Sindroma nefrotik (SN) adalah kelainan kompleks yang ditandai oleh sejumlah gambaran

kelainan ginjal dan non ginjal, dengan gambaran yang paling menonjol adalah adanya
proteinuria > 3,5 g/1,73 m2 luas permukaan badan dalam 24 jam (pada praktek di klinis >
3,0-3,5 g/24 jam), hipoalbuminemia, edema, hiperlipidemia, lipiduria dan
hiperkoagulabilitas.4 Sindrom nefrotik atau nefrosis, adalah spektrum penyakit ginjal yang
kausanya beragam. Beberapa kausanya tercantum pada Tabel 2.6, dan jelas tampak tumpang
tindih dengan kausa glomerulonefritis seperti tercantum pada Tabel 2.5. Sindrom nefrotik
ditandai oleh proteinuria di atas 3 g/hari, hipoalbuminemia, hiperlipidemia, dan edema.
Sebagian besar pasien memperlihatkan kelainan ginjal secara mikroskopis dan mungkin
mengalami disfungsi ginjal. Kelainan sawar pada dinding kapiler glomerulus, yang
menyebabkan filtrasi protein plasma berlebihan, disebabkan oleh penyakit glomerulus primer
atau terjadi akibat cedera imunologis atau toksik atau penyakit metabolik (diabetes) atau
vaskuler. 1 SN dikategorikan dalam bentuk primer dan sekunder. Bentuk primer sekarang
dikenal dengan istilah SN idiopatik yang berhubungan dengan kelainan primer parenkim
ginjal dan sebabnya tidak diketahui. Sedang bentuk sekunder disebabkan oleh penyakit
tertentu seperti keganasan, toksin, gangguan sirkulasi mekanik, purpura anafilaktoid, lupus
eritomatosus sistemik, diabetes melitus, sickle cell disease dan sifilis.4 Berbagai penyebab
SN dapat dilihat pada Tabel 2.6. Tabel 2.6 Kausa sindrom nefrotik pada orang dewasa
Penyakit kelainan minimal (minimal change disease [20%]) Idiopatik (mayoritas) Terinduksi
obat Infeksi HIV Diabetes Glomerulosklerosis fokal dan segmental (20%) Idiopatik
(mayoritas) Infeksi HIV Diabetes Nefropati refluks Penyakit sel sabit Glomerulopati
membranosa (35%) Idiopatik (mayoritas) Hepatitis B, C, sifili, malaria, endokarditis Penyakit
autoimun, lupus eritematosus, artritis rematoid Obat Glomerulonefritis membranoproliferatif
(MPGN) Penyakit autoimun lupus eritematosus sistemik Hepatitis B kronik, Hepatitis C,
Infeksi HIV, endokarditis Nefropati diabetes Amiloidosis SN pada kehamilan secara umum
jarang terjadi. Hal ini sebenarnya timbul karena adanya penyebab SN, kehamilan hanya
koinsiden.

Sulit mencari kepustakaan yang melaporkan prevalensi atau insidensi SN pada kehamilan.
Yao dkk mendapatkan 50 kasus SN pada kehamilan pada pengamatan 13 tahun (1979-1992)
di bagian kebidanan rumah sakit umum Tianjin, Cina. Apabila kehamilan disertai SN, maka
pengobatan serta prognosis ibu dan anak tergantung pada faktor penyebab dan pada beratnya
insufisiensi ginjal.

Gambar 2.5 Edema masif vulva pada kehamilan 32 minggu pada wanita dengan sindrom
nefrotik sekunder karena nefropathy diabetikum.

Patofisiologi Pada individu sehat,

Secara fisiologis, dinding kapiler glomerulus berfungsi sebagai filtrasi untuk menyingkirkan
protein agar tidak memasuki ruangan urinarius melalui diskriminasi ukuran dan muatan
listrik. Dengan adanya gangguan glomerulus, ukuran dan muatan filtrasi selektif rusak.
Dinding kapiler glomerulus mempunyai muatan negatif atau anionik pada permukaan
endotelnya sampai seluruh membrana basalis glomerulus dan pada lapisan sel epitelnya,
sehingga dinding kapiler dapat menolak muatan positif dari protein plasma. Jika gomerulus
intak hanya albumin yang dapat lolos melalui filtrasi glomerulus. Protein diekskresikan.

Pada kehamilan terjadi peningkatan hemodinamik ginjal dan atau peningkatan tekanan vena
ginjal yang dapat menambah ekskresi protein melalui urin. Telah diteliti bahwa 95% wanita
hamil normal mengekskresikan protein > 200 mg / hari. Nilai lebih dari 300-500 mg
disepakati abnormal pada kehamilan. Proteinuria persisten pada kehamilan umumnya
disebabkan preeklamsia, makin meningkat pada paruh ke dua usia kehamilan dan umumnya
terjadi setelah timbulnya hipertensi.

