Capítulo I: Chile con seguridades

Chile y su sistema de salud: la próxima reforma30

Álvaro Jeria31

Matías Correa32
Resumen
El sistema sanitario chileno ha atravesado en su historia por numerosas reformas.
Pese al éxito en indicadores macro como la expectativa de vida, existen todavía
múltiples desafíos pendientes, necesarios de resolver para poder considerarlo un
sistema sanitario moderno. El presente trabajo tiene por objetivo entregar una
visión sintética y panorámica sobre el sistema sanitario chileno, enfocando su
análisis en dos temas particulares, dada su relevancia: la atención primaria de
salud y la salud mental, exponiendo algunos ejemplos de medidas a implementar.
Se propone, además, que la próxima reforma al sistema sanitario chileno, tarea
que debe enfrentar el próximo gobierno, sea fruto de un compromiso de análisis
y diseño, amplio, participativo, y con visión de futuro.

Palabras clave: reforma de salud, sistema sanitario chileno, atención primaria,

salud mental.

Abstract

The Chilean health system in its history has gone through numerous reforms. De-
spite the success in macro indicators such as life expectancy, there are still many
challenges to resolve in order to consider it a modern health system. This paper
aims to provide a synthetic overview of the Chilean health system, focusing its
analysis on two particular issues, given its importance: primary health care, and
mental health, exposing some examples of measures to be implemented. It is also

30
Colaboraron con el presente informe: Dra. Q.F. María Elena Sepúlveda; Dr. Pedro García; Dr. Igna-
cio García-Huidobro; Dr. Gonzalo Valdivia; Dr. Luis Castillo; Dr. Ignacio Sánchez; Raimundo Monge
y Rodrigo Castro, quienes declaran haber colaborado con el contenido del texto, sin necesariamente
compartirlo íntegramente, pues este es de exclusiva responsabilidad de los redactores.
31
Álvaro Jeria Durán, médico y psiquiatra de la Universidad Católica de Chile, máster (c) Políticas
Públicas en Salud Mental de la Universidad NOVA, Lisboa. Contacto: dr.alvarojeria@gmail.com.
32
Matías Correa Ramírez, médico y psiquiatra de la Universidad de los Andes, magíster en Bioética
P. Universidad Católica de Chile. Contacto: dr.matias.correa@gmail.com.

