REPÚBLICA DE CHILE

MINISTERIO DE SALUD
DIV. SALUD DE LAS PERSONAS
DEP. PROGRAMAS DE LAS PERSONAS
U. INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS
CIRCULAR 4C/_____________

Santiago,
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VIGILANCIA, PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES INTRAHOSPITA-

LARIAS POR ENTEROCOCOS RESISTENTES A VANCOMICINA
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Introducción
La emergencia y posterior diseminación de enterococos resistentes a vancomicina (ERV)
fueron observadas a mediados de la década de 1980 en Inglaterra, a fines de la misma
en los EEUU y en la actualidad en muchos otros países. En América Latina hay casos
esporádicos, hospitalarios o de la comunidad, en Brasil (1), México (2), Argentina (3) y Co-
lombia (4) y sólo en Colombia y Argentina se han comunicado epidemias.

El sistema de vigilancia epidemiológica de infecciones intrahospitalarias de los EEUU noti-

ficó un aumento del porcentaje de enterococos resistentes a vancomicina, sobre el total
de enterococos aislados de infecciones intrahospitalarias, de 0,4% a 23,2% en las Unida-
des de Cuidados Intensivos y de 0,3% a 15,4% en otros servicios entre 1989 y 1997 (5)
principalmente en infecciones urinarias y septicemias (6). La tendencia al aumento se ob-
serva principalmente en hospitales de 200 o más camas o afiliados a universidades, aun-
que ocurre en todo tipo de establecimientos. En Inglaterra el número de hospitales con
casos de ERV aumenta en 50% por año (7) constituyéndose en un grave problema de la
atención hospitalaria de este país. La resistencia a vancomicina también se ha identifica-
do en pacientes ambulatorios (3, 8).

Enterococcos resistentes a vancomicina

El género bacteriano Enterococcus es resistente natural a múltiples antimicrobianos tales
como cefalosporinas, oxacilinas, lincomicina, clindamicina, cotrimoxazol y aminoglicósi-
dos. Además puede adquirir resistencia por mutación o incorporando plasmidos a penici-
lina, ampicilina, eritromicina, ciprofloxacina, tetraciclinas, cloranfenicol y vancomicina. La
resistencia a vancomicina se clasifica en tres fenotipos (9, 10):

Van A: resistencia alta a vancomicina con concentración inhibitoria mínima (CIM) > 32
microgramos por milílitro (ug/ml) y resistencia a teicoplanina con CIM > 16 ug/ml. Esta
resistencia es inducible por bajas concentraciones de vancomicina y genéticamente co-
rresponde a la adquisición de un trasposón que puede formar parte de un plasmido que, a
su vez, puede transferirse a otros agentes por conjugación.

1
Van B: resistencia intermedia (CIM entre 8 y 16 ug/ml) o alta (CIM sobre 32 ug/ml pero
puede ser >1.000 ug/ml) a vancomicina y sensible a teicoplanina. El gen de esta resis-
tencia puede estar en el cromosoma o en un plasmido por lo puede ser transferible.
Van C: resistencia baja a vancomicina (CIM entre 8 y 32 ug/ml) y sensible a teicoplanina.
Esta resistencia es cromosómica, no transferible.

Los fenotipos Van A y Van B se observan en E. faecium y E. faecalis, con mayor frecuen-
cia en el primero. El fenotipo Van C no se ha descrito en las especies mencionadas y se
presentan en forma natural en E. gallinarum y E. casseliflavus que pueden formar parte
de la flora intestinal normal y rara vez provocan patología clínica.

Colonización
La aparición de ERV en los hospitales ha sido por emergencia espontánea o por hospita-
lizar pacientes colonizados trasladados de otra institución (7). Se ha caracterizado por la
diseminación del agente colonizando el intestino de los pacientes, generalmente en las
Unidades de Cuidados Intensivos, y la subsecuente aparición de infecciones (11), aunque
puede haber infección sin colonización intestinal previa (12). Se ha encontrado sobre veinte
colonizados por cada paciente infectado con ERV (13). Una vez establecida, la coloniza-
ción por ERV en pacientes de las Unidades de Cuidados Intensivos puede alcanzar entre
12% y 40% (13, 14, 15, 16, 17). Por otra parte, pacientes con factores de riesgo hospitalizados
en servicios distintos a las Unidades de Cuidados Intensivos también tienen elevados
niveles de colonización y hasta 14% de los pacientes que ingresan desde otros servicios
clínicos a Unidades de Cuidados Intensivos pueden estar colonizados en hospitales de
alta endemia (16). La colonización intestinal puede persistir largo tiempo, entre 3 y 15 me-
ses (18, 19, 20, 21, 22).