Penatalaksanaan

Prinsip penatalaksanaan SN dengan kehamilan terdiri dari terapi simtomatik dan spesifik
terhadap penyakit glomerulus primer serta pemilihan obat yang aman bagi ibu dan janinnya.4
Penatalaksanaan sindrom nefrotik bergantung pada etiologinya. Edema harus ditangani secara
hati-hati, terutama selama kehamilan. Jakobi dkk (1995) menguraikan masalah-masalah yang
berkaitan dengan edema masif di vulva yang mungkin menjadi penyulit sindrom nefrotik
(Gambar 2.5). Pasien dianjurkan mendapat protein dengan nilai biologis yang tinggi melalui
makananya, namun, makanan tinggi protein hanya akan meningkatkan proteinuria. Pada
sebagian pasien, terjadi tromboembolisme, dan berupa trombosis arteri dan vena. Trombosis
vena ginjal merupakan penyulit yang sangat mengkhawatirkan. Manfaat antikoagulasi
profilaktik, kalaupun ada, masih belum jelas. Sebagian kasus nefrosis akibat kelainan primer
pada glomerulus berespon baik terhadapterapi kortikosteroid atau sitotoksik. Pada sebagian
besar kasus yang disebabkan oleh infeksi atau obat, proteinuria mereda apabila penyakit yang
mendasari terkoreksi. 1

Berikut akan dibahas peranan dan kontra indikasi obat-obat SN pada kehamilan.

1. Tindakan Umum

Penderita dengan edema anasarka berat harus rawat inap dan istirahat di tempat tidur untuk
mengurangi proteinuria. Mobilisasi otot-otot penting untuk mencegah atrofi otot ekstremitas.
Penderita edema ringan tidak perlu rawat inap, cukup rawat jalan dan mengurangi mobilisasi
aktif untuk mencegah proteinuria ortostatik.

2. Diet kaya protein

Penanganan pasien kehamilan nefrotik termasuk diet untuk mengganti kehilangan protein
melalui urin. Kehilangan protein berlebih dapat menimbulkan retardasi pertumbuhan janin
dalam rahim. Jika terjadi hipoproteinemia, ibu harus mendapat diet tinggi protein (3gr/kgBB)
dari jenis protein hewani yang mempunyai nilai biologis tinggi.

3. Infus salt-poor human albumin

Pada pasien yang tidak hamil indikasi pemberian infus salt-poor human albumin adalah pada
pasien-pasien SN yang resisten terhadap diuretik (500 mg furosemid dan 200 mg
(spirinolakton). Pada SN dengan kehamilan infus salt-poor human albumin diberikan jika
oligemia bertanggung jawab terhadap perburukan fungsi ginjal yang progresif. Namun
peranannya sedikit pada penatalaksanaan SN pada kehamilan.

4. Pembatasan garam dapur

Bila sembab tidak berat pembatasan konsumsi garam dapur tidak perlu ketat. Penderita
dilarang makan ikan asin, telur asin, kecap asin atau makanan kaleng. Untuk penderita edema
anasarka dilakukan restriksi garam ketat 10 mEq/hari4

5. Diuretik

Diuretik harus dihindari karena dapat meningkatkan oligemia intra vaskuler dan
mempengaruhi perfusi uteroplasenta, juga adanya tekanan darah yang menurun selama
kehamilan dapat memprovokasi kolaps sirkulasi atau episode tromboemboli. Pengecualian
hal ini adalah pada bentuk nefrotik tertentu yang juga memunculkan hipertensi yang sensitif
pada garam (terutama wanita dengan nefropati diabetik), pada kasus seperti itu restriksi
garam yang lebih ketat kombinasi dengan diuretik yang hati-hati dapat menghindari terminasi
pada awal trimester III akibat tekanan darah tidak terkontrol. Juga pada kasus-kasus edema
nefrotik makin memburuk selama kehamilan dapat dipertimbangkan penggunaan diuretik.

6. ACE-Inhibitor

Walaupun mempunyai efek antiproteinuria dan antihipertensi, golongan obat ini dikontra
indikasikan pada kehamilan karena efek yang tidak diinginkan pada janin berupa gagal ginjal
dan kematian janin.

