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Resumen Abstract
El dolor en sus diversas modalidades es la causa más It has been documented that pain in its diverse modalities
frecuente de consulta médica, en nuestro país por su ele- is the most common cause of medical attention. In Mexico,
vada frecuencia se ha considerado un problema de salud an increase in its frequency has promoted its consideration
pública. Su manejo inadecuado tiene severas repercusio- in several health programs. On the other hand, inadequa-
nes físicas, psicoafectivas y económicas para el paciente, te pain management will cause severe physical, psycho-
su familia y los servicios públicos de salud. A pesar de este affective, and socioeconomic repercussions for patients,
panorama no existe un acuerdo respecto a la aplicación de families, and public health services. Despite this panora-
los mejores métodos diagnósticos y terapéuticos. Se invitó ma, there has not been an agreement to establish better
a un grupo de médicos especialistas del sector público y diagnostic and therapeutic methods for the management
privado de diversos estados, que contaran con experien- of chronic pain. A consensus group was reunited and was
cia en la valoración y tratamiento de pacientes con dolor integrated by medical experts from private and public insti-
de espalda baja, para desarrollar parámetros de práctica tutions and from various states of the Mexican Republic. To
para su mejor atención. Siguiendo los lineamientos em- assure the development of these practice guidelines, these
pleados por otros grupos de consenso, se llevaron a cabo experts had experience in the assessment and treatment
reuniones para analizar y discutir la evidencia literaria pu- of conditions causing pain. With the guidelines used by
blicada para la atención del dolor de espalda baja (lum- other consensus groups, meetings were held to analyze
balgia). Las recomendaciones obtenidas se clasificaron and discuss published literary evidence for the manage-
de acuerdo con su fuerza metodológica. Como resultado ment of low back pain. The recommendations were classi-
de esta reunión se obtuvieron recomendaciones consen- fied according to their methodological strength. As a result
suadas basadas en niveles de evidencia y conclusiones of this meeting, consensus recommendations were based
de tipo operacional, planes proactivos educacionales, on evidence and operational conclusions of such proacti-
políticas institucionales y recomendaciones diagnósticas ve educational plans, institutional policies and diagnostic
y terapéuticas farmacológicas y no farmacológicas, para recommendations for pharmacological and nonpharmaco-
facilitar a los médicos mexicanos un mejor tratamiento del logical treatment in order for Mexican physicians to provide
dolor de espalda baja. a better therapeutic approach to low back pain.
Palabras clave: Dolor de espalda baja, lumbalgia, guía Key words: Low back pain, lumbalgia, clinical guideline,
clínica, parámetros de práctica. practice guidelines.
* Dirección de Educación e Investigación en Salud, Unidad Médica de Alta Especialidad “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, Instituto Mexicano del
Seguro Social, México, D. F.
** Departamento de Medicina del Dolor y Paliativa, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán (INCMNSZ), Secretaría
de Salud, México, D. F.
*** Departamento de Urología, INCMNSZ.
&
División de Cirugía Especial, Instituto Nacional de Ortopedia y Rehabilitación, Secretaría de Salud, México, D. F.
° Departamento de Reumatología, INCMNSZ.
Correspondencia:
Uría Guevara-López.
Dirección de Educación e Investigación en Salud,
Unidad Médica de Alta Especialidad “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”,
Av. Instituto Politécnico Nacional 1521, Col. Magdalena de las Salinas, 07760 México, D. F.
Tel: (55) 5747 3500, extensión 25538.
E-mail: uriahguevara91@yahoo.com.mx
Propósito de los parámetros atiende pacientes con este tipo de dolor de manera profe-
sional y ética. Se propone la observancia de estas recomen-
de práctica daciones en todo paciente que manifieste este tipo de dolor.
Además, se sugiere proporcionar al paciente indicaciones
Este grupo propone los siguientes objetivos: claras, precisas y por escrito para el manejo domiciliario de
1. Proporcionar al paciente con dolor de espalda baja, un su sintomatología dolorosa.13
manejo analgésico eficaz, seguro y que le ayude a con-
servar en medida de lo posible su funcionalidad física Planes proactivos
y psicosocial.