1
 Desarrollo humano y solidario
Nuevas ideas para Chile
proposed that the next reform to the Chilean health system, task that must face
the next government, must be result of an commited analysis and design, broad,
participatory, and aiming for the future.
Key words: health reform, Chilean health system, primary care, mental health.
Introducción
La salud, según define la Organización Mundial de la Salud (OMS), consiste en
“un estado de completo bienestar físico, mental y social, no solo la ausencia de
enfermedad”33. Según el “Programa de Trabajo 2014-2019” de la OMS34, la salud
“es el derecho fundamental de todo ser humano, en cualquier lugar; es crucial
para mantener la paz y la seguridad de las naciones; depende de la cooperación de
todos los individuos y Estados; y debe ser compartida: resulta esencial extender
el conocimiento a todas las personas”.
La amplitud y alcance de esta definición es reflejo del concepto actual de salud,
donde la noción de enfermedad y su alivio se conjugan con el efecto que tienen
sobre la salud múltiples fenómenos sociales, económicos, ambientales y políti-
cos, y cómo ello se relaciona a su vez con el bienestar de la población. En este
escenario, los sistemas de salud en el mundo entero están enfrentando exigencias
mucho mayores, que se relacionan con el “aumento de la inequidad, la compe-
tencia por los escasos bienes naturales, y una crisis financiera mundial que ame-
naza el derecho básico al cuidado de la salud”, lo que inevitablemente hace que
la salud deba ser comprendida como “un derecho fundamental, un prerrequisito
para la paz, la seguridad, la equidad, la justicia social, la participación popular y
la solidaridad global”35.
Chile ha estado sometido en los últimos años a un acelerado ritmo de implementa-
ción de reformas a diversos ámbitos de la vida pública, desde aspectos tributarios,
pasando por la reforma a la educación, y la reciente activación de la necesidad de
33
World Health Organization (2014). “Twelfth General Progamme of Work 2014-2019: Not
merely the absence of disease”. Recuperado de http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/112792/1/
GPW_2014-2019_eng.pdf
34
Idem.
35
Idem.
2 3
Capítulo I: Chile con seguridades
revisión del sistema de pensiones. En este ánimo “reformista”, la gran ausente ha
sido la salud. En las próximas páginas, intentaremos –de un modo panorámico–
abordar algunas de las principales temáticas que deben ser objeto de estudio, aná-
lisis y revisión, como insumos para la construcción de nuevas políticas públicas
para la que, creemos, debe ser la principal tarea del próximo gobierno: el diseño e
inicio de la implementación de una nueva reforma a la salud chilena.
I La salud en crisis: diagnóstico de la situación actual
1. La salud chilena está en crisis
Desde los indicadores sanitarios que nuestro país tenía en los años 50, con alta
mortalidad materno-infantil y baja expectativa de vida, a la situación que en-
frentamos actualmente, sin duda, hemos tenido un avance sustancial. En rela-
ción con otros países en vías de desarrollo, la situación chilena es en extremo
favorable. Sin embargo, nuestro país recientemente ha buscado la comparación
con los estados que constituyen la OCDE36, y los resultados no son alentado-
res37. Pese a que la expectativa de vida de nuestro país ha aumentado más rápido
que en la mayoría de los países OCDE, sigue siendo dos años inferior a su pro-
medio (78,8 años para Chile versus 80,5 años OCDE). Entre las explicaciones
plausibles de esta diferencia, se consideran como relevantes las altas cifras de
tabaquismo (la segunda tasa más alta del grupo, después de Grecia), obesidad
(un tercio de los niños y un cuarto de los adultos son obesos), y bajo acceso a
servicios sanitarios de alta calidad. En relación con la calidad de los servicios
sanitarios, destaca una alta admisión hospitalaria relacionada con la diabetes,
un indicador indirecto de la necesidad de fortalecer la calidad de la Atención
Primaria de Salud (APS). Además, destaca una supervivencia para pacientes
admitidos por un infarto agudo al miocardio, que es mucho menor que en casi
todos los países de la OCDE, situación que se repite para personas diagnostica-
das con cáncer.
36
Organization for Economic Co-operation and Development (OECD) (2016). “Country statistical
profile: Chile”. Recuperado de http://dx.doi.org/10.1787/csp-chl-table-2016-1-en
37
Organization for Economic Co-operation and Development (OECD) (2015). “Health at a Glance,
Key Findings”. Recuperado de https://www.oecd.org/chile/Health-at-a-Glance-2015-Key-Findings-
CHILE-In-Spanish.pdf
 Desarrollo humano y solidario
Nuevas ideas para Chile
El gasto en salud considera el consumo final de bienes y servicios relaciona-
dos con la salud38, incluyendo cuidado de la salud personal (tratamientos, reha-
bilitación, tratamientos crónicos, servicios complementarios, bienes médicos) y
servicios colectivos (servicios de salud pública, prevención y administración).
En Chile, el gasto en salud ha aumentado muy rápidamente en los últimos años
(desde 2009 más rápido que en cualquier otro país del grupo, ver Anexos: gráfico
1), pero llegando apenas al 46% del gasto promedio OCDE: 1.606 USD PPA per
cápita en Chile, versus el promedio de 3.453 USD PPA del grupo. Esto represen-
ta un 7,3% del PIB en 2012, comparado al 9,3% de los países OCDE. Aún así,
estamos situados en una situación más que favorable al compararlo con el resto
del mundo (ver Anexos: gráfico 2). Datos del Banco Mundial muestran que entre
2012 y 2014 el gasto habría aumentado medio punto más39.
La segunda apreciación relevante es que un mayor gasto en salud no significa ne-
cesariamente un mejor sistema sanitario, pero sí ha demostrado tener un impacto
en mejores indicadores generales de salud, específicamente mortalidad infantil
y expectativa de vida. Nuestro país transitó desde una expectativa de vida que
se acercaba a los cincuenta y siete años en 1960, para llegar en 2015 a pasar la
barrera de los ochenta años. Si comparamos estos datos con el resto del mundo,
nos sitúa en el lugar 28 del ránking mundial, sobre países como Estados Unidos
(cuya expectativa se acerca a los setenta y nueve años40, y cuyo gasto en salud es
el más alto del mundo –llegando a 8.713 USD PPA per cápita). Ortiz-Ospina y
Roser (2016)41 han analizado los datos de los países OCDE y sitúan a Chile con el
mayor éxito en términos de la relación gasto en salud versus expectativas de vida
en el mundo (ver Anexos: gráfico 3). No es posible atribuirle una causalidad di-
recta a esta relación, toda vez que la salud es un proceso dinámico y multivariado.
No obstante, sí es capaz de mostrar que la inversión produce un impacto positivo
en la salud, sobre todo en países en vías de desarrollo.
38
Organization for Economic Co-operation and Development (OECD) (2016). “Health Spending”.
Recuperado de https://data.oecd.org/healthres/health-spending.htm
39
World Bank. Chile: “Health Expenditure, total (% of GDP)”. Recuperado de http://data.world-
bank.org/indicator/SH.XPD.TOTL.ZS?locations=CL&name_desc=false
40
Recuperado de http://www.worldlifeexpectancy.com/world-health-review/chile-vs-united-states
41
Ortiz-Ospina, E. y Roser, M. (2016). “Financing Healthcare”. Recuperado de https://ourworldin-
data.org/financing-healthcare/
4 5
Capítulo I: Chile con seguridades
¿Por qué afirmamos entonces que la salud chilena está en crisis? Porque pese
a las transformaciones que se han desarrollado en las últimas cuatro décadas y
los éxitos conseguidos, la brecha en acceso a atención persiste, sumado a una
profunda sensación de insatisfacción en relación con los tiempos de espera en
la atención y la percepción de poca disponibilidad de especialistas, entre otros
motivos42. A su vez, un 92% de la población usuaria del sistema de salud con-
sidera que nuestro sistema de salud requiere cambios fundamentales43. Además,
enfrentamos problemas similares al de otros países, como la alta fragmentación
del sistema (con niveles de atención que carecen de herramientas potentes de
coordinación), dificultades laborales y escasez de recursos estructurales como,
por ejemplo, camas hospitalarias. Si a lo anterior se agrega que nuestra población
está envejeciendo, la situación se torna aún más compleja, pues esto significará
una alta exigencia a un sistema que no estará preparado para hacerle frente.
Pretender que sea el sistema sanitario per se capaz de resolver todos estos proble-
mas es, a lo menos, una visión parcial. Es esencial para ello el trabajo intersecto-
rial, convocando al Estado y a la sociedad civil; ciudadanos activos, protagonistas
de sus propios procesos de salud; y un nuevo enfoque del sistema sanitario, donde
el centro de toda la acción sea el usuario y no las necesidades de las instituciones.
Un sistema sanitario moderno será el que logre transitar exitosamente desde la
preocupación por la enfermedad como episodio aislado, al continuo salud-en-
fermedad, para finalmente perseguir vidas saludables para todos. Resolver estos
puntos es una tarea que debe admitir conceptos que no son populares en la agenda
pública, como el realismo y la gradualidad, y considerar en profundidad el efecto
de los determinantes sociales, económicos y políticos de la salud.
2. Relevancia de un marco regulatorio adecuado: ejemplo del Plan AUGE ver-
sus reforma a la APS
Nuestro país formó parte de la ola renovadora de los sistemas sanitarios, inspi-
rada por cambios tanto epidemiológicos como sociales. A fines de la década del
70 se realiza la primera gran reforma a la salud, que consideró acceso universal
42
Superintendencia de Salud (2015). “Estudio de Opinión a Usuarios del Sistema de Salud, Reforma
y Posicionamiento de la Superintendencia de Salud”.
43
Idem.
 Desarrollo humano y solidario
Nuevas ideas para Chile
a atención de salud mediante el establecimiento del Sistema Nacional de Servi-
cios de Salud (SNSS) y el Fondo Nacional de Salud (Fonasa), que da atención a
más del 75% de los chilenos. Este modelo se estructura con un sistema privado
de seguros de salud agrupados en las instituciones de salud previsional (isa-
pres)44, y con la municipalización del sistema de APS (Atención Primaria de Sa-
lud). Este nuevo esquema buscaba una descentralización territorial del sistema.
Sin embargo, esto no se logró adecuadamente, producto de la centralización de
la gestión del SNSS en el Ministerio de Salud; y del quiebre “funcional” entre el
sistema de APS, por una parte, y el hospitalario a cargo del SNSS, por la otra45.
La siguiente gran ola reformista llega a comienzos de 2000. Considerando distin-
tos aspectos, esta se centró en una reestructuración de la autoridad sanitaria y el
sistema de gestión, con la creación de las subsecretarías de Redes Asistenciales
y de Salud Pública, y la creación del plan AUGE (Acceso Universal a Garantías
Explícitas en Salud)46. A diferencia del plan AUGE que correspondía a una ley, el
plan de fortalecimiento de la APS carecía de una legislación adecuada47, lo cual
tuvo (y tiene) directa relación con el insuficiente impacto logrado. Es por esta
razón que un nuevo y adecuado proceso de reforma al sistema sanitario debe ir
acompañado de cambios legislativos, los cuales se vean complementados por una
