantenida y no se controla puede

acabar dañando los huesos, los ligamentos y los tendones que hay alrededor de

la articulación. Esto puede provocar una deformidad progresiva de las articulaciones y la

pérdida de la capacidad para realizar movimientos y tareas cotidianas (5).

La artritis reumatoide es una enfermedad concreta. No es la artrosis, ni la

osteoporosis, ni el “reuma”, que no es una enfermedad reumática sino un término que se

suele usar por las personas para referirse a las dolencias del aparato locomotor en

9
general. Además tiene factores predisponentes como el sexo (femenino) ya que las

mujeres tienen tres veces más probabilidades que los hombres de desarrollar esta

enfermedad, además el riesgo parece ser mayor en mujeres que no han tenido embarazo

y aquellas que han dado a luz recientemente; otro factor es la herencia, aunque no es una

enfermedad hereditaria en sentido estricto. Los genes no causan la enfermedad, pero

incrementan el riesgo de desarrollarla. Además el fumar y estrés cooperan en el desarrollo

de la enfermedad (5).

10
 B. Epidemiología

La artritis reumatoide a escala mundial afecta 0.5 a 1% de la población de

adultos. Hay pruebas de que en decenios recientes ha disminuido la incidencia global de

RA en tanto que no ha cambiado la prevalencia, porque los sujetos con la enfermedad

viven más tiempo. La incidencia y la prevalencia de RA varían con la localización

geográfica, en sentido global y en algunos grupos étnicos dentro de un país. A semejanza

de otras muchas enfermedades autoinmunitarias, la artritis reumatoide (RA) afecta con

mayor frecuencia a mujeres que a varones, con una proporción de 2 a 3:1. Como dato

interesante, los datos de investigaciones de artritis reumatoide en algunos países de

Latinoamérica y África indican un predominio todavía mayor de la enfermedad en mujeres,

en comparación con varones, con proporciones de 6 a 8:1. Ante dicha preponderancia del

género femenino, se han planteado teorías que explican la participación posible del

estrógeno en la patogenia de la enfermedad. Muchas de las teorías se orientan a la

participación de los estrógenos para intensificar la respuesta inmunitaria. Por ejemplo,

algunas investigaciones experimentales han indicado que el estrógeno estimula la

producción del factor de necrosis tumoral α (TNF-α), una citocina importante en la

patogenia de la RA (4).

Acevedo E. (2012) realizó un estudio denominado: “Algunos aspectos de la

artritis reumatoide en Perú”. Se encontró que a 2 740 pacientes se les estableció el

diagnóstico de AR entre enero a diciembre del 2004, la edad media fue de 54,9 ± 13,6

años al momento del diagnóstico, la prevalencia de la enfermedad en este grupo

poblacional fue de 0,32% y el ratio femenino/ masculino fue de 5,8. La prevalencia tuvo

diferentes tendencias de acuerdo a los grupos de edad (6).

11
 C. Etiología

Implicancias inmunológicas y genéticas

Durante más de 30 años, se ha reconocido que los factores genéticos

contribuyen a la aparición de artritis reumatoide y también a su intensidad. Sin embargo,

subsiste alguna incertidumbre en cuanto al grado en que la genética interviene en los

mecanismos causales de RA. Los estudios en gemelos han señalado que los factores

genéticos tal vez expliquen incluso 60% de la frecuencia de RA, pero la estimación más

frecuente la sitúan en límites de 10 a 25%. El cálculo de la incidencia genética puede

variar de un estudio a otro, a causa de las interacciones del gen con el entorno (4).

Los alelos que confieren de modo indudable el máximo riesgo de RA están

dentro del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC, major histocompatibility

complex). Se ha calculado que 33% del riesgo genético de RA se encuentra en el interior

de dicho locus. Gran parte del riesgo (probablemente no todo) depende de la variación

alélica en el gen HLA- DRB1 que codifica la molécula en la cadena β de MHC-II. Los

alelos de HLA-DRB1, que se vinculan con la enfermedad, comparten una secuencia de

aminoácidos en posiciones 70-74 en las terceras regiones hipervariables de la cadena de

HLA-DRβ, llamados epítopo compartido (SE, shared epitope). La persona que porta los

alelos SE genera anticuerpos contra péptidos cíclicos citrulinados (CCP) y muestra un

peor pronóstico (4).

Los estudios de vinculación a nivel del genoma (GWAS, genomic - wide

association studies) han permitido la identificación de algunos genes sin relación con

MHC que contribuyen a la sensibilidad de padecer RA. Los GWAS se basan en la

detección de polimorfismos de un solo nucleótido (SNP, single-nucleotide polymorphisms),

que permiten el estudio de la estructura genética de enfermedades complejas, como la

artritis reumatoide. Dentro del genoma humano, se identifican unos 10 millones de SNP

comunes que consisten en 3 000 millones de pares de bases. Por norma, los GWAS

12
identifican sólo las variantes frecuentes, en particular aquéllas cuya frecuencia es >5% en

la población general (4).

De forma global, han surgido algunos aspectos interesantes de los estudios

GWAS en RA. En primer lugar, algunos de los loci que no pertenecen a MHC identificados

como alelos de riesgo de RA ejercen sólo un efecto pequeño en tal variable (riesgo);

también contribuyen al riesgo de que surjan otras enfermedades autoinmunitarias, como

la diabetes mellitus tipo 1, el lupus eritematoso sistémico y la esclerosis múltiple. En

segundo lugar, muchas de las relaciones o vínculos se han descrito en sujetos con

enfermedad que muestra anticuerpos contra CCP. En tercer lugar, hay variación de los

alelos de riesgo, entre grupos étnicos. En cuarto lugar los loci de riesgo están más bien en

genes que codifican proteínas que intervienen en la regulación de la respuesta

inmunitaria, como sería la vía de señalización del intensificador de cadena ligera κ-factor

nuclear de linfocitos B activados (NF-κB, nuclear factor κB). Sin embargo, los alelos de

riesgo identificados por medio de GWAS hoy día sólo abarcan, en promedio, 5% del

riesgo genético y ello sugiere que tal vez existan variantes raras u otras clases de

variantes de DNA, como las que incluyen el número de copias, que contribuyan en grado

notable al modelo global de riesgo (4, 16).

Entre los mejores ejemplos de los genes no vinculados con MHC que

contribuyen al riesgo de RA está el gen que codifica la proteína del no receptor 22 de la

tirosina fosfatasa (PTPN22, protein tyrosine phosphatase non-receptor 22); el gen en

cuestión muestra una frecuencia variable en enfermos provenientes de partes diferentes

de Europa (p. ej., 3 a 10%), pero no se le detecta en individuos con antepasados del este

de Asia. El PTPN22 codifica la tirosina fosfatasa linfoide, proteína que regula la función de

las células T y B. La herencia del alelo de riesgo de PTPN22 genera una ganancia de

función en la proteína que, según algunas hipótesis, origina la selección anormal de

linfocitos T y B autorreactivos. En la artritis reumatoide, portar la variante PTPN22 al

13
parecer se vincula de manera exclusiva con una enfermedad con anticuerpos contra CCP

positivos. El gen de la peptidilarginina desiminasa tipo IV (PADI4, peptidyl arginine

deaminase type IV) es otro alelo de riesgo que codifica una enzima que interviene en la

conversión de arginina en citrulina y, según algunos autores, interviene de manera

definitiva en la generación de anticuerpos contra antígenos citrulinados. El polimorfismo

de PADI4 se ha vinculado sólo con RA en poblaciones asiáticas. Se han identificado otros

SNP vinculados con RA en los genes del transductor de señales y el activador de

transcripción 4 (STAT4), CD244 (receptor 2B4 de células citolíticas naturales), la proteína

similar al receptor Fc (FCLR3), la proteína 3 inducida por el factor de necrosis tumoral

(TNF) α (TNF-AIP3, tumor necrosis factor alpha-induced protein 3) y el factor 1 asociado

al receptor de TNF (TRAF1, tumor necrosis factor receptor-associated factor 1). Los

genes mencionados codifican proteínas que intervienen de diversa forma en el envío de

señales de linfocitos B y T (4).

En los linfocitos T (LT) se han identificado dos tipos de respuestas

colaboradoras (Th): las Th1 (inmunidad celular o retardada) y las Th2 (inmunidad

humoral). Las Th1 participan en la eliminación de patógenos intracelulares y las Th2 en la

eliminación de microorganismos extracelulares (7).

14
 Figura 1. Activación de células T y B en AR

Fuente: Oliva E, Martínez MP, Zapata M, Sánchez SH. Artritis reumatoide: prevalencia, inmunopatogenia y
antígenos relevantes para su diagnóstico. Archivos de Medicina. iMedPub Journals. Vol.8 N. 13. 2012.

