URGENCIAS

METABÓLICAS
EN EL RECIEN NACIDO

Dra. María D. Marchione

Metabolismo Infantil
Hospital Italiano, Bs. As.
maria.marchione@hiba.org.ar
 Caso clínico 1
‰ Sexo: masculino, RNTPAEG
‰ Primer hijo de pareja no consanguínea, sin
antecedentes familiares.
‰ Comienzo: 48hs de vida con mala actitud
alimentaria, ictericia, aletargado. Cuadro
compatible sepsis.
‰ Se ingresa a UCIN. Cultivos, ATB, flujo de
glucosa a 4 mg/kg/min. con electrolitos a
basales.
‰ Primer lab: EAB:7.56/27.8/+4.6/25, Glucemia
82 mg/dl. Urea: 10 mg% Cr:0.8mg%
‰ BB en grave estado general, se deriva al
HI
‰ Laboratorio de ingreso:
Amonio: 5830ucg/dl Láctico: 5.6 mmol/l
‰ Con sospecha de enfermedad metabólica
con hiperamonemia se toman muestras de
suero, GSPF Y orina de 12hs.
‰ Se aumenta flujo a 12 mg/k/min.
‰ Se inicia benzoato de sodio a 500mg/k/día
y luego se asocia fenilbutirato de sodio a
250mg/k/día c/u.
‰ Mientras, se realiza primera
exanguinotrasfusión (en total 3) con leve
descenso del amonio.

‰ BB en grave estado general, en ARM y con

requerimiento de inotrópicos.

‰ A los 7 días de vida se realiza

hemodiafiltración con descenso del amonio
hasta llegar a 200 mcg/dl
Se reciben resultados
‰ AA plasmáticos:
glutamina 1220 (<709)
alanina 863 (<710)
citrulina 0 (10-45)

‰ Ácido orótico urinario:

1886 mg/gr.creat

‰ Edad diagnóstico: 9 días Déficit de Ornitin

trascarbamilasa (OTC)
‰ Paciente continúa grave, con fallo
multiorgánico fallece a los 12 días de vida.
‰ Se guarda tejido hepático (-70°) y muestra
para aislamiento de ADN.
‰ Se obtiene la mutación Xp 21.1

‰ Forma de presentación aguda y grave.

‰ Difícil manejo, generalmente fallecen.
 Ciclo de la Urea

AMONIO NAGS
Acetil-coA
N-acetilglutamato
glicina glutamato
Carbamilfosfato sintetasa
carbamilfosfato Ac Orotico

orina citrulina
Arginosuccinico sintetasa
Ornitina transcarbamilasa
ornitina arginosuccinato
urea Arginosuccinicoli
Arginasa asa
arginina fumarato
orina
Alteración ciclo de la urea

‰ Prevalencia 1:30.000. Herencia autosómica recesiva,

salvo OTC herencia ligada al cromosoma X.

‰ Cuanto más proximal el defecto enzimático más

severo el cuadro clínico y más difícil su manejo
(OTC-CPS).

‰ Gran heterogeneidad en su forma de presentación,

dado por la ubicación del bloqueo enzimático y el
grado de deficiencia enzimática.
Clínica

‰ Presentación: casi a cualquier edad, más frecuencia en

período neonatal, infancia tardía y pubertad.

‰ Síntomas iniciales no son específicos (por pérdida del

apetito, vómitos, letargo, irritabilidad, alteración de
la conducta). Dato diagnóstico: hiperamonemia.

‰ Forma neonatal: RNT PAEG, que comienza entre el 1-5

día de vida con somnolencia, hipotonía, vómitos,
rechazo del alimento, apnea, convulsiones y coma.

‰ Forma tardía: enfermedad neurológica crónica o

encefalopatía aguda.
Laboratorio

‰ Amonio:
Brazo en posición relajada, no usar manguito
Tubo heparinizado y frio
Procesado en forma inmediata.
Estable por 1hr a 4 °
Tiempo de ayuno: 3-4 hs.
‰ EAB (alcalosis respiratoria)
‰ Na-K-Cl
‰ Glucosa
‰ Urea
‰ Cetonas negativas
‰ Función hepática
Laboratorios específicos

‰ Aminoácidos plasmáticos cuantitativos

Ácidos orgánicos urinarios
Ácido orótico urinario

‰ Dosaje enzimático en tejido hepático

‰ Estudio de ADN

‰ Identificación de portadores: prueba de

allopurinol, prueba de sobrecarga protéica.
Diagnóstico de certeza

‰ Dosaje enzimático por biopsia hepática.