2. Educar a los pacientes y a sus familiares sobre la im-
Se refieren a la planificación anticipada del esquema anal-
portancia que tiene su participación para el tratamiento
gésico, el cual debe elaborarse tomando en cuenta la edad,
del dolor.
el estado físico, las experiencias dolorosas previas, los ante-
3. Evitar en lo posible la presentación de potenciales se-
cedentes de medicación habitual, las terapias para el alivio
cuelas, hospitalizaciones prolongadas a consecuencia
del dolor utilizadas con anterioridad, las adicciones presen-
de esta entidad y la ocurrencia de efectos adversos aso-
tes o potenciales y otras condiciones.13
ciados con la terapéutica analgésica.13
El enfoque de estos parámetros se centra en el abordaje del El seguimiento de estos parámetros debe considerarse parte
dolor de espalda baja y su tratamiento mediante distintos de un protocolo hospitalario o ambulatorio en el que partici-
fármacos analgésicos o intervenciones. Su aplicación se lle- pen de forma conjunta la dirección del hospital, el cuerpo de
vará a cabo mediante el trabajo coordinado del equipo de gobierno, los servicios o departamentos médicos involucra-
atención para la salud (médicos y personal paramédico) que dos, el servicio de enfermería y el personal administrativo
(recursos humanos, abastecimientos, almacén, farmacia, ejemplo, procesos degenerativos o congénitos) y por causas
entre otros). Su aplicación requiere recursos humanos, ma- extrínsecas (por ejemplo, procesos infecciosos o traumáti-
teriales y tecnológicos suficientes para garantizar el cum- cos).17-20
plimiento de sus objetivos. Se recomienda disponer de per-
sonal capacitado que considere el manejo del dolor como
parte de la atención global del enfermo; por lo que resulta Señales de alarma o banderas rojas (nivel de evidencia IV)
recomendable que se incluya dentro de los tabuladores de
las compañías aseguradoras, para su justa remuneración.13 Se refiere a datos clínicos que sugieren una etiología deter-
minada, potencialmente deletérea y que requieren atención
inmediata. Las señales de alarma identificadas en la litera-
Recomendaciones generales tura son:17-20
laborales, pobre o nulo apoyo en el centro laboral, in- de la postura, fuerza, sensibilidad y reflejos musculoes-
capacidad para realizar actividades ligeras al regresar queléticos).
al trabajo, ausencia laboral por cuatro a 12 semanas, 5. Establecer un triaje diagnóstico para identificar com-
permanencia laboral corta, y carga laboral sin modifi- promiso musculoesquelético (contractura muscular,
cación del tipo de actividad) (cuadro II).17-20 limitación funcional, mejoría o no con reposo),
espinoneurológico (dolor neuropático) o no determi-
nado (búsqueda intencionada de otros signos y sínto-
Evaluación del paciente (nivel de evidencia IV) mas como hematuria).
6. Considerar que en forma aislada ninguna prueba o sig-
Se recomienda tomar en consideración: no clínico hace el diagnóstico.17-20
1. La elaboración o revisión de la historia clínica.
2. Realizar un interrogatorio y exploración física orientada Estudios paraclínicos (nivel de evidencia IV)
a identificar señales de alarma o riesgo, y establecer re-
ferencias para evaluaciones subsecuentes (intensidad de El Grupo de Consenso recomienda:
dolor, limitación de la movilidad y actividad laboral).
3. En la semiología del dolor se debe puntualizar localiza- • Estudios de laboratorio propuestos en el cuadro III.
ción, inicio (agudo, lento, postraumático), característi- • Radiografías simples de la columna: este estudio ca-
cas (agudo, difuso, urente, punzante, etcétera), irradia- rece de utilidad en lumbalgia de etiología inespecífica
ción, factores que lo exacerban o atenúan, patrón de sin señales de alarma (banderas rojas). Se consideran
aparición (predominio matutino, vespertino, nocturno, opcionales en enfermos con lumbalgia crónica, con la
etcétera), relación con postura, identificación de bande- finalidad de documentar alteraciones estructurales evi-
ras rojas y amarillas, intensidad, discapacidad funcio- dentes.