Factores de riesgo
Los principales factores de riesgo para la colonización con ERV son el uso de múltiples
antimicrobianos (13, 14, 15, 16, 17, 23, 24), principalmente vancomicina, cefalosporinas de segunda
o tercera generación pero también metronidazol y clindamicina; el tiempo prolongado de
uso de antimicrobianos (15, 17, 24); hospitalización en Unidad de Cuidados Intensivos (13, 14);
tiempo de hospitalización previo a la Unidad de Cuidados Intensivos (14, 16), hospitalización
próxima a un paciente colonizado (25) y gravedad de la enfermedad de base, principal pero
no exclusivamente: transplante de órganos sólidos (14), inmunosupresión o neutropenia (13,
24)
, insuficiencia renal (24) y bajo peso de nacimiento en las Unidades de Cuidados Intensi-
vos Neonatales (17).

Mortalidad
La septicemia por ERV tiene 40% de mortalidad atribuible (26), similar a la producida por
enterococos sensibles si se comparan pacientes con edad, diagnóstico de ingreso y gra-
vedad de la enfermedad de base similares (11, 24, 27, 28, 29).

Vías de diseminación
Si bien muchas de las infecciones por enterococos son endógenas, la diseminación entre
pacientes ocurre frecuentemente por contacto directo e indirecto por las manos del per-
sonal. En brotes epidémicos y en los servicios de elevados niveles endémicos de coloni-
zación se ha observado participación de equipos y superficies contaminadas. La disemi-
nación se ha observado en pacientes con factores de riesgo, principalmente con uso de
los antimicrobianos mencionados (25), y rara vez si los pacientes no tienen estos factores
aún cuando compartan la habitación con un paciente colonizado (15).

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El ambiente
El ambiente inmediato a un paciente colonizado se contamina rápidamente, incluso si la
estadía del paciente es tan breve como una consulta ambulatoria (30). La supervivencia
ambiental de ERV puede ser de hasta 24 horas (31). El ambiente se ha identificado como
un reservorio de importancia en epidemias (18, 25, 32) y posiblemente tiene importancia en la
transmisión entre pacientes y mantención de la endemia de colonizaciones.

Intervenciones
Las medidas para disminuir la endemia que se han evaluado son: refuerzo de las medi-
das de aislamiento habituales, capacitación del equipo de salud y aislamiento en cohorte
de infectados o colonizados que incluye el personal del servicio afectado. Estas medidas
han tenido resultados parcialmente exitosos, reduciendo la prevalencia de colonización en
alrededor de 50% en servicios clínicos con alta prevalencia (33, 34). Contribuyen a la persis-
tencia de la endemia el reingreso de pacientes colonizados y el ingreso de pacientes co-
lonizados trasladados de otros servicios u hospitales. Todas estas medidas se han im-
plantado una vez conocida la situación endémica y no hay publicaciones sobre el impacto
de medidas para la prevención de aparición de resistencia.

ERV como problema de Salud Pública

La importancia de ERV deriva de la frecuente resistencia concomitante a otros antimicro-
bianos de elección con lo cual se agotan los tratamientos específicos, el alto costo de
tratamientos empíricos o experimentales y la posibilidad de transferencia de la resistencia
a otros agentes de mayor incidencia, como es el caso de S. aureus, que ya se ha obser-
vado en condiciones experimentales de laboratorio (35). El costo del tratamiento empírico
de bacteremias por ERV puede ser sobre 10 veces más elevado que el de las cepas
sensibles si ERV es también resistente a otros antimicrobianos de elección, lo que no es
infrecuente. Por otra parte, existe preocupación por la rápida diseminación en y entre
hospitales una vez que aparece la resistencia y la dificultad para erradicarlo una vez que
se establece como endémico.

