ULCERAS POR PRESION.

Una úlcera por presión es la pérdida tisular secundaria a la isquemia generada por una presión sostenida sobre una prominencia ósea. El
compromiso tisular es variable y puede incluso afectar hueso y articulaciones. En el ámbito médico es frecuente encontrar el término de “escara”
para denominar éstas lesiones, sin embargo su uso debe ser evitado, ya que la palabra “escara” denomina la presencia de tejido necrótico en
una superficie cutánea, hecho que no es constante en la presentación de las úlceras por presión. Los pacientes más frecuentemente afectados
por las úlceras por presión son aquellos que pasan largos períodos postrados en cama o en sillas de ruedas como es el caso de mayores de
70 años, pacientes en UCI con estancias mayores a 7 días, y pacientes con lesiones medulares, en quienes se encuentra un factor agravante
como lo es la pérdida de sensibilidad en algún segmento corporal.

CLASIFICACIÓN

Estado I: Eritema en piel intacta, que no palidece con la digitopresión. Es el anuncio de la ulceración. En personas de piel oscura, la presencia
de decoloración, edema son también signos de una lesión tipo I.

• Estado II: Lesión superficial que se ve como una escoriación o flictena. Hay pérdida parcial del espesor cutáneo que afecta la epidermis o la
dermis o ambas.

• Estado III: Úlcera profunda, con forma de cráter. Se pierde todo el espesor de la piel, pero sin comprometer la fascia.

• Estado IV: Pérdida de todo el espesor cutáneo, compromiso de la fascia y de estructuras más profundas como músculo, cápsula articular,
hueso. Pueden desarrollar trayectos fistulosos que comuniquen con estructuras más profundas.

FACTORES EXTRÍNSECOS

Presión: Es el factor más importante en el desarrollo de éstas úlceras. El evento crítico consiste en que la presión ejercida por el tejido sobrepase
la presión de perfusión y altere la microcirculación. En las arteriolas la presión de perfusión es de 32 mm Hg, en los capilares de 20 mm Hg y
en la vénulas de 12 mm Hg. Presiones mayores a la presión en los capilares (32 mm Hg) producirán isquemia. Estudios experimentales han
demostrado que presiones mayores a 60 mm Hg durante períodos mayores a 2 horas llevarán a daño tisular. Un paciente sentado ejerce
presiones de hasta 300 mm Hg sobre las tuberosidades isquiáticas, y en decúbito supino el sacro soporta 100 a 150 mm Hg, cifras que superan
ampliamente la presión de perfusión. Entonces, ¿porqué un individuo normal no presenta ulceraciones? Porque éste hace movimientos mínimos
de forma continua para liberar la presión periódicamente sobre las áreas críticas. Estos movimientos se producen aún durante el sueño y son
en parte motivados por la sensación de dolor e incomodidad que genera el mantener una postura por demasiado tiempo. Todos los tejidos
tienen un tiempo de isquemia límite, mas allá del cual ocurrirán daños irreversibles. Inicialmente, los capilares en la piel se dilatan, posteriormente
se forman trombos y aparece un infiltrado inflamatorio en la dermis. Las alteraciones microcirculatorias favorecen la acumulación de desechos
tóxicos lo cual disminuye la actividad fibrinolítica, y la aparición de hemorragias intersticiales. Este último hecho se manifiesta clínicamente como
eritema que no desaparece a la digitopresión. La presión en los tejidos que están sobre prominencias óseas se distribuye en forma de pirámide,
con la base adyacente a la prominencia (donde el daño será más extenso) y el vértice hacia la piel. Este hecho aunado a la poca resistencia
que presenta el músculo a la isquemia, condiciona que el daño en profundidad sea mayor que en superficie.

Fricción: La fricción produce destrucción del estrato córneo, con daño de la barrera cutánea, lo cual facilita la lesión tisular y disminuye la
cantidad de presión necesaria para producir una úlcera.

Humedad: La sudoración, secreciones, materia fecal y orina ablandan el estrato córneo y empeoran los efectos de la fricción. Adicionalmente
las ureasas bacterianas de la materia fecal convierten úrea en amonio y aumentan el pH de la piel e incrementan la permeabilidad y aumentan
5 veces el riesgo de ulceración. La proliferación bacteriana y la invasión tisular también son favorecidas por medios húmedos y contaminados.