En la figura 1 se muestra la activación de LT mediante la presentación de auto-

antígenos y señales coestimuladoras por parte de las células presentadoras de antígenos

mediante el HLA de clase II; los Th1 son los linfocitos secretores de interferón gamma

(IFN-g) e interleucina 2 (IL-2), y los Th2 son los linfocitos que liberan citocinas IL-4, IL-10

e IL-13, mencionando que en la activación de células T, además de la diferenciación de

Th1 promovida por IL-12 y Th2 por IL-4, existe un subgrupo de linfocitos T CD4+

denominados Th17 promovidos por el factor de crecimiento transformante b (TGF-b) e

IL-6, que secretan IL-17 y que coordinan la respuesta inmune de un modo diferente a las

15
Th1 o a las Th2, a su vez, las Th también estimulan a los linfocitos B (LB) para producir

auto-anticuerpos (7).

Las Th17 se asocian a procesos inflamatorios crónicos y autoinmunes

promovidos fundamentalmente por el efecto proinflamatorio de la IL-17 y son las IL-23 las

que inducen su proliferación. Se ha implicado a la IL-17 con el desarrollo de diversas

enfermedades autoinmunes, entre ellas se destaca la AR, ya que se ha encontrado que la

expresión de IL-17 esta elevada en zonas afectadas. En AR, la IL-17, además de

potenciar la actividad de IL-1 y TNF-a (factor de necrosis tumoral a), estimula la

diferenciación de los osteoclastos y promueve la destrucción de cartílago y hueso. El

TNF-a también participa en la activación de neutrófilos; LT, estimula la producción de

citocinas y coestimula la producción de anticuerpos por LB. Otra citocina proinflamatoria

es la interleucina 6 (IL-6). La IL-6 fue identificada como un factor producido por los LT y al

igual que la IL-1 contribuye al desarrollo de osteoporosis y destrucción articular en AR

mediante la proliferación de los fibroblastos sinoviales y de la diferenciación de los

osteoclastos (7).

Anteriormente se creía que los LB desempeñaban un papel colateral en la

patogenia de AR. Sin embargo, es importante señalar que su participación implica

diversos mecanismos incluyendo la producción de auto-anticuerpos, la activación de LT y

la secreción de factores solubles proinflamatorios y efectores como son IL-6, IL-10, TNF-

a, etc. Se ha demostrado que una forma de activar las células B, es por la co-ligadura de

los receptores tipo toll (TLRs) con el receptor de células B (BCR) en artritis inducida por

colágeno con destrucción de las articulaciones y el TLR9 inducido por CpG colaborando a

la activación de artritis inducida por adyuvantes (7).

16
 Citocinas y Artritis reumatoide

Se han asociado diversos factores con el desarrollo de la AR, tales como

factores genéticos asociados con el antígeno leucocitario humano (HLA)-DRB1, factores

ambientales como la exposición al humo de tabaco, agentes infecciosos, entre otros que

condicionan hacia una pérdida de la tolerancia inmunológica, el incremento de la

producción de citocinas proinflamatorias y autoanticuerpos como el factor reumatoide (FR)

y anticuerpos antipéptidos citrulinados cíclicos (anti-CCP), lo que favorece la destrucción

del cartílago y hueso articular. Se han identificado niveles elevados de citocinas

proinflamatorias, tales como el factor de necrosis tumoral (TNF)-a, interleucina (IL)-1b,

interferón (IFN)-g e IL-6 en el tejido y líquido sino- vial de pacientes con AR (8).

Factor de necrosis tumoral: Una de las moléculas que desempeña un papel

importante en la patogénesis de la AR es la citocina proinflamatoria TNF. Esta molécula

pertenece a una familia de proteínas involucradas en la regulación del sistema inmune y

en la programación de la muerte celular. Las concentraciones de TNF en sujetos con AR

están elevadas crónicamente en sangre y más específicamente en las articulaciones. Se

sabe que el TNF está involucrado en la estimulación de la producción de citocinas

(incrementa la expresión de moléculas adherentes) y en la activación de neutrófilos (16).

El TNF es también un co-estimulador de la activación de células T y de la

producción de anticuerpos por células B. Además, contribuye a la regulación de la

homeostasis y desempeña un papel importante en la inflamación. Un 60% de la variación

en la producción de TNF está determinada genéticamente, lo que indica una influencia

genética sobre la producción de citocinas. Todas estas características, además de su

localización en el cromosoma 6 en la región MHC clase III entre los genes HLA-B y HLA-

DR17, permiten especular con la existencia de polimorfismos funcionales en este gen.

Como consecuencia de todo lo descrito, se ha considerado al gen TNF como un gen

candidato a estar asociado a la enfermedad.

17
 Interleucina - 1: La IL-1 es otra citocina que contribuye a la destrucción crónica

que tiene lugar en la AR. Se acepta que la artritis puede inducirse en ratones mediante

una inyección local de citocinas recombinantes (TNF o IL-1) en la articulación de la rodilla.

La actividad biológica de la IL-1 depende del equilibrio entre 2 citocinas proinflamatorias

(IL-1α y IL-1β) y una proteína antiinflamatoria (el antagonista del receptor de IL-1

[IL-1RA]). El IL-1RA bloquea la unión de IL-1α y IL-1β a su receptor y regula la activación

de estas 2 citocinas. La IL-1 es importante ya que induce la supresión de la síntesis de la

matriz llevada a cabo por los condrocitos y la liberación de agrecanasas, enzimas

causantes de la pérdida de proteoglucanos (16).

Interleucina - 6: La IL-6 es otra citocina pleiotrópica con un gran rango de

actividades biológicas, incluidas la regulación de la respuesta inmune, la inflamación, la

hematopoyesis y el metabolismo del hueso. La sobreproducción de IL-6 parece tener un

papel en la patogénesis de la AR. La IL-6 es de especial importancia en la AR, ya que

está implicada en el proceso inflamatorio, en la estimulación de liberación de otras

citocinas proinflamatorias y, además, participa en la activación directa de células B,

favoreciendo la producción de autoanticuerpos. La IL-6 es un polipéptido pequeño,

pertenece a la familia de citocinas que comprende a IL- 11, factor neurotrófico ciliar

(CNTF), cardiotrofina - 1 (CT-1), citocina similar a cardiotrofina (CLC), factor inhibidor de

la leucemia (LIF), neuropoyetina (NPN) y oncostatina M (OSM) (8).

Esta familia de citocinas comparte el receptor de membrana glucoproteína 130

(gp130), capaz de transmitir señales intracelulares a través de un proceso de fosforilación

de proteínas llevado a cabo en su dominio intracelular (9).

La IL-6 es producida principalmente por monocitos, fibroblastos, queratinocitos,

células endoteliales, linfocitos T y B, células mesangiales y algunas células tumorales. La

IL-6 no se expresa por sí sola, sino que es producida por ciertos estímulos; entre ellos se

18
encuentran las infecciones virales (VIH), el virus Epstein Barr y bacterias como especies

de Proteus y Escherichia coli (8,9)

En la AR, los fibroblastos que se encuentran en la membrana sinovial son la

principal fuente de IL-6 (8,9). El receptor de IL-6 (IL-6R) contiene un dominio

intracitoplasmático que al ligarse con la IL-6, permite la asociación con la glicoproteína

130 (gp130). La dimerización de la gp130 traduce la señalización para activar JAK tirosina

cinasa, la cual induce la fosforilación de STAT3 para después seguir con la translocación a

nivel del núcleo de la célula y expresar un nuevo gen. También existen los receptores

solubles de IL-6 (sIL-6R), que son transportados libremente en los fluidos corporales e

incrementan la respuesta de las células a la presencia de IL-6. La señalización de IL-6 es

regulada por una retroalimentación negativa por la vía supresora de citocinas (SOCS) y

los inhibidores de STAT activado (PIAS), los cuales suprimen la vía de señalización de

gp130 y bloquean la transcripción del gen (9).

La IL-6 se encuentra en altos niveles en el líquido y tejido sinovial en pacientes

con AR. Esta interleucina promueve la proliferación de células B, que al ser estimuladas

producen anticuerpos tales como el factor reumatoide (FR). Los niveles elevados de IL-6

promueven la hiperplasia de la membrana sinovial, causando secundariamente daño en el

cartílago articular y destrucción ósea (8,9)

En la etapa temprana de un proceso inflamatorio, la IL-6 es producida por

monocitos y macrófagos inmediatamente después de la estimulación de los receptores

tipo Toll (TLRs), los cuales producen IL-6. En los linfocitos, la IL-6 induce la diferenciación

de las células B a producir inmunoglobulinas (8).

Cuando las células CD4 naïve son estimuladas, hay una producción de IL-6;

una citocina específica promueve su diferenciación en un efector de células T. La IL-6,

junto con TGF- b, promueve la diferenciación de la IL-17 para la producción de células T

colaboradoras (Th17), que juegan un papel importante en la inducción de la respuesta

19
autoinmune. La estimulación de estas células rompe el equilibrio inmunológico y tiene

gran importancia patológica en las enfermedades inmunológicas y el desarrollo de

enfermedades autoinmunes e inflamatorias (8).