nal y laboral y tratamientos previos. • Resonancia magnética: no se recomienda su realiza-
4. Efectuar una exploración física general y neurológi- ción rutinaria en sujetos con lumbalgia crónica ines-
ca (identificación de limitación funcional en flexión pecífica sin señales de alarma o con dolor atribuido al
extensión del tronco, dolor en apófisis espinosas, face- disco intervertebral o a la faceta articular. Se sugiere
tas articulares, ligamentos y músculos con evaluación que su empleo se limite a enfermos con señales de alar-
Edad Obesidad
Ejercicio físico Bajo nivel académico
Individuo
Fortaleza muscular (abdominal y lumbar) Nivel alto de dolor
Tabaquismo Discapacidad
Estrés Estrés
Ansiedad Somatización
Psicosocial Emociones Depresión
Función cognitiva Catastrofismo
Conducta ante el dolor Ganancias secundarias
Actividades manuales
Insatisfacción laboral
Balanceo y rotación
Ocupacional Vibración corporal Incapacidad para el regreso al trabajo con
Insatisfacción laboral actividades ligeras
Actividades monótonas
Tipo de actividad laboral
Apoyo laboral, familiar o social
Fiebre
Uso de drogas IV
Infección vertebral VSG y/o PCR
Infección reciente
Inmunosupresión o uso de esteroides
Déficit neurológico
Déficit motor o sensitivo Considerar EMG/VCN
progresivo
Rigidez matutina
Mejoría con ejercicio
Espondiloartropatía
Dolor glúteo alternante BH, VSG y/o PCR, HLA-B27
seronegativa
El dolor despierta al paciente durante la segunda parte de la noche
Menor de 20 años
BH = biometría hemática completa con diferencial, VSG = velocidad de sedimentación globular, PCR = proteína C reactiva, APE = antígeno
prostático específico, EMG = electromiografía, VCN = velocidades de conducción nerviosa, IV = intravenoso
Vía de Dosis
Grupo Medicamento administración Dosis máxima Comentarios Indicaciones Contraindicaciones
293
(continuación) Cuadro IV. Analgésicos no opioides sugeridos para el manejo del dolor de espalda baja
Vía de Dosis
Grupo Medicamento administración Dosis máxima Comentarios Indicaciones Contraindicaciones
Insuficiencia renal
500 mg a
Cáncer, trauma, crónica, trombocitopenia,
Metamizol Oral/intravenoso 1 g cada 6 6 g/día Administración lenta
lumbalgia, artritis idiosincrasia al
horas
medicamento.
Insuficiencia renal
1000 mg
Trauma, cáncer, crónica, trombocitopenia,
Etofenamato Intramuscular cada 24 1 g/día Dolor a la administración
lumbalgia idiosincrasia al
horas
medicamento.
294
ácido acetilsalicílico al medicamento.
Cirugía y Cirujanos
Guevara-López U y cols.
Cuadro V. Analgésicos opioides sugeridos para el manejo del dolor de espalda baja
Vía de
Grupo Medicamento administración Dosis Dosis máxima Comentarios Indicaciones Contraindicaciones
Es 12 veces menos
potente que morfina.
30-600 mg Pacientes con úlcera gástrica
Codeína/ Se metaboliza a
Oral cada 4-6 600 mg/día Lumbalgia activa, alteraciones de la
paracetamol morfina. Viene en
horas coagulación, hepatopatías
combinación con
paracetamol.
150-300
Oral/
mcg cada 6 1200 mcg/día
intravenoso
horas Disminuye su acción en
Inicio desde Agonista parcial
combinación con otros
17.5 mcg/hora mu. Fuertemente Cáncer,
opioides. Incremento en
Buprenorfina (medio parche) y hemetogénico. trauma,
la presión intracerebral.
Opioides 35-52.5 hasta 52.5 mcg/ Difícil reversión con lumbalgia
Transdérmico Insuficiencia renal y hepática.
potentes mcg/hora hora (un par- naloxona
Enfermedad tiroidea.
con efecto che). Cambio
techo hasta cada
84 horas.