‰ Estudio genético ADN:

-CPS: C2p
-OTC: CXp21
-ASS: C9q
 Hiperamonemia
neonatal

Sínt. con Sínt con

<24 hs de vida >24 hs de vida

Acidosis
Prematuro Término Sin acidosis
Metabólica

ECM Acidemias Def del Ciclo

THAN
(ej: AOU) Orgánicas de la Urea
 Defectos del
ciclo de la urea

AA plasmáticos

Citrulina ausente > Citrulina con ASA >>Citrulina, sin ASA

ACID. ARGININO
Ác Orótico urinario CITRULINEMIA
SUCCINICA

Bajo Elevado

Def de CPS Def. OTC

Tratamiento agudo
‰ Terapia de sostén:
„ - acceso venoso seguro o via central multilumen
„ - suplementación calórica (flujo de glucosa > 10)
„ - suspender aporte protéico (24 - 48hs).
„ - no sobrehidratar, recordar que las drogas para
scavenging tienen alto contenido de Na y CL.

‰ Remosión de amonio:
„ Diálisis: ECMO+HD. ECMO+HF.

„ Drogas: Benzoato: 500 mg/k/día.

Fenilbutirato de sodio:250mg/k/día
Arginina: 300 mg/k/día.
L-Carnitina: 200 MG/K/día.
Seguimiento

‰ Adecuado desarrollo pondoestatural

‰ Prevención déficit hierro y zinc
‰ Aporte adecuado vitaminas (complejo B)
‰ Control seriado de:
- Amonio
- AA plasmáticos (glutamina estrecha relación
amonio plasmático)
- Albúmina y pre-albúmina
 Caso clínico 2

‰ RNT PAEG, sexo femenino. Primera hija.

‰ Comienza con sintomatología a las 48hs vida.
Rechazo del alimento, sensorio alternante,
distress respiratorio, apneas, opistótono con
movimientos mioclónicos. Encefalitis.
‰ Se realiza protocolo de sepsis con
policultivos y atbterapia.
‰ Olor dulzón referido por enfermería al abrir
incubadora. Se sospecha metabolopatía.
‰ Laboratorio:
EAB: 7,43/-5,8/17,1
Na: 134 K: 5 Cl:102 AR: 15
Amonio: 90 Ac. Láctico: 0,9
Creat: 0,7 Urea: 2
Got: 31 GPT: 13
Con cetonuria en varias determinaciones rápidas
‰ Sin alimentación.

‰ Se ic a metabolismo infantil y se envían

muestras para aa, acylcarnitinas, dosaje de
carnitina t y l y AOU, junto con medidas
iniciales de tratamiento.
‰ Dosaje Carnitina Total: 32,6 umol/L
Libre: 27 umol/L (83%)
‰ AA plasmáticos (en mmol/L)
Leucina: 2252 (48-160)
Isoleucina: 331 (26-91)
Valina: 980 (86-190)

‰ Dinitrofenilhidrazina (DNPH): +
‰ Ac orgánicos urinarios: > Keto acidos

‰ Deficiencia Keto-acid dehidrogenasa (BCKD

‰ Se realiza diagnóstico de Leucinosis.
‰ Con mejoría clínica de la niña, se inicia
tolerancia con fórmula libre de leucina,
isoleucina y valina con dosajes seriados de
aminoácidos. Se regula el aporte.

‰ Se realiza botón de gastrostomía pre alta

hospitalaria, por alteración de la succión y
necesidad de SNG permanente.
Enfermedad Jarabe deArce
MSUD o Leucinosis
Leucinosis

‰ Alteración en el catabolismo de los aa ramificados

‰ En gral el debut neonatal no tiene grandes

alteraciones de laboratorio.
‰ Sí cetonuria presente, debido a presencia de 2-
oxoácidos.