Situación en Chile
Las infecciones por enterococos son principalmente infecciones del torrente sanguíneo e
infecciones urinarias (36, 37, 38). Las especies de enterococo se identifican como agente etio-
lógico en alrededor de 2,8% de todas las IIH, en 3,8% de las bacteremias y en 5,3% de
las bacteremias asociadas a catéteres venosos centrales. En infecciones urinarias aso-
ciadas a catéteres urinarios permanentes, enterococo causa 2,7% de las infecciones en
pacientes en servicios quirúrgicos, 2,4% en pacientes en Medicina Interna y 0,9% en pa-
cientes en Unidades de Cuidados Intensivos. En infecciones de la herida operatoria cons-
tituye menos del 1% de los aislamientos con la excepción de las cesáreas en que alcanza
2,6%. No hay brotes epidémicos por enterococo notificados al Ministerio de Salud entre
1985 y 1999.

Uno de los hechos que se ha considerado condicionante de la aparición de ERV es el uso

cada vez más frecuente o prolongado de vancomicina, antimicrobiano fundamental de la
atención hospitalaria actual para tratamiento de infecciones por bacterias resistentes a
penicilina y cefalosporinas. Su principal uso es para el manejo de infecciones sistémicas
por S. aureus multirresistente. En el país, sobre 50% de los aislamientos de S. aureus en
infecciones intrahospitalarias en hospitales complejos son resistentes a oxacilina (38), que
es el marcador de resistencia en uso y que se asocia al mayor uso de vancomicina en los

3
hospitales. En infecciones del torrente sanguíneo asociadas al uso de catéteres venosos
centrales, S. aureus causa 45% de los casos en adultos y 30% en pacientes pediátricos.

Evaluaciones no publicadas sobre el uso de vancomicina en Chile demuestran que sobre

el 60% de las indicaciones en pacientes hospitalizados son en tratamiento empírico.
También es usado frecuentemente como profilaxis en el manejo rutinario de pacientes en
hemodiálisis con catéteres venosos centrales. De acuerdo a recomendaciones de grupos
de expertos sobre uso de vancomicina, ninguna de las dos indicaciones mencionadas es
apropiada (39, 40).

A la fecha no se han notificado casos de infección por ERV al Ministerio de Salud. Entre
1997 y 1998 se realizó un estudio en cinco hospitales de alta complejidad de la Región
Metropolitana destinado a detectar la colonización intestinal por este agente en 206 pa-
cientes hospitalizados en unidades de cuidados intensivos, inmunodeprimidos o de trans-
plante (41) encontrando dos cepas de resistencia intermedia, posiblemente por fenotipo
VanB, sin resistencia de nivel elevado, y en 1999 hubo otro caso de colonización (Becker,
Calleja, no publicado). No se ha encontrado ERV en muestras provenientes de infeccio-
nes (42, 43).

Objetivos de estas normas

1. Prevenir la aparición de resistencia a vancomicina en enterococo.
2. Controlar la diseminación de ERV.
3. Disminuir el impacto de la diseminación de ERV en los hospitales

Normas

Estas normas tienen cuatro partes: 1. Vigilancia epidemiológica de ERV, 2. Prevención de

aparición de ERV, 3. control epidemiológico en establecimientos o unidades con ERV y 4.
manejo de casos con colonización/infección por ERV.

1. Vigilancia epidemiológica de ERV

1.1. Todas las muestras clínicas en que se identifique Enterococcus spp. serán estudia-
das para determinar su especie y su sensibilidad a los antimicrobianos de acuerdo a
las técnicas de laboratorio que se mencionan en el punto 1.3.

1.2. Se establecerá un sistema de vigilancia microbiológica de búsqueda activa con el

objetivo de detectar la aparición de ERV con estudios de prevalencia con las siguien-
tes características:

1.2.1.Hospitales que realizarán el estudio: todos los hospitales que cuenten con Unidad
de Cuidados Intensivos y que no hayan identificado ERV.

1.2.2.Sujetos que se vigilarán: pacientes hospitalizados en Unidades de Cuidados Inten-

sivos con 5 ó más días de hospitalización total desde su ingreso al hospital.

