ANAMNESIS GENERAL

FICHA PATRONÍMICA –

 Nombres y Apellidos
 Edad
 Sexo
 Raza
 Religión
 Procedencia - nacionalidad
 Dirección y teléfono
 Ocupación
 Estado civil
 Carnet de asistencia

MOTIVO DE CONSULTA –
Se trata del o de los síntomas que más preocuparon o molestaron al paciente.
Precisar además la fecha de ingreso.

ENFERMEDAD ACTUAL –

Primero se intenta describir todos los elementos que caracterizan a la enfermedad que el paciente cursa
actualmente y que motivó el ingreso o la consulta:

 Relato del primer episodio de la afección.

 Comienzo: en qué circunstancias se presentó (esfuerzo, reposo) y de qué manera (súbito, lento o
progresivo).
 Características fundamentales: ejemplo intensidad.
 Evolución (en aumento, estabilizado o en regresión) y si fue de forma espontánea o con
tratamiento.
 Estado actual: mejorado, empeorado o estacionario.

Se preguntará también sobre la existencia de otros síntomas acompañantes a los cuales el paciente no se
refirió:

 Cabeza: cefalalgias (localización, duración, frecuencias, ritmo, carácter pulsátil o no, factores
desencadenantes, síntomas acompañantes).
 Ojos: agudeza visual (fotofobia, inflamaciones, escasez de lágrimas al cambio de la
craneoposición, etc.).
 Nariz, garganta y boca: secreción nasal, epistaxis, capacidad olfativa, obstrucción nasal,
gingivorragia, amigdalitis, ronquera, capacidad gustativa, úlceras bucales, inflamaciones de la
lengua y mucosa bucal.
 Aparato respiratorio: tos, expectoración (volumen, color), disnea con sibilancias, hemoptisis,
dolor al respirar, fiebre, sudoración nocturna, etc.

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  Aparato cardiovascular: disnea al esfuerzo y en el reposo, ortopnea, dolor retroesternal,
palpitaciones, edemas, cianosis, claudicación intermitente, várices, flebotrombosis, úlceras en
piernas, etc.
 Aparato digestivo: apetito, deglución, dispepsia, ritmo y características del régimen intestinal,
aumento o pérdida de peso, astenia, anorexia, dolores abdominales, ardor epigástrico,
hematemesis, melenas, rectorragias, ictericias, náuseas y vómitos, etc.
 Aparato urinario: disuria, polaquiuria, hematurias, expulsión de cálculos, calibre y fuerza del
chorro de la orina, incontinencia urinaria, polaquiuria nocturna, etc.
 Aparato genital: en el varón potencia sexual; en la mujer historia menstrual, leucorrea,
dispareunia, etc.
 Sistema nervioso: trastornos del habla, parálisis, convulsiones, memoria, trastornos de la
marcha, etc.
 Aparato locomotor: dolores y tumefacciones articulares, dolores de espalda, particularmente en
región cervical y lumbar, crujidos articulares en rodilla y región cervical, etc.
 Aspectos psiquiátricos: emotividad, existencia de depresión, ansiedad, agotamiento, nervios,
capacidad de concentración, alteraciones de memoria y pensamiento, etc.

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL –

Se deben interrogar por los antecedentes de todos los síntomas encontrados que se evaluaron en la
enfermedad actual y todos los procesos anteriores relacionados, valorando su evolución.

 Si alguna vez le pasó y consultó por lo mismo.

 Requirió internación por esa patología y en qué área del hospital.
 Si la estudiaron y qué estudios se hizo: recordar pedir estudios.
 Qué recuerda del resultado de esos estudios.
 Si recibió algún tipo de tratamiento.
 Si conoce tener alguna enfermedad relacionada con los síntomas (ejemplo: cardiopatía).

