Ficha de identificación

Nombre: S.A.R.
Edad: 57 años
Sexo: Femenino
Estado civil: casada
Religión: católico
Lugar de nacimiento: Ciudad de México
Fecha de nacimiento: 28-07-1952
Escolaridad: Universidad
Ocupación: empleado
Dirección: Cuernavaca Morelos
Número telefónico ------
Tipo de interrogatorio: Directo

P.- Padecimiento Actual

Inicia su padecimiento actual hace 1 meses aproximadamente al presentar dolor en ambos ojos
con una intensidad 7/10, de predominio en ojo izquierdo que se acompaña de resequedad ocular
bilateral, además de sensación de cuerpo extraño y con ojo rojo.

S.- Antecedentes personales no patológicos

Alimentación adecuada en cantidad y calidad,1L de agua diario, alcoholismo negado, , tabaquismo
positivo desde los 20 años 1-2 cajetillas por semana actualmente ya no fuma, toxicomanías
negadas.

Antecedentes personales patológicos

Artritis reumatoide desde los 16 años de edad, intervención para colocación de marcapasos por
bradicardia de 32 latidos por minuto en septiembre del 2016, masto Patía fibroquistica bilateral
tratada con cirugía, 6 intervenciones quirúrgicas por tratamiento para hallux valgus en ambos pies
hace 10 años, la paciente usa lentes desde hace 3 años,niega cirugías oculares u otras,
transfusionales y otro crónico degenerativos.

Antecedentes Heredo familiares

Abuelo paterno: finado (desconoce) Abuela paterna: finado desconoce edad por diabetes mellitus
Abuelo materno, finado desconoce edad Hipertenso Abuela materna: finado desconoce edad por
ca de mama Padre: finado a los 80 años por muerte natural Madre: finada los 83 años de edad
por diabetes mellitus, 4 hermanos 3 hombres y una mujer aparentemente sana, Niega
enfermedades de la colágena, neoplásicos,alérgicos, infecto contagiosa,disminución o perdida de
la visión sin causa aparente, estrabismo, glaucoma, ambliopía,uso de lentes o cirugía en ojos.

O.- Exploración física:

Agudeza visual en ojo izquierdo 20/20 que no mejora con el espenopeico (con lentes) fondo de ojo
izquierdo normal sin alteraciones papila con forma ovoidea, color anaranjado, con bordes
regulares, emergencia y excavación normal reflejo foto motor presente. Agudeza visual en ojo
derecho 20/20 que no mejora con el espenopeico, fondo de ojo derecho normal sin alteraciones
papila con forma ovoidea, color anaranjado, con bordes regulares y excavación normal reflejo foto
motor presente ambos ojos con se presentan con una hiperemia conjuntival, a la exploración con
lámpara de hendidura se reporta evaporación de la película lagrimal.
O OD OI
* AV s/lentes 20/80 20/80
AV c/lentes (contacto) 20/20 20/20
Refracción
* Segmento anterior No explorado No explorado
* Reflejos pupilares Sin alteraciones Sin alteraciones
* Fondo ocular Aparentemente normal Aparentemente normal
* Motilidad Normal Normal
* Orbita, párpados, vías Via lagrimal alterada Via lagrimal alterada
lagrimales y anexos Conjuntiva hiperemica Conjuntiva hiperemica
Tensión intraocular 16 mmHg 15 mmHg
Ángulos No explorado No explorado
Exoftalmometría No explorado No explorado
Ishihara No explorado No explorado
Amsler No explorado No explorado
Titmus No explorado No explorado
Otros No explorado No explorado
Exploraciones no Presión arterial 110/70 mmHg, FC 90 ´X, FR 21 ´X, Peso 91
oculares kg, talla 1.54 m, IMC: 38.37.

A.- Diagnostico

El diagnóstico más probable es ojo seco de acuerdo a los signos y síntomas referidos

Pronostico
Si el paciente continua con el tratamiento mejorara notablemente, principalmente aumentar la
lubricacion.

Comentario
El ojo seco es un padecimiento frecuente en pacientes de mayor edad por una razon natural
fisiologica que las personas sufren al alcanzar una cierta madurez.

P.- Estudios
No requerido

Tratamiento
El tratamiento adecuado podría ser colirio de hipromelosa 5mg 1 o 2 gotas en cada ojo 3 veces al
día que se podría complementar con colirio de diclofenaco para aliviar los síntomas de ojos
dolorosos.
Revisión tema: ojo seco (conjuntivitis sica)

 Epidemiologia
Se presenta cuando las glándulas lagrimales, producen menos lágrimas

 Generalmente se presenta en personas mayores, dado que la producción de las lágrimas

disminuye con la edad

 Fisiopatología
 Alteración que se produce en la superficie de la cornea y la conjuntiva por falta de lagrima.

 Etiología
Edad avanzada, problemas hormonales, trabajar mucho tiempo en un monitor, uso lentes
de contacto, diabetes, fármacos, exposición al humo, el viento, clima seco,

 En raros casos, puede estar asociado con artritis reumatoidea, lupus eritematoso y
otros trastornos similares. Igualmente, puede ser causada por quemaduras químicas o
térmicas.

 La deficiencia de vitamina A es una causa común en áreas del mundo en donde es común
la desnutrición

 Cuadro clínico

 Sequedad en los ojos

 Incremento súbito de la molestia o sensacion de cuerpo extraño
 el enrojecimiento

 Complicaciones

 Las úlceras
 Infecciones de la córnea

 Diagnóstico

 Inspeccion de la película lágrimal utilizando una lámpara de hendidura (biomicroscopio).

 Fluoresceína, para hacer que dicha película sea más visible.

 Prueba de Schirmer para medir la tasa de producción de lágrimas, usando una mecha de
papel calibrado que se coloca en el extremo del párpado.

 Tratamiento
 Lagrimas artificiales ejemplo: hipromelosa

Referencia bibliografica

Jack j. Kanski, Brad Bowling. (2011). Oftalmología clínica. Séptima edicion. editorial Elsevier
España.

Historia clínica correspondiente al (1°, 2°, 3° 4°) __2'__parcial.

NOMBRE Y FIRMA DEL ALUMNO: Argel De La Cruz Blas GRUPO: 6110"A" FECHA: 14/03/18

NOMBRE Y FIRMA DEL PROFESOR DE AREA CLINICA: Dr. Franscisco Carrera

VALOR PSOAP CALIFICACION

DE ESTA
SECCION
20 % PROBLEMA(s) PA
SUBJETIVO APP
ANP
AHF
AGO / APN /
DPM
20 % OBJETIVO OBLIGATORIOS AV
SA
RP
MO
FO
OPVL
OTRAS REFRACCION
PERTINENTES
TIO
ANGULO
AMSLER, ISHIHARA,
TITMUS
EXOFTALMOMETRIA
OTRAS
ESTUDIOS FAR, OCT, RX, RM,
PREVIOS TC

20 % ANALISIS COMETARIO
DX
DX DIF
PRONOSTICO
20 % MANEJO ESTUDIOS POR
HACER
TERAPEUTICA
20 % REVISION DEL (VER ANEXO 2) Nombre, definic,etim Anteced histórico
TEMA
Estadísticas Anatomopatología Histopatología Fisiopatología
Cuadro clín y Dx y Dx dif. Manejo TOTAL
clasif