1.2.3.Frecuencia del estudio: se realizará el primer lunes de cada mes.

1.2.4.Tipo de muestra: se obtendrá la muestra por hisopeado con tórula rectal de los suje-
tos del estudio.

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1.2.5.Estudio microbiológico: Se identificará género y especie de todos los aislamientos
de enterococos y se determinará la susceptibilidad a los antimicrobianos de todas
las cepas de E. faecium y E. faecalis de acuerdo a las técnicas de laboratorio que
se describen en el punto 1.3.1.1.

1.2.6.Registros: Se mantendrán los siguientes registros de la vigilancia epidemiológica en

el nivel local:

Fecha de la toma de muestra:_________

Nombre y ficha del paciente:________________________________
Edad:______
Número de días de hospitalización:________
Aislamiento de E. faecium? SI/NO halo a vancomicina:_____ mm
Aislamiento de E. faecalis? SI/NO halo a vancomicina:_____ mm

1.2.7. Los Servicios de Salud enviarán semestralmente al Programa de Infecciones Intra-

hospitalarias del Ministerio de Salud un listado de todos los establecimientos que
realizan vigilancia microbiológica con la siguiente información de cada hospi-
tal/clínica:

Servicio de Salud:
Información del semestre comprendido entre y
Hospital/clínica:
Agente ---------------------------------------------------- E. faecium E. faecalis
Nº aislamientos
Nº con resistencia intermedia a vancomicina
Nº con resistencia de alto nivel a vancomicina

1.3.Técnicas de laboratorio

1.3.1. Se estudiarán cepas provenientes de vigilancia microbiológica y casos clínicos.

1.3.1.1.Vigilancia microbiológica: Para el estudio de las muestras de la vigilancia

microbiológica, la muestra se sembrará en un medio selectivo de agar bilis
esculina con vancomicina 6ug/ml. Las colonias de cocáceas Gram positi-
vas que sean catalasa negativa se estudiarán de acuerdo a las técnicas
utilizadas en muestras clínicas, punto 1.3.1.2.

1.3.1.2.Muestras clínicas: La identificación de género se realiza por cultivo en me-

dio de agar bilis esculina, crecimiento en caldo de 6,5% NaCl que permite
identificar estreptococos grupo D tipo enterococo. También se puede utili-
zar técnica de diagnóstico rápido con pirrolidonyl arylamidasa (PYR) o leu-
cina aminopeptidasa (LAP).

5
1.3.2. Para la identificación de especie de los estreptococos grupo D tipo enterococo se
utiliza una batería que incluye arabinosa y telurito que se interpreta de acuerdo a la
siguiente tabla:

Especie Fermenta arabinosa Reacción telurito

E. faecalis (-) (+)
E. faecium (+) (-)

1.3.3. Estudio de resistencia: Se hará antibiograma en difusión en agar Mueller Hinton. El

inóculo se hará con suspensión directa y estandarizado a Mac Farland 0,5. Se incu-
bará a 37ºC por 18 horas excepto para vancomicina que deberá ser por 24 horas.
La lectura se hace con luz transmitida y la medición del halo se hará siempre con
regla calibrada en buen estado. Los antibióticos a probar, las concentraciones de
los discos y la interpretación de los halos se describen en la siguiente tabla:

Antibiótico Concentra- Resistente Intermedio Sensible

ción del disco (mm) (mm) (mm)
Penicilina o 10 unidades <14 --- >15
Ampicilina 10ug <16 --- >17
Vancomicina 30ug <14 15 - 16 >17
Gentamicina * 120ug 6 7-9 >10
Cloranfenicol * 30ug <12 13 - 17 >18
Ciprofloxacino ** 5ug <15 16 - 20 >21
Tetraciclina ** 30ug <14 15 - 18 >19
Nitrofurantoína ** 300ug <14 15 - 16 >17
* sólo a cepas provenientes de muestras de líquido cefalorraquídeo o
hemocultivos
** sólo a cepas provenientes de muestras de orina

Todas las muestras con halos de resistencia intermedia o de alto nivel serán confirmadas
con técnicas por dilución. La identificación de fenotipo será realizada por el Instituto de
Salud Pública.