adecuada asignación de recursos.
3. Dificultades reales de la salud para el siglo XXI en Chile y el mundo
La construcción de sistemas sanitarios modernos ha significado un enorme de-
safío para toda sociedad que ha tenido la posibilidad de enfrentarlos. Ejemplos
como lo ocurrido con la gran reforma sanitaria de Canadá; el establecimiento del
sistema universal de salud y el programa de salud familiar de Brasil; o el abordaje
creativo e innovador de los problemas sanitarios en India, son ejemplos que vale
la pena observar48.
44
http://www.supersalud.gob.cl/568/w3-article-2528.html
45
Bossert, T.J. y Leisewitz T. (2016). “Innovation and Change in the Chilean Health System”. New
England Journal of Medicine, 374, 1, pp. 1-5.
46
Ídem.
47
Püschel, K., Téllez, A., Montero, J. y Brunner, A. (2013). “Hacia un Nuevo Modelo de APS. Eva-
luación de Salud Ancora UC”. Estudios Públicos, 130.
48
Britnell, M. (2015). In Search of the Perfect Health System. Reino Unido: Palgrave.
6 7
Capítulo I: Chile con seguridades
Según Mark Britnell (2015), renombrado gestor e investigador de sistemas sani-
tarios públicos y privados en diversos países del globo, el sistema sanitario per-
fecto no existe: sencillamente no es posible. Sin embargo, a su juicio, es posible
reconocer ejemplos de prácticas que pueden considerarse perfectas a nivel local.
Las principales que él menciona son: los valores y el acceso universal al sistema
de salud del Reino Unido; el sistema de APS de Israel; los servicios comunitarios
de Brasil; la salud mental y bienestar de Australia; la promoción de la salud de los
países nórdicos; el empoderamiento del paciente y la comunidad en algunas par-
tes de África; la investigación y el desarrollo que existen en los Estados Unidos
de Norteamérica; la innovación y la rápida capacidad de adaptación del sistema
indio; la información, las comunicaciones y la tecnología de Singapur; la libertad
de elección de Francia; los fondos de Suiza; y el cuidado de los adultos mayores
de Japón49. Todas las anteriores son experiencias exitosas, enmarcadas al inte-
rior de sistemas de salud perfectibles50. En gran parte de los países desarrollados,
los sistemas de salud han logrado buenos niveles de funcionamiento después de
décadas de trabajo, muchas veces luego de intensos procesos históricos51 y de
haber logrado acuerdos sociales y políticos amplios. Tomando en consideración
las experiencian antes enumeradas, el desafío que nuestro país enfrenta es lograr
el diseño de un sistema sanitario moderno, que incluya una atención primaria
(AP) fuerte, robusta y resolutiva, que verdaderamente esté integrada a las redes
de salud (lo que mejora efectividad, equidad y eficiencia de los servicios sanita-
rios);52 un nivel secundario de salud que articule su quehacer tanto con AP como
con los hospitales, con un uso racional de los recursos, sobre todo frente a la
escasez de prestaciones hospitalarias que existe; y una red de atención de salud
que de respuesta adecuada con los recursos disponibles a los problemas de salud
en Chile, que no sea ajena a la realidad local en la cual está inmersa, y que busque
expandirse gradualmente hasta cubrir las mínimas necesidades (de las 2,2 camas
de hospital por cada mil habitantes. que tiene Chile, hasta alcanzar las 4,8 camas
por cada mil habitantes que tienen en promedio los países de la OCDE53).
49
Por razones de espacio, no es posible detallar estas experiencias. Para mayor información, vid.
Britnell M. (2015). In Search of the Perfect Health System. Reino Unido: Palgrave.
50
Ídem.
51
http://www.nhs.uk/NHSEngland/thenhs/nhshistory/Pages/the-nhs%20history.aspx
52
Starfield, B. (2012). “Primary care: an increasingly important contributor to effectiveness, equity,
and efficiency of health services”. Gaceta Sanitaria, 26, pp. 20-26.
53
Organization for Economic Co-operation and Development (OECD) (2014). “Estadísticas de la
 Desarrollo humano y solidario
Nuevas ideas para Chile
Es necesario, además, fortalecer la aplicación del modelo de Redes Integradas de
Servicios de Salud (RISS), que se define como “una red de organizaciones que
presta, o hace los arreglos para prestar, servicios de salud equitativos e integrales
a una población definida, y que está dispuesta a rendir cuentas por sus resultados
clínicos y económicos y por el estado de salud de la población a la que sirve”54.
Este concepto, desarrollado por la OMS, busca fortalecer la integración de las
redes sanitarias, mejorando su resolutividad y disminuyendo la fragmentación
de la atención de salud, generando además un impacto importante en el uso ra-
cional de los recursos, disminuyendo los costos y mejorando la satisfacción de
los usuarios. En nuestro país, las RISS están en plena implementación, pudiendo
considerársele incompleta.
Todo lo anterior supone una excelente capacidad de gestión en todos los niveles,
una planificación de largo plazo y un mejoramiento de la alfabetización en salud
de la población55 56 57. Alcanzar los lineamientos que se proponen excede el empe-
ño de un gobierno y requiere inevitablemente políticas de Estado de mediano y
largo plazo, con visión de futuro, inclusivas y participativas, al modo de lo hecho
en otros países58.
4. Transición epidemiológica y logros sanitarios
Chile ha experimentado un cambio significativo en sus características demográfi-
cas, fenómeno denominado “transición epidemiológica”59. Es de suma importan-
cia hacer visibles estos cambios, pues las políticas públicas y el sistema de salud
en su conjunto deben ajustarse al nuevo perfil demográfico y epidemiológico.
OCDE sobre la salud”. Recuperado de http://www.oecd.org/health/healthdata
54
Organización Panamericana de la Salud (2010). “Redes Integradas de Servicios de Salud: Con-
ceptos, Opciones de Política y Hoja de Ruta para su Implementación en las Américas”. Recuperado de
http://www.paho.org/uru/index.php?option=com_docman&task=doc_view&gid=145&Itemid=307
55
Entendida como “el grado en que los individuos obtienen, procesan y comprenden información
básica de salud y servicios, necesaria para tomar decisiones de salud apropiadas”.
56
Peerson, A.y Saunders, M. (2009). “Health literacy revisited: what do we mean and why does it
matter?”. Health Promot Int, 24 (3), pp. 285-296.
57
Monsalves, M. J., Mañalich, J. y Fuentes, E. (2016). “Validation of the short assessment of health
literacy for spanish-speaking adults test in Chile”, Revista médica de Chile. 144 (5), pp. 604-610.
58
28 Peerson, A. y Saunders, M. (2009). “Health literacy revisited: what do we mean and why does it
matter?”. Health Promot Int, 24 (3), pp. 285-96.
59
Valdivia C., Gonzalo (2006). “Transición epidemiológica: la otra cara de la moneda”. Revista
médica de Chile, 134 (6), pp. 675-678.
8 9
Capítulo I: Chile con seguridades
Desde una perspectiva demográfica, hoy contamos con una población con un por-
centaje elevado de adultos mayores. La población mayor de sesenta años se elevó
desde 8,5% en 1982 a 14,2% en 201560. Asimismo, la esperanza de vida al nacer
aumentó desde cincuenta y ocho años para el período 1960-1965, hasta setenta y
nueve años para el período 2010-201561.
Por otra parte, las causas de muerte transitaron desde ser principalmente de tipo
infecciosas hacia mediados del siglo XX, hasta derivar actualmente de causas
no transmisibles como el cáncer y/o enfermedades crónicas cardiovasculares y
metabólicas. En este sentido, Chile se ha acercado al perfil epidemiológico de los
países desarrollados. Además, nuestro país alcanzó logros notables en salud ma-
terna, perinatal e infantil, disminuyendo la mortalidad materna y neonatal hasta
niveles similares a los de los países desarrollados. Finalmente, el aumento en la
expectativa de vida podría relacionarse también con mejoras en el acceso al siste-
ma sanitario, en conjunto con otros factores que han demostrado tener impacto a
nivel global como son la vacunación, el acceso a aguas limpias y la educación62.
II. Lineamientos generales hacia una mejor salud para Chile: la reforma que
Chile necesita
La situación que la salud enfrenta en Chile hace necesario plantear que se requiere
una nueva reforma a la salud. Esto debe lograrse a través de la construcción de un
amplio acuerdo social, que trascienda divisiones y diferencias políticas, sociales y
económicas, y que aúne las voluntades para construir una nueva salud para Chile.
Una reforma de esa naturaleza debiese inspirarse en principios que le den le-
gitimidad y proyección. El primero consiste en la “intersectorialidad”, es decir,
incluir el paradigma de la salud en las diferentes políticas públicas y estructuras
del aparato gubernamental. Luego, sería adecuado evaluar críticamente las refor-
mas implementadas: lo referido al AUGE y la manera en cómo este derivó en un
sustituto imperfecto de la precariedad del sistema de salud; al cambio estructural
del Ministerio de Salud; y al funcionamiento de los veintinueve servicios de salud
60
Instituto Nacional de Estadísticas (2008). “Población y Sociedad - Aspectos Demográficos”.
61
Ministerio de Salud. Departamento de Estadísticas e Información de Salud (DEIS) (2014). “Indi-
cadores Básicos de Salud (IBS)”.
62
Britnell, M. (2015). In Search of the Perfect Health System.
 Desarrollo humano y solidario
Nuevas ideas para Chile
del país. Lo anterior probablemente derivaría en modificaciones a la estructura y
lineamientos de gestión y gobernanza actuales como, por ejemplo, en lo relativo
a la necesidad que tiene el país de desarrollar e instalar gobiernos corporativos
a nivel de servicios de salud, e incluso a nivel hospitalario, o de otros modelos
posibles de control de la gestión sanitaria.
Además, esta reforma debiese custodiar aspectos de fondo como la búsqueda de
la equidad, la justicia social, la universalidad del acceso, la calidad en la atención,
la servicialidad a la persona y la búsqueda de vidas saludables como objetivo
político (al modo de “Elige Vivir Sano”)63.
Finalmente, una reforma de esta envergadura requerirá de un acuerdo político
social amplio, que emane de instancias de participación que involucren al mundo
político junto con los colegios profesionales, universidades, dirigentes gremiales
y a la comunidad completa.
Países que han atravesado la necesidad de establecer profundas reformas a la
salud han buscado diversos modelos para lograr cambios que sean graduales y
sostenidos en el tiempo, y que vayan en la línea de la modernización de las es-
tructuras, la inclusión de la perspectiva de “salud en todas las políticas” y la inter-
sectorialidad mencionada más arriba. Ejemplo de aquello es el Consejo Nacional
de Salud de Canadá,64 y el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad,
con foco en el pacto “socio-sanitario”65. En Chile, organismos como la Comisión
Nacional de Seguridad de Tránsito pueden ser ejemplos interesantes a observar. A
la luz de esas experiencias, proponemos la creación de un organismo técnico-polí-
tico al estilo del Consejo Nacional de Salud, constituido por miembros destacados
del ámbito público, académico, político y social, con representatividad de todos
los ministerios involucrados en el bienestar social; eventualmente, con autono-
mía constitucional; con atribuciones que permitan el diagnóstico acabado de la