En la artritis reumatoide (AR), en la inflamación aguda, los neutrófilos juegan un

papel muy importante, pues al llegar a su destino final liberan enzimas proteolíticas, las

cuales ocasionan daño en la articulación y destrucción del tejido adyacente. Los

neutrófilos, a su vez, también secretan sIL-6R cuando llegan al sitio de inflamación, con la

consecuente quimiotaxis de células leucocitarias (9).

La IL-6 también estimula la producción de factor de incremento endotelial

vascular (VEGF), el cual es un mediador importante en el proceso de la angiogénesis al

promover la proliferación y migración de las células endoteliales y la formación de pannus.

Los altos niveles de VEGF se han correlacionado con actividad en la AR (9).

Las citocinas secretadas por los macrófagos y linfocitos T son mediadores

intercelulares, entre los cuales el factor de necrosis tumoral a (TNF-a) y la interleucina-1

(IL-1) desempeñan un papel fundamental en la respuesta inflamatoria; estas estimulan a

las células sinoviales para formar colagenasa y otras proteasas, a los condrocitos para

formar enzimas proteolíticas y a los osteoclastos, que se acumulan en zonas de resorción

ósea local y provocan las erosiones. Las prostaglandinas, formación de radicales libres,

liberación de enzimas lisosómicas, fagocitosis de complejos inmunes y la activación del

complemento son mecanismos adicionales implicados en la respuesta inflamatoria

crónica. En resumen, a partir de un estímulo inflamatorio inicial inespecífico, el proceso se

amplifica mediante la activación de células T y conduce a una fase de inflamación crónica

con lesiones hísticas (10).

20
 D. Factores de riesgo

La enfermedad, por ser crónica y multifactorial, no tiene una implicancia de

riesgo única, sino que está relacionada con un conjunto de elementos desencadenantes

inherentes, ambientales y del desarrollo (11).

GENERALES

Sexo: Las mujeres componen aproximadamente el 70 % de los pacientes con

AR, lo cual hace que sea mucho más probable que les diagnostiquen la enfermedad que

a los hombres.

Edad: La mayoría de los diagnósticos de AR se hacen a personas de 40 a 60

años de edad. Algunas personas desarrollan la AR cuando son niños o adultos jóvenes,

pero es poco común.

Antecedentes familiares: Si uno de sus familiares padece AR, tiene más

probabilidades de que también se la diagnostiquen. La artritis reumatoide no es una

afección hereditaria como lo son otras enfermedades genéticas, pero se piensa que la

genética afecta la susceptibilidad de la persona a la AR.

ESPECÍFICOS

Factores de riesgo genéticos

Existe un factor de susceptibilidad genética en la AR que contribuye en un

50-60% al desarrollo de la enfermedad. En la Artritis reumatoide hay presencia de una

concordancia de la enfermedad en familiares de primer grado de entre 2 y 4% y en

gemelos monocigotos de entre el 12 y 15%. Aquellas personas con un familiar de primer

grado con AR pueden tener de 2 a 10 veces más riesgo de desarrollar la enfermedad que

la población general (11).

21
 Se sabe que todos estos alelos codifican para una misma secuencia de

aminoácidos de la tercera región hipervariable de la cadena beta de la molécula HLA, una

región que es fundamental en el proceso de reconocimiento antigénico y conocida como

epitopo reumatoide (ER) o epítopo compartido (EC). La presencia de estos alelos no solo

incrementa el riesgo de padecer AR. (12)

También se han identificado otros polimorfismos genéticos que contribuyen al

desarrollo de la AR aunque en menor medida que el ER. Entre ellos destaca como

segundo mayor gen de susceptibilidad para el desarrollo de AR el PTPN22 (variante

funcional de la proteína intracelular de la tirosina fosfatasa N22), que duplica el riesgo de

AR seropositiva en heterocigotos y lo cuadriplica en homocigotas. Otros genes de

susceptibilidad de AR en poblaciones de ascendencia europea son el STAT4, un factor de

transcripción clave en la regulación de la respuesta inmune que interviene en la

señalización de vías que promueven la diferenciación de linfocitos T CD4 a Th1 y Th17,

los cuales están involucrados en la patogenia de la AR y el TRAF1/C5. (12)

Los estudios familiares indican una predisposición genética. En un análisis

molecular de los antígenos HLA-DR ha arrojado luz acerca de estos resultados

aparentemente diferentes. La molécula HLA-DR se compone de dos cadenas, una

cadena α no polimorfa y una cadena β muy polimorfa. Las variaciones alélicas de la

molécula HLA-DR reflejan las diferencias en los aminoácidos ocurren en las tres regiones

hipervariables de la molécula. Cada una de las moléculas HLA-DR se asocia a AR,

muestra la misma secuencia de aminoácidos o una secuencia muy similar en la tercera

región hipervariable de la cadena de la molécula. Por consiguiente, las cadenas de las

moléculas HLA-DR asociadas a AR, entre ellas HLA-Dw4 (DRβ1*0401), HLA-Dw14

(DRβ1*0404), HLA-Dw15 (DRβ1*0405), HLA-DR1 (DRβ1*0101), HLA-DW16

(DRβ1*1402), contiene los mismos aminoácidos en las posiciones 67 a 74, con excepción

de un solo cambio de un aminoácido básico por otro (arginina > lisina) en la posición 71

22
de HLA-Dw4. Todas las demás cadenas β de HLA-DR muestran cambios en los

aminoácidos de esta región que alteran su carga a la hidrofobidad estos datos indican qen

la secuencia concreta de aminoácidos de la tercera región hipervariable de la molécula

HLA-DR constituye un elemento genético decisivo que transmite la susceptibilidad a AR,

con independencia de que aparezcan en HLA-DR4, HLA-Dw16 o HLA-DR1. Se ha

estimado que el riesgo de AR en una persona con HLA-Dw4 (DRβ1*0401) o HLA- Dw14

(DRβ1*0404) es 1/35 y 1/20, respectivamente, mientras que la presencia de ambos alelos

conlleva un riesgo todavía mayor. Le falta de asociación entre HLA-DR4 es una familia de

moléculas serológicas íntimamente emparentadas, entre otras, HLA-Dw4, -Dw10, -Dw13,

y –Dw15. (13)

Se ha observado que los genes HLA solo contribuyen a ella. Entre estos se

encuentras los genes que controlan la expresión de los receptores antigénicos de las

células T y de las cadenas pesadas y ligeras de las inmunoglobulinas. (13)

Los factores de riesgo genéticos no explican, en su totalidad, la incidencia de

AR, lo que sugiere la participación de los factores ambientales en etiología. Así se ha

demostrado especialmente en los estudios epidemiológicos africanos, según los cuales el

clima y la urbanización poseen un gran impacto en la incidencia y gravedad de AR en

grupos con una base genética similar. (13)

Además de la asociación entre el desarrollo de Ar y lo genes del complejo

principal de histocompatibilidad, se observa al parecer una predisposición genética al

desarrollo de ciertas reacciones tóxicas inducidas por los medicamentos que se utilizan al

tratar la AR. La presencia del alelo HLA-DR3 (DRβ1*0301), por ejemplo, se asocia

íntimamente con oro, proteinuria, trombocitopenia y, posiblemente, erupción cutánea. De

forma similar, la presencia de este alelo parece disponer también al desarrollo de

proteinuria durante el tratamiento con D-penicilamina. En general, no se ha observado

ninguna asociación entre el tipo HLA y la respuesta de tratamiento. (13)

23
 Factores de riesgo no genéticos

Los factores genéticos justifican aproximadamente el 50% del riesgo de AR,

dejando el resto a otros factores:

Hormonal: La mayor prevalencia de AR en mujeres, especialmente durante los

años fértiles y la frecuente mejoría de la enfermedad durante el embarazo obligan a

considerar el posible papel hormonal en la susceptibilidad a la enfermedad. Estrógenos y

prolactina; los niveles altos de prolactina desencadenan tal afección, la cual puede

agravarse durante el embarazo y la lactancia (14). Un estudio considera que una

menopausia precoz favorecería el riesgo de AR. Por otro lado. En hombres con AR, se

han observado niveles de hormonas sexuales masculinas, especialmente testosterona,

disminuidos; mientras que no se han observado diferencias en los niveles de hormonas

sexuales en mujeres con AR y controles sanos (11).

Factores dietéticos: Se sugiere que la dieta rica en pescado, aceite de oliva,

verduras cocidas y fruta ha mostrado tener un papel protector frente a la AR lo que podría

deberse al alto contenido de ácidos grasos omega 3 de estos alimentos. El consumo de

carnes rojas no tendría ningún efecto sobre el riesgo de desarrollo de AR (11).

