SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

Antara CONTOH
KETUA PENYELENGGARA UJIAN NASIONAL
KOTA SURABAYA
Dengan
PENYELENGGARA UJIAN NASIONAL
....... (SEKOLAH/MADRASAH PENYELENGGARA)..........
Tentang
SUBSIDI/BANTUAN PENYELENGGARAAN UJIAN NASIONAL
TAHUN PELAJARAN 2012/2013
TINGKAT SEKOLAH/MADRASAH
Nomor : 920/3424/436.6.4/2013
Nomor : ........(SEKOLAH/MADRASAH PENYELENGGARA) ........
Pada hari ini Rabu tanggal tujuh belas bulan April tahun dua ribu tiga belas bertempat di
Kantor Dinas Pendidikan Kota Surabaya , Jalan Jagir Wonokromo Nomor 354 - 356 Surabaya,
kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Dr. IKHSAN, S.Psi.,MM : Ketua Penyelenggara Ujian Nasional Kota
Nip. 196908091995011002 Surabaya sesuai surat kuasa Ketua
penyelenggara Ujian Nasional Propinsi Jawa
Timur nomor : 027.08/2035/103.02/2013 tanggal
2 April 2013 dalam hal ini bertindak untuk dan
atas nama Ketua Penyelenggara Ujian Nasional
Propinsi Jawa Timur yang berkedudukan di Jalan
Gentengkali Nomor 33 Surabaya, yang selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA.
2. ........(sekolah/madrasah : Ketua Penyelenggara Ujian Nasional pada .........
penyelenggara).......... (Sekolah/Madrasah) ………….. yang ditetapkan
Nip. ………….. berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Pendidikan dan
Kepala Kantor Departemen Agama Kota Surabaya,
Nomor : 420/1302/436.6.4/2013 tanggal 7 Pebruari
2013 yang berkedudukan di Jalan ........................
(Sekolah/Madrasah).........., yang selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.
Kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan Perjanjian Kerjasama yang mengikat dan
berakibat hukum bagi kedua belah pihak untuk pelaksanaan kegiatan penyaluran dana
subsidi/bantuan untuk penyelenggaraan ujian nasional tahun pelajaran 2012/2013 tingkat
sekolah/madrasah, dengan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
Lingkup Pekerjaan
(1) PIHAK PERTAMA memberikan subsidi/bantuan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK
KEDUA menerima dana tersebut untuk pembiayaan penyelenggaraan ujian nasional
pada ....... (Sekolah/madrasah)................... tahun pelajaran 2012/2013 sebesar
Rp. ..........................,- (........................ ..(dengan huruf) ............................................) .

(2) PIHAK KEDUA wajib dan bertanggungjawab untuk menyelenggarakan ujian

nasional Tahun Pelajaran 2012/2013 pada ......(sekolah/madrasah) .............. mulai dari
persiapan sampai dengan pelaporan.
Pasal 2
Sumber Dana dan Jumlah Biaya
Sumber dana dan jumlah biaya subsidi/bantuan ujian nasional tahun pelajaran 2012/2013
sebagaimana dimaksud pada pasal 1 yang diberikan oleh PIHAK PERTAMA kepada
PIHAK KEDUA sesuai Keputusan Ketua Penyelenggara Ujian Nasional Propinsi Jawa
Timur Nomor : 188.04/2037/103.02/2013 tanggal 2 April 2013 tentang penetapan
subsidi/bantuan biaya penyelenggaraan ujian nasional di Propinsi Jawa Timur.