7. Antibiotik

Diketahui setiap SN sangat peka terhadap infeksi sekunder, renal maupun ekstra renal.
Sedangkan pada kehamilan sering dijumpai bakteriuria asimtomatik yang jika tidak diobati
25% akan berkembang menjadi infeksi akut simtomatis. Studd dan Blainey telah mengamati
18% kehamilan nefrotik dengan komplikasi infeksi dan sebagian besar merupakan infeksi
saluran kemih. Kedua keadaan tersebut akan menambah risiko infeksi sekunder. Oleh karena
itu untuk pasien harus sering diperiksa ke arah kemungkinan bakteriuria asimtomatik dan
antibiotik harus diberikan dengan hati-hati jika ada bukti infeksi.

8. Antikoagulan

Antikoagulan dipertimbangkan untuk mencegah penyulit dengan fenomena tromboemboli

yang mungkin terdapat pada SN. Wanita hamil dengan SN berisiko tinggi terhadap
tromboemboli vena dan perlu mendapat antikoagulan.Untuk trombosis yang terjadi, heparin
lebih baik dibanding warfarin. Siberman dan Adam menganjurkan pemberian heparin dalam
masa nifas pada wanita dengan SN. Heparin yang tidak terfraksinasi dan heparin berat
molekul rendah tidak melewati plasenta aman digunakan karena tidak berpengaruh pada
janin. Pemberian antikoagulan tidak diperlukan jika diuretik dihindari dan diet restriksi garam
benar-benar diterapkan.

9. Anti Agregasi trombosit

Aspirin atau dipiridamol sudah lama dikenal untuk mencegah penyulit hiperkoagulasi dengan
fenomena tromboemboli pada pasien SN. Efek farmakologiknya terutama untuk mencegah
agregasi trombosit dan deposit-deposit fibrin atau trombus. Begitu juga halnya dengan
indometasin yang selain memiliki efek anti agregasi trombosit juga sebagai anti proteinuria.
Penggunaan aspirin pada wanita hamil walaupun terbukti secara epidemiologis dan klinis
aman namun disebutkan dapat menimbulkan partus lama dan berpengaruh terhadap risiko
perdarahan pada neonatus dan ibunya. Indometasin tidak dianjurkan pada wanita hamil
karena melewati barier plasenta serta toksik walaupun tidak terbukti teratogenik.

10. Kortikosteroid

Steroid dengan kerja (efek) cepat dan waktu paruh pendek mempunyai banyak keuntungan
untuk pengobatan jangka panjang,. Golongan ini relatif tidak menyebabkan retensi natrium.
Kortikosterod dosis tinggi pada kehamilan berimplikasi terhadap peningkatan angka kejadian
bibir sumbing dan osteoporosis.

11. Siklofosfamid

Siklofosfamid merupakan salah satu alkylating agent dan golongan imunosupresif yang
sangat poten. Dalam tubuh dimetabolisme oleh sel hati menjadi beberapa metabolit aktif dan
dieliminasi melalui ginjal. Karena efek sampingnya yang sangat berbahaya maka perlu
dipertimbangkan sebelum diputuskan akan diberikan pada SN. Indikasi siklofosfamid adalah
pada lesi minimal dengan: 1) tidak responsif terhadap kortikosteroid.

2) kambuh berulang kali (frequent relapse) dan tergantung kortikosteroid.

3) timbul efek samping kortikosteroid.

Siklofosfamid dapat menyebabkan infertilitas baik pada wanita maupun pria, terutama pada
dosis > 200 mg/kgBB. Obat ini dikontraindikasikan pada kehamilan karena bersifat
teratogenik. Bahkan wanita yang mendapat terapi siklofosfamid dianjurkan untuk tidak hamil
sampai dengan 1 tahun setelah terapi.

12. Siklosporin

Siklosporin adalah imunosupresif yang paling aman digunakan pada kehamilan. Tidak
dibutuhkan penyesuaian dosis pada keadaan hamil.

Prognosis

Prognosis dan keberhasilan kehamilan bergantung pada fungsi ginjal, proteinuria dan
hipertensi. Kebanyakan kehamilan berhasil dipertahankan sampai matur. Ada pernyataan
bahwa hipoalbuminemia oligemia yang berat berhubungan dengan bayi kecil. Janin dari ibu
normotensi yang menderita proteinuria selama kehamilan dapat menderita gangguan
neurologis dan perkembangan mental. Prognosis biasanya kurang baik jika SN disebabkan
post streptococcal proliferative glomerulonephritis atau renal lupus erythematosus.
 Prognosis janin pada preeklamsia dengan proteinuria berat lebih jelek daripada keadaan
preeklamsia lain, tetapi prognosisnya pada ibu sama saja. Prognosis baik pada kebanyakan
kehamilan nefrotik dengan fungsi ginjal yang masih dalam batas normal, tetapi beberapa ahli
berpendapat bahwa prognosis pada janin lebih buruk jika SN sudah mulai timbul pada awal
kehamilan.