1.4.Coordinación con el Instituto de Salud Pública (ISP) y funciones de éste.

1.4.1. Las cepas de E. faecium y E. faecalis que cumplan con los criterios de resistencia
alta o intermedia a vancomicina se enviarán al Laboratorio de Referencia de Cocá-
ceas Grampositivas del ISP de acuerdo al siguiente procedimiento:
a) seleccionar varias colonias de enterococo de un cultivo fresco de hasta 24 ho-
ras.
b) sembrar en tubo de agar tendido (agar corriente o agar sangre).
c) rotular el tubo con los datos del paciente: nombre completo y fecha.
d) adjuntar al tubo el formulario de envío de cepas correspondiente a Bacteriolo-
gía General-ISP.

1.4.2. El ISP realizará confirmación de identificación bacteriana. A todas las cepas recibi-
das se les realizará estudio de susceptibilidad según estándar NCCLS vigente para
vancomicina y teicoplanina para definir el fenotipo.

6
1.4.3. El ISP enviará un informe comparativo de sus resultados de identificación y de sus-
ceptibilidad a vancomicina a cada laboratorio participante y elaborará un informe
mensual para la Unidad de IIH del Ministerio de Salud con los resultados de las ce-
pas recibidas y estudiadas.

1.5 Notificación de casos de ERV

La identificación de ERV deberá ser comunicado de inmediato por vía telefónica al
Programa de Infecciones Intrahospitalarias del Ministerio de Salud y ratificada a la
brevedad por fax, de acuerdo a la normativa vigente (Artículo 12° del Decreto Nº 712
de 8 de Noviembre de 1999, publicado en Diario Oficial 17 de Abril de 2000).

2. Prevención
2.1. Racionalización del uso de antimicrobianos
Los hospitales contarán con sistemas para racionalizar el uso de antimicrobianos por
medio de normas locales de uso, tanto terapéuticas como de uso profiláctico, que se
acompañarán de capacitación del equipo médico y supervisión de su cumplimiento
(Res. Exenta 2170 de 06.12.1999, MINSAL). En los siguientes puntos 2.1.1. y 2.1.2.
se desarrollan criterios de uso de vancomicina y cefalosporinas de 3 ra generación,
cuyo uso masivo o prolongado se ha asociado a la aparición de ERV, que pueden ser
utilizados de referencia por los hospitales para la elaboración de las normas locales.

2.1.1. Uso racional de vancomicina.

Con el antecedente que vancomicina tiene un efecto más lento que los antimicro-
bianos normalmente usados para microorganismos no productores de betalacta-
masa, su uso como agente de primera elección es limitado. Se espera que el uso
de vancomicina en los hospitales sea apropiado de acuerdo con las siguientes
condiciones:

2.1.1.1. Situaciones en que el uso de vancomicina es apropiado

a) Tratamiento de infecciones graves causadas por microorganismos Gram
positivos resistentes a betalactámicos.
b) Tratamiento de infecciones causadas por microorganismos Gram positivos
sensibles a betalactámicos en pacientes con antecedentes conocidos de
reacción alérgica grave a betalactámicos.
c) Tratamiento de colitis ulcerosa que no responde a metronidazol.

2.1.1.2. Situaciones en que el uso de vancomicina generalmente no es apropiado

a) Profilaxis quirúrgica.
b) Terapia empírica en paciente neutropénico febril.
c) Tratamiento de casos con sólo un hemocultivo con aislamiento de Staphy-
lococcus coagulasa negativa (que debe considerarse contaminación de la
muestra).
d) Profilaxis sistémica o local con fines de prevenir infección o colonización en
pacientes con catéteres venosos centrales, incluidos los catéteres centra-
les para fines de hemodiálisis.
e) Descontaminación selectiva del tracto digestivo.
f) Erradicación de colonización por S. aureus oxacilino-resistente.
g) Tratamiento de primera línea en colitis asociada a uso de antibióticos.
h) Profilaxis en diálisis peritoneal ambulatoria o hemodiálisis.
i) Aplicaciones tópicas o irrigación.