Vitamina D: La vitamina D ha sido ampliamente estudiada en su implicación en

diferentes enfermedades autoinmunes. Su rol en relación al riesgo de desarrollo de AR es

«equívoco», aunque parece existir una asociación inversa entre el consumo de vitamina D

y el desarrollo de AR, y entre los niveles séricos de vitamina D y la evolución de la

enfermedad, observándose mayor actividad de la enfermedad y mayor discapacidad a

menores niveles de vitamina D (11).

24
 Infecciones: Varios agentes infecciosos han sido implicados en el desarrollo de

la AR basándose en una mayor frecuencia de serologías virales positivas o su presencia

en líquido sinovial de pacientes con AR, sin embargo, su papel como agente

desencadenante de la enfermedad es aún controvertido. Posiblemente estos agentes

puedan tener alguna implicación en el desarrollo de la enfermedad en un contexto de

predisposición genética y no de forma aislada sino interactuando conjuntamente con otros

factores de riesgo. (11)

Tabaco: La AR también está asociado con interacciones con factores

medioambientales como el tabaco, con un mayor grado de destrucción articular. El tabaco

es el factor de riesgo ambiental para el desarrollo de la AR más ampliamente estudiado y

reconocido. El consumo de tabaco afecta a múltiples órganos, como el sistema

respiratorio y cardiovascular, pero también afecta al sistema inmune produciendo una

respuesta inflamatoria. El tabaco afecta la respuesta inmune tanto celular como humoral y

podría tener tanto efectos pro-inflamatorios como inmunosupresores a través de

mecanismos diversos. Por un lado puede incrementar la respuesta inflamatoria, en

fumadores hay un aumento del fibrinógeno sérico, de la actividad de células B

autorreactivas y un aumento de los reactantes de fase aguda y citoquinas pro-

inflamatorias como el TNF-alfa, IL6, así como también de los de polimorfonucleares

circulantes. También presenta efectos inmunosupresores como una reducción de

inmunoglobulinas circulantes, e inhibición de citoquinas como IL-1B, IL-2 y gamma-

interferón o de la liberación de IL-8 por células endoteliales. También tendría efectos

sobre las células dendríticas y la capacidad de presentación de antígenos y una inhibición

de la función macrofágica frente a microorganismos intracelulares. El consumo de tabaco

modula la proliferación y muerte celular de los linfocitos, esto induce nuevos epitopos ya

sea de forma directa a través de la oxidación de epitopos ya existentes o indirectamente

interfiriendo en la eliminación de células apoptóticas con la consiguiente exposición de

25
antígenos intracelulares secuestrados del sistema inmune y estimulando la población de

células presentadores de antígenos presentes en los pulmones, amplificando así la

capacidad presentadora de nuevos antígenos , lo que facilitaría el desarrollo de

fenómenos de autoinmunidad. El humo del tabaco contiene altísimas concentraciones de

radicales libres y puede además aumentar la generación y activación de radicales libres

endógenos. Estas toxinas interactúan con el ADN y podrían causar mutación o activación

genética que en último término puede desencadenar fenómenos autoinmunes y

enfermedades autoinmunes. Así, el consumo de tabaco se ha relacionado de forma

causal con el desarrollo y expresión de múltiples enfermedades autoinmunes incluyendo

la artritis reumatoide, el lupus eritematoso sistémico, la esclerosis múltiple, la enfermedad

de Graves y la cirrosis biliar primaria entre otras (11).

26
 E. Fisiopatología y relación de los mecanismos inmunológicos

Es posible que los mecanismos patógenos de la inflamación sinovial sean

consecuencia de una interrelación compleja de factores genéticos, ambientales e

inmunitarios que origina disregulación del sistema inmunitario y una transgresión de la

autotolerancia (4).

En la artritis reumatoide (AR), la etapa clínica más temprana detectable es la

transgresión o la desaparición de la autotolerancia. La idea anterior es reforzada por el

hecho de que se identifican a veces en los sueros de pacientes mucho antes de que

manifiesten la enfermedad clínica, anticuerpos como Factor Reumatoide (RF) y contra

CCP. Sin embargo, los “blancos” antigénicos a los que se dirigen los anticuerpos contra

CCP y RF no se limitan a las articulaciones y también, en un plano teórico, participan en

la patogenia de la enfermedad (4).

En teoría, los factores estimulantes del entorno pueden actuar de modo

sinérgico con otros más, para inducir la inflamación en la RA. Las personas que fuman

tienen un mayor nivel de citrulinización de proteínas en el líquido broncoalveolar que las

personas que no fuman. De este modo, se ha planteado la posibilidad de que la

exposición por largo tiempo al humo del tabaco podría inducir la citrulinización de

proteínas celulares en los pulmones e intensificar la expresión de un neoepítopo capaz de

inducir la autorreactividad. La exposición a polvo de silicona y aceite mineral que poseen

efectos “coadyuvantes” se ha vinculado también con mayor peligro de que surja artritis

reumatoide con anticuerpos contra CCP positivos (4).

Cabría plantearse la forma en que los microorganismos o sus productos

participan en los fenómenos desencadenantes de la artritis reumatoide. El sistema

inmunitario es alertado respecto de la presencia de infecciones microbianas, por medio de

los receptores tipo Toll (TLR, Toll-like receptors) (17).

27
 Se conocen unas 10 variantes de TLR en seres humanos que reconocen

diversos productos microbianos que incluyen los lipopolisacáridos de la superficie de las

bacterias y las proteínas de choque térmico (TLR4), lipoproteínas (TLR2), virus

bicatenarios de RNA (TLR3) y DNA de CpG no metilado, de bacterias (TLR9), TLR2, -3 y

-4 expresados de modo abundante por fibroblastos sinoviales en las etapas incipientes de

RA y cuando se unen a sus ligandos que incrementan la producción de citocinas

proinflamatorias. Los fenómenos en cuestión podrían amplificar las vías inflamatorias de

RA, pero no se ha dilucidado la participación específica de los TLR en la patogenia de la

enfermedad (17).

La patogenia de RA se basa en el concepto de que las células T auto- reactivas

inducen la respuesta inflamatoria crónica. En teoría, las células mencionadas podrían

surgir en la artritis reumatoide, de una selección central anormal (tímica) por defectos de

la reparación de DNA, que originan un desequilibrio entre la muerte y la vida de los

linfocitos T o de anomalías en el aparato de señales celulares que disminuyen el umbral

de activación de linfocitos T. De modo similar, la selección alterada del repertorio de

linfocitos T en la periferia podría originar “transgresión” o pérdida de la tolerancia de los

linfocitos T (4).

En la artritis reumatoide, por mecanismos de contacto intercelular y liberación

de mediadores solubles, los linfocitos T activados estimulan a los macrófagos y a los

sinoviocitos similares a fibroblastos a generar mediadores proinflamatorios y proteasas

que inducen la respuesta inflamatoria sinovial y que destruyen el cartílago y el hueso. Los

linfocitos T CD4+ también auxilian a los linfocitos B, los cuales, a su vez, generan

anticuerpos que intensifican todavía más la in amación en la articulación. El modelo previo

centrado en linfocitos T en la patogenia de la RA se basaba en el paradigma de inducción

por parte de TH1, obtenido de estudios que señalaban que los linfocitos cooperadores T

28
(TH) CD4+ se diferenciaban en los subgrupos TH1 y TH2 y cada uno poseía

características de citocinas peculiares y propias (17).

Se observó que los linfocitos TH1 producían de manera predominante

interferón-γ (IFN-γ), linfotoxina β y TNF-α, en tanto las células TH2 secretaban sobre todo

interleucina (IL)-4, IL-5, IL-6, IL-10 e IL-13. La identificación reciente de otro subgrupo de

células TH, en particular la línea TH17, ha revolucionado los conceptos en cuanto a la

patogenia de la RA. En los seres humanos, los linfocitos T “vírgenes” son inducidos para

diferenciarse en linfocitos TH17 al exponerlos al factor β transformador de crecimiento β

(TGF-β, transforming growth factor β) y a las interleucinas 1, 6 y 23 (17).

Una vez activados los linfocitos TH17, secretan diversos mediadores

proinflamatorios, como las interleucinas 17, 21, 22, 26 y 6, el TNF-α y el factor estimulante

de colonias de granulocitos - macrófagos (GM-CSF, granulocyte-macrophage colony-

stimulating factor). Se ha acumulado suficiente información de que en modelos animales y

en seres humanos, la IL-17 participa de manera importante no sólo para inducir la in

amación articular sino también para destruir el cartílago y el hueso subcondral (4).

Los linfocitos B activados también intervienen de manera importante en la

respuesta inflamatoria crónica. Ellos dan origen a los plasmocitos, los cuales, a su vez,

generan anticuerpos que incluyen el de RF y los que actúan contra CCP. Los factores

reumatoides pueden formar grandes complejos inmunitarios dentro de la articulación que

contribuyen al proceso patológico al fijar complemento e inducir la liberación de

quimiocinas proinflamatorias y quimoatrayentes. En modelos murinos de artritis, los

complejos inmunitarios que contienen RF y también los que poseen anticuerpos contra

CCP, establecen sinergia con otros mecanismos para exacerbar la respuesta in amatoria

en la membrana sinovial (17).