295
(continuación) Cuadro V. Analgésicos opioides sugeridos para el manejo del dolor de espalda baja
Vía de
Grupo Medicamento administración Dosis Dosis máxima Comentarios Indicaciones Contraindicaciones
Aumentar conforme
los requerimientos
del paciente. Por
5-15 mg Cáncer, Antecedentes de alergias o
Oral / vía oral es 4 veces
Morfina cada 6 trauma, asma bronquial (liberador de
intravenoso más potente que el
horas lumbalgia histamina)
tramadol y 10 veces
más potente por vía
intravenosa
2-4 mg Es 5 veces más Cáncer, Antecedentes de alergias o
Hidromorfona Oral cada 6 potente que morfina. trauma, asma bronquial (liberador de
horas Tiene menor duración lumbalgia histamina)
Vigilancia extrema
de la función
0.5 mcg/
cardiopulmonar
kg/hora en Posible rigidez muscular e
Opioides Remifentanilo Intravenoso para su empleo Trauma
infusión hipotensión
potentes en el paciente
continua
politraumatizado
grave e intubado
Vigilancia extrema
de la función
Antecedentes de alergias o
cardiopulmonar
50 mcg asma bronquial (liberador de
Intravenoso para su empleo Trauma
cada hora histamina). A altas dosis puede
en el paciente
causar tórax leñoso
296
politraumatizado
Citrato de fentanilo grave e intubado
25 mcg/hora (un
parche) escalar Eliminación CYP3A4,
Somnolencia, cefalea,
Transdérmico 25-50 mcg/ hasta 300 mcg/ el ritonavir favorece la
vértigo, náusea, Cáncer
(parche) hora hora (seis acumulación del fentanilo
constipación, prurito
parches) hasta transdérmico
cada 72 horas
Cirugía y Cirujanos
Guevara-López U y cols.
Cuadro VI. Adyuvantes sugeridos para el manejo del dolor de espalda baja
Nivel de
Medicamento Vía Dosis adulto Efectos adversos Contraindicaciones Comentarios evidencia
Adyuvante en dolor
Carbamacepina Oral 200-1200 mg I
Ataxia, agranulocitosis Inducción enzimática, síndrome neuropático
somnolencia Steven-Johnson Mejor tolerancia e
Oxcarbacepina Oral 300-1200 mg IV
interacciones
297
Guevara-López U y cols.
Se ha identificado que en este tipo de dolor, los AINE tigación que identifiquen la utilidad de los opioides y sus
o COXIB proporcionan significativamente mayor analgesia combinaciones en el dolor de espada baja agudo y crónico
en comparación con el placebo21,22 (nivel de evidencia I-A- (nivel de evidencia IV Grupo de Consenso).
suficiente-clase I). No se han encontrado diferencias res- De acuerdo con las recomendaciones de la American
pecto a la analgesia en esta enfermedad entre los distintos Pain Society, este Grupo de Consenso coincide que la tera-
AINE o COXIB y entre ambos21,22 (nivel de evidencia I-A- pia opioide en lumbalgia crónica debe seguir la propuesta
suficiente-clase I). A pesar de estos beneficios es relevante analgésica de la Organización Mundial de la Salud, reser-
subrayar que los AINE o COXIB solo pueden ser utilizados varse para pacientes en quienes el dolor afecta considera-
a las dosis mínimas posibles, por cortos periodos de tiem- blemente la calidad de vida, y una vez que se ha identificado
po (cinco a siete días), asociados con un inhibidor de la que sus beneficios sobrepasan los riesgos30 (nivel de evi-
bomba de protones, cuando la analgesia con paracetamol ha dencia I-A-pobre-clase I). Antes del inicio de una terapia
sido ineficiente13,18,19,24 (nivel de evidencia IV). Cuando la opioide en el contexto del enfermo con lumbalgia crónica,
vía oral se encuentre comprometida se pueden administrar se sugiere realizar una evaluación que estime el riesgo de
estos fármacos en forma tópica27 (nivel de evidencia IV). adicción30 (nivel de evidencia I-A-pobre-clase I).
Dado que una proporción considerable de los enfermos Resulta recomendable documentar el consentimiento
con dolor de espalda baja cursa con dolor neuropático, se informado una vez que se le ha explicado al enfermo los
debe hacer énfasis en que este grupo de fármacos no son potenciales beneficios de la terapéutica y los efectos adver-
útiles para el manejo aislado de las manifestaciones clíni- sos30 (nivel de evidencia I-A-pobre-clase I). En cualquier
cas (alodinia e hiperalgesia) (nivel de evidencia IV Grupo régimen opioide debe individualizar la dosis, seleccionar la
de Consenso). De igual forma, cuando resulte insuficiente mejor opción para el enfermo, iniciar su titulación de me-
la analgesia con estos fármacos como monodroga, se su- nos a más y evaluar periódicamente los efectos (positivos o
giere combinarlos con algún opioide débil (codeína, dex- negativos) obtenidos con el esquema terapéutico30 (nivel de
tropropoxifeno o tramadol) o relajante muscular17-20 (nivel evidencia I-A-pobre-clase I).