‰ Clínica: neonatal severa con distress metabólico; o

agudo, intermitente, de inicio tardío o crónica
progresiva como hipotonía, fallo de crecimiento
y/o retraso madurativo
Tratamiento agudo

‰ Reducir metabolitos tóxicos: suspender aporte de

proteína natural.
‰ Evitar catabolismo: Disminuir horas de ayuno,
colocar en alimentación enteral continua.
Aumentar el aporte de HC.
‰ Colocar alto flujo de glucosa > 10mg/kg/min
‰ Tratamiento de todo foco infeccioso
‰ Laboratorio metabólico de control en crisis para
regular el aporte AA esenciales.
MSUD: sostén
‰ DIETA: Restricción protéica con suplemento de
AA libres de Leu/Isoleu/Val y con requerimientos
de los ramificados según tolerancia.

‰ Líquidos (ojo con hiperosmolaridad).

‰ EVITAR CATABOLISMO: Hipercalórica con

distribución porcentual normal.

‰ EVALUACION: AA plasmáticos cuantitativos,

dosaje carnitina, amonio y laboratorio de
evaluación nutricional
Tratamiento

‰ Evitar ayunos (alimentación nocturna

contínua)

‰ Ingesta de maicena cruda como hidrato de

carbono de absorción lenta cada 3-4 hs.

‰ Evitar ingesta de lactosa, galactosa,

fructosa y sucrosa
 Caso clínico 3

‰ Paciente nacida de embarazo y parto sin

particularidades. Peso Nac: 3.050 kg

‰ Se realiza FEI: Phe: 24mg. Se repite para su

confirmación.

‰ Cromatografia de AA: fenilalanina 997umol/l

Tirosina 54 umol/l

‰ Tratamiento: análogoXP + pecho

‰ Seguimiento : dosaje cuantitativo fenilalanina
 Seguimiento

„ Clínico: „ Nivel de fenilalanina:

1er mes: 1vez por sem Guthrie hasta los 18
2do-3er mes: cada 15 meses semanal
dias. 1 Método cuantitativo:
Año de vida: mensual 3 2 veces por semana hasta
años de vida: cada 3 estabilizar Hasta
meses. 2 meses: semanal Hasta
Continúa con seguimiento 1 año: quincenal
semestral. Continúa con controles
mensuales
 Evolución valores fenilalanina
Nov 2001-Sep 2002

‰ Sólo se encuentra por Fenil

Umol/L
arriba del valor de 21-nov

2000
27-nov-01
corte durante 04-dic-01
intercurrencias 20-dic-01

1500
infecciosas 01-ene-02
04-feb-02
12-mar-02

1000
08-abr-02
‰ Nivel de corte: 18-may-02
360umol/l 25-may-02

500
30-may-02
04-jun-02
0 05-jul-02
20-ag-02
09-sep-02
meses
Fenilcetonuria
Diagnóstico por screening
Diagnóstico tardío
PKU o Fenilcetonuria
Phenylalanine

Phenilalanian hidroxilasa

Tyrosine
p
h
e

‰ Radio de Phe/Tyr > 3

‰ Incidencia: 1:4.000-40.000 RNV,
‰ Herencia AR
‰ Riesgo de handicap intelectual y neurológico
PKU. Clínica

„ Espasmos infantiles con hipsarritmias en EEG,

microcefalia, dentro de los primeros meses de vida en
el 30% de los pacientes.
„ Poca pigmentación (ojos,piel y cabellos claros),
eczemas.
„ Pacientes más grandes retraso mental, trastornos de la
conducta, hiperactividad, autoinjuria, características
autistas con episodios de excitación psicomotriz.
„ Signos piramidales, temblor, parkinsonismo,
anormalidades en la marcha, postura, tics.
PKU. Tratamiento crónico

‰ Corregir el disbalance primario: restricción

dietaria de la Phe en cantidad suficiente
para mantener valores normales
‰ Suplir los productos bloqueados: Tyr
necesaria para mantener nivel normal
‰ Asegurar crecimiento adecuado
 Recomendaciones para el tratamiento de
PKU

‰ Lactantes y Niños:
Fenilalaninemia: 1.5 a 6 mg/dl
60 a 360 micromoles/dl
1mg x 60.94 = micromoles
‰ Adolescentes:
Fenilalaninemia: hasta 10 mg/dl
Causas de hiperfenilalaninemias neonatales