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2.1.2. Uso racional de cefalosporinas de 3era generación
2.1.2.1. El uso terapéutico reunirá todas las siguientes características:
 paciente con infección clínica.
 aislamiento de un agente microbiano de la infección
 antibiograma que demuestre que el agente es sensible a las cefalosporinas
de 3era generación.
 no hay otra opción de tratamiento más eficaz.
2.1.2.2. El uso empírico reunirá todas las siguientes características:
 paciente con infección grave en que se sospecha que el agente es de ad-
quisición hospitalaria.
 hay antecedentes epidemiológicos de predominio de infecciones sensibles
a cefalosporinas de 3era generación en el servicio o unidad clínica y resis-
tentes a otras opciones.
 se ha iniciado el estudio microbiológico.
A fin de evaluar la indicación y uso empírico de cefalosporinas de 3era generación, estos
antecedentes serán registrados en la Historia Clínica del paciente.
2.1.2.3. No hay indicación para uso de cefalosporinas de 3 era generación en antibiopro-
filaxis de ningún tipo en la actualidad.

2.2. Medidas permanentes para la atención de pacientes para prevenir la diseminación de

todos los microorganismos multirresistentes. Las siguientes indicaciones se aplicarán
permanentemente en las Unidades de Pacientes Críticos tales como Unidades de
Cuidados Intensivos, Unidades de Neonatología, Unidades de Transplante, Unidades
de Inmunodeprimidos, Unidades de Quemados y Unidades de Hemodiálisis con el fin
de prevenir la diseminación de e infecciones por microorganismos multiresistentes.

2.2.1. Las camas o unidades de los pacientes hospitalizados en Unidades de Pacientes

Críticos, estarán separadas espacialmente al menos por 1,5 metros o será mayor a
fin de permitir realizar los procedimientos en forma cómoda sin que exista contacto
de personas, equipos o insumos con otros pacientes.

2.2.2. Las secreciones de todos los pacientes deben ser manejadas con guantes limpios
o estériles de acuerdo a las características del procedimiento. Los guantes serán de
un solo uso y se eliminarán después de atender al paciente. Los guantes se cam-
biarán entre pacientes o entre actividades de atención en un mismo paciente si se
requiere realizar un procedimiento invasivo.

2.2.3. El personal se lavará las manos antes y después de tocar un paciente o su ambien-
te inmediato (cama, velador o equipos) y siempre después de sacarse los guantes.
Siempre usar jabón antiséptico para lavarse las manos.

2.2.3.1. Una alternativa al lavado de manos con antisépticos entre pacientes es el

uso de soluciones alcohólicas que, en condiciones en que las manos se
encuentran libres de materia orgánica visible, elimina la flora microbiana
transitoria y permanente en forma prácticamente instantánea, su aplicación
es muy rápida y no requiere uso de agua. En formulaciones especiales
(con emolientes o presentación en gel) se puede utilizar en forma repetida y
frecuente con menos irritación de la piel y mayor aceptación por el personal
que el jabón corriente o soluciones de clorhexidina (44). Las soluciones al-

8
 cohólicas son más eficaces que las de clorhexidina para eliminar ERV y
otras bacterias Gram positivas multirresistentes (45). El uso de estas solu-
ciones ha demostrado duplicar el cumplimiento de la antisepsia de las ma-
nos, en especial cuando su acceso es fácil, por ejemplo: con dispensado-
res al lado de cada paciente en las Unidades de Cuidados Intensivos(46).

2.2.4.Usar delantal o pechera protectora y protección ocular si se prevén salpicaduras de

secreciones de los pacientes sobre la ropa o sobre la cara durante las actividades
de atención.

2.2.5.Deben existir normas locales escritas con las medidas de prevención de la disemi-
nación de multiresistencia, difundidas a todo el personal y un programa de capacita-
ción permanente para difusión de sus contenidos.
2.2.6. El cumplimiento de las normas de prevención de transmisión de agentes resisten-
tes será evaluado con programas de supervisión que se aplicarán periódica y regu-
larmente. Los resultados de las evaluaciones serán difundidos a todo el personal
periódicamente.