situación actual, la creación e implementación de soluciones de corto plazo para
63
http://www.eligevivirsano.gob.cl/
64
Para mayor información ver: Romanov, R. “Building on Values: The Future of Health Care in Cana-
da – Final Report”. Recuperado de http://publications.gc.ca/collections/Collection/CP32-85-2002E.pdf
65
Para mayor información ver: Ministerio Español de Sanidad. “Servicios Sociales e Igualdad.
Reforma Sanitaria: una reforma de futuro”. Recuperado de http://www.msssi.gob.es/gabinetePrensa/
reformaSanidad/home.htm
10
Capítulo I: Chile con seguridades
aquellos nudos críticos urgentes, basándose en la aplicación de la mejor evidencia
científica disponible, pero sobre todo a cargo del diseño de la nueva reforma a la
salud chilena y de las políticas públicas que ella requiera.
Algunos lineamientos generales que una reforma a la salud debe considerar, a
juicio del análisis que nutre este informe, son los aspectos relativos al financia-
miento, los recursos humanos, la organización y provisión de servicios, el uso de
tecnologías de la información y comunicación, la promoción y prevención, y la
participación ciudadana.
a. Financiamiento del sistema sanitario
Es imprescindible considerar el financiamiento del sistema sanitario como una
variable que también requiere ser abordada. Nuestro país posee un sistema mix-
to, donde coexiste un sistema de aseguradoras privadas (isapres) con un sistema
público (Fonasa). Experiencias internacionales apoyan la generación de sistemas
únicos de financiamiento a través de impuestos –como en el Reino Unido–, así
como también un rol más dominante del Estado en términos de la regulación del
mercado frente a la existencia de entidades privadas como en Japón66. El análisis
detallado de este tema excede el foco de este informe. Así, circunscribiremos su
abordaje en lo atingente a la Atención Primaria de Salud, excluyendo temas rele-
vantes como el financiamiento de hospitales, la discusión sobre las concesiones
y el debate sobre las modificaciones al modelo de Fonasa e isapres, asuntos que
sin duda deben abordarse con profundidad, rigurosidad y participación de los
distintos actores.
b. Recursos humanos
Otra temática que cruza el análisis que motiva este informe es la escasez y preca-
riedad del sistema sanitario en relación con el manejo de sus recursos humanos:
en comparación con los países de la OCDE, Chile tiene 1,9 médicos y 5,6 enfer-
meras por cada 1.000 habitantes, comparado con el promedio OCDE de 3,3 y 9,1,
respectivamente67. El sistema sanitario chileno se caracteriza, además, por el pre-
dominio de funcionarios contratados sin protección laboral bajo un régimen
66
Britnell, M. (2015). In Search of the Perfect Health System.
67
Organization for Economic Co-operation and Development (OECD) (febrero 2016). “Health pol-
icy in Chile”. Recuperado de http://www.oecd.org/chile/Health-Policy-in-Chile-February-2016.pdf
11
 Desarrollo humano y solidario
Nuevas ideas para Chile
“a honorarios”. Esto, sin duda, atenta contra la captación y retención del
personal necesario para cubrir los requerimientos del sistema de salud. Además,
el centralismo de los recursos humanos también constituye un problema, el cual
debe atacarse utilizando modelos de estímulos que hagan posible la existencia de
suficientes recursos a lo largo de todo el territorio. Finalmente, existe la necesidad
de generar una nueva carrera funcionaria, que considere estrategias tanto de in-
centivo pecuniario (mejores remuneraciones) como no pecuniarios (capacitación
continua, apoyo en la inserción frente a traslados, exenciones tributarias, entre
otros.). Solo así será posible atraer nuevos talentos a la salud pública. A su vez,
se hace necesario revisar los planes de estudio de las universidades y centros
de formación técnica para todas las carreras de la salud, de manera de asegurar
que los estudiantes reciban una formación mínima que les permita insertarse en
el mercado laboral que significa la salud pública. Urge revisar los procesos de
selección, destinación, formación y retorno de los médicos que ingresan al sector
público (en los diferentes concursos que ofrece el Ministerio de Salud) con el
fin de hacer atractiva su permanencia, ya sea utilizando de manera eficiente las
condiciones laborales que establece la ley (planta superior, especialidad crítica,
etcétera), como garantizando su condición de funcionario (en el caso de los que
ingresan en modalidad de becario). Asimismo, es perentorio modernizar el fun-
cionamiento del Departamento de Formación y Desarrollo, con una base de datos
actualizable respecto a escasos recursos médicos, con el fin de dar respuesta a las
necesidades a lo largo y ancho del territorio.
c. Organización y provisión de servicios
El fortalecimiento de las capacidades de organización y gestión de las institucio-
nes y redes de prestación de servicios de salud debe ser un indicador de calidad. análisis y transmisión de información, con el desarrollo de la tecnología durante
En este sentido, es necesario evaluar el impacto que han tenido en nuestro país
las principales reformas a la organización: el cambio en la estructura interna del
Minsal, la creación de los servicios de salud y la municipalización de la atención
primaria de salud.
Se debe fortalecer la universalidad en el acceso a la atención de salud, con es-
pecial énfasis en la calidad de la atención recibida por los usuarios, favorecien-
do la realización de prácticas basadas en la evidencia, y evitando sobre todo la
12
Capítulo I: Chile con seguridades
persistencia de fallas graves del sistema (como largas colas o espera de meses o
incluso años para la atención de salud). Es necesario desarrollar estrategias que,
a corto plazo, sean capaces de identificar y resolver los nudos críticos del sistema
mediante la introducción de indicadores de calidad, procesos y efectividad. Estos
indicadores deben ser medidos en los diversos niveles de complejidad del siste-
ma, desde la posta rural, pasando por los consultorios y llegando a los hospitales
de todo el país. Los datos que desde ahí se extraigan deben contar con un control
centralizado, ya sea en los propios servicios de salud o, incluso, a nivel del Min-
sal. Organizar la provisión de servicios exige modernizar y profesionalizar el apa-
rato estatal como mecanismo, incluyendo a otras disciplinas y la utilización de las
herramientas que ellas puedan proveer a la salud pública (ingeniería, marketing,
administración, estadística, etcétera).
Las medidas anteriores deben impactar también el ordenamiento estratégico-te-
rritorial de los servicios de salud, permitiendo además una adecuada distribución
de los recursos y fiscalización de la gestión y el gasto. Será relevante evaluar la
instalación de consejos consultivo-directivos, o “gobiernos corporativos en sa-
lud”, tanto a nivel de la dirección de los servicios de salud, como de la dirección
de los hospitales, buscando mejorar la toma de decisiones y la representatividad
de la comunidad.
d. Uso de las tecnologías de la información y la comunicación (TIC)
En el sector salud, la información obtenida desde los pacientes, así como la trans-
misión de esta entre los agentes sanitarios, es esencial para desarrollar las acti-
vidades de prevención, diagnóstico y tratamiento. Esta actividad de obtención,
los últimos treinta años, ha permitido que en medicina esta actividad se agilice
facilitando el actuar médico.
El registro en la ficha clínica de la información obtenida en la historia clínica
y exámenes; la transmisión de esta misma a distancia entre distintos centros de
salud, especialmente en zonas rurales o de aislamiento geográfico; la comunica-
ción de trabajadores de salud entre sí o con pacientes, para realizar referencias
de casos, resolver consultas diagnósticas o resolver planes terapéuticos,
13
 Desarrollo humano y solidario
Nuevas ideas para Chile
corresponden a actividades que, gracias a las TIC, han permitido optimizar
recursos y mejorar la efectividad y calidad de las atenciones clínicas. Siguiendo
esta línea, el año 2011 el Ministerio de Salud crea el Departamento de Gestión
Sectorial TIC, dando un impulso al desarrollo de este sector. Es necesario avanzar
hacia la total digitalización de la información clínica y de gestión, con el objetivo
del Plan Salud Conectada de lograr un 100% de digitalización a 2020. Asimismo,
es necesario instalar capacidades a distintos niveles para la correcta utilización
e interpretación de la información que las TIC pueden generar sobre el sistema,
principalmente a nivel central.
e. Promoción y prevención
Sin duda, la promoción de salud y prevención de enfermedades debe constituirse
en una línea de acción prioritaria en salud, tal como lo ha recomendado sistemá-
ticamente la OMS. Estimamos que un desafío prioritario es la alfabetización en
salud, proceso educativo que finalmente ha demostrado tener impacto no solo
en la utilización del sistema de salud, sino en estilos de vida y en determinantes
sociales, económicas y ambientales de la salud, así como en el autocuidado y
bienestar general68. En esta línea, una exitosa experiencia en Chile ha sido el
programa de educación para pacientes crónicos llamado “Paciente empoderado”,
desarrollado por la USS, Minsal y Unesco69.
f. Participación ciudadana
El rol de los usuarios y de la comunidad es trascendental al momento de buscar
la construcción de soluciones duraderas a los problemas sanitarios de un país. En
este sentido, lograr que la sociedad civil construya espacios de organización que
le permitan ganar empoderamiento al paciente y a la propia comunidad también
debe ser un objetivo a perseguir, como ha ocurrido en países de escasos recursos70
71 72 73
. La comunidad civil organizada debe tener un rol complementario al sistema
68
Peerson, A. y Saunders, M. (2009). “Health literacy revisited: what do we mean and why does it
matter?”. Health Promot Int, 24 (3), pp. 285-296.
69
http://www.ipsuss.cl/ipsuss/site/tax/port/all/taxport_14___1.html
70
World Health Organization (2013). A universal truth: No health without a workforce.
71
Hibbard J. H. et al. (2013). “Patients with lower activation associated with higher costs: Delivery
systems should know their patients’ scores”. Health Affairs, 32, pp. 216-222.
72
Crisp N. y Chen L. (2014). “Global supply of health professionals”. New England Journal of
Medicine, 370 (10).
73
All-Party Parliamentary Group on Global Health (APPG-GH) (2014). Patient empowerment: For
14
Capítulo I: Chile con seguridades
sanitario. El impacto que tienen la tecnología de la información y las redes so-
ciales en la asociatividad de los individuos es un tema que aún está en desarrollo,
y cuyo impacto nos parece aún insospechable. Creemos que en la participación
social se encierra una oportunidad, así como en otros países, miembros de la
comunidad, pueden transformarse en activos agentes sanitarios; en Chile este de-
safío también es posible, ocurre, y debe ser potenciado.
III. Propuestas para el fortalecimiento de la atención primaria de la salud
La atención primaria de salud (APS) es el pilar de los sistemas sanitarios mo-
dernos a nivel mundial. Habiendo transcurrido treinta y ocho años desde la
declaración de Alma-Ata, la definición de la APS como “un conjunto de va-