‰ Primarias:
déficit de fenilalanina hidroxilasa (PKU
clásica o no clásica)

déficit de biopterinas
 Otras causas
‰ Secundarias, esporádicas:

‰ con hipertirosinemia: transitoria neonatal (gral en

prematuros)
alta ingesta protéica
enfermedad hepática (incluso
galactosemia o tirosinemia)

‰ sin hipertirosinemia: transitoria neonatal, (gral

prematuros)
relac. a drogas (metotrexate,
trimetropima)
Rsta inflamatoria severa
Enfermedad renal
‰ Los errores congénitos del metabolismo
son individualmente raros pero en su
conjunto numerosos (10% de cuadros
agudos en RN).

‰ El neonato responde a las enfermedades

con un repertorio limitado de síntomas,
siendo éstos inespecíficos.
‰ Los ECM se transmiten en forma recesiva
pero, en la mayor parte de los casos
aparecen como esporádicos dada la escasa
población diagnosticada.

‰ “Hereditario” no quiere decir “congénito”,

por lo tanto debemos recordar las formas
de presentación tardía.
Grupo 1: alteración en la síntesis o
catabolismo de moléculas complejas.

‰ Los síntomas son permanentes, progresivos

e independientes de eventos
intercurrentes o de alimentos ingeridos.
Ej: Enfermedades lisosomales
Enfermedades peroxisomales
CGD (defectos en la glicosilación)
 Grupo 2: errores del metabolismo
intermedio que llevan a una intoxicación
aguda o progresiva por acumulación de
metabolitos tóxicos proximales al bloqueo
metabólico.

‰ Caracterizados por presentar un periodo libre de

síntomas. Curso agudo o crónico y de presentación
tardía e intermitente
ej: Aminoacidopatias: PKU, MSUD
Acidemias orgánicas: MMA, PA, IVA
Errores del ciclo de la urea
Intolerancia a los azúcares: galactosemia,
fructosemia
Grupo 3: errores que comprometen el
metabolismo energético.

‰ Los síntomas se deben a un déficit energético ya

sea por una falla en la producción o en su
utilización.
Síntomas: hipoglucemia, hiperlactacidemia,
hipotonía, falla de crecimiento, síndrome de
muerte súbita.
Ej.: Glucogenosis tipo I
Acidemias lácticas congénitas: PC, PDH
Alteración en la oxidación de los ácidos
grasos (FAO)
Defectos en la cadena respiratoria
mitocondrial.
Para lograr el diagnóstico debemos:

1) Pensar

2) Sospechar

3) Utilizar en forma adecuada las

herramientas de diagnóstico
clínico-bioquímico.
¿Por qué?

‰ Disponibilidad para realizar diagnóstico

certero e instaurar un tratamiento eficaz.
‰ El diagnóstico y tratamiento a tiempo evita
el daño neurológico y la muerte precoz.
‰ Posibilidad de realizar consejo genético.
‰ Aparición de nuevas opciones terapéuticas
que cambian el pronóstico y evolución
natural de la enfermedad.
Sospecha diagnóstica

‰ Paciente que ingresa con mayor compromiso que el

esperado por el relato.

‰ Pensar en estas enfermedades al mismo tiempo

que en otros diagnósticos más frecuentes (sepsis)

‰ Interrogatorio: evolución del embarazo, muerte

súbita o de causa poco clara en hermanos, hydrops
fetalis, desencacenantes de los síntomas, etc.
Presentación neonatal

‰ Repertorio clínico limitado con síntomas y

signos no específicos: succión pobre,
rechazo del alimento, distress
respiratorio, apneas, hipotonía y/o
mioclonías, vómitos, deshidratación,
letargo, coma, convulsiones.
‰ Distress metabólico tipo intoxicación.
‰ Déficit de energía con compromiso
multisistémico.
De inicio tardío

‰ El 50% de las ECM son de inicio tardío.

‰ Período libre de síntomas largo, durante los

cuales el paciente tiene apariencia normal.

