Manual Radiología HNM

HOSPITAL NACIONAL DE LA MUJER
"DRA MARIA ISABEL RODRIGUEZ"
MANUAL DE PROCESOS
DE RADIOLOGIA
[PRIMERA VERSION - IMPRESO EN DICIEMBRE DE 2016]

HOSPITAL NACIONAL DE LA MUJER “DRA. MARIA ISABEL RODRIGUEZ”
25 Av. Sur y Calle Francisco Menéndez
Barrio Santa Anita
San Salvador
“DRA MARIA ISABEL RODRIGUEZ”
MANUAL DE PROCESOS
DE RADIOLOGIA
PRIMERA VERSION
DICIEMBRE DE 2016
Autoridades:
Dra. Adelaida de Lourdes Trejo de Estrada, Directora.
Dr. Carlos Napoleón Amaya Campos, Sub-director
Dra. Cristina Rivas de Amaya, Jefa de División de Diagnóstico y Apoyo
Equipo técnico:
Licda. Silvia Gloria Barrera Lazo, Jefa del Servicio de Radiología.
Gerardo Alexander Cea Henríquez, Asesor Técnico
José David Bernal Serrano. Asesor Técnico

Barrio Santa Anita
San Salvador
Equipo Consultivo:
Dra. Elena Carolina Colorado de Linares, Jefa del Servicio de Anatomía Patológica.
Dra. Ana Elizabeth Olivares Rogel, Jefa del Servicio de Ultrasonografía.
Licda. Berta Margarita Machuca de Castillo, Jefa del Servicio de Laboratorio Clínico.
Licda. Mayra Cecilia Linares de García, Jefa en Funciones del Servicio de Banco de Sangre.
Licda. Miriam Elizabeth de Delbosco, Jefa del Servicio de Banco de Sangre (Hasta Julio 2016).
Licda. Rita Emerita Herrera de Guzmán, Jefa del Servicio de Farmacia.
Licda. Lilian Elizabeth Rivas Erazo, Jefa del Servicio de Fisioterapia.
Licda. Bessie Veralice de Alonzo, Jefa del Servicio de Nutrición.
Licda. Sonia Margarita Orellana, Jefa del Servicio de Trabajo Social.
Licda. Ada Liset Ramírez, Licenciada en Radiología.
Dra. Emma Alas Jovel, Médico Radiólogo.
Dr. José Manuel Beza, Jefe de la Unidad de Planificación.
Dr. Eduardo Manfredo Abrego, Jefe de la Unidad Organizativa de Calidad.
Ing. Roberto Iván Rodas, Colaborador Técnico de la Unidad de Planificación (Hasta Feb. 2016).

Barrio Santa Anita
San Salvador
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CONTENIDO
CAPITULO 1: GENERALIDADES DEL MANUAL DE PROCESOS 6
1.1. INTRODUCCION 6
1.2. USO Y ACTUALIZACION 7
1.3. OBJETIVO DEL MANUAL 7
1.4. MARCO LEGAL Y DE REFERENCIA 8
1.5. VIGENCIA DEL DOCUMENTO 11
CAPITULO 2: CONTENIDO DEL MANUAL 12
2.1. ESTRUCTURACION DEL MANUAL DE PROCESOS 12
2.2. DESCRIPCIÓN DE LOS COMPONENTES DEL MANUAL DE PROCESOS 14
2.3. DESCRIPCION DE LAS ACTIVIDADES DEL PROCESO 18
2.4. DESCRIPCION DE LAS CARACTERISTICAS DEL PROCESO 22
CAPITULO 3: MANUAL DE PROCESOS DEL SERVICIO DE RADIOLOGIA 24
GLOSARIO 230
ANEXOS 234
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CAPITULO 1: GENERALIDADES DEL MANUAL DE