29
 A menudo se considera que la artritis reumatoide es una enfermedad inducida

por macrófagos porque dicho tipo de célula es la productora predominante de citocinas

proinflamatorias dentro de la articulación. Las citocinas proinflamatorias básicas liberadas

por los macrófagos sinoviales comprenden TNF-α y las interleucinas 1, 6, 12, 15, 18 y 23.

Los fibroblastos sinoviales, que constituyen el otro gran tipo celular en dicho microentorno,

generan las citocinas IL-1 e IL-6 así como TNF-α; este último es una citocina

indispensable en los aspectos biopatológicos de la in amación sinovial. Aumenta el

número de moléculas de adherencia en las células endoteliales, lo cual estimula la

penetración de leucocitos en el microentorno sinovial. También activa los fibroblastos

sinoviales, estimula la angiogénesis, induce las vías de sensibilización de receptores de

dolor e impulsa la osteoclastogénesis. Los fibroblastos secretan metaloproteinasas de la

matriz (MMP, matrix metalloproteinases) y también otras proteasas encargadas

primordialmente de la degradación del cartílago articular (4,17).

La activación de osteoclastos en el sitio del pannus está vinculada de modo

esencial con la aparición de erosión focal de hueso. El receptor activador del ligando κB

del factor nuclear (RANKL, receptor activator of nuclear factor κB ligand) es expresado por

las células de estroma, los fibroblastos sinoviales y los linfocitos T. El RANKL después de

unirse a su receptor, el RANK, en los progenitores de osteoclastos estimula la

diferenciación de estas células y la resorción de hueso. La actividad del RANKL es

regulada por la osteoprotegerina (OPG, osteoprotegerin), un receptor “ fingido” del RANKL

que bloquea la formación de osteoclastos (4,17).

30
 Los monocitos en la membrana sinovial actúan como precursores de los

osteoclastos y, si se exponen al factor estimulante de colonias de macrófagos (M-CSF,

macrophage colony-stimulating factor) y a RANKL, se fusionan para formar policariones

llamados proosteoclastos. Dichas células precursoras experimentan diferenciación hasta

convertirse en osteoclastos con la membrana “festoneada” característica. Las citocinas,

como TNF-α, IL-1, IL-6 e IL-7, intensifican la expresión de RANKL en la articulación y con

ello inducen la osteoclastogénesis. Los osteoclastos también secretan catepsina K, que

es una cisteína proteasa que degrada la matriz ósea por separación de colágeno (4).

La mayor osteólisis es sólo parte del cuadro evolutivo de AR dado que la menor

formación de hueso interviene de manera decisiva en el remodelamiento de hueso en

sitios de in amación. Datos recientes indican que la inflamación suprime la osteogénesis.

La citocina proinflamatoria TNF-α interviene de manera definitiva en la supresión activa de

la formación de hueso al intensificar la excreción de dickkopf-1 (DKK-1), que constituye un

inhibidor importante de la vía Wnt que actúa para estimular la diferenciación de

osteoblastos y la formación de hueso. El sistema Wnt es una familia de glucoproteínas

solubles que se unen a los receptores de superficie celular conocidos como proteínas

vinculadas con el receptor de proteínas de baja densidad (LDL, low-density lipoprotein) y

“rizadas” (fz) y estimulan la proliferación de células. En modelos animales, las mayores

concentraciones de DKK-1 se acompañan de menor formación de hueso, en tanto que la

inhibición de DKK-1 protege de daño estructural en la articulación. Las proteínas Wnt

también inducen la formación de OPG y con ello anulan la resorción de hueso, situación

que destaca su participación básica como reguladores estrictos del equilibrio entre la

resorción y la formación de hueso (17).

El sistema inmunitario humoral también interviene. El FR ha sido desde hace

tiempo un marcador serológico de la AR y se sabe bien que se correlaciona con la

enfermedad más grave, lo que comprende las erosiones del hueso y la presencia de

31
manifestaciones extraarticulares. La razón por la que el FR se produce en exceso y la

función exacta que desempeña siguen siendo desconocidas. La producción de FR puede

aumentar la activación del complemento y dar lugar a la liberación de enzimas

lisosomales, cininas y radicales libres del oxígeno (4,17).

32
 F. Cuadro Clínico

La artritis o inflamación de la articulación es la manifestación fundamental de la

artritis reumatoide. Las articulaciones afectadas están hinchadas, calientes, dolorosas y

rígidas en especial al levantarse por las mañanas o tras el reposo prolongado. Al principio

pueden estar afectadas solo una o varias articulaciones, pero progresivamente se van

sumando, más articulaciones inflamadas (poli-artritis), siendo las que con más frecuencia

se afectan las pequeñas articulaciones de las manos y los pies, aunque también es

frecuente la afectación de otras articulación más grandes como los codos, los hombros,

las rodillas o los tobillos (3).

Los dedos de las manos pueden sufrir diversas deformidades dependiendo de

qué articulaciones y estructuras son las más lesionadas. Son deformidades típicas de la

artritis reumatoide evolucionada los dedos en cuello de cisne, la deformidad en ráfaga

cubital y el pulgar en Z (3).

Como se menciona:

ARTICULACIONES DE LAS MANOS

Es típica la afección de articulación de los dedos y de las muñecas, con

carácter bilateral. La hinchazón de la cara dorsal o extensora de la muñeca es muy típica

de la artritis reumatoide. Con el tiempo, y de lo realizarse un tratamiento adecuado, la

articulación de la muñeca pierde la movilidad, inicialmente para la extensión. También es

común el ver afectadas algunas de las articulaciones de los pequeños huesos del carpo

por delante de las muñecas (4).

ARTICULACIONES DEL HOMBRO:

A menudo los pacientes se quejan de dolor de los hombros y limitación para las

actividades de la vida diaria, como vestirse, lavarse la espalda y levantar los brazos para

alcanzar objetos. Es típica de la tendinitis y la bursitis que en ocasiones evoluciona a la

rotura de los tendones (4).

33
 ARTICULACIONES DEL CODO:

El codo esta frecuentemente afectado por desarrollarse precozmente la

contractura de la flexión de este (limitación para estirarlo) (4).

ARTICULACIONES DE LA CADERA

Suele ser bilateral y aparece en las formas mas graves de la enfermedad, con

dolor en la ingle y en la nalga de este lado, conduciendo a la dificultad para andar o

levantarse de un asiento (4).

ARTICULACIONES DE LA RODILLA

En ocasiones su afección es la forma con la que comienza la enfermedad como

única manifestación La inflamación crónica puede conducir a contractura de flexión y

atrofia muscular del muslo. Presentándose la cojera o la dificultad para andar (4).

ARTICULACIONES DEL PIE

Las articulaciones metatarso falángicas (donde nacen los dedos) están casi

siempre afectadas en la artritis reumatoide, conduciendo a callosidades en la parte de

apoyo de los dedos en la plata del pie. Los pacientes sufren a menudo dolor en dicha

zona, como sensación de tener piedrecillas o cristales, sobre todo por las mañanas (4).

ARTICULACIONES DE LA COLUMNA VERTEBRAL

La columna cervical se afecta a menudo en estos pacientes, que se quejan de

dolor en el cuello coincidiendo con dolor en otras articulaciones, como las manos, sobre

todo por las mañanas, mejorando a medida que avanza el día (4).

34
 Afectación de otros órganos o sistemas:

Encontradas en la literatura como manifestaciones extra-articulares de la artritis

reumatoide. Los nódulos reumatoides subcutáneos son frecuentes y se deben a

reacciones de vasculitis con infiltrado perivascular (2).

Estos nódulos pueden medir desde unos milímetros a unos centímetros y que

aparece habitualmente sobre las prominencias óseas y sobre otras zonas sometidas a

sobrecargas mecánicas repetidas (3).

Alteraciones Hematológicas: La anemia es con mucho la anomalía más común

y es causada por diversos mecanismos. La anemia típica de la artritis reumatoide tiene las

características de una anemia de trastorno crónico, donde el hierro es escasamente

absorbido. No son raras las anemias megaloblásticas en pacientes tratados con

inmunosupresores.

Pulmón: Se presenta con la fibrosis pulmonar es una complicación reconocida

de la artritis reumatoide. Las alteraciones pulmonares además de la bronquiolitis

obliterante se denominan globalmente enfermedad pulmonar reumatoide, estimándose

que al menos una cuarta parte de los pacientes con artritis reumatoide desarrollan

afectación pulmonar.

Corazón y vasos sanguíneos: A nivel del corazón se puede presentar

pericarditis, (afección valvular por nódulos en las válvulas cardiacas) con o sin derrame, y

en algunos casos miocarditis.