Cizallamiento: El cizallamiento ocurre cuando hay desplazamiento opuesto de dos superficies en contacto. Este fenómeno se presenta en los
pacientes en posición semisentada (elevación del tronco mayor a 30 grados) lo cual hace que el deslizamiento del tronco se transmita al sacro
y cóccix, mientras que la piel de éstas áreas tiende a permanecer inmóvil, adherida a la superficie de la cama, silla o la ropa. El cizallamiento
produce compresión y elongación de las arteriolas perforantes a nivel de la fascia, lo cual lleva a necrosis de la dermis y la epidermis. El
cizallamiento disminuye la presión necesaria para producir una úlcera.

FACTORES INTRÍNSECOS

Edad: Se correlaciona con otros factores como la enfermedad vascular periférica, alteraciones de elasticidad y permeabilidad de la piel y la
disminución del número de vasos sanguíneos en la dermis.

Trastornos sensitivos: La alteración en la sensibilidad protectora evita que el paciente responda al dolor con el cambio de posición. En pacientes
con lesión medular se asocian problemas motores y/o espasticidad, lo cual también predispone al desarrollo de las úlceras de presión.

Desnutrición: La desnutrición disminuye el panículo graso subcutáneo y retarda la cicatrización, por lo tanto también facilita la aparición de
úlceras por presión. Los valores de albúmina son uno de los laboratorios de uso más común como indicadores del estado nutricional del paciente.
El 75% de las úlceras se presentan en pacientes con albúmina menor a 3.5 gr/dl, mientras que en pacientes con valores mayores a 3.5 gr/dl
solo el 16% tendrán úlceras.

Otros: Están también en riesgo pacientes con fracturas (inmovilización prolongada), tabaquismo (isquemia e hipoxia), uso de sedantes
(disminución de la movilidad) y uso de analgésicos (disminución de la sensación de dolor).
EVALUACIÓN CLÍNICA

Valoración del paciente: En la evaluación del paciente se tienen en cuenta las patologías subyacentes (HTA, DM, Enfermedad Cerebro
Vascular), el uso de medicamentos que disminuyan la movilidad del paciente y que alteren su nivel de consciencia (neurolépticos, ansiolíticos,
antidepresivos) y las condiciones médicas asociadas. A lo anterior, debe siempre realizarse una adecuada valoración nutricional en la que
deben incluirse parámetros antropométricos (Índice de masa corporal, desgaste muscular) y evaluaciones de los marcadores químicos
(proteínas séricas totales, albúmina, colesterol sérico) e ingesta total de calorías y proteínas. Es de anotar que los pacientes con úlceras por
presión presentarán pérdidas constantes de proteínas y de sangre a través de ellas, por lo tanto siempre se deben obtener valores de
hemoglobina y hematocrito de manera periódica como parte de la valoración inicial y seguimiento.

Valoración de la úlcera:

Localización: Los sitios mas frecuentes para la aparición de úlceras de presión son el sacro, los trocánteres, las tuberosidades isquiáticas, los
talones y los maléolos. Otros sitios menos frecuentemente afectados pero igualmente importantes son el occipucio, los codos, las rodillas y las
regiones escapulares.

Tamaño y profundidad: Estas dos características permiten clasificar la úlcera, determinar el plan de tratamiento y son herramientas para evaluar
la respuesta al tratamiento.

Características de superficie: El color y el aspecto del tejido que forma la superficie de la úlcera permitirán determinar la condición de la misma.
La presencia de tejido de granulación limpio demuestra que la úlcera tiene la posibilidad de cicatrizar de forma exitosa o está preparada para
un procedimiento quirúrgico reconstructivo. El tejido necrótico o fibrinoide implican la necesidad de desbridamiento bien sea éste quirúrgico o a
través de métodos de curación. Debe recordarse que la existencia de tejido necrótico en una úlcera no está siempre asociada a infección del
área.

Signos de infección: La presencia de un proceso infeccioso concomitante deberá ser sospechada cuando se presente secreción purulenta fétida
asociada a signos locales en la piel que rodea la úlcera (eritema, edema, calor) y signos sistémicos de respuesta inflamatoria (fiebre, taquicardia,
leucocitosis, etc).