PROCESOS
1.1. INTRODUCCION
En cumplimiento a la Carta Iberoamericana de la Calidad en la Gestión Pública, en adelante CICGP; así

como para lograr la mayor eficiencia en las complejas actividades realizadas en el Hospital Nacional de la
Mujer “Dra. María Isabel Rodríguez”, en adelante, HNM, es preciso establecer los procesos y sus
procedimientos los cuales serán cumplidos por los responsables de su ejecución con la mayor fidelidad en
todo momento.
El presente Manual de Procesos de Radiología, es un documento que contiene la información básica de

las actividades indispensables que deben ejecutarse para la realización y cumplimiento de las funciones
asignadas al personal que brinda los servicios hospitalarios a la población salvadoreña.
Este manual ha sido diseñado para ser un documento dinámico y como tal, deberá ser revisado para su
actualización durante el desarrollo de la vida del HNM. Las revisiones y actualizaciones se realizarán
periódicamente y deberán siempre conservar o mejorar la calidad, el control y la eficiencia de los procesos.
Debido a que este manual será el patrón bajo el cual operará el HNM y contra el cual serán medidas en su
eficiencia por las auditorias que se realicen, las revisiones y enmiendas del mismo.
Todos los cambios o adiciones que se aprueben serán parte integrante del manual y deberán ser
incorporados a este documento en los mismos formatos del original. El HNM tendrá así un manual completo
y permanentemente actualizado que servirá como base para sus operaciones.
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1.2. USO Y ACTUALIZACION
• Las Jefaturas deberán mantener en buenas condiciones y poner a disposición del personal un ejemplar
del manual para consulta y análisis del trabajo.
• El personal de nuevo ingreso deberá estudiar el manual como parte de su inducción y adiestramiento en
el trabajo.
• Las jefaturas del hospital podrán proponer revisiones y correcciones, conservando o mejorando la
calidad, el control y la eficiencia de los procesos.
• Posterior a las actualizaciones de la normativa, podrán realizarse revisiones y enmiendas del mismo, con
la aprobación de la Dirección Hospitalaria, anualmente o si hubiere cambios que lo ameriten, lo cual se
deberá registrar en la hoja de actualizaciones incluida en este documento.
• La Unidad de Planificación será responsable de enviar los documentos oficializados a los usuarios, a
través del medio que se estime conveniente.
1.3. OBJETIVO DEL MANUAL
El manual de procesos ha sido diseñado para lograr los objetivos siguientes:
• Ser de guía para la inducción, capacitación y orientación del personal involucrado en el desarrollo de las
diferentes actividades de los procesos del HNM, brindando los lineamientos específicos para mantener
una administración adecuada de los servicios prestados.
• Lograr la mayor eficiencia, calidad y control en las complejas actividades hospitalarias, ahorrando tiempo
y esfuerzo en la ejecución del trabajo, al evitar la duplicidad de funciones dentro de los procesos.
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1.4. MARCO LEGAL Y DE REFERENCIA
Carta Iberoamericana de la calidad en la Gestión Pública – junio 2008
• Los órganos y entes públicos orientarán sus actividades al desarrollo de una estrategia en términos de
procesos, basada en datos y evidencias, definiendo objetivos, metas y compromisos a alcanzar. La
adopción de una Gestión por Procesos permite la mejora de las actividades de la Administración Pública
orientada al servicio público y para resultados. A los efectos de la calidad en la Gestión Pública, los
procesos constituyen una secuencia ordenada de actividades, interrelacionadas, para crear valor
añadido.
• La Gestión por Procesos en la Administración Pública debe tener en cuenta que el ciudadano es el eje
fundamental de la intervención pública, lo cual requiere adoptar enfoques y diseñar los procesos de
prestación del servicio desde la perspectiva del ciudadano, usuario o beneficiario, y no desde la
perspectiva de la Administración Pública.
• La dirección estratégica supone un enfoque flexible, que se anticipa y adapta a las necesidades de la
sociedad. Permite analizar y proponer soluciones, para orientar a la Administración Pública a una visión
u horizonte en un plazo determinado. Dicha visión de futuro supone dotarla de capacidad para dar
respuesta a los requerimientos de las diferentes partes interesadas. Para ello, los órganos y entes de la
Administración Pública desarrollarán políticas, estrategias, planes, objetivos, metas, estructuras,
sistemas y procesos críticos orientados a la consecución de los objetivos.
• La dirección estratégica se basa en el ciclo de mejora: establecimiento de objetivos y planificación,

desarrollo de forma sistemática y a través de procesos de las actuaciones planificadas, comprobación de
los resultados obtenidos con respecto a los objetivos establecidos y adaptación continua de la
planificación estratégica.
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La gestión por procesos implica el desarrollo de las actuaciones siguientes:
a. La identificación de los requerimientos, necesidades y expectativas, de los diferentes destinatarios de