lores rectores para el desarrollo sanitario, un conjunto de principios para la
organización de servicios de salud y una variedad de criterios para abordar las
necesidades sanitarias prioritarias y los determinantes fundamentales de la sa-
lud”74, se mantiene aún vigente. La OMS hace una fuerte recomendación de
fortalecer la APS basándose en cuatro criterios75: i.) reforma de la cobertura
universal, como mecanismo de equidad sanitaria y justicia social; ii.) reforma
de la prestación de servicios, orientándolos a necesidades y expectativas de la
población; iii.) reforma de las políticas públicas, integrándolas a la APS; iv.)
reforma al liderazgo, buscando uno “integrador, participativo y dialogante”. En
ese mismo documento, la OMS insta a los países a construir una APS que sea
el eje central de los sistemas sanitarios y la principal orientación de todas sus
políticas. Por otra parte, evidencia reportada por Rohde (2008)76 demuestra que
el fortalecimiento de la APS logra tener un impacto positivo sobre la expectati-
va de vida, principalmente disminuyendo la mortalidad infantil, incluso en las
circunstancias más adversas. Así, los países con mayor avance en dicho estudio
comparten como característica el contar con un fuerte compromiso y voluntad
política hacia la salud.
better quality more sustainable health services globally.
74
Chan, M. (2008). “Return to Alma-Ata”. The Lancet, 13 (372), pp. 865-866.
75
OMS (2008). “Informe sobre la salud en el mundo 2008: La atención primaria de salud, más ne-
cesaria que nunca”.
76
Rohde, J., Cousens, S., Chopra, M., Tangcharoensathien, V., Black, R., Bhutta, Z. A. y Lawn, J.
E. (2008). “30 years after Alma-Ata: has primary health care worked in countries?”. Lancet, 13 (372),
pp. 950-961.
15
 Desarrollo humano y solidario
Nuevas ideas para Chile
Chile ha transitado en las últimas décadas por una transformación radical de su
sistema sanitario, pasando de un sistema abiertamente “hospitalo-céntrico”–con
dificultades de acceso y escasa red de APS–, pasando luego por la municipali-
zación de la salud primaria en la década de los ochenta, para llegar finalmente
a un modelo de transformación y reforma que se inicia en la primera década de
este siglo, y que aún no ha finalizado. La búsqueda de una mejor provisión de
salud en nuestro país, pese a que ha declarado su intención de fortalecer la APS
y se ha acercado efectivamente a la cobertura y acceso universal, no ha logrado
tener todo el impacto deseado, manteniendo aún el hospital en el eje central de la
atención de salud.
Es importante considerar que fortalecer la APS no puede ni debe transformarse
en un perjuicio del fortalecimiento de la atención hospitalaria77 como lo ocurrido
en países como Brasil78.
1. Reestructuración del ente gestor
Existe controversia respecto de la pertenencia de la APS y de su gestión a las
municipalidades en contraste con una gestión centralizada en el Ministerio de
Salud. Diversos expertos apoyan la idea de que la municipalización contiene en
sí misma muchas fortalezas, como la profunda capacidad de conocer las nece-
sidades locales y la gestión a menor escala79. Sin embargo, la municipalización
de la APS encierra también dificultades como, por ejemplo, la ausencia de una
normativa o proceso para la selección de los jefes de salud municipal: hace falta
perfeccionar el actual sistema de selección de directores de centros APS y jefes de
Departamento de Salud Municipal. Estos cargos no están adscritos al sistema de
Alta Dirección Pública (ADP). Esto debiera ser un aspecto prioritario en el dise-
ño de la reforma. Los beneficios de incorporar este sistema a la selección son ya
77
Organización Panamericana de la Salud (2010). “Redes Integradas de Servicios de Salud: Concep-
tos, Opciones de Política y Hoja de Ruta para su Implementación en las Américas”. Recuperado de
http://www.paho.org/uru/index.php?option=com_docman&task=doc_view&gid=145&Itemid=307
78
Kepp, M. (2008). “Cracks appear in Brazil’s primary health-care programme”. Lancet, 13 (372),
p. 877.
79
Centro de Políticas Públicas UC (abril 2014). “Fortalecimiento de la atención primaria de salud:
propuestas para mejorar el sistema sanitario chileno”.
16
Capítulo I: Chile con seguridades
conocidos80, ya que la educación municipal avanza en esta línea desde el 201181.
Por otra parte, facilitar que municipios pequeños (con menos de 30.000 habitan-
tes, que muchas veces tienen serias dificultades para la gestión de los recursos
y la optimización de su utilización) se agrupen en asociaciones puede ser una
potente herramienta. Esto, con una potencial mejora de la administración y ges-
tión financiera, y de la compra de recursos y servicios, puede lograr un avance en
este punto. En esta línea, la Ley 20.527 promulgada el año 2011 modificó la Ley
Orgánica Constitucional de Municipalidades, permitiendo y facilitando las “aso-
ciaciones municipales”. Los beneficios para el sector salud son evidentes, lo que
obliga a potenciar esta práctica en aquellas municipalidades de menor tamaño82.
Surge, por lo tanto, la siguiente dicotomía: volver a un control central de la APS,
aprovechando que hoy existen adecuados sistemas informáticos y de control de
gestión (inexistentes al momento que se estableció la municipalización) versus
fortalecer y profundizar aún más la municipalización. A nuestro juicio, la mu-
nicipalización de la APS es un modelo que es perfectible, y encierra la enorme
fortaleza de que sea posible tomar decisiones a escala local, en las mismas co-
munidades. Requiere, sin lugar a dudas, de mayor control y protección de los
recursos financieros, y una real profesionalización de los recursos humanos, tanto
a nivel directivo, de gestión, como asegurando la calidad de los clínicos que en
ella se desempeñen.
2. Fuentes y mecanismos de financiamiento
Los centros de APS municipales poseen distintos mecanismos de financiamiento,
siendo el principal el pago per capita, que para el año 2014 correspondía al 68%
de los ingresos. Las otras fuentes de ingresos son los “pagos prospectivos por
prestación” o “Programas de Reforzamiento” que corresponden a los programas
y recursos provenientes del gobierno central; y las “Iniciativas Extraordinarias de
Capacitación y Perfeccionamiento de Funcionarios”, ambos correspondientes al
80
Ministerio de Hacienda. Servicio Civil (septiembre 2015). “Fortalecimiento del Sistema de Alta
Dirección Pública en Chile: Una mirada comparada”.
81
Ministerio de Hacienda. Servicio Civil (junio 2014). “Alta Dirección Pública y Reforma Educa-
cional. Nuevos Concursos para directores de Escuela y Liceos Municipales y jefes de Departamento
de Educación Municipal”.
82
Centro de Políticas Públicas UC (abril 2015). “Asociatividad Municipal: herramienta para la
inversión local”.
17
 Desarrollo humano y solidario
Nuevas ideas para Chile
23% de los ingresos. Otra fuente son los beneficios para el personal de la APS por
la aplicación de las leyes Nº 19.813, 20.157 y 20.250, correspondientes al 9%83.
Aumento de per capita y ajuste al perfil epidemiológico
El per capita es un mecanismo que paga de acuerdo a la población beneficiaria de
cada centro APS, por un precio estipulado por el Ministerio de Salud en referencia
a una canasta de prestaciones, llamada Plan de Salud Familiar. El aporte per ca-
pita es un valor único con escasa dependencia de la realidad epidemiológica de la
población de un determinado territorio. Los ajustes actuales que aumentan el per
capita son: i) nivel socioeconómico, ii) riesgo asociado a la edad (mayor de se-
senta y cinco años), iii) ruralidad, iv) asignación de zona, y v) desempeño difícil.
Los sistemas modernos de salud logran modificar la asignación de recursos utili-
zando múltiples variables, como la estimación de la necesidad real de una deter-
minada población basándose en la epidemiología, o en la asignación de riesgos
poblacionales. Hasta el momento ha habido diversos esfuerzos desde el Ministe-
rio de Salud para definir el modelo más adecuado84 85 86. Independientemente del
modelo a utilizar, es necesaria una revisión de los mecanismos de financiamiento,
directos e indirectos, así como de los montos asignados a la APS.
Incentivos para eficiencia
En las dos terceras partes de los países de la OCDE, existen incentivos econó-
micos para estimular la calidad de la atención recibida, o “pay-for-performance”
(P4P)87. Estos esquemas utilizan indicadores de procesos o de resultados interme-
dios, incluyendo también entre sus indicadores la satisfacción de los usuarios. En-
tonces, la medición de parámetros fácilmente evaluables como la presión arterial,
83
Ministerio de Salud (2016). “Orientaciones para la Planificación y Programación en Red”. Subse-
cretaría de Redes Asistenciales.
84
Ministerio de Salud (mayo 2014). “Elaboración de un proceso de consenso e instrumentos de reco-
lección de información, para las recomendaciones técnicas de asignación de recursos a nivel comunal
con criterios de equidad geográfica”.
85
Ministerio de Salud (2012). “Revisión de literatura y sistematización de información disponible
sobre la asignación de recursos a nivel comunal”.
86
Ministerio de Salud (diciembre 2014). “Colaboración en la elaboración de una propuesta de reco-
mendaciones técnicas sobre asignación de recursos a nivel comunal con criterios de equidad geográfica”.
87
Organization for Economic Co-operation and Development (OECD) (2016). “Better Ways to Pay
for Health Care”.
18
Capítulo I: Chile con seguridades
la glicemia o el colesterol pueden transformarse en un indicador de la “calidad”
de la atención de salud de un determinado sujeto dentro de una población. Si
la población asignada muestra una mejora en las mediciones determinadas, esto
tendrá un impacto positivo en los incentivos económicos de su equipo de salud.
En Chile existen los IAAPs (Índices de Actividad de Atención Primaria), que
monitorizados a través de Registros Estadísticos Mensuales (REMs), sirven como
indicadores de proceso en APS. Sin embargo, en la actualidad, su evaluación se
limita a los ámbitos de acceso, cobertura y continuidad, tanto para actividad ge-
neral como para Garantías Explícitas en Salud (GES). Extender su utilidad a la
construcción de indicadores, otorgando a estas actividades estímulos de desem-
peño colectivo ya contemplados en el estatuto de APS, podría tener un impacto
positivo. Además, es preciso incorporar otros indicadores de calidad o procesos,
de manera que la evaluación de la calidad y efectividad mejore, y posea un im-
pacto cuantificable en la asignación de los recursos públicos.
3. Establecer la medicina familiar como especialidad de APS
Se hace imprescindible definir como política que los médicos responsables de la
provisión de salud en APS sean especialistas en medicina familiar y que la aten-
ción de APS se sustente en el trabajo de un equipo interdisciplinario88.
En relación con los médicos que se requieren para APS, es fundamental que la
formación curricular contenga contenidos básicos desde el pregrado, los que de-
berán potenciarse en la especialización. Es planteable la creación de incentivos a
médicos generales para la formación en medicina familiar, como los utilizados en