Ojos: Más común es el daño indirecto por una queratoconjuntivitis seca en el

contexto de síndrome de Sjogren secundario, que es sequedad de los ojos y de la boca

causada por la infiltración linfocitaria de las glándulas lagrimales y salivares. Cuando es

grave, la sequedad de la córnea puede originar perdida de la visión.

Riñón: Una afección llamada glomérulo-nefritis mesangial de origen incierto se

puede observar en 5-10% de los pacientes.

35
 Hígado: La artritis reumatoide activa se asocia con alteraciones en las pruebas

de función hepática, que se normalizan con el control de la actividad inflamatoria.(3)

Alteraciones neurológicas: El problema más habitual es un síndrome del túnel

carpiano causado por la compresión del nervio mediano por la inflamación a nivel de la

muñeca (3).

36
 G. Diagnóstico

El diagnóstico clínico de RA se basa en gran medida en los signos y los

síntomas de la artritis inflamatoria crónica y los resultados de análisis de laboratorio y

estudios radiográficos aportan información complementaria importante (4).

Para determinar el diagnóstico de una enfermedad reumática, se basan en los

criterios de unanimidad de diagnóstico establecidos por el CAR revisados en 1987,

basándose en características clínicas cuya presencia implica la existencia de daño tisular

previo. En 2010 fueron publicados nuevos criterios de clasificación para AR en una acción

conjunta de la Liga Europea Contra el Reumatismo (EULAR, por sus siglas en inglés) y el

CAR con la intención de determinar la enfermedad de forma temprana y mejorar los

criterios (7).

Los nuevos criterios de clasificación de AR se aplican a una población con las

siguientes características como se muestra en la tabla 1:

• Presentar al menos una articulación con sinovitis clínica y que dicha sinovitis

no pueda explicarse por el padecimiento de otra enfermedad.

• Tener una puntuación igual o superior a 6 en el sistema de puntuación que se

presenta en la tabla 1 y que considera la distribución de la afectación articular, serología

del FR y/o anti-CCP, aumento de los reactantes de fase aguda y la duración igual o

superior a semanas.

Estos criterios que también permiten hacer el diagnóstico en aquellos pacientes

que presenten una AR evolucionada siempre que:

• Tengan erosiones típicas de AR

• Presenten una enfermedad de larga evolución (activa o inactiva) cuyos datos

retrospectivos permitan la clasificación con los criterios mencionados.

La aplicación de los criterios recién revisados genera una calificación de 0 a 10

y la puntuación ≥6 cumple con las exigencias o normas para definir la RA.

37
 Tabla 1. Criterios de clasificación para AR
Afectación articular
1 articulación grande afectada 0
2-10 articulaciones grandes afectadas 1
1-3 articulaciones pequeñas afectadas 2
4-10 articulaciones pequeñas afectadas 3
>10 articulaciones afectadas 5
SEROLOGÍA
FR y anti-CCP negativos 0
FR y/o anti-CCP positivos bajos (<3 VN) 2
FR y/o anti-CCP positivos altos (>3 VN) 3
REACTANTES DE FASE AGUDA
VSG y PCR normales 0
VSG y/o PCR elevadas 1
DURACIÓN
<6 semanas 0
≥6 semanas 1
Fuente: Oliva E, Martínez MP, Zapata M, Sánchez SH. Artritis
reumatoide: prevalencia, inmunopatogenia y antígenos
relevantes para su diagnóstico. Archivos de Medicina.
iMedPub Journals. Vol.8 N. 13. 2012.

38
 Pruebas de laboratorio

Aunque no existe ninguna prueba diagnóstica específica para la artritis

reumatoide, en aproximadamente dos de cada tres pacientes se detecta la presencia en

suero del factor reumatoide (FR). Se trata de un anticuerpo, generalmente una

inmunoglobulina de tipo IgM —pero también IgG e IgA—, dirigido contra determinantes

antigénicos Fc de la propia IgG humana y habitualmente se determina por método de

nefelometría automatizada; se considera positivo un título superior a 40 UI/mL (4,7,10,17).

El factor reumatoide es positivo en un 5% de la población general y este

porcentaje aumenta con la edad; es positivo hasta en un 20% en la población de más de

65 años. Puede aparecer años antes del inicio de la artritis, suele permanecer positivo

durante el curso de la enfermedad, aunque en ocasiones desaparece como respuesta al

trata- miento. También puede detectarse, en títulos bajos, en otras enfermedades como

LES, síndrome de Sjögren, infecciones víricas (hepatitis, sida, estado posvacunal),

infecciones crónicas bacterianas (endocarditis, tuberculosis, lepra, sífilis, brucelosis) o

parasitarias, neoplasias, sarcoidosis, hepatopatía crónica, crioglobulinemia, fibrosis

intersticial pulmonar y otras que cursan con hipergammaglobulinemia (4,7,10,17).

Según la presencia o ausencia del factor reumatoide se distingue en artritis

reumatoide seropositiva y seronegativa. Los pacientes seropositivos tienen un peor

pronóstico ya que se asocia a la presencia de erosiones, nódulos, serositis y otras

complicaciones extraarticulares. Los pacientes con títulos elevados de factor reumatoide

tienen mayor riesgo de enfermedad diseminada y grave como vasculitis o síndrome de

Felty (4,7,10,17).

Los anticuerpos antipéptidos cíclicos citrulinados (antiguamente denominados

anticuerpos antifilagrina, antiqueratina o antifactor perinuclear) constituyen un marcador

diagnóstico y pronóstico de la enfermedad. Al igual que el factor reumatoide, pueden

detectarse años antes del inicio de la artritis. Aunque la sensibilidad de este marcador es

39
similar a la del factor reumatoide, posee una mayor especificidad, hasta del 95%, y es

especialmente útil para predecir la evolución de las artritis de inicio (indiferenciadas),

algunas de las cuales constituyen la primera manifestación de una artritis reumatoide

(4,7,10,17)

En la enfermedad activa, la VSG está elevada, así como otros reactantes de

inflamación aguda como PCR, fibrinógeno y trombocitosis, además de la anemia ya

mencionada. El líquido sinovial es de tipo inflamatorio, traslúcido y poco viscoso, estéril y

sin microcristales; los recuentos celulares oscilan entre los valores 2000/ L (2 × 109/L) y

50 000/ L (50 × 109/L) y el porcentaje de polimorfonucleares superior al 50%.

40
 H. Tratamiento

En la actualidad, la mayoría de terapias para la Artritis Reumatoide (AR)

aprobadas por la Administración de Alimentos y Fármacos (FDA) se focalizan en la

inhibición global de la actividad inflamatoria (1).

El tratamiento con fármacos es la base del tratamiento para la Artritis

Reumatoide. Los objetivos de la terapia con fármacos son conseguir la remisión, evitar el

daño de las articulaciones y la pérdida de función, sin causar efectos adversos

inaceptables. Los principales tipos de fármacos usados para tratar la artritis reumatoide

son los analgésicos, los antiinflamatorios no esteroideos, los corticoides y, sobre todo, los

fármacos modificadores de la enfermedad (2).

La AR generalmente requiere tratamiento de por vida que incluye

medicamentos, fisioterapia, ejercicio, educación y posiblemente cirugía. El tratamiento

agresivo y oportuno para este tipo de artritis puede retardar la destrucción de la

articulación.

Tratamiento no farmacológico

No hay ensayos clínicos en este campo en artritis temprana, pero se considera

que las recomendaciones pueden extrapolarse de las obtenidas en estudios en casos de

AR establecida. Los ejercicios articulares específicos dinámicos mejoran la fuerza y la

función física en la AR y la terapia ocupacional ejerce un efecto positivo. El paciente debe

evitar el sobrepeso y es fundamental dejar de fumar, pues está demostrado que este

hábito se correlaciona con mayor dolor, limitación funcional y progresión (clínica y

radiológica) de la enfermedad (3). El efecto del cigarrillo en la ocurrencia y la progresión

de la AR permanece durante años después de haber dejado de fumar.

41
 Existen resultados variables con técnicas como la hidroterapia, acupuntura,

láser, estimulación nerviosa transcutánea, guantes de compresión, ultrasonido,

termoterapia y homeopatía; y los que muestran resultados favorables se limitan al alivio

de los síntomas ya que no tienen efecto en la progresión de la enfermedad,(4)pues el

paciente con fase aguda de la enfermedad estará incapacitado para actividades que

incluyan movimientos activos y/o pasivos, y en ese período se recomienda reposo.

Tratamiento Farmacológico de la AR

Analgésicos

Los analgésicos puros así como los opiodes son fármacos que tienen un rol

coadyuvante en el manejo del dolor de los pacientes con AR. No tienen un efecto

específico sobre la enfermedad por lo que nunca deben usarse como monoterapia. De los

analgésicos simples, el paracetamol y el metamizol pueden ser usados considerando las

características individuales de los pacientes. Los opiodes más comúnmente usados, solos

o asociados con el paracetamol, son la codeína y el tramadol.