COMPLICACIONES DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN

INFECCIÓN

Las infecciones en éste tipo de lesiones son de características polimicrobianas. Entre los principales gérmenes que pueden encontrarse se
destacar: Staphylococcus aureus Streptococcus ß hemolítico del grupo A Escherichia coli Pseudomona aeurginosa Proteus mirabilis Serratia
marcecens Enterococcus sp Acinetobacter sp Enterobacter sp

A parte de los signos clínicos mencionados acerca de la presencia de infección, se dispone de los cultivos de la úlcera para hacer el diagnóstico
etiológico preciso. Sin embargo deben diferenciarse los diferentes métodos de cultivo. Las muestras tomadas con escobillón de la superficie o
de la secreción carecen de sensibilidad y especificidad por cuanto solo demuestran gérmenes que colonizan la superficie pero que no
necesariamente están invadiendo el tejido. El cultivo biopsia de la úlcera es el medio mas efectivo y el de elección para dem ostrar infecciones
titulares y los posibles agentes causales. El uso racional de los métodos diagnósticos y de la clínica permitirá entonces hacer una diferenciación
fundamental entre colonización bacteriana y la verdadera infección de la úlcera.

En la colonización bacteriana puede ocurrir la cicatrización espontánea de la lesión. La clínica y los laboratorios no sugieren un proceso
infeccioso, y en las biopsias tomadas de estas lesiones no hay evidencia de infiltrado polimorfonuclear ni invasión bacteriana a los tejidos. En
la colonización un cultivo de superficie puede ser positivo sin tener mayor implicación clínica. En la infección de la úlcera, las bacterias han
invadido el tejido e impiden la cicatrización y la regeneración. El parámetro paraclínico para determinar infección es la presencia de cultivos por
gramo de tejido con mas de 100.000 unidades formadoras de colonia (1 x 105). Como excepción se encuentra el Streptococcus ß hemolítico
en donde es suficiente la presencia de 1000 unidades formadoras de colonias (1 x 103) para hacer un diagnóstico de infección. En pacientes
con úlceras de difícil manejo, y a pesar de la ausencia de signos clínicos, debe descartarse una infección bacteriana, ya que puede existir un
proceso infeccioso inaparente. Esto es especialmente frecuente en pacientes con secuelas de trauma raquimedular y ancianos.

Bacteremia y sepsis

La bacteremia y la sepsis aumentan en un 50 -70% la mortalidad. Los pacientes con patologías asociadas (DM, desnutrición, etc) están en
mayor riesgo de desarrollar este tipo de complicaciones. La etiología es también polimicrobiana con un predominio de enterobacterias. Entre
las bacterias mas frecuentes están: Bacterioides sp, Proteus mirabilis, Escherichia coli, Klebsiella sp, Pseudomona aeruginosa y Staphylococcus
aureus. Es importante también la presencia de organismos multirresistentes como Staphylococcus meticilino-resistentes y bacilos gram
negativos. Las úlceras por presión son también una manifestación clínica de una condición general de deterioro del individuo, por esto y frente
a un paciente con signos de sepsis, debe descartarse la presencia de focos infecciosos diferentes a la úlcera, especialmente las infecciones
urinarias, de alta frecuencia en pacientes con secuelas de trauma raquimedular, pacientes en unidad de cuidado intensivo y ancianos.

OSTEOMIELITIS

La tercera parte de los pacientes con úlceras por presión presentan osteomielitis. En la mayoría de los casos ocurre por contaminación directa
pero puede ser también secundaria a diseminación hematógena. Los agentes etiológicos son generalmente bacilos gram negativos y anaerobios
gram negativos. Para el diagnóstico se disponen de varias ayudas paraclínicas que varían en su sensibilidad y especificidad. Los estudios
radiológicos convencionales evalúan la presencia de cambios degenerativos sobre el hueso y signos sugestivos, con lo cual se puede decidir
la necesidad de estudios adicionales. La gammagrafía ósea es un método más exacto, sin embargo si hay algún proceso inflamatorio adyacente
al hueso, hay también una hipercaptación del isótopo, lo cual dificulta la interpretación por un mayor porcentaje de falsos positivos. La biopsia
de hueso es el método más objetivo para demostrar una osteomielitis, y por medio del cultivo-biopsia determinar el agente causal.

La secuencia a seguir frente a la sospecha de osteomielitis adyacente a una úlcera por presión comienza con una radiografía como primera
prueba diagnóstica, la cual en caso de mostrar signos sugestivos, indicaría la realización de una gammagrafía ósea. Si la gammagrafía es
normal, las posibilidades de osteomielitis son muy bajas, pero si ésta es anormal, se debe practicar una biopsia de hueso para confirmar la
infección e identificar el organismo causal.

DEGENERACIÓN MALIGNA

La incidencia de degeneración maligna de las úlceras por presión es del 0.5%, y generalmente corresponden a Carcinomas Escamocelulares
de comportamiento clínico muy agresivo, con altas tasas de metástasis y de pésimo pronóstico.