de evidencia IV). Cabe señalar que no se han estudiado las Los pacientes que reciben un esquema opioide deben
repercusiones farmacoeconómicas con el empleo de anal- contar con una evaluación psicológica y psiquiátrica30 (nivel
gésicos antiinflamatorios no esteroideos, inhibidores de la de evidencia I-A-pobre-clase I). De no responder a opioides
ciclooxigenasa 2 y paracetamol17-20 (nivel de evidencia IV). débiles deben ser referidos a una Clínica del Dolor30 (nivel
de evidencia I-A-pobre-clase I).
Este Grupo de Consenso, en coincidencia con otros gru-
Analgésicos opioides pos nacionales, recomienda evitar la prescripción “por ra-
zón necesaria”13 (nivel de evidencia IV). Debido a que en
Se ha sugerido que el tratamiento del dolor de espalda baja lumbalgia aguda existe poca evidencia respecto al empleo
inespecífica debe seguir la escalera analgésica propuesta por de opiodes, su uso debe restringirse a un máximo de dos
la Organización Mundial de la Salud13 (nivel de evidencia semanas (nivel de evidencia IV Grupo de Consenso). En
IV). En este sentido, los opioides débiles estarán indicados la lumbalgia crónica se recomienda que el uso de opioides
en enfermos con una intensidad del dolor moderada, mien- débiles no exceda las 16 semanas; de hacerlo, es prudente
tras que los potentes lo estarán en dolor severo13 (nivel de referir a estos sujetos a una Clínica del Dolor (nivel de evi-
evidencia IV). Más aún, se sugiere su empleo en los casos dencia IV Grupo de Consenso).
en los que la analgesia con paracetamol o AINE o COXIB
ha sido ineficiente17-20 (nivel de evidencia IV).
En este sentido, no obstante que se ha recomendado la Relajantes musculares
combinación de opioides débiles con paracetamol en diver-
sas condiciones dolorosas, se ha identificado que incremen- Se ha identificado que los relajantes musculares son capaces
tan ligeramente el riesgo de efectos adversos (RM = 2.3 de reducir el dolor y que sus diferentes tipos presentan una
en estudios con dosis múltiples, IC 95% = 1.5 a 4.2; y eficacia analgésica similar (24 ensayos clínicos controla-
RM = 1.1 es estudios con dosis únicas, IC 95% = 0.8 a dos, n = 1662)19 (nivel de evidencia I-A-suficiente-clase I).
1.5)28,29 Aunado a esto, la evidencia que documenta su uso Sin embargo, cabe destacar que en este grupo de fármacos
en lumbalgia aguda o crónica es escasa.18,19 Por lo tanto, en ocasiones se incluyen las benzodiacepianas (diacepam).
este Grupo de Consenso sugiere su empleo en casos selec- Lo anterior ha llevado a que en varias guías de manejo se
cionados tomando en cuenta la etiología de la lumbalgia y recomiende evitar su uso (guías danesas, finlandesas y neo-
las comorbilidades asociadas (nivel de evidencia IV Grupo zelandesas),19 debido a la dependencia física y psicológica
de Consenso). Así mismo, se deben generar líneas de inves- asociada con las benzodiacepinas. Sin embargo, otros gru-
pos sugieren su empleo cuando el espasmo muscular es el nea) y los IRNS (segunda línea) en lumbalgia crónica con
factor desencadenante del síndrome doloroso (guías alema- componente neuropático o que curse con depresión17,20,37
nas, suizas, americanas y británicas).19 Más aún, los británi- (nivel de evidencia IV). Es importante señalar que su uso
cos sugieren su uso por menos de una semana y únicamente se encuentra restringido en los pacientes con insuficiencia
cuando el dolor no ceda con paracetamol, combinaciones de renal, glaucoma, embarazo, enfermedad pulmonar obstruc-
paracetamol con opioides débiles, AINE o COXIB.19 tiva crónica e insuficiencia cardiaca20 (nivel de evidencia
Debido a esas consideraciones, este Grupo de Consen- IV). En este ámbito se recomienda que los enfermos que
so en concordancia con otros grupos internacionales, reco- cursen con depresión reciban asesoramiento psicológico o
mienda la utilización de relajantes musculares17,19,20 (nivel atención psiquiátrica específica17 (nivel de evidencia IV).