ANTECEDENTES PERSONALES –

 Operaciones.
 Internaciones: reclamar historia.
 Si tiene el carnet de vacunas vigente.
 Enfermedades propias de la infancia.
 Afecciones infecciosas y parasitarias.
 Alergias.
 Medicación que ingiere habitualmente.
 Accidentes.
 Lesiones auto infligidas intencionalmente.
 Destacar tránsito urinario y digestivo.
 Antecedentes de sangrado digestivo, úlceras o gastritis.
 Existencia de alguna lesión hepática (cirrosis, hepatitis).
 Antecedentes de enfermedades de transmisión sexual (hepatitis B y C, HIV, gonorrea,
sífilis).
 Antecedentes de infección urinaria.
 Antecedentes neoplásicos.
 Antecedentes de insuficiencia renal.

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  Alteraciones de la coagulación.
 Anemia.
 Antecedentes de enfermedades respiratorias: tabaquismo (cuanto tiempo y cantidad),
bronquitis crónica (tos y expectoración habitual), asma, BK, neumonía.
 Tuberculosis
 Antecedentes y factores cardiovasculares:
o Alcoholismo: qué bebida toma, cantidad diaria, cuántos días a la semana,
desde cuándo consume.
o Fiebre reumática.
o Sífilis.
o Tabaquismo.
o Diabetes: tiempo y circunstancias del diagnóstico. Se está tratado, cómo y si
se controla. Cifras de glicemia habituales. Episodios de descompensación,
número de descompensaciones y si requirió internación.
o Alimentación (qué come, cuántas veces al día, cómo prepara la comida;
régimen hipergraso; dislipemia; polifagia, polidipsia, poliuria),
o Sedentarismo.
o Obesidad y sobrepeso.
o Estrés – depresión.
o Hiperuricemia.
o Hipertensión arterial (cefaleas, acúfenos, fosfenos).
o Enfermedades pulmonares (asma, bronquitis), ya que para eso está
contraindicado los β-bloqueantes.
o Disfunción tiroidea (hiper o hipotiroidismo).
o Indagar acerca de enfermedad de Chagas (si conoce, si algún familiar tuvo).
o Drogas.

ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS EN LA MUJER –

 Edad de menarca.
 Edad de inicio de las relaciones sexuales.
 Métodos anticonceptivos.
 Existencia de dolor al tener relaciones sexuales.
 Ciclos menstruales.
 Leucorrea.
 Edad de menopausia y existencia de sangrado post-menopáusico.
 Número de gestas, número de partos por cesárea, número de partos vaginales, abortos.
 Enfermedades durante el embarazo: hipertensión arterial o diabetes.
 Peso de los recién nacidos.

ANTECEDENTES FAMILIARES –

 Si algún familiar es fallecido preguntar la causa, la edad y cuando ocurrió.

 Indagar sobre enfermedades vasculares (a todo nivel y a qué edad sucedieron).
 Enfermedades cardiovasculares.
 Antecedentes de muerte súbita (precisar edad, ya que en menores de 50 es importante en
enfermedades cardíacas).
 Hipertensión arterial.

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  Diabetes.
 Dislipemias.
 Gota.
 Neoplasias.
 Enfermedades ulcerosas.
 Asma.
 Hepatitis.
 HIV.
 Tuberculosis.
 Alergias.

ANTECEDENTES AMBIENTALES Y SOCIOECONÓMICOS –

 Familia: integración, edades, relación, ocupación y escolaridad de los integrantes. Evidenciar

ingresos.
 Ocupación y educación del paciente: trabajo o no, horario de trabajo, las condiciones del
mismo, nivel de educación. Antecedentes de salud laboral.
 Vivienda y saneamiento: barrio, quiénes viven en la misma, tipo de construcción, conservación,
usufructo (propiedad, alquiler, ocupación, intrusismo), número de dormitorios, número de
habitaciones, si posee baño fuera o dentro de la casa, energía eléctrica, fuente de agua de beber y
otros usos (OSE, pozo, aljibe, etc.), eliminación de excretas (alcantarillado, pozo negro o
saneamiento), presencia de animales, conocimiento acerca del quiste hidático y conocimiento de
enfermedad de Chagas, Existencia de centro asistencial cerca del domicilio y complejidad del
mismo.

EVOLUCIÓN –

Se interroga la evolución de todos los síntomas desde el momento del ingreso hasta la fecha del
interrogatorio.
Se deben especificar todos los tratamientos (farmacológicos o no) y los estudios realizados.

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