Antiinflamatorios no esteroidales (aines)

Los AINEs son de uso habitual en el tratamiento de la AR, ya sea como una

ayuda sintomática mientras se realiza y confirma el diagnostico, o durante el tratamiento

de mantenimiento como coadyuvantes en el manejo del dolor y la inflamación. Es

importante señalar que ellos no alteran el curso de la enfermedad, por lo que no deben

usarse como tratamiento único y nunca sustituyen a los FARMEs.

Los diferentes AINEs tienen eficacias similares en cuanto al alivio del dolor y la

inflamación articular que presentan los pacientes con AR. Si bien son eficaces, múltiples

estudios han demostrado que su uso se asocia a un mayor riesgo de sufrir eventos

42
gastrointestinales (GI), que van desde síntomas menores a eventos serios (úlceras,

perforaciones y sangrado) con mortalidad asociada (5).

Este perfil de eventos adversos ha llevado a buscar alternativas de prevención.

Así se ha demostrado que los antagonistas de los receptores H2 no son efectivos,

mientras que el uso del AINE junto a un inhibidor de la bomba de protones reduce el

riesgo de presentar úlceras endoscópicas o sintomáticas (6).

La mejor comprensión de los mecanismos de acción de los AINEs ha permitido

la búsqueda de nuevos antiinflamatorios que actúen de manera más específica sobre los

mediadores de la inflamación. En los últimos años ha aparecido un nuevo grupo de

antiinflamatorios que inhiben selectivamente la COX 2 y se han denominado como

COXIBs.

Un aspecto aun en discusión es la seguridad cardiovascular de los Coxibs (7).

Diferentes estudios han mostrado que se asocian a un riesgo similar de eventos

cardiovasculares que los AINEs tradicionales, por lo que su uso debiera evitarse o ser

particularmente cuidadoso en pacientes de mayor riesgo cardiovascular (ancianos,

hipertensos, insuficiencia cardiaca, polimedicados, creatinina elevada, etc).

Corticoesteroides

Los corticoides tienen acciones analgésicas y antiinflamatorias comprobadas

en la AR. Sin embargo, sus múltiples efectos colaterales hacen recomendable su uso por

el menor tiempo posible y en la menor dosis posible.

Su eficacia en pacientes con AR ha sido evaluada en 2 RS de la literatura. En

una de ellas se evaluó el uso intermitente, y de acuerdo a sus resultados, se pudo

observar que la prednisona/prednisolona es superior al placebo en cuanto a sensibilidad

articular, dolor, fuerza al empuñar. El corticoide también tuvo mayor efecto que los AINEs

sobre la sensibilidad articular y el dolor, mientras que no hubo diferencias significativas

43
sobre la fuerza al empuñar. (8) Por tanto, la prednisona en dosis no mayores a 15 mg/día,

puede ser usada de manera intermitente en pacientes con AR, particularmente en

aquellos en quienes la enfermedad no puede ser controlada por otros medios.

Basado en estos resultados, el uso de prednisona por tiempo moderado en AR

es mejor que el placebo y similar a la aspirina y cloroquina. Otro uso frecuente de los

corticoides en pacientes con AR es por vía intra-articular. Si bien la evidencia es limitada,

existen EnCAs que respaldan su utilidad como coadyuvantes en crisis de inflamación

articular (9, 10).

El uso de corticoides se asocia a varios posibles eventos adversos. Entre ellos,

la perdida acelerada de masa ósea es de particular preocupación. La evidencia actual

avala el uso de suplementos con calcio y vitamina D para prevenir la aparición de

osteoporosis inducida por corticoides (11).

Fármacos modificadores de la enfermedad (FARMES)

Se definen como tales aquellos fármacos que son capaces de prevenir o al

menos reducir el daño articular producido por la enfermedad, y de esa manera preservar

al máximo la articulación y la función articular. Si bien aún se estudia la mejor opción

terapéutica, es un hecho establecido que el tratamiento adecuado de la AR requiere del

uso precoz de FARMEs, lo cual es avalado por múltiples ensayos clínicos y algunas

revisiones sistemáticas (12).

El fracaso de un FARME en particular pudiera implicar el uso de un FARME

diferente o una combinación de FARMEs. Como no existe consenso respecto de la mejor

opción y ello depende en parte de las características clínicas de la enfermedad en el

paciente individual, las decisiones deben ser tomadas de acuerdo al juicio clínico del

médico tratante.

44
 La sulfasalazina fue recomendada solo en aquellas situaciones sin daño

estructural y cuando la actividad era baja o moderada. En aquellas situaciones de menor

severidad (sin daño estructural, factor reumatoideo negativo y bajo nivel de actividad) el

fármaco de elección fue la hidroxicloroquina. En el otro extremo del espectro, cuando

había daño estructural, factor reumatoideo positivo y la actividad de la enfermedad era

alta, el metotrexato fue la primera elección, seguido por un fármaco anti-TNF alfa (13).

Metotrexato

Por sus características de eficacia, seguridad razonable y bajo costo, el

metotrexato (MTX) es la droga de elección para iniciar el tratamiento con FARMEs,

siempre que no existan razones que la contraindiquen.

Su eficacia y seguridad fue evaluada en un meta-análisis que analizó 5 EnCAs

que comparaban MTX con placebo (PLA) (14). El análisis de los estudios combinados

concluyó un beneficio estadísticamente significativo para todas las variables analizadas

(dolor, numero de articulaciones dolorosas e hinchadas, evaluación global por el paciente

y el médico, estado funcional) excepto la VHS.

La mayoría de los efectos adversos del MTX se asocian a su actividad

antifolatos, pero los efectos adversos serios son poco frecuentes. Seguimientos a largo

plazo han reportado que hasta 80% de los pacientes presentan algún EA asociado a la

droga y que hasta 30% de ellos abandonan el tratamiento por el EA. Los potenciales

problemas hepáticos y hematológicos justifican el chequeo de laboratorio regular para su

detección precoz y minimizar riego de EA serios (15). Como una forma de prevenir efectos

adversos importantes por el MTX, se recomienda que todos los pacientes tratados reciban

suplementos con ácido fólico 1 mg/día (16, 17).

45
 Leflunomida

Una RS reciente, (18) evaluó el beneficio y seguridad de la Leflunomida

comparado con placebo, MTX y SSZ. Usando los criterios ACR20 hubo una diferencia

absoluta de mejoría de 28% en favor de la leflunomida comparado con placebo. Además

del beneficio clínico, hubo evidencias de menor daño radiológico a los 6 y 12 meses de

tratamiento. La eficacia clínica comparativa de la LFM fue similar al MTX y SSZ.

En general, los abandonos por eventos adversos no fueron diferentes a los

producidos por MTX o SSZ.

Hidroxicloroquina (HCQ)

Los antimaláricos han sido usados en el tratamiento de la AR por muchos años.

Su eficacia y toxicidad a corto plazo fue evaluada en una revisión sistemática que

incorporó 4 EnCAs y EnCCs, y en la que se observó un beneficio significativo para varios

de los resultados de interés. También hubo beneficio significativo con la VHS. Los

abandonos fueron más frecuentes en los tratados con placebo, la mayoría por falta de

eficacia. No hubo diferencias en los abandonos debido a EA. De acuerdo a lo anterior, si

bien la magnitud de la eficacia de la HCQ es moderada, sus pocos EA la hacen una

opción terapéutica valiosa.

Sulfasalazina

La Sulfasalazina es un FARME ampliamente usado en países Europeos. En un

metaanálisis ión de 6 EnCAs, la SSZ tuvo un efecto significativo sobre el número de

articulaciones sensibles e inflamadas, el dolor y la VHS. Los abandonos por eventos

adversos fueron significativamente mayores en el grupo con SSZ (OR=3.0). Los pacientes

que tomaban placebo tuvieron 4 veces más posibilidades de ser discontinuados por falta

de eficacia que los que tomaban SSZ. Según esos resultados, la SSZ tiene un beneficio

46
clínica y estadísticamente significativo. No se conoce con claridad su posible efecto sobre

la calidad de vida y la progresión radiológica, pero parecieran ser modestos.

Es un antifólico débil, se utiliza frecuentemente en terapia combinada. La

sulfapiridina, como componente activo, una vez absorbida inhibe la lipooxigenasa en los

neutrófilos y la producción de leucotrienos, probablemente debido a una disminución de la

producción de citocinas inflamatorias, como IL-1 y TNF. Disminuye también la producción

del factor reumatoide (19).

Sales de oro

Un meta-análisis de 4 EnCAs, demostró un beneficio estadísticamente

significativo del oro inyectable vs placebo. También se observaron diferencias

estadísticamente significativas para la VHS, así como la evaluación global por el paciente

y el médico. De los tratados, 22% abandonaron por toxicidad vs 4% de los controles (20).