Sindrom Nefrotik yang Menjadi Penyulit Kehamilan

Kalau sindrom nefrotik menjadi penyulit pada kehamilan, prognosis ibu dan janin serta
terapi yang sesuai bergantung pada penyakit yang mendasari dan derajat insufisiensi ginjal.
Bila mungkin, kausa spesifik harus dipastikan dan dilakukan penilaian fungsi ginjal. Dalam
hal ini, apabila kausanya tidak jelas, mungkin perlu dilakukan biopsi ginjal per kutan. 1
Proteinuria kronik biasanya meningkat selama kehamilan. Katz dkk. (1980) mengamati
bahwa hampir dari separuh wanita dengan penyakit ginjal kronis akan mengalami proteinuria,
atau proteinurianya bertambah parah. Pada dua pertiga dari pasien mereka, serta sejumlah
sama yang dilaporkan oleh Stetler dan Cunningham (1992), ekskresi protein melebihi 3g/hari.
Demikian juga, Packham dkk. (1989) melaporkan bahwa 60% wanita dengan glomerulopati
primer mengalami peningktan proteinuria selama kehamilan. Meskipun demikian, wanita
yang fungsi ginjalnya tidak banyak mengalami penurunan biasanya akan mengalami
perbaikan fungsi ginjal (Cunningham dkk., 1990). 1 Suatu kajian terhadap laporan-laporan
kasus nefrosis menunjukkan bahwa mayoritas wanita yang tidak mengalami hipertensi dan
insufisiensi ginjal yang parah biasanya menjalani kehamilan tanpa penyulit, terutama sejak
tersedianya glukokortikoid. Namun, pada kasus lain yang menunjukkan tanda-tanda
insufisiensi ginjal, hipertensi sedang sampai berat, atau keduanya, prognosis bagi ibu dan
janinya buruk. Pengalaman kami dari Parkland Hospital dengan wanita yang mengalami
proteinuria sebelum hamil menunjukkan bahwa keterkaitan ini tidak bersifat ”jinak” (Stetler
dan Cunningham, 1992). Ekskresi protein pada 65 kehamilan rata-rata berkisar 4g/hari, dan
sepertiga dari para wanita ini memperlihatkan sindrom nefrotik klasik. Insufisiensi ginjal
dijumpai pada 75 % dari mereka, 40 % mengalami hipertensi kronik, dan 25% mengalami
anemia persisten. Yang penting, preeklamsia terjadi pada 60%, dan 45 % bayi dilahirkan
preterm. Namun, apabila abortus tidak diperhitungkan, 53 dari57 bayi lahir hidup. Pada
seluruh dari 21 wanita yang kemudian menjalani biopsi ginjal, dijumpai tanda histologis
kelainan ginjal. Tindak lanjut jangka panjang menunjukkan bahwa paling tidak 20% wanita
kemudian mengalami penyakit ginjal terminal yang memerlukan dialisis dan transplantasi.
Hemmelder dkk. (1995) menyajikan data bahwa pada wanita dengan proteinuria yang cukup
tinggi, penyakit mengalami percepatan selama kehamilan. 1

Sindroma nefrotik, yang dahulu dikenal dengan nama nefrosis, ialah suatu kumpulan gejala
yang terdiri atas edema, proteinuria (lebih dari 5 gram sehari), hipoalbuminemia, dan
hiperkolesterolemia. Mungkin sindroma ini diakibatkan oleh reaksi antigen-antibodi dalam
pembuluh-pembuluh kapiler glomerulus. Penyakit-penyakit yang dapat menyertai sindroma
nefrotik adalah glomerulonefritis kronika (paling sering), lupus eritemosus, DM, amiloidosis,
sifilis, dan thrombosis vena renalis. Selain itu sindroma ini dapat pula timbul akibat
keracunan logam berat (timah, air raksa), obat-obatan antikejang, serta racun serangga.

Apabila kehamilan disertai sindroma nefrotik, maka pengobatan serta prognosis ibu dan anak
tergantung pada faktor penyebabnya dan pada beratnya insufisiensi ginjal.

Sedapat mungkin faktor penyebabnya harus dicari; jikalau perlu, dengan biopsy ginjal.
Penderita harus diobati dengan seksama, atau pemakaian obat-obat yang menjadi sebab harus
dihentikan. Penderita diberi diet tinggi protein. Infeksi sedapat-dapatnya dicegah dan yang
sudah ada harus diberantas dengan antibiotika. Tromboembolismus dapat timbul dalam nifas.
Siberman dan Adam mengajarkan pengobatan antibeku (heparin) dalam nifas pada wanita
dengan sindroma nefrotik. Dapat pula diberi obat-obat kortikosteroid dalam dosis tinggi.