‰ Precipitado por infecciones virales banales,

fiebre, ayuno prolongado, ejercicio intenso
u otra condición que provoque catabolismo.
 Compromiso neurológico

Intoxicación Déficit energético

„ Succión no efectiva
„ Letargo, coma
„ Apnea, hipopneas
„ Bradicardia
„ Presentación menos
imponente
„ Sin período libre de
síntomas

„ Hipotermia
„ Hipotonía general severa
Compromiso neurológico
„ Hipotonía axial con
„
progresivo
hipertonía miembros
„ Opistótonos
„ Dismorfias y compromiso
multiorgánico
„ Movimientos mioclónicos,
temblores Ej: Mitocondriopatías,
Cadena respiratoria.
Ej: Ac. Orgánicas, Def. del
ciclo de la urea.
Compromiso hepático

„ Hepatomegalia con „ Compromiso hepático:

hipoglucemia -ictericia
Ej: Glucogenosis -necrosis hepatocelular
tipo1-3
Ej.: Fructosemia,
Galactosemia,
ƒ Síndrome reye: Tirosinemia tipo1
esteatosis hepática Hemocromatosis
>Tiempo protrombina Cadena respiratoria
> GOT GPT Alfa 1 antitripsina
Ej.: Defectos de la b
oxidación
Ciclo de la urea
Compromiso Cardíaco

‰ Miocardiopatía: asociado a hipotonía

Ej.: Enf Pompe
Defectos de la B oxidación
‰ Derrame pericárdico
Ej.: CGD

‰ Defectos conducción
Ej.: Defectos de la b oxidación (long chain)
Screening neonatal

‰ Pesquisa de enfermedades en la etapa

neonatal, previo a la aparición de síntomas.
Ley nacional: 23413

Fenilcetonuria
Hipotiroidismo congénito
Enfermedad fibroquística
Galactosemia
Biotinidasa
 Screening Neonatal ampliado por
Tandem

‰ Permite identificar 23 enfermedades

neurometabólicas

‰ Acidemias orgánicas
‰ Aminoacidopatías
‰ Desórdenes de la B oxidación

5 gotas de sangre en papel de filtro

Cuáles son????
„ Fenilcetonuria
„ Def. de HMG CoA liasa
„ Galactosemia
„ Def de Biotinidasa „ Def de Metil Crotonil CoA
carboxilasa
„ Leucinosis
„ Homocistinuria „ Def de carnitin palmitoil
transferasa II
„ Argininemia
„ Citrulinemia „ Def. de múltiples acyl CoA
deshidrogenasa
„ Hiperglicinemia
„ Hiperornitinemia „ Def. de acyl CoA
deshidrogenasa de cadena
„ Tirosinemia corta, media y larga
„ Acidemia Metilmalónica
„ Def de 3 OH acyl CoA DH de
„ Aciduria Propiónica cadena larga
„ Aciduria Isovalérica
„ Ac Glutárica tipo I

„ 1. Intoxicación
„ 2. Trastornos de la energía
„ 3. Moléculas complejas
„ Aminoacidopatias
„ Acidemias orgánicas
„ Def. del ciclo de la urea
„ Intolerancia a azucares
„ Metales- porfirias
„ Neurotransmisores
„ Acidemias lácticas primarias
„ Trastornos de la cadena
respiratoria
„ Trast. de beta oxidación
„ Glucogenosis- def.de
gluconeogenesis
„ Trast. del metabolismo de
creatina cerebral
„ Trast. del metabolismo de las
pentosas
„ Lisosomales
„ Peroxisomales
„ CGD ( RE y Golgi)
„ Colesterol
Siempre ante la sospecha de ECM...

„ ...Extraer Muestras de Sangre y

Orina ANTES de comenzar a tratar al
paciente!!!
IMPORTANTE

‰ Previo a la colocación de la VCL,

debemos obtener 3-4 ml de suero
congelado, gotas de sangre en papel
de filtro a temperatura ambiente y
‰ 2-5 ml de orina congelada (luego de
verificar la presencia de cetonas)
 ¿Cómo estudiarlas?
Estudios de laboratorio:
técnica y condiciones de la toma de
muestra: manguito, conservación,
traslado, horas de ayuno, presencia de
medicación, tipo de alimentación.