países como Canadá, que van desde la obtención de becas, fondos para establecerse
en otras localidades, como una interesante política de incentivos para los médicos
de APS. En ese sentido, es importante considerar que los sueldos de los médicos
familiares de APS deben equipararse con los de los especialistas de los hospitales,
reconociendo su nivel de formación cuando lo haya, y potenciando la formación en
caso de que se trate de médicos generales no especializados. Otra estrategia intere-
sante sería la condonación de deudas universitarias, y la subespecialización de los
88
Ministerio de Salud (2012). “Orientaciones para la implementación del modelo de atención integral
de salud familiar y comunitaria”.
19
 Desarrollo humano y solidario
Nuevas ideas para Chile
médicos familiares de APS en áreas críticas, a saber: salud mental, salud cardio-me-
tabólica, y otras. A nivel país, es deseable que contenidos básicos de medicina fami-
liar y APS sean parte de los currículos de las carreras de medicina, de la formación
de posgrado, y que se consideren en el Examen Médico Nacional. Por otra parte,
la alta rotación existente en los equipos de APS hace imprescindible potenciar a di-
chos equipos de trabajo, mejorando el clima laboral, la dotación tecnológica de los
consultorios, y fortaleciendo el trabajo interdisciplinario e intersectorial.
No menos importancia tiene el resto de los profesionales que trabajan en APS,
como odontólogos, enfermeras, matronas, psicólogos, terapeutas ocupacionales,
kinesiólogos, fonoaudiólogos, nutricionistas, tecnólogos médicos, químicos-far-
macéuticos y trabajadores sociales. Es momento de repensar las atribuciones que
rigen para en el actual Código Sanitario y evaluar de qué manera una modifica-
ción, dentro de las competencias reales de cada uno, pudiera favorecer la calidad
y resolutividad de los centros APS. Un buen ejemplo de esto fue la modificación
del Código Sanitario el año 2010 que permitió a los tecnólogos médicos con men-
ción en oftalmología detectar vicios de refracción y prescribir lentes ad-hoc89.
Finalmente, se deben crear las condiciones necesarias para que los médicos fa-
miliares desarrollen formación académica de posgrado en gestión y políticas pú-
blicas en salud en Chile o el extranjero. APS debería apuntar a que todos sus
médicos sean especialistas en medicina familiar, y que sus directores cuenten con
formación de posgrado en gestión y políticas públicas en salud.
4. Resolutividad
Una importante razón de la sobrecarga de hospitales y servicios de especiali-
dad en Chile es porque la APS no es suficientemente resolutiva. A continuación,
mencionaremos algunas medidas que apuntan a hacer que APS tenga una mejor
capacidad para resolver patologías médicas tanto comunes como complejas.
Una intervención que ha mostrado disminuir las consultas médicas directas en
atención ambulatoria y de urgencia de APS y hospitales es el desarrollo de progra-
89
Biblioteca del Congreso Nacional. “Historia de la Ley N° 20.470: modifica código sanitario de-
terminado la competencia de los tecnólogos médicos en el área de la oftalmología”. Recuperado de
http://www.bcn.cl/catalogo/detalle_libro?bib=238479&n=1
20
Capítulo I: Chile con seguridades
mas de orientación clínica y sanitaria vía telefónica para los pacientes. En Chile
existe el sistema Salud Responde, pero sin duda debe potenciar su presencia, am-
pliar su cobertura e incrementar su impacto90. Como estrategia, parte de su efecto
radica en su capacidad de aumentar la alfabetización en salud de la población, así
como facilitar el uso racional de los recursos.
Las consultorías a APS desde hospitales y servicios de especialidad han significa-
do una experiencia positiva en salud mental en Chile. En este sistema, psiquiatras
de hospitales o Cosam les realizan supervisión a médicos de APS sobre casos
clínicos complejos. Los resultados se dirigen a disminuir sobrecarga al nivel es-
pecializado y empoderar clínicamente al sistema APS. La experiencia nacional
e internacional en salud mental muestra su gran efectividad91 92, lo cual debiera
extenderse a otras especialidades de la medicina.
Aumentar la capacidad técnica de los centros APS, incluyendo la red SAPU, es
una forma de incrementar la resolutividad. Todos los centros APS deberían glo-
balmente mejorar su resolutividad en prestaciones electivas. Sin embargo, es es-
perable también que dentro de una red comunal existan uno o dos centros de alta
resolutividad, particularmente respecto a la atención de urgencia.
Evaluar y optimizar los sistemas de gestión clínica, como la administración de
horas de atención, puede revolucionar la satisfacción usuaria en APS, una medida
que con el uso de las TICs puede ser sencilla y costo-efectiva.
5. Sistemas de información
La estrategia digital en salud o Plan e-Salud ha impulsado el avance en la digi-
talización de la información como parte constitutiva de la reforma a la salud del
año 2004. Su objetivo es asegurar la continuidad de cuidados de salud mediante
la mejora de la interacción de los diferentes equipos clínicos y dispositivos que
90
Comisión Económica para América Latina y el Caribe (Cepal) (2011). “La Estrategia de Salud
Electrónica en Chile”.
91
Sepúlveda, R. (2015). Impacto de la Consultoría Psiquiátrica en Atención Primaria de Salud:
Estudio de su asociación con las tasas de egresos de hospitalización por causa psiquiátrica, a nivel
de comunas del país. Tesis de magíster en salud pública. Universidad de Chile.
92
Gillies, D., Buykx, P., Parker, A. G. y Hetrick, S. E. (2015). “Consultation liaison in primary care
for people with mental disorders”, Cochrane Database of Systematic Reviews, 2015, p. 9.
21
 Desarrollo humano y solidario
Nuevas ideas para Chile
participan del cuidado de los pacientes, con un notable impacto en términos de
seguridad, optimización del uso de los recursos y mayor eficiencia en el trabajo.
Hoy el 80% de los centros de APS y el 55% de los hospitales cuentan con Regis-
tro Clínico Electrónico (RCE). El Plan e-Salud plantea que a 2020 el 100% de los
registros sea electrónico, y ya se encuentre en funcionamiento el plan de Salud
Conectada, en concordancia además con el marco legal que protege la informa-
ción de todos los pacientes. El hecho de que este cumplimiento sea parte de la
exigencia de acreditación de las instituciones de salud ha sido clave para su real
cumplimiento. Una política razonable es avanzar adecuadamente para el diálogo
entre los sistemas de salud, y la disponibilidad de información para la gestión a
nivel macro.
El esfuerzo requerido va en la línea de lograr la integración de las redes de infor-
mación, apuntando a experiencias como la de Singapur, donde la ficha electrónica
sigue al paciente a todas sus prestaciones de salud, sin importar el punto de la red
sanitaria, y con acceso del propio paciente y de otros profesionales sanitarios. Un
sistema electrónico de registro clínico puede facilitar la utilización adecuada de
la información para la toma de decisiones de políticas públicas, tanto a nivel local
(municipios) como a nivel central (ministerios).
IV. El caso de la salud mental como paradigma de la reforma de salud que
Chile necesita
La salud mental es un área de desarrollo de los sistemas sanitarios que ha su-
puesto un enorme desafío a lo largo de todo el mundo, transformándose en una
prioridad urgente93. Tanto así, que agencias internacionales como la OMS han
considerado el tema prioritario, desarrollando programas bajo el lema de “no hay
salud sin salud mental”94, e involucrando incluso a actores como el Banco Mun-
dial95 y la OCDE96, impulsando programas y documentos guía para el apoyo y
93
Collins, P. Y., et al. (2011). “Grand challenges in global mental health”, Nature, 475 (7354),
pp. 27-30.
94
World Health Organization. WHO Regional Office for Europe (2005). “Mental health: facing the
challenges, building solutions. Report from the WHO European Ministerial Conference”.
95
http://www.worldbank.org/en/topic/health/brief/mental-health
96
Organization for Economic Co-operation and Development (OECD) (2014). “Making Mental
Health Count. The Social and Economic Costs of Neglecting Mental Health Care”.
22
Capítulo I: Chile con seguridades
la relevancia de la salud mental. Se estima que el costo total de la salud mental,
donde los costos indirectos duplican a los directos, llega a los 2.493 billones de
dolares (Anexos: Tabla 1)97.
Las bases de la salud mental en Chile están establecidas en el Plan Nacional de
Salud Mental del año 2000, que viene a complementar el del año 1993. Si bien
este plan tiene muchas bondades –partiendo por reconocer los derechos humanos
de las personas con enfermedades mentales–, la instalación de este modelo ha
significado un desafío inconcluso para nuestro país98 99 100, pues ha sido en extremo
gradual, muy limitada por las decisiones administrativas de cada servicio de sa-
lud. Este es uno de los factores que han condicionado que el día de hoy el sistema
de salud mental nacional realmente no sea capaz de dar respuesta a las necesida-
des de la población, y que existan diferencias abismales entre diferentes servicios
de salud. Las principales barreras identificadas por Minoletti101 han sido: la resis-
tencia natural del cambio; un sistema de sanidad que se ve enfrentado a una nueva
forma de trabajar; la insuficiencia de los recursos presupuestarios destinados para
este fin; la inequitativa distribución geográfica de los recursos, tanto humanos
como de infraestructura, que son reflejo de la centralización de nuestro país; las
dificultades en relación con el sistema de registro de información en salud mental;
y la ausencia de una legislación acorde a las necesidades de la salud mental.
1. Marco legal: necesidad urgente de una ley de salud mental
Diversos argumentos nos permiten concluir que es imprescindible contar con una
ley de salud mental para Chile. Según la OMS, a 2020 el 70% de los Estados
deberán contar con una legislación sobre salud mental, lo que además debe estar
alineado con la Convención para los Derechos de las Personas con Discapacidad,
ratificada por nuestro país en el 2008, pero que aún no se traduce en los necesarios
97
Ídem.
98
World Health Organization (2014). “WHO-AIMS: Sistema de Salud Mental en Chile, 2do. informe”.
99
Minoletti, A. y Alessandra, Z. (2005). “Plan Nacional de Salud Mental en Chile: 10 años de expe-
riencia”. Revista Panamericana de Salud Pública, 18 (4-5), pp. 346-358.
100
González, M., Calderón J., Jeria, A., Repetto, P., Valdivia, G. y Vivanco Á. “Avanzando al desarro-
llo de una propuesta de Ley 89 de Salud Mental en Chile: marco legislativo de promoción y protección
de los grupos de mayor vulnerabilidad y riesgo”. En: Propuestas para Chile 2014 (capítulo III, pp.
89-118). Pontificia Universidad Católica de Chile.
101
Minoletti, A. y Alessandra, Z. (2005). “Plan Nacional de Salud Mental en Chile: 10 años de expe-
riencia”. Revista Panamericana de Salud Pública, 18 (4-5), pp. 346-358.
23
 Desarrollo humano y solidario
Nuevas ideas para Chile
cambios legislativos. Otro punto es la llamada “discriminación estructural a la
salud mental”, que pese a dar cuenta de casi un 20% de la carga de salud, recibe
en nuestro país apenas un 2,16% del presupuesto sanitario102. Si revisamos fenó-