las prestaciones y servicios públicos, así como de otros posibles grupos de interés.
b. La identificación de todos los procesos necesarios para la prestación del servicio público y la adecuada
gestión de la organización: procesos clave u operativos, de apoyo a la gestión y estratégicos; lo que se
denomina mapa de procesos.
c. La definición del objetivo de cada uno de los procesos, así como de los beneficios que aporta a los
grupos de interés a los que va dirigido.
d. La definición secuencial detallada y precisa de las diferentes actividades que componen el proceso o
procedimiento concreto, para el cumplimiento de los diferentes requerimientos, y en su caso su
diagrama.
e. La definición de las obligaciones, así como de las autoridades y directivos encargados.
f. La definición de indicadores que permitan la medición y control del desarrollo de la marcha adecuada
del proceso.
g. La definición y desarrollo de un sistema de gestión que permita el seguimiento, evaluación y mejora

continua de la calidad de los procesos, y la prestación del servicio.
h. La implantación de sistemas de gestión normalizados o estandarizados.
La mejora de la normatividad persigue el establecimiento de un marco normativo sencillo que facilite la

eficacia, eficiencia, agilidad y adaptabilidad de los procesos y procedimientos, y, por ende, la mejora
en la prestación del servicio a los ciudadanos, así como la productividad nacional.
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Política Nacional de Salud 2009 2014.
• Estrategia 9: Política Hospitalaria. Regular e incrementar la eficacia, eficiencia y calidad de los niveles
secundario y terciario (hospitales) como componente relevante de la red integrada de servicios del
Sistema Nacional de Salud.
• Línea de acción 9.4: Mejorar la capacidad gerencial de los cuadros directivos de los hospitales como
condición para el funcionamiento eficaz y eficiente de los servicios hospitalarios; institucionalizando y
generalizando la implantación de un Sistema de información gerencial que facilite la toma de decisiones.
Estrategia para La Mejora Continua de la Calidad en los Servicios Hospitalarios del MINSAL.
(EMCSH)
Actividades para el cumplimiento de los objetivos:
A. Disponer de la estructura que permita el desarrollo integral y permanente de la calidad en los servicios
Hospitalarios
• Evaluar integralmente la calidad del proceso asistencial y sus resultados
• Utilizar el enfoque sistémico en la identificación de problemas de calidad, a través del equipo

multidisciplinario en la identificación de los pasos de los procesos de atención hospitalaria que
afectan la calidad del servicio.
• Evaluar la calidad de atención hospitalaria mediante el análisis de documentos, en especial el

expediente clínico.
• Identificar los factores de riesgo para los pacientes que se deriven del proceso asistencial
• Identificación, medición y análisis de los eventos adversos que concurran en los pacientes.
• Evaluar los resultados de la implementación de la mejora a los problemas detectados.
• Realizar investigaciones científicas sobre calidad hospitalaria.
B. Evaluar el nivel de satisfacción de los pacientes y familiares respecto a la atención recibida
C. La contraloría social sobre la red hospitalaria y cada uno de los hospitales en particular
D. Divulgar la EMCSH de la institución a todo el personal