Los estudios específicos tienen un costo

elevado. Sacados bajo condiciones no
precisas pierden su valor. Siempre es
conveniente asesorarse con el
especialista antes de realizar el pedido.
Laboratorio Básico

‰ Hemograma
‰ Glucemia
‰ Estado Ac/base (Na K Cl)
‰ Ácido Láctico
‰ Amonio
‰ Cetonuria y cuerpos reductores en orina
‰ Enzimas hepáticas
‰ Enzimas musculares
‰ Ac úrico
‰ Perfil lipídico
Laboratorios específicos

‰ Ácido Láctico y Pirúvico (L/P <25)

‰ Amonio
‰ Nefa y BOH butirato (Nefa/BOHb <1)
‰ Acilcarnitinas (gotas en papel secante)
‰ Carnitina total y libre
‰ AA plasmáticos y urinarios
‰ Ácidos orgánicos en orina
‰ Puede ser necesario realizar estudios en
LCR.
 Ac. Metab con
AG aumentado

Láctico normal Láctico elevado

Ác. Orgánicos Ác Orgáncios ÁC Orgánicos

anormales anormales normales

ACIDEMIA Aciduria MMA; PA;

ORGÁNICA dicarboxílica MADD; etc

DEF. DE LA
OXIDACIÓN
DE LOS AC. GRASOS
Ac. Metab con AG elevado y láctico
elevado…
Ác orgánicos
normales

Pirúvico elevado con Pirúvico normal o

L/P normal bajo, L/P elevado

DEF DE CAD
Hipoglucemia Sin hipoglucemia RESPIRATORIA
O PC

GSD I;
PDH, PC
FRUCTOSA1,6DP
Terapia de soporte

‰ Evitar catabolismo: disminuir la

temperatura, evitar ayunos, etc.
‰ Soporte ventilatorio o circulatorio.
‰ Rehidratación y corrección de electrolitos:
sodio, potasio, calcio, fósforo, etc.
‰ Tratamiento de sepsis concomitante (ya
que induce catabolismo persistente)
Tratamiento inicial de la emergencia
‰ Intoxicación aguda por acumulación de metabolitos
tóxicos

‰ Inhibición del Catabolismo:

Flujo de glucosa entre 6-8 mg/kg/min
En las acidemias orgánicas pueden ser necesarios
aportes aun más importantes. De ser necesario
incorporar insulina.

‰ Suspender la alimentación (máximo 48hs)

Suspensión de todo aporte de azúcares que no sea
glucosa.
Suspender aprote protéico
Anabolismo. Nutrición
‰ Reinicio de la alimentación
‰ No superar las 48hs de ayuno

‰ Cualquiera sea el diagnóstico hay que inhibir la

producción de metabolitos tóxicos debido al
catabolismo protéico endógeno

‰ Inducción del anabolismo con dieta hipercalórica e

hipoprotéica

‰ Los micronutrientes, osmolaridad y la carga de

solutos renales deben ser controlados para
aportar RDA y prevenir diarrea y deshidratación
Anabolismo. Nutrición

‰ Reinicio de la alimentación: no superar las 48hs de

ayuno

‰ Vía oral con ayuno controlado o enteral contínuo

‰ Composición:
-PROTEINAS: se comenzará con un aporte inicial 0,2
gr/kg/día, progresando lentamente con controles
clínico y seriado de Eab y amonio (recordar hs de
ayuno al tomar la muestra)
Si hay sospecha diagnóstica: eliminar aminoácido
ofensor (flas especiales)
TRATAMIENTO DIETARIO:
A largo plazo

‰ PROTEINAS (FEN, TIR, LEUC)

‰ CALORIAS
‰ SUSTITUTO PROTEICO (AAEsenciales,
fórmulas sin AAs Limitados)
‰ SUPLEMENTOS VIT/MIN
‰ LIQUIDOS
Nutrición. Principales composiciones

‰ Bajo contenido protéico (defectos del ciclo de la

urea, acidurias orgánicas con mezcla de aa
apropiada)
‰ Restringida en hidratos de carbono (glucogenosis,
galactosemia, intolerancia hereditaria a la
fructosa)
‰ Hiperhidrocarbonada con restricción de grasa
(defectos de la ß oxidación)
‰ Normal o bajo contenido de azúcares e hipergrasa
(PDH y enfermedades de cadena respiratoria)
Vías de alimentación

‰ Oral: primera elección si el estado clínico

lo permite.
‰ Enteral contínua
‰ Parenteral: altos requerimientos
enegéticos o de glucosa. Inicial: glucosa
15-20% y lípidos 2-3 g/k/d, aa para lograr
requerimientos mínimos y con controles
bioquímicos.
Anabolismo. Nutrición

‰ HIDRATOS DE CARBONO: no se utilizará

lactosa, sacarosa o fructosa. Incorporar
polisacáridos y/o almidones crudos según
tolerancia.