menos como, por ejemplo, la hospitalización de las personas con patologías men-
tales graves, en Chile no existe un cuerpo legal sólido que lo regule, sino que se
trata de un reglamento que –a juicio de algunos–103 sería incluso inconstitucional.
Asimismo, a muchos niveles hay falta de gobernanza y de integración con otros
sectores de salud, dejando a la salud mental en algunos puntos de la red en una
situación de aislamiento respecto de otros ámbitos de la salud.
Una ley de salud mental moderna debe incluir aspectos en relación con el acceso a
la atención en salud mental, regulando la hospitalización de las personas contra su
voluntad de modo coherente con la legislación y los compromisos internaciona-
les. Además, debe velar por la salud mental de la población completa, incluyendo
aspectos como la promoción, la prevención de la enfermedad mental, la facilita-
ción del trabajo intersectorial, y la creación de las instancias necesarias para la
correcta coordinación de todas estas acciones sanitarias. En ese sentido, debie-
se incluir: provisión de tratamientos mediante la alternativa menos restrictiva,
dando prioridad al tratamiento ambulatorio, resguardando la hospitalización solo
para casos excepcionales; protección de la confidencialidad de registros médicos;
aseguramiento de la manifestación de consentimiento válido; implementación de
mecanismos periódicos de revisión de cumplimiento de normativas para asegurar
la calidad en la atención; definición de competencias y acreditación de los pro-
fesionales que atienden en salud mental; y resguardo de los derechos y roles de
familiares y cuidadores.
2. Accesibilidad en salud mental y la realidad en regiones
El acceso a atención de salud mental es un fiel reflejo de lo que ocurre en nuestro
sistema sanitario. No todas las regiones de nuestro país cuentan con camas de
hospitalización psiquiátrica en el contexto de un hospital general, que es hacia
102
Link, B. G., y Phelan J. C. (2001). “Conceptualizing Stigma”. Annual Review of Sociology, 27,
pp. 363-385.
103
González, M., Calderón J., Jeria et al. “Avanzando al desarrollo de una propuesta de Ley 89 de
Salud Mental en Chile: marco legislativo de promoción y protección de los grupos de mayor vulne-
rabilidad y riesgo”. En Propuestas para Chile 2014 (capítulo III, pp. 89-118). Pontificia Universidad
Católica de Chile.
24
Capítulo I: Chile con seguridades
donde nuestro país debiese avanzar. No en todas las comunas del país hay dispo-
sitivos de atención secundaria para salud mental (o centros comunitarios de salud
mental, Cosam), pese a que entre 2004 y 2012 se ha experimentado un aumento
de un 166% del número de dispositivos disponibles en la red pública (pasando
de 759 dispositivos en 2004 a 2.022 en 2014)104. Resulta urgente que nuestro país
afronte el desafío de implementar y desarrollar redes de provisión de servicios de
salud mental con buena accesibilidad y altos estándares de calidad, formando una
parte esencial de las RISS.
3. “No hay salud sin salud mental”: integración de la provisión de salud mental
a la salud general
La atención de salud mental debe incluirse no solo en niveles especializados:
debe existir una estrecha vinculación de los niveles secundarios y terciarios con la
APS, que es finalmente donde se realiza la mayor cantidad de atenciones en salud
mental de nuestro país. Es así que la coordinación y la integración del trabajo,
mediante estrategias exitosas en el mundo como la consultoría en salud mental,
debe ser un pilar del trabajo a futuro en nuestra red. La articulación de las redes
de salud a nivel local debe ser ejecutada desde la APS, pero la coordinación y la
colaboración entre ella y el resto de los dispositivos abocados al tratamiento de
los problemas de salud mental debe ser estrecha, así como la cooperación con
otros sectores como educación, justicia, vivienda, entre otros.
4. Nuevas alternativas en la gestión y diseño de la salud mental
Resulta necesaria la generación de una nueva estrategia para el abordaje de la sa-
lud mental en Chile. En este momento, nuestro país está diseñando el nuevo Plan
Nacional de Salud Mental, tarea que según recomendación de la OMS debiese
ocurrir cada cinco años. En Chile han transcurrido quince años desde el último
plan, lo que hace que sea imprescindible actualizarlo y generar un plan nacional
serio y con visión de futuro, que incluya las modificaciones orgánicas necesarias
para que el país logre finalmente avanzar hacia una mejor salud mental.
Posiblemente, la principal reforma se refiere a la estructura del Minsal, en espe-
cífico en lo relativo a la salud mental. Así, nuestra propuesta consiste en unificar
104
World Health Organization (2014). “WHO-AIMS: Sistema de Salud Mental en Chile, 2do. informe”.
25
 Desarrollo humano y solidario
Nuevas ideas para Chile
las unidades de salud mental dependientes de la Subsecretaría de Salud Pública
con la unidad dependiente de la Subsecretaría de Redes Asistenciales, de manera
de superar la dualidad estructural actual. Además, podría considerarse la creación
de una Subsecretaría de Salud Mental y/o la integración completa de los equipos
en una Subsecretaría de Enfermedades Crónicas no Transmisibles, medida que
podría combatir la fragmentación del sistema y, de paso, la discriminación estruc-
tural hacia la salud mental.
A nivel de los servicios de salud se debe contar con encargados de salud mental
que cuenten con las herramientas técnicas mínimas para la gestión e imple-
mentación de las redes de salud mental al interior de las RISS, por lo que se
propone que dichos cargos sean seleccionados mediante ADP. Desde un punto
de vista estratégico, nuestro país debe completar la implementación del modelo
de Salud Mental Comunitaria, que tiene por finalidad potenciar las redes de
atención ambulatoria por sobre los grandes hospitales psiquiátricos, cercanas al
lugar donde habitan las personas, optimizando el uso de recursos y potenciando
el diálogo intersectorial para abordar la problemática de la salud mental. Es
fundamental que existan en nuestro sistema camas de hospitalización suficien-
tes en las unidades especializadas al interior de hospitales generales. Pero más
camas de hospitalización son absolutamente estériles si este desarrollo no va de
la mano de la implementación de redes ambulatorias en cada territorio. Chile
debe combatir, en este sentido, la centralización de los recursos técnicos y hu-
manos en salud mental, buscando un desarrollo armónico y orgánico en todo el
territorio, con especial foco en las regiones.
La innovación, la creatividad y la originalidad en las soluciones a nivel local
también es algo muy relevante. En este sentido, experiencias como potenciar el
trabajo de la comunidad y el rol activo de ella, como la utilización del recurso
lego capacitado proveniente de la propia comunidad para el enfrentamiento de
enfermedades altamente prevalentes como la depresión105, así como el uso de las
105
Patel, V., Weiss, H. A., Chowdhary, N., Naik, S., Pednekar, S., Chatterjee, S., Bhat, B., Araya, R.,
King, M., Simon, G., Verdeli, H. y Kirkwood, B. R. (2011). “Lay health worker led intervention for
depressive and anxiety disorders in India: impact on clinical and disability outcomes over 12 months”.
British Journal of Psychiatry, 199 (6), pp. 459-66.
26
Capítulo I: Chile con seguridades
tecnologías de la información, deben ser explotados en la red de salud mental106.
Las consultorías en APS para salud mental107, que consisten en un espacio de
trabajo en conjunto del nivel secundario con APS, han demostrado ser efectivas
en diversos aspectos de la provisión de salud mental. Estas se han desarrollado en
nuestro país, pero de modo muy disímil según el territorio. Potenciar las consulto-
rías en salud mental es un mecanismo costo-efectivo de mejora de la calidad de la
provisión de salud mental en el corto plazo. El uso de estrategias de tele-medicina
también encierra un enorme potencial para resolver de manera rápida la brecha de
acceso para las regiones más distantes de los grandes centros urbanos.
En relación con el financiamiento de la salud mental, actualmente el eje central
de la atención se financia mediante las llamadas prestaciones valoradas, sin que
existan indicadores de procesos, ni se considere la particularidad que requieren
los pacientes que padecen estas enfermedades. En este sentido, es fundamental
revisar los mecanismos de asignación de recursos.
Otro de los puntos que deben ser abordado tiene que ver con la promoción, pre-
vención y educación en salud mental de nuestra población. El objetivo no es
solo que los pacientes sean pacientes expertos y activos, sino también que la
comunidad completa comprenda los procesos del enfermar, así como también la
búsqueda de estilos de vida más saludables. Estrategias probadas en otros países
como el entrenamiento en habilidades parentales e intervenciones escolares pue-
den tener un gran impacto en la promoción y también en la prevención de una
patología psiquiátrica futura.
V. Conclusiones
Chile requiere una nueva reforma al sistema de salud, que sea fruto de una mirada
de Estado, capaz de observar el largo plazo e involucrar a actores del mundo po-
lítico, académico y social. En ese sentido, proponemos la creación de una institu-
cionalidad adecuada para tal objetivo; a saber, una Comisión Nacional de Salud,
que diagnostique, diseñe e implemente la reforma a la salud que Chile necesita.
En el marco de esta reforma, proponemos modificaciones generales para la APS,
106
Britnell, M. (2015). In Search of the Perfect Health System.
107
Gillies, D., Buykx, P., Parker, A. G. y Hetrick, S. E. (2015). “Consultation liaison in primary care
for people with mental disorders”. Cochrane Database of Systematic Reviews, p. 9.
27
 Desarrollo humano y solidario
Nuevas ideas para Chile
incluyendo cambios estructurales relativos al manejo y gestión de la informa-
ción, de los recursos humanos y del financiamiento. Además, sugerimos reformas
en el ámbito de la salud mental, abordando dificultades como la ausencia de un
cuerpo legal específico, la urgencia de estructurar redes armónicas de provisión
de servicios de salud mental basadas en el modelo de Salud Mental Comunitaria,
integrándose en las redes de atención en salud, y con especial énfasis de desarro-
llo en regiones.
Es importante reconocer que una reforma profunda a la salud chilena requiere
abordar diversos ámbitos con una visión de mediano y largo plazo, sobreponién-
dose a los acotados ciclos políticos que nuestro país posee en la actualidad, y
que sea fruto de un proceso de reflexión amplio, inclusivo y representativo de la
sociedad chilena. El esfuerzo plasmado en estas páginas busca aportar como un
punto de partida a esta reflexión, enfocándonos sobre todo en la atención primaria
de salud y la salud mental como ejemplo de nuestro sistema sanitario. Es fun-
damental que cualquier reforma que se lleve a cabo tenga como base esencial el
estudio serio y acucioso de las necesidades de nuestro país, así como la definición
de las prioridades que debemos enfrentar. El futuro de la salud de los chilenos se
construye hoy día.
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Capítulo I: Chile con seguridades