1
 Pasal 3
Pembayaran
PIHAK PERTAMA melakukan pembayaran dana subsidi/bantuan ujian nasional tahun
pelajaran 2012/2013 kepada PIHAK KEDUA, dengan cara penyerahan langsung dengan
menandatangani kuitansi penerimaan.
Pasal 4
Pengembalian Dana
(1) Jika terdapat sisa dana/bantuan, PIHAK KEDUA menyetor sisa dana subsidi/bantuan
pelaksanaan Ujian Nasional, ke rekening Kas Negara dengan menggunakan Surat
Setoran Pengembalian Belanja (SSPB) sebagaimana tercantum dalam lampiran
Perjanjian ini.
(2) PIHAK KEDUA menyetor jasa giro Bank atas penyimpanan dana subsidi ujian
nasional tahun 2012/2013, ke rekening Kas Negara sebagai penerimaan Negara.
Pasal 5
Pelaporan
PIHAK KEDUA wajib menyampaikan laporan realisasi penggunaan dana subsidi ujian
nasional tahun 2012/2013 kepada PIHAK PERTAMA dengan dilampiri bukti-bukti
penggunaan, paling lambat 30 hari setelah pelaksanaan Ujian Nasional.
Pasal 6
Jangka Waktu Pelaksanaan
Jangka waktu pelaksanaan perjanjian kerja sama ini berlaku untuk jangka waktu terhitung
mulai tanggal ditanda tangani.
Pasal 7
Ketentuan Sanksi
Pelanggaran/penyimpangan penggunaan biaya subsidi/bantuan yang dilakukan oleh
PIHAK KEDUA dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan-undangan.
Pasal 8
Lain - Lain
(1) Lampiran sebagaimana tercantum dalam lampiran Perjanjian ini merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.
(2) Perubahan atas Perjanjian Kerjasama ini dapat dilakukan setelah terlebih dahulu
mendapat persetujuan dari PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.

Perjanjian Kerjasama dibuat dan ditandatangani di Surabaya pada hari, tanggal, bulan
dan tahun sebagaimana disebutkan pada awal Perjanjian Kerjasama ini dalam rangkap 4
(empat), dua diantaranya bermeterai cukup, keempatnya mempunyai kekuatan hukum
yang sama, masing-masing dipegang oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Sekolah/Madrasah penyelenggara Dr. IKHSAN, S.Psi., MM

NIP......................... NIP. 196908091995011002

2
 K.1

K U I TA N S I

Telah terima dari :

Ketua Penyelenggara Ujian Nasional Kota Surabaya
Uang sebanyak :
………………….. (dengan huruf) ………………………..
Untuk :
Subsidi/bantuan penyelenggaraan Ujian Nasional tahun pelajaran
pembayaran
2012/2013 sesuai Surat Perjanjian Kerjasama Nomor :
920/3424/436.6.4/2013 dan Nomor : ……….(sekolah)…………tanggal 17
April 2013
Nama Penyelenggara : SMP/MTs …………………………………..
Alamat : ………………………………………………..
Peserta : …… x Rp. 25.000,- = Rp. ……………..

Terbilang : Rp. …………………..

Surabaya, ..(kosong)... April 2013

Yang menerima
Penyelenggara Ujian Nasional
SMP/MTs ……………………

meterai

…………………………
NIP. …………………………….

Setuju Dibayar Lunas Dibayar

Ketua Penyelenggara UN Bendahara,
Kota Surabaya

Dr. IKHSAN,S.Psi.,MM NYONO, SH. MM

NIP. 19690809 199501 1 002 NIP. 19590814 198801 1 001

3
 K.2
K U I TA N S I

Telah terima dari :

Ketua Penyelenggara Ujian Nasional Kota Surabaya
Uang sebanyak :
………..……………. (dengan huruf)……………………………
Untuk :
Subsidi/bantuan penyelenggaraan Ujian Nasional tahun pelajaran 2012/2013
pembayaran
sesuai Surat Perjanjian Kerjasama Nomor : 920/3424/436.6.4/2013 dan
Nomor : ……….(sekolah)…………tanggal 17 April 2013
Nama Penyelenggara : SMPLB ...................................
Alamat : ................................................
Peserta : 1 lembaga x Rp. 1.500. 000,- = Rp. 1.500.000

Terbilang : Rp. 1.500.000

Surabaya, ....(kosong).. April 2013

Yang menerima
Penyelenggara Ujian Nasional
SMPLB ...................................

meterai

...............................................
NIP. ..............................

Setuju Dibayar Lunas Dibayar

Ketua Penyelenggara UN Bendahara,
Kota Surabaya

Dr. IKHSAN,S.Psi.,MM NYONO, SH. MM

NIP. 19690809 199501 1 002 NIP. 19590814 198801 1 001

4
 RINCIAN PENGGUNAAN
RP.2
SUBSIDI/BANTUAN PENYELENGGARAAN
UJIAN NASIONAL SMP/MTs/SMPLB
TAHUN PELAJARAN 2012/2013

Sekolah/Madrasah: .............................................
Alamat : .............................................

NO URAIAN PENGGUNAAN JUMLAH

1 2 3

Penggunaan

Penerimaan
Sisa

Surabaya, .................................
Penyelenggara Ujian Nasional
SMP/MTs/SMPLB ..........................

.........................................
NIP. ................................