Jl. Dr. Setiabudi No. 8 Pegagan, Palimanan – Cirebon Telp.

(0231) 342440 – 342441

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK KHALISHAH PALIMANAN
NOMOR : 011/SK/DIR/RSIAKP/II/2017

Tentang
KEBIJAKAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN
DI RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK KHALISHAH PALIMANAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK KHALISHAH PALIMANAN

Menimbang : 1. Bahwa dalam rangka untuk mewujudkan Visi dan Misi Rumah Sakit
Ibu dan Anak Khalishah Palimanan serta dalam menghadapi tuntutan
akan pelayanan Rumah Sakit yang berkualitas serta mengutamakan
keselamatan pasien maka diperlukan Kebijakan Sasaran Keselamatan
Pasien sebagai Pedoman dalam pelaksanaan pelayanan di Rumah
Sakit Ibu dan Anak Khalishah Palimanan;
2. Bahwa sehubungan dengan hal-hal tersebut di atas dipandang perlu
ditetapkan dalam suatu Surat Keputusan Direksi Rumah Sakit Ibu dan
Anak Khalishah Palimanan.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang

Rumah Sakit;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran;
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1691/MENKES/
PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
4. Surat Keputusan Nomor 03/SK-DIR/XI/2012 tentang Penetapan dr.
Jenny Hendrajani K. sebagai Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak
Khalishah Palimanan.

5. Surat Keputusan Nomor : 040/SK-DIR/XII/2016 tentang Pengesahan

Struktur Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Ibu dan Anak
Khalishah Palimanan.

1
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :
PERTAMA : SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
KHALISHAH TENTANG KEBIJAKAN SASARAN KESELAMATAN
PASIEN RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK KHALISHAH
PALIMANAN.
KEDUA : Kebijakan Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit Ibu dan Anak
Khalishah Paliman dimaksud dalam Diktum Pertama sebagaimana
tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
KETIGA : Kebijakan Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit Ibu dan Anak
Khalishah Paliman dimaksud dalam Diktum Kedua harus dijadikan acuan
dalam memberikan pelayanan di Rumah Sakit Ibu dan Anak Khalishah.
KEEMPAT : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan dan kesalahan dalam Surat Keputusan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Palimanan, Cirebon

Pada Tanggal : 01 Februari 2017
Direktur RSIA Khalishah Palimanan

dr. Jenny Hendrajani K.

Direktur

2
LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK KHALISHAH PALIMANAN
NOMOR : 011/SK/DIR/RSIAKP/II/2017
TENTANG KEBIJAKAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN
DI RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK KHALISHAH

KEBIJAKAN
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK KHALISHAH PALIMANAN

I. Identifikasi Pasien
1. Semua pasien yang dirawat inap di RSIAKP, observasi di IGD wajib menggunakan
gelang identitas terdiri dari 3 identitas.
2. Proses identifikasi menggunakan 2 dari 3 identitas yaitu nama sesuai KTP, tanggal
lahir dan nomor RM. Identifikasi menggunakan gelang pasien, identifikasi dengan
menggunakan 2 (dua) identitas: nama pasien (sesuai KTP), dan tanggal lahir.
3. Identifikasi pasien laki-laki memakai gelang warna biru, pasien perempuan memakai
gelang warna pink, sedangkan penanda merah sebagai identifikasi alergi, penanda
kuning sebagai identifikasi risiko jatuh tinggi, penanda ungu sebagai identifikasi Do
not Resucitate (DNR).
4. Khusus pasien melahirkan disamping memakai gelang pengenal pasien juga
menggunakan gelang khusus melahirkan (sepasang untuk ibu dan bayi) sesuai jenis
kelamin bayi yang dilahirkan.
5. Identifikasi pasien pada gelang identitas pasien harus di cetak, tulisan tangan hanya
boleh bila printer sedang rusak/tidak ada fasilitas untuk itu dan harus segera diganti
bila printer berfungsi kembali.
6. Identifikasi pasien dilakukan dengan cara verbal (menanyakan/mengkonfirmasi nama
pasien) dan secara visual (melihat gelang identitas pasien).
7. Semua pasien harus di identifikasi secara benar sebelum dilakukan pemberian obat,
tranfusi/produk darah, pengobatan, prosedur/tindakan, diambil sample darah, urin atau
cairan tubuh lainnya.
8. Pasien rawat jalan tak harus memakai gelang identitas pasien.

1
 9. Bila dalam satu ruang terdapat pasien dengan nama sama, pada cover luar folder
rekam medik dan semua formulir permintaan penunjang. Harus diberi tanda “HATI
HATI PASIEN DENGAN NAMA SAMA”.