Azatioprina

La azatioprina es un inmunosupresor usado frecuentemente en patologías

reumatológicas. Se considera en general que tiene más riesgos asociados que otras

opciones de tratamiento por lo que en general se le usa solo en casos de AR severa. Sus

efectos a corto plazo fueron evaluados en una revisión sistemática que incluyó a todos los

EnCAs y EnCCs publicados hasta agosto del 2000 en que se comparara azatioprina con

placebo (21). Se observó un beneficio estadísticamente significativo para los tratados con

azatioprina en cuanto al número de articulaciones sensibles. Los abandonos por EA

fueron mayores en el grupo de los tratados con azatioprina OR=4.56 (IC95% 1.16, 17.85).

Si bien esta evidencia apoya la eficacia, se basa en pocos estudios, con pocos pacientes,

lo que asociado a un perfil de EA importantes hacen que no sea un fármaco

recomendable por sobre otros FARMEs.

47
 Ciclosporina

Una revisión sistemática de EnCAs que comparaban el fármaco con placebo

encontró una disminución significativa en el número de articulaciones sensibles e

hinchadas en los tratados con ciclosporina. También hubo beneficios significativos

respecto del dolor e índice funcional. Los efectos adversos fueron mayores en los tratados

con ciclosporina (23).

Ciclofosfamida

Los efectos a corto plazo de la ciclofosfamida fueron evaluados en una revisión

sistemática que incluyo EnCAs y EnCCs que comparaban ciclofosfamida vs placebo o

drogas activas (22). Al comparar con placebo, se observó un beneficio estadísticamente

significativo en el número de articulaciones sensibles y dolorosas. Uno de los estudios

reportó datos sobre desarrollo de nuevas erosiones: el OR para ciclofosfamida vs placebo

fue de 0.17 (IC 95% 0.05 to 0.57). Los tratados con placebo eran 6 veces más probable

que abandonaran por falta de eficacia que los tratados con ciclofosfamida. Los abandonos

por EA fueron mayores en los tratados con ciclofosfamida, siendo los más frecuentes

cistitis hemorrágica, nauseas, vómitos, leucopenia, trombocitopenia, alopecia, amenorrea

e infecciones por herpes zóster. De acuerdo a esta revisión su eficacia puede ser similar a

los antimaláricos o SSZ, pero menos efectiva que MTX. Considerando su mayor tasa de

EA hace que su relación beneficio/riesgos sea limitada y por tanto su uso excepcional.

Agentes biológicos

A pesar del uso adecuado de FARMEs e incluso a veces de la combinación de

FARMEs, en algunos pacientes la AR no logra ser controlada y continúa produciendo

dolor, inflamación, daño anatómico y deterioro en la calidad de vida. Un nuevo grupo de

agentes que ha demostrado poderosos efectos sobre los mecanismos de inflamación y

48
daño de la AR son los denominados agentes biológicos. Entre estos se cuentan aquellos

que actúan sobre el factor de necrosis tumoral alfa (por diferentes mecanismos) y se les

denomina en conjunto anti-TNF alfa. De ellos existe evidencia concluyente en cuanto a su

eficacia y seguridad, lo que se describe a continuación (21).

Infliximab

Este fármaco corresponde a un anticuerpo quimérico (mezcla ratón/humano),

que se une a las formas solubles y de transmembrana del TNF alfa, lo que impide que

este último se una a sus receptores. Una RS que incluyó estudios en los que se comparó

infliximab 1, 3, 5 o 10 mg/Kg. con metotrexato (MTX) vs MTX solo, o sin MTX vs placebo,

con duración mínima de 6 meses (23). A los 6 meses de tratamiento, todos los tratados

con Infliximab tenían mejores tasas de respuesta ACR 20, 50 y 70 que los controles. El

total de abandonos así como los abandonos por falta de eficacia fueron menores en los

tratados con Infliximab. Los abandonos por eventos adversos u otras razones fueron

similares en los que recibieron Infliximab y los controles.

Etanercept

Este agente biológico corresponde a una proteína de fusión. Una RS incorporo

de EnCAs que compararon: 1) etanercept (10 mg o 25 mg 2 veces a la semana) con

metotrexato (MTX) vs MTX solo 2) etanercept vs MTX, o 3) etanercept vs placebo. A los 6

meses, los índices de respuesta ACR 20, ACR 50 y ACR 70 tuvieron una diferencia

estadísticamente significativa y clínicamente importante con etanercept 25 mg sbc/2

veces por semana. De los tratados etanercept 64% lograron una respuesta ACR 20 vs

15% de los controles. ACR 70 fue logrado por 15% de los tratados con etanercept vs 1%

de los controles (NNT 7). También hubo beneficios objetivos sobre el daño articular. De los

tratados con Etanercept 72% no tuvo progresión del daño vs 60% de los tratados con

MTX (24).

49
 Adalimumab

Corresponde a un anticuerpo monoclonal humano que se une al TNF alfa. Se

administra por vía subcutánea en dosis de 40 mg cada 2 semanas.

El uso de los tratamientos anti-TNF alfa se asocia a diversos eventos adversos.

Uno de ellos es la reactivación de una TBC latente. Por ello, todo paciente en el que se

plantee el uso de este tipo de fármacos deben ser clínicamente evaluado, incluyendo de

manera específica test de PPD y Rx tórax (25).

Anakinra

La anakinra es un antagonista del receptor de IL1, que tiene las mismas

propiedades biológicas que el agonista del receptor. Por tanto inhibe de manera

competitiva la unión de IL1 alfa y beta al receptor, bloqueando los múltiples efectos de

estas citoquinas proinflamatorias. Se administra por vía subcutánea en dosis de 100 mg

una vez por día. No hay revisiones sistemáticas publicadas respecto de su eficacia y

seguridad.

Efectos adversos: las infecciones serias son más frecuentes en quienes

reciben anakinra (2.1 vs 0.4%) en un estudio vs Farmes (26). Otros estudios han

demostrado que la combinación de anakinra con etanercept exhibe un mayor riesgo de

infecciones, por lo que no deben asociarse (27).

Considerando la información actual, anakinra no se considera dentro de los

fármacos biológicos de primera línea, y su uso pudiera ser más bien excepcional en

pacientes que tienen contraindicaciones para el uso o han fracasado a las terapias

convencionales y antagonistas TNF alfa.

50
 Considerando que los agentes biológicos son de uso excepcional, requieren

indicaciones precisas, se asocian a riesgo potenciales importantes así como a un alto

costo (28), su uso solo debe ser realizado por médicos reumatólogos con los

conocimientos adecuados (28).

51
II. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

La artritis es un trastorno autoinmune idiopático, sin embargo se encuentran

muchos factores asociados como factores genéticos, defectos del sistema inmunológico y

factores ambientales, étnicos y geográficos.

Dentro de los criterios de diagnóstico formulados por el Colegio Americano de

Reumatología y la Liga Europea contra el Reumatismo, se incluye: por lo menos una

articulación con sinovitis clínica y que esta no pueda explicarse por el padecimiento de

otra enfermedad, alteraciones serológicas, elevación de los reactantes de fase aguda y

duración de los síntomas.

Durante la artritis reumatoide el sistema inmune produce células especializadas

y moléculas que son liberadas en la circulación y empiezan a dañar los tejidos del cuerpo.

Esta respuesta inmune anormal causa inflamación y engrosamiento de la sinovia,

(membrana que cubre las articulaciones), que caracteriza a la artritis inflamatoria.

No tiene cura, solo tratamiento de rehabilitación, el cual puede mejorar las

condiciones de vida de quien la padece. Además de las articulaciones también afecta

otros sistemas por sus complicaciones.

52
RECOMENDACIONES

• En esta enfermedad, la cual es Artritis reumatoide no tiene un tratamiento

curativo, sin embargo existe tratamientos que pueden controlar esta

enfermedad.

• Educar a la persona que tiene esta enfermedad y recibir un tratamiento

entregado de forma individual y grupal

• Evitar tener una vida acelerada con bastante ejercicio o con estrés psíquico.

• Tratar de dormir una media de 8-10 horas nocturna

• Evitar actividades que nos obliguen a estar mucho tiempo de pie o necesiten

movimientos repetitivos, también evitar a no hacer mucha fuerza con las

manos

• Las personas que les gusta hacer deporte, pues es recomendable montar

bicicleta sobre llano, nadar o pasear.

• Durante el reposo, mantener una postura adecuada, ya que las articulaciones

no deben permanecer dobladas y procurar tener los brazos y piernas

estiradas.

• Evitar el sobrepeso

• Mantener contracciones musculares de 20 segundos de duración, 10 veces al

día, proporciona un adecuado tono muscular.

• Eliminar el consumo de tabaco para todos los pacientes con artritis

reumatoide.

• También es recomendable tener una dieta balanceada, ya que debe basarse

en una alimentación de origen vegetal, debe incluir cereales integrales,

legumbres, frutas y verduras. Los alimentos deben tener propiedades

antiinflamatorias como la linaza, que lubrica las articulaciones y disminuye el

dolor, también que incluyen la presencias de ácidos grasos omega-3.

53
III. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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