TRACTOS FISTULOSOS

Se presentan con mayor frecuencia en úlceras profundas, principalmente las isquiáticas. Los tractos fistulosos pueden llegar a articulaciones, y
en casos severos llegar a cavidades o a vísceras. Las fístulas favorecen la persistencia de procesos infecciosos crónicos. Clínicamente pueden
presentar exudado proveniente del trayecto, o signos infecciosos. El examen físico por medio de la palpación digital puede ayudar a definir la
profundidad, sin embargo el diagnóstico definitivo se realiza con un fistulograma o fistulografía, donde se inyecta medio de contraste por la
fístula lo cual dibuja el recorrido del trayecto fistuloso.

OTRAS COMPLICACIONES

En menos frecuencia: 􀂾 Endocarditis bacteriana 􀂾 Meningitis 􀂾 Artritis séptica 􀂾 Calcificaciones heterotópicas 􀂾 Amiloidosis renal
􀂾 Miasis

PREVENCIÓN DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN

Las acciones de prevención disminuyen en 50% la incidencia de las úlceras por presión, por lo cual son el tópico más importante a conocer. En
primer lugar debe reconocerse a todo paciente en riesgo, el cual será objeto de varias medidas preventivas:

• Evaluación diaria de la piel sobre las prominencias óseas, controlando la aparición de eritema y otro signo que sugiera daño por presión. La
piel debe estar limpia, bien humectada y libre de toda humedad.

• Disminución de los efectos de la fricción y el cizallamiento. La cabecera no debe elevarse con ángulos mayores a 30º, para disminuir las
fuerzas mecánicas sobre el sacro y los talones. El uso de botas o espumas sobre talones y otros protectores sobre las prominencias óseas
alivian los efectos de la fricción.

• El alivio de la presión es una de las acciones más importantes. El peso del paciente debe ser distribuido sobre la mayor área de superficie
posible mediante los distintos dispositivos de alivio como espumas, colchones, sistemas inflables, etc. Se deben hacer cambios de posición
cada 2 horas. El paciente en silla de ruedas tiene consideraciones especiales ya que deben realizarse cambios con mayor frecuencia (cada 20-
30 min).

• Disminución de la espasticidad pues esto genera mayores sitios de presión. Se dispone de terapia física para favorecer los estiramientos,
fármacos relajantes

en los casos severos, cirugía.

• Monitoreo y control de las condiciones médicas y de base del paciente.

• Manejo de la incontinencia urinaria para evitar la humedad y maceración de la piel. Una medida útil es el uso de recolectores de orina
(elaborados con un preservativo y un cistofló convencionales), que se pueden emplear por lago tiempo con un mínimo riesgo de infección de
vías urinarias a diferencia de las sondas vesicales a permanencia. Los pañales no son una herramienta eficaz pues no disminuyen efectivamente
la humedad.

• El paciente debe recibir una nutrición adecuada, garantizando el aporte proteico, de vitaminas y oligoelementos que favorezcan los procesos
de cicatrización.

Sistemas de alivio de presión

Los sistemas de soporte se pueden dividir en dinámicos y estáticos.

Los sistemas estáticos tienen características de soporte y alivio de presión constantes y son ideales para pacientes que pueden cambiar de
posición de forma autónoma. Como ejemplos están los colchones de aire o agua, sistemas de espuma y gel.

Los sistemas dinámicos producen alivio de la presión de forma cambiante y cíclica a lo largo del tiempo. Son de elección para pacientes
incapaces de cambiar de posición por sí mismos. Existen colchones de aire con secciones que se inflan y desinflan de forma periódica, y las
camas aerofluidizadas. En éstos últimos dispositivos el cuerpo se soporta sobre millones de esferas cerámicas con 75 a 125 micras de diámetro
movidas constantemente por una corriente de aire suministrada por un motor. Las camas aerofluidizadas atrapan y desecan microorganismos,
pero su gran inconveniente es el elevado costo.
MANEJO CONSERVADOR DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN

Se denomina manejo conservador al que busca que la herida se encuentre en las mejores condiciones para favorecer el cierre por s egunda
intención. El manejo conservador se reserva especialmente para úlceras en estado I y II.

ALIVIO DE LA PRESIÓN

El control de la presión es el paso inicial en el manejo de las úlceras, bien sea conservador o quirúrgico, por cuanto evita la progresión de la
lesión y disminuye la incidencia de recurrencias. Para las úlceras en estado I el manejo cuidadoso de los sitios de presión es la medida
terapéutica más importante y puede ser suficiente para la mejoría total.