II. Peningkatan Komunikasi Yang Efektif

1. Komunikasi petugas kesehatan menggunakan mekanisme TBAK (Tulis, Bacakan
kembali, Konfirmasi) dan SBAR (Situation, Background, Assessment,
Recommendation).
2. Perintah lisan dan yang melalui telepone ataupun hasil pemeriksaan dituliskan secara
lengkap oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut.
3. Perintah lisan dan melalui telepon atau hasil pemeriksaan secara lengkap dibacakan
kembali oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut.
4. Penerima perintah menulis lengkap perintahnya, membaca ulang dan melakukan
konfirmasi.
5. Tulisan disebut lengkap bila terdiri dari jam/tanggal, isi perintah, nama penerima
perintah dan tanda tangan, nama pemberi perintah dan tanda tangan (pada kesempatan
berikutnya).
6. Baca ulang dengan jelas, bila perintah mengandung nama obat LASA/high alert, maka
nama obat LASA/high alert harus dieja satu persatu hurufnya.
7. Di unit pelayanan harus tersedia daftar obat Look Alike Sound Alike, Look Alike, dan
Sound Alike, serta daftar obat high alert.
8. Dalam kondisi emergency diperbolehkan bila proses pembacaan kembali tidak
mungkin dilakukan seperti di Instalasi Gawat Darurat dan Kamar Operasi.

III. Penanganan Obat High Alert

1. Obat high alert disimpan terpisah, akses terbatas, diberi label yang jelas.
2. Instruksi lisan obat high alert hanya boleh dalam keadaan emergensi, atau nama obat
harus di eja perhuruf.
3. Sebelum memberikan obat high alert setelah 7 (tujuh) benar (benar pasien, benar
indikasi, benar obat, benar dosis, benar waktu pemberian, benar cara pemberian, benar
dokumentasi), lanjutkan dengan double check.
4. Setiap instalasi farmasi, ruang rawat harus memiliki daftar obat high alert dan buku
panduan obat high alert.
5. Jenis obat yang dimasukkan dalam kategori obat high alert ditetapkan oleh Rumah
Sakit.
6. Cairan elektrolit konsentrat diberi label secara jelas dan hanya boleh ada di Farmasi,
Kamar Operasi dan IGD.
2
 7. Obat-obat high alert dilakukan monitoring dan evaluasi secara periodik.

IV. Tepat Lokasi,Tepat Prosedur,Tepat Pasien Operasi

1. Penandaan lokasi operasi dilakukan oleh operator diruang persiapan operasi dengan
tanda lingkaran (O) dengan menggunakan spidol permanent yang tidak mudah luntur
terkena air/alkohol/betadine, dalam proses penandaan lokasi operasi agar melibatkan
pasien.
2. Penandaan dilakukan pada semua kasus termasuk sisi (laterality), multipel struktur
(jari tangan, jari kaki, lesi), atau multipel level (tulang belakang) kecuali pada Kasus
organ tunggal (misalnya operasi jantung, operasi caesar), Kasus intervensi seperti
kateter jantung, Kasus yang melibatkan gigi, Prosedur yang melibatkan bayi prematur
di mana penandaan akan menyebabkan tato permanen.
3. Dilaksanakan saat pasien terjaga dan sadar jika memungkinkan, dan harus terlihat
sampai saat akan disayat.
4. Dokter Anestesi dibantu petugas anestesi bertanggung jawab melakukan verifikasi di
ruang persiapan operasi, pemeriksaan ulang pasien untuk menilai assesmen pra
induksi, memastikan prosedur keamanan telah dilaksanakan, dicatat dalam rekam
medis anesthesia dan dalam bentuk checklist (sign in).
5. Sebelum dilakukan insisi, dokter operator bertanggung jawab pelaksanaan prosedur
”time out” dan ”sign out”.
6. Dokter operator harus mendokumentasikan semua tindakan bedah dan kejadian-
kejadian yang terjadi selama pembedahan.

V. Cuci Tangan (Hand Hygiene)

1. Petugas melakukan kebersihan tangan sesuai 5 (lima) momen dari WHO yaitu sebelum
kontak dengan pasien, setelah kontak dengan pasien, sebelum melakukan tindakan
invasif dan aseptik, setelah kontak dengan cairan tubuh, dan setelah kontak dengan
lingkungan dan 6 (enam) tahap tehnik melakukan kebersihan tangan.
2. Tehnik mencuci tangan dengan 2 (dua) cara yaitu dengan menggunakan air mengalir
(handwash) dan antiseptik berbasis alkohol (handrub).
3. Implementasi cuci tangan (hand hygiene) ini dilakukan secara efektif dengan
monitoring dan evaluasi secara periodik.

3
VI. Pengurangan Risiko Pasien Jatuh
1. Pasien rawat inap wajib dilakukan assesmen awal pasien risiko jatuh dan assesmen
ulang pada pasien bila ada perubahan kondisi atau pengobatan.
2. Assesmen awal pasien risiko jatuh pada pasien anak menggunakan skala Humpty
Dumty dan pada pasien dewasa menggunakan skala Morse.
3. Pasien risiko jatuh dilakukan pencegahan dan pengamanan untuk mengurangi cedera
serta dilakukan monitoring dan evaluasi secara periodik.

Ditetapkan di : Palimanan, Cirebon

Pada Tanggal : 01 Februari 2017
Direktur RSIA Khalishah Palimanan

dr. Jenny Hendrajani K.

Direktur