3. Medidas de control si hay pacientes infectados o colonizados con ERV:

3.1. Medidas administrativas

3.1.1. Considerar la situación como una emergencia epidemiológica desde el primer caso
detectado.

3.1.2. Activar o formar grupo multidisciplinario para el control de ERV.

3.1.3. Cumplir con las etapas clásicas de investigación de brote epidémico (Normas del
Programa Nacional de Infecciones Intrahospitalarias – 1993, Capítulo 5), en particu-
lar diferenciar colonizaciones de las infecciones propiamente tales.

3.1.4. Es de responsabilidad de las autoridades locales el cumplimiento de la normativa y

por lo tanto de dar todas las facilidades para que el grupo de control pueda estable-
cer y mantener las recomendaciones siguientes.

3.2. Aislamiento
Este se inicia al identificarse la primera cepa de ERV, ya sea en colonización o infec-
ción propiamente tal. Las opciones de aislamiento son las siguientes:

3.2.1.Habitación individual del caso y cumplimiento de las precauciones estándar para la

atención (punto 2.2.). Se pueden hospitalizar varios pacientes con infección o colo-
nización con ERV en la misma habitación si es posible cumplir con las precauciones
estándar. Si bien existen evidencias que pacientes sin factores de riesgo tienen una
tasa significativamente menor de colonización o infección y, por lo tanto, podrían
compartir la habitación con pacientes colonizados, esta opción no debe ser conside-
rada en condiciones de baja endemia o de casos esporádicos.

3.2.2. Aislamiento en cohorte. Es recomendable considerar este tipo de aislamiento en

casos de brotes epidémicos y cuando un establecimiento decida erradicar este

9
 agente una vez detectado, en particular si se ha identificado ERV por primera vez y
la prevalencia de colonizaciones es baja.

3.2.2.1. La Unidad o sala en que se identifica el primer caso se cerrará a nuevos

ingresos. Solo ingresarán nuevos casos infectados o colonizados con
ERV.

3.2.2.2. Estudiar al resto de los pacientes de la sala o unidad con cultivos en

búsqueda de colonizaciones con técnica por hisopeado rectal.

3.2.2.3. Los pacientes infectados o colonizados egresarán al domicilio. Sólo se

podrán trasladar a otra sala o servicio al negativizar cultivos, es decir
que tienen dos cultivos consecutivos negativos del sitio de infección y de
muestras por hisopeado rectal.

3.2.2.4. La cohorte termina al egresar el último caso infectado o colonizado.

3.2.2.5. El personal será exclusivo para atender los pacientes en la cohorte y no

se compartirán funciones fuera de ella en ningún caso.

3.2.2.6. Si es necesario atender pacientes complejos porque se trata de una Uni-

dad de Pacientes Críticos, se abrirá una sala distinta a la cohorte con las
mismas características de atención que la original a fin de mantener el
nivel de la calidad de la atención clínica o los pacientes se trasladarán a
otro establecimiento que cumpla con los requerimientos de atención.

3.3. En la atención de pacientes en unidades de pacientes no críticos, cuando hay casos

conocidos de ERV:

3.3.1. Hospitalizar en habitación individual, de preferencia con baño exclusivo. Los pa-
cientes infectados o colonizados con ERV pueden compartir la habitación con
otros pacientes infectados o colonizados con el mismo agente.

3.3.2. Asegurar que la cantidad de personal es adecuada para atender a los pacientes
y que cuenta con tiempo suficiente para cumplir con la normativa vigente en es-
pecial la que se refiere a prevención de infecciones cruzadas.

3.3.3.Asegurar que el personal se encuentra capacitado para el cumplimiento de prác-

ticas.

3.3.4. Usar guantes limpios para tocar a los pacientes o al ambiente potencialmente
contaminado. Usar guantes para entrar a la habitación si se prevé que habrá
contacto con el paciente o su entorno inmediato o si el paciente es incontinente,
está cursando un cuadro diarreico, tiene una ostomía o secreciones que no pue-
den ser contenidas por los apósitos. Cambiar los guantes entre pacientes o para
la atención del mismo paciente si se han contaminado.

3.3.5. Lavar las manos con uso de antiséptico después de sacarse los guantes. Ase-
gurarse de no tocar al paciente, artículos o superficies potencialmente contami-
nadas después de sacarse los guantes y lavar las manos. (Ver punto 2.2.3.1.)