‰ LÍPIDOS: como fuente energética. Si no hay

sospecha de alteración de la cetogénesis y/o
cetolisis. En dicho caso en gral se aporta hasta un
20-25% del VCT
Glucogenosis tipo 1
Glucogenosis

‰ Defectos enzimáticos en la degradación

del glucógeno, incidencia 1:20.000

‰ Síntomas y signos grales: fallo de

crecimiento, hipoglucemia,
hiperlactacidemia, hepatomegalia hipotonía
generalizada, miopatía, cardiomiopatía, etc.
Glucogenosis tipo I

‰Clínica:
Hipoglucemia frecuentes con ayunos cortos, en general
acompañadas de hiperventilación por la acidosis
láctica.
Desarrollo psicomotor depende de la gravedad y
frecuencia de las hipoglucemias en el primer año de
vida
Abdomen prominente por la hepatomegalia, obesidad
truncal, cara de muñeca, músculos hipotróficos.
Nefromegalia, no esplenomegalia
Talla baja
Sangrados fáciles, epistaxis, etc.
Diarreas frecuentes.
 Glucógeno Ác Grasos

Glucosa Glucosa-6-fosfato

Ác láctico Ác pirúvico

Acetyl-CoA

Ciclo del ác cítrico

Diagnóstico

‰ Datos clínicos y de laboratorios:

‰ Hipoglucemia + hiperlactacidemia con

hepatomegalia.

‰ Además hiperlipemia, hiperuricemia,

aumento de enzimas hepáticas.
Pruebas funcionales

„ Curva de tolerancia oral a la glucosa: del

láctico normal alto inicial, cae a normal con
el aumento de la glucosa (paradojal).
Glu Lact
b 42 3,1
30' 74 2,5
60' 89 2,1
120' 92 1,8

„ Test de glucagon: marcado descenso de la

glucemia con aumento de la lactacidemia
Prueba de glucagon
T Gluc. Ac.Láct.
mg% mg%

B: 38 61,2
10’: 25
20’: 16
30’: 17 65,7
45’:
60’:
Muchas Gracias

maria.marchione@hiba.org.ar
Defectos de la β oxidación

‰ Se han descripto alrededor de 12

defectos en la vía de la β oxidación.
‰ La mayoría se presenta en la infancia
temprana como un coma hipoglucémico
hipocetósico de alta mortalidad inducido
por el ayuno.
‰ En algunos casos puede haber historia de
debilidad muscular o rabdomiolisis inducida
por ejercicio o cardiomiopatía crónica
MCAD
‰ Más común, incidencia estimada 1:10.000
‰ Presentación hepática: 3-24 meses de
edad, niños aparentemente sanos con un
episodio de enfermedad que provoque
catabolismo y un excesivo ayuno.
‰ Severa hipoglucemia con letargo, nauseas,
vómitos y un rápido progreso al coma en 1-2
horas de evolución con severo edema
cerebral y daño neurológico permanente o
muerte.
MCAD: Intercurrencias

‰ Glucosa: Aporte endovenoso con flujo alto

(10 mg/k/min.)

‰ Esto estimula la secreción de insulina a niveles

que inhiben la oxidación de ácidos grasos
hepática y muscular y bloquea la lipólisis en
tejido graso.
‰ Carnitina: 100 mg/k/día.
MCAD: sostén

‰ Prevenir crisis ajustando la dieta para

minimizar el stress del ayuno
‰ Ajustar ingestas regladas de H de C.
(fundamentalmente al acostarse y no ayunos
mayores a 6-8 hs).
‰ Si apetito disminuido: agregar ingestas de
hidratos de carbono.
‰ Restricción de grasas a 15-20% del total del
valor calórico diario.