Anexos: Gráfico 3: Expectativa de vida (años) en función del gasto total en salud (%
del PIB) en el tiempo (1970-2014)
Gráfico 1: Crecimiento del gasto en Chile, en comparación con promedio de 84
países OCDE Japan

83 Spain
Switzerland
Italy France
12% Crecimiento anual del gasto en salud* Australia Luxemburg
South Korea
82 Israel Canada
Sweden Norway
Chile Grece New Zealand AustriaNetherlands
Finland
8,3% 81 UK England
Germany
Belgium
8% Denmark
6,0% 6,1% 80
5,1%
79 USA
2014
4% 2010
78

Life Expectancy
0,8% 0,9% 2005
0,1% 0,6%
77
0% 2000
2010 2011 2012 2013
76
1995
Chile OECD 1990
75
1985
Fuente: OECD Health Statistics 2015 74
1980

73
1975
72
Gráfico 2: Mapa global del gasto total en salud en función del PIB, 2014
71
1970

70
Total expenditure on health as % of Gross domestic product, 2014 4000$ 5000$ 6000$ 7000$ 8000$ 9000$
0 500$ 1000$ 2000$ 3000$

Health Expenditure
(adjusted for inflation and PPP -adjusted for price difference berween countries)

Tabla 1: Costos directos e indirectos de la enfermedad mental

Direct and indirect costs of mental ilness: results from selected studies

Direct costs1 Indirect costs1 Total costs

Country, year % of GDP
(billions) (billions) (billions)
Not applicable
Canada, 2011 CAD 42,3 USD 6,3 USD 48,6 4,40%
1.5 - 4.9

5.0 - 6.4 England, 2009/10 GBP 21,3 GBP 30,3 GBP 51,6 4,10%
6.5 - 8.4
France, 2007 EUR 22,8 EUR 21,3 EUR 44,1 2,30%
8.5 - 17.1
Global, 2010 USD 823 USD 1.670 USD 12.493
Data not available

36 37