10
3.4. Sobre el ambiente

3.4.1.Limpiar en forma meticulosa y frecuente el entorno del paciente en especial las su-
perficies que están en contacto con él, sus objetos o las manos del personal. Pue-
den utilizarse los agentes detergentes habituales del hospital para efectuar la limpie-
za. No es necesario realizar cultivos de superficies ambientales.

3.4.2.Los artículos no críticos (fonendoscopios, esfingomanómetros, termómetros u otros)

serán, de preferencia, de uso individual para cada paciente. Si esto no es posible,
deben ser lavados y desinfectados entre pacientes. Para la desinfección de las su-
perficies de estos artículos puede usarse alcohol al 70%.

3.5. Traslados a otro hospital: El traslado de pacientes colonizados o infectados con ERV
incluirá la información de esta condición y la fecha del último cultivo positivo.

3.6. Reingresos: Los pacientes colonizados o infectados que reingresan lo harán en con-
diciones de aislamiento hasta descartar colonización (puntos 3.3. y 3.4.). Se incluirá el
diagnóstico de colonización por ERV en el carné de alta.

3.7. Cultivos de ambiente, personal o pacientes: No es necesario realizar cultivos de am-

biente, personal o pacientes en situaciones distintas a las mencionadas, con la ex-
cepción de estudios programados por comité de infecciones intrahospitalarias.

4. Manejo y tratamiento de casos de colonización o infección por ERV

4.1. Colonización: no requiere tratamiento antimicrobiano.
4.2. Infección. Su manejo depende del tipo de infección:
4.2.1.Infección urinaria asociada a uso de catéter urinario: retiro o cambio del caté-
ter. Con frecuencia estas infecciones se resuelven con esta medida. Si no se
resuelve, evaluar el patrón de resistencia de la cepa y preferir la alternativa
más eficiente de acuerdo al estudio de sensibilidad. Si es sensible, tratar con
nitrofurantoína.

4.2.2.Infección del torrente sanguíneo (bacteremia, septicemia) asociada a uso de

catéter venoso central: retiro o cambio del catéter. Con frecuencia estas infec-
ciones se resuelven con esta medida. Si no se resuelve, evaluar el patrón de
resistencia de la cepa y preferir la alternativa más eficiente de acuerdo al es-
tudio de sensibilidad. Si es sensible, tratar con ampicilina o cloranfenicol aso-
ciado a un aminoglicósido. La selección del aminoglicósido se hará de acuer-
do a los resultados del antibiograma.
4.2.3.Infección de la herida operatoria: Las infecciones superficiales pueden ser tra-
tadas con curaciones sin uso de antimicrobianos. Las infecciones profundas
pueden requerir uso de antimicrobianos, de preferencia cloranfenicol asociado
a un aminoglicósido. La selección del aminoglicósido se hará de acuerdo a los
resultados del antibiograma.

4.2.4.Si ERV es también resistente a nitrofurantoína, cloranfenicol y aminoglicósi-

dos, el tratamiento debe ser realizado por un especialista pues es posible que
se requiera el uso de fármacos experimentales.

11
El Ministerio de Salud agradece a los profesionales(*) de hospitales, Sociedades Científi-
cas y del ISP por sus aportes para la elaboración de este documento. Se solicita a los
Servicios de Salud distribuir a la brevedad estas recomendaciones a todos los estableci-
mientos, públicos y privados, en el área de su supervisión.

Saluda atentamente a Ud.,

DR. ERNESTO BEHNKE GUTIÉRREZ

SUBSECRETARIO DE SALUD

Inc. Anexo 1: referencias

Distribución:
Directores de Servicios de Salud
Directores de hospitales del país
SEREMIs
Subsecretaría
DISAP
DINRED
DPP
Inst. Salud Pública
Depto. Epidemiología
U. Infecciones Intrahospitalarias
__________________________________/
Drs. RSS/CLS/FOO’R/Enf PBF

*
Drs. Rodrigo Ahumada Mercado, Juan Carlos Hormazábal Opazo, Chrystal Juliet Larenas, Patri-
cio Nercelles Muñoz, María Eugenia Pinto Claude.

12
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