de evidencia IV). A diferencia de otros, sugerimos los an-
tiespasmódicos no benzodiacepínicos (tizanidina, cicloben-
zapirina, tiocolchicósido, metocarbamol, carisoprodol)17 Anticonvulsivantes
(nivel de evidencia IV). Lo anterior, no obstante que este
grupo de fármacos pudiera no resolver completamente el A la fecha no encontramos evidencia sobre la utilidad de
espasmo muscular asociado con el dolor;31 sin embargo, este grupo de fármacos en el tratamiento del dolor de es-
cabe destacar que se ha documentado su efecto analgésico palda baja. Sin embargo, se ha identificado que en algunos
en el contexto musculoesquelético.32 tipos de lumbalgia, la gabapentina tiene beneficio a corto
De igual forma, en coincidencia con las guías británi- plazo en el tratamiento del dolor neuropático con radiculo-
cas, este Grupo de Consenso sugiere su empleo por tiempo patía asociada.17,38-40
no mayor a una semana33 (nivel de evidencia IV). La ra-
cional de este límite radica en los posibles efectos adver-
sos asociados con su consumo (hepatotoxicidad)17 (nivel Recomendaciones no farmacológicas
de evidencia IV). Otros posibles efectos adversos incluyen
diarrea, mareo y somnolencia, por lo que se deben extre-
Actividad comparada con inactividad en lumbalgia aguda
mar cuidados en sujetos con riesgo de fractura (nivel de
evidencia IV Grupo de Consenso). Es importante resaltar
que estos fármacos deben ser empleados por periodos cor- En algunas guías de práctica clínica se sugiere el “reposo
tos y como adyuvantes de un esquema analgésico propia- en cama” como consecuencia de la intensidad del dolor más
mente establecido con opioides o no opioides32 (nivel de no como indicación terapéutica.33 En este caso se sugiere
evidencia IV). reposo por un plazo no mayor a dos días,18,19 si bien no exis-
te evidencia que apoye que el reposo en cama modifica el
curso de la lumbalgia aguda.18
Antidepresivos Se ha considerado que el “reposo en cama” por más de
cuatro días provoca el debilitamiento muscular, mayor do-
Se ha identificado que estos fármacos disminuyen el dolor lor, diminución de la mineralización ósea y tromboembo-
crónico en comparación con el placebo.34 En 70% de los lismo venoso41 (nivel de evidencia I-A-pobre-clase I). Por
estudios que evalúan a los inhibidores de la recaptura de el contrario, permanecer activo se ha asociado con menor
noradrenalina y serotonina (IRNS: venlafaxina, duloxetina, discapacidad, dolor e incapacidad laboral42,43 (nivel de evi-
sibutramina, entre otros) se ha documentado que presentan dencia I-A-pobre-clase I).
cualidades antinociceptivas. Esta propiedad se observó en Aunado a lo anterior, en lumbalgia aguda este Grupo de
80% de los estudios sobre antidepresivos tricíclicos (ADT: Consenso sugiere:
imipramina, amitriptilina, nortriptilina, clorimipramina, en-
tre otros). Por el contrario, en los inhibidores selectivos de a) Empleo de faja por no más de dos días en caso de dolor
la recaptura de serotonina (ISRS: citalopram, escitalopram, intenso.
fluoxetina, paroxetina, sertralina, entre otros) no se presen- b) Aplicación de calor o frío local por 20 minutos una vez
tó este efecto.35 al día.
Lo anterior sugiere que posiblemente los ADT y los c) Que la restricción en la actividad debe limitarse a mo-
IRNS tienen un papel en el tratamiento del dolor crónico;20 vimientos bruscos, levantar objetos pesados y activida-
en la lumbalgia aguda no encontramos publicaciones que des que incrementen las molestias.
apoyen su utilidad como adyuvante analgésico.36 A pesar d) Iniciar ejercicios de fortalecimiento muscular (McKen-
de esto, el Grupo de Consenso, en coincidencia con otros zie y Williams) cuatro semanas después del episodio
grupos internacionales, recomienda los ADT (primera lí- agudo (nivel de evidencia IV).
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