CUIDADOS LOCALES DE LA HERIDA

De acuerdo al aspecto en superficie y las características se determinará el tipo de intervención a realizar. Si es una úlcera limpia se buscará
promover su cicatrización por medio de métodos que conserven la humedad y disminuyan la contaminación bacteriana. FIG. 3. Si por el contrario
es una úlcera con tejido necrótico y/o signos de infección requerirá de desbridamiento (químico o mecánico), lavados, antibióticos tópicos y/o
sistémicos, y otros métodos que buscan las condiciones óptimas de cicatrización.

Antibióticos y antisépticos tópicos

Su uso se limita para las úlceras con signos locales de infección. En el grupo de los antibióticos tópicos se dispone de: 􀂾 Bacitracina
􀂾 Neomicina 􀂾 Polimixina b 􀂾 Gentamicina 􀂾 Sulfadiazina de Plata 􀂾 Mupirocina

Los antibióticos tópicos no deben emplearse por más de 2 semanas debido al riesgo de generar resistencia bacteriana, dermatitis por contacto
o toxicidad. Entre todos ellos, la mupirocina ha demostrado mayor efectividad clínica en reducir los recuentos bacterianos de úlceras infectadas.

Entre los antisépticos tópicos están: Solución de Dakin (solución de hipoclorito de Na) Ácido acético (vinagre blanco) Solución de Yodopovidona

Estudios in vitro han demostrado un posible efecto de los antisépticos sobre el crecimiento de los fibroblastos, pero no se ha podido reproducir
en estudios in vivo, por lo cual si bien están indicados en úlceras infectadas, debe evitarse emplearlos por largos períodos de tiempo. A pesar
de sus diferentes características, siempre surge la pregunta de cual debe ser la primera opción frente a una úlcera infectada. Estudios realizados
en animales demostraron que los antisépticos como la yodopovidona usados junto con un lavado frecuente y abundante con solución salina
logran los mejores resultados en cuanto a disminución del conteo bacteriano en úlceras localmente infectadas.

Desbridamiento de la herida

Se denomina desbridamiento al retiro de material necrótico. Puede ser mecánico o enzimático. El desbridamiento mecánico se refiere al
procedimiento quirúrgico donde se hace excisión del tejido necrótico.

En el desbridamiento enzimático es el uso de enzimas proteolíticas de origen bacteriano, bovino o vegetal para causar la degradación del tejido
necrótico. En el mercado farmacéutico se encuentran:

􀂾 Sutilains (Travase©). Producto de origen bacteriano. Digiere colágeno desnaturalizado.

􀂾 Colagenasa (Iruxol©). Origen bacteriano. Digiere colágeno desnaturalizado.

􀂾 Fibrinolisina-Desoxirribonucleasa (Elase©). Origen bovino. Degrada material fibrinoide y nucleoproteinas.

􀂾 Papaína. (Panafil©). Degrada colágeno en presencia de grupos sulfidrilo por lo cual se debe adicionar úrea a la preparación.

Apósitos

El uso de apósitos permite mantener un ambiente húmedo en la herida y así favorecer la migración de fibroblastos y células epiteliales. Están
indicados en úlceras en estado II, III y IV. En el estado I el manejo de la presión es suficiente como medida terapéutica. Con el uso de los
apósitos se puede esperar la cicatrización de úlceras en estado II en aproximadamente 2 a 6 semanas, mientras que para la úlceras en estado
III y IV, favorece solo la aparición de tejido de granulación y el control del exudado. Otras ventajas de los apósitos incluyen la disminución de
dolor, favorecer el desbridamiento autolítico y disminuir la contaminación bacteriana por su acción de barrera. Los apósitos se clasifican de
acuerdo a su composición y a sus características físicas:

Gasas vaselinadas. Económicas, se cambian sin dificultad y no dañan el tejido adyacente. Se utilizan en úlceras superficiales, con mínimo
exudado, ya que carecen de propiedades absorbentes.

Películas. Son láminas delgadas, transparentes, semipermeables al gas y no absorbentes. Ideales para úlceras con escaso drenaje. (Tegader©,
Op-site©)

Hidrocoloides. Son láminas adherentes, opacas, impermeables al gas y absorbentes. Producen una secreción amarillenta que no debe
confundirse con exudado purulento. Están indicadas en úlceras con drenaje moderado. ( Duoderm©)

Hidrogeles. Son semitransparentes, no adhesivos y absorbentes. Se desecan fácilmente y pueden requerir de un apósito secundario sobre ellos
para mantener su posición. (Aquacel©)
Alginatos. Biodegradables, con una altísima capacidad de absorción, y se usan en úlceras con gran cantidad de secreción. También se deben
combinar con otro apósito para conservar su posición. (Kaltostat©).

La elección de uno u otro apósito dependerá del tamaño, sitio, profundidad, cantidad de drenaje y estado de la piel adyacente , así como del
costo del producto y de la facilidad de su aplicación. Los apósitos están contraindicados en infecciones bacterianas y osteomielitis.

MANEJO QUIRÚRGICO DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN

Este manejo está indicado para las úlceras estado III y IV. La secuencia del manejo quirúrgico es la excisión total del área ulcerada, la resección
o regularización de la prominencia ósea para prevenir la recurrencia y finalmente la cobertura con tejido sano.

Sin embargo para realizar procedimientos quirúrgicos reconstructivos deben existir condiciones ideales como son:

• La úlcera debe estar limpia.

• Presencia de tejido de granulación sano

• Debe existir algún grado de contracción de la úlcera con respecto a su tamaño inicial.

• Deben estar implementadas todas las medidas para evitar que la úlcera recurra, como la educación del paciente y su familia, el uso de los
medios de alivio de presión y de control de la humedad y el manejo de las enfermedades de base. De otra forma todo esfuerzo quirúrgico está
condenado al fracaso y a la recidiva de la lesión.

En los pacientes con pobre pronóstico vital, sin adecuada rehabilitación, con mal entorno familiar, se prefiere el tratamiento conservador.

OPCIONES PARA EL CIERRE

Las opciones para el cierre dependen del tamaño de la úlcera, su profundidad y localización. Se dispone de varias opciones:

• Cierre por segunda intención: Ideal para heridas limpias, superficiales (Estado II), siempre y cuando se disponga de adecuados cuidados de
enfermerías.

• Cierre primario con suturas: Muy poco utilizado debido al alto riesgo de dehiscencia.

• Injertos de piel: No es una opción quirúrgica adecuada, debido a que son frágiles y no soportan la presión. Se consideraría su uso en úlceras
superficiales (Estado II) siempre y cuando se dispongan de otras medidas para disminuir la presión.

• Colgajos: Son las mejores alternativas para el manejo definitivo de úlceras en estado III y IV. Los colgajos fasciocutáneos y músculocutáneos
son los que dan mejor soporte debido a que tienen mas volumen.

A continuación se mencionarán algunas de las opciones específicas de cobertura, de acuerdo a la localización de la úlcera.

Úlceras sacras: Para úlceras pequeñas y superficiales se utilizan injertos. En úlceras estado III pequeñas, colgajos fasciocutáneos de rotación
y para úlceras estado IV, colgajos musculocutáneos de glúteo mayor.

Úlceras isquiáticas: Las úlceras en estado IV requieren isquiectomías parciales para disminuir las prominencias óseas. Para cobertura están
indicados los colgajos derivados de la musculatura de la cara posterior del muslo (bíceps femoral, semitendinoso, semimembranoso) y de la
región glútea.

Úlceras trocantéricas: Se usan colgajos de músculos de la cara lateral del muslo como el tensor de la fascia lata o el vasto externo.

Úlceras múltiples: Son los casos más difíciles de manejar. Si las úlceras son extensas se debe utilizar la totalidad de la piel y musculatura del
miembro inferior mediante el fileteo de la extremidad. En este procedimiento se retira el soporte óseo del miembro inferior y se usan los tejidos
blandos para cubrir las úlceras sobre el área de la cintura pélvica (sacras, trocantéricas e isquiáticas).

Entre las complicaciones más frecuentes de los hemorragia, infección y dehiscencias. La complicación tardía más frecuente en estos pacientes
es sin embargo la recurrencia de la úlcera, la cual se presenta hasta en un 44% de los casos durante los primeros 4 años posoperatorios.

CONCLUSIÓN

Las úlceras por presión son una de las patologías mas frecuentes en los pcientes hospitalizados por largos períodos y con secuelas de lesiones
medulares. Si bien su prevención es simple, y la medida más exitosa para su manejo, requiere de la participación activa de un grupo tratante
consciente de los factores de riesgo y la morbilidad que las úlceras causan, y de un entorno familiar que garantice el apoyo continuo durante el
tratamiento y rehabilitación del paciente