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E. Definir los principales indicadores y estándares de calidad hospitalarios
• El indicador de resultado como elemento básico del sistema de control de calidad (o monitorización),
constituye una guía para evaluar, valorar y controlar la calidad.
• Los indicadores deben cumplir los siguientes requisitos: validez, confiabilidad, sensibilidad y
especificidad, deben ser exactos, precisos y fácilmente obtenibles.
• Para el análisis y evaluación de los indicadores, deben ser agrupados por procesos.
• Los indicadores de resultados miden la calidad de los procesos y sus normas (estándar) y de la
atención al paciente, de forma directa o indirecta, reflejan criterios clínicos de actuación, grado de
utilización de los servicios, habilidad y desempeño.
• El producto del proceso se mide por los indicadores de resultados.
• Constituyen un instrumento para la mejora continua de la calidad, no deben ser considerados un fin
en sí mismos y deben estar acompañados de las evaluaciones cualitativas.
1.5. VIGENCIA DEL DOCUMENTO
El presente manual entra en vigencia a partir de la fecha de su oficialización por parte de la Dirección
Hospitalaria
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CAPITULO 2: CONTENIDO DEL MANUAL
2.1. ESTRUCTURACION DEL MANUAL DE PROCESOS
En el presente apartado se enfoca la atención a los aspectos de forma y estilo que integraran el documento
final; en el entendido de que los lineamientos que aquí se establecen son de carácter oficial, y cuya
intención es uniformar la elaboración de los manuales de procesos dentro del ámbito institucional.
El documento debe elaborarse en hojas de papel bond base 20, tamaño carta, la redacción del documento
debe realizarse en el sistema de cómputo Microsoft Word o sistemas compatibles, utilizando el tipo de letra
Arial 11. Si se dispone de las herramientas e insumos necesarios: en caso contrario deberá cuidarse la
semejanza en su elaboración.
El diagrama de flujo podrá realizarse en el paquete que más se adapte a las posibilidades del área que lo
elabora, cuidando y respetando la simbología que se establece en el apartado correspondiente de este
documento. Se recomienda Microsoft Word para textos y Microsoft Visio para diagramas de flujo.
Bajo estas consideraciones generales, el Manual de Procesos deberá integrarse con el siguiente orden,
contenido y características.
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Estructura del manual de procesos
Ficha del Segundo

proceso
Anexos
Control de cambios
Glosario de
términos
Descripción Ilustración 1 Estructura del manual de procesos.

narrativa
Diagrama de flujo
Ficha del
primer proceso
Marco
jurídico/administra
tivo
Objetivos del
manual
Introducción
Índice
Portada
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2.2. DESCRIPCIÓN DE LOS COMPONENTES DEL MANUAL DE PROCESOS
A continuación, se describen cada uno de los componentes del Manual de Procesos.
Portada
Es la caratula, esta deberá diseñarse al igual que el resto del documento en las medidas convencionales
del papel bond base 20 tamaño carta.
Deberá contemplar:
- Logotipo del Ministerio de Salud, ubicándolo en la esquina superior derecha de la página; además debe
ubicarse en la esquina superior izquierda el logotipo del Hospital Nacional de la Mujer.
- En la parte central superior anotar el nombre completo de la institución y en segunda línea anotar el
nombre de la división primaria (según la estructura orgánica de la institución) de la cual depende la
elaboración del Manual. (División médica, División administrativa, División de servicios de diagnóstico y
apoyo, Unidades Asesoras, etc.)
- En la parte central de la hoja se señalará el título del documento, anotando la denominación del servicio
o departamento responsable del manual de procedimientos; por ejemplo “Manual de Procedimientos del
servicio de Puerperio”
- En la esquina inferior derecha se incluirá la fecha de elaboración (únicamente se anotará mes y año).
La portada no deberá llevar ningún adorno que sobresalga como son: líneas de colores, fondo de color,
etc., que rompa con la originalidad del documento.
Índice
En éste rubro se deberá describir la relación que especifique de manera simplificada y ordenada, los
capítulos o apartados que constituyen la estructura del manual, así como el número de hoja en que se
encuentra ubicado cada uno de estos.
Introducción
Se refiere a la explicación que se dirige al lector sobre el contenido del manual, de su utilidad y de los fines
y propósitos que se pretenden cumplir a través de él.
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En este apartado se señalará en forma clara y concisa, los antecedentes principales de la unidad
responsable del manual, sus características y ámbito de acción, sin profundizar en ellos. Asimismo, se
debe mencionar con que estructura orgánica (vigencia) se está elaborando el manual. También se definirán
las técnicas de difusión, implantación y actualización del instrumento y los responsables de estas
actividades, así mismo se describirá la forma en que se encuentra estructurado el documento con el
propósito de lograr una mejor y mayor comprensión del mismo.
Objetivo del manual
Aquí se debe definir el propósito final que se persigue con la implantación del Manual de procesos. La
formulación del objetivo debe ser breve, clara y precisa, atendiendo a las siguientes indicaciones: iniciar
con un verbo en infinitivo (Ej. Lograr, Poder, Alcanzar, etc.); señalar el qué y para qué servirá el manual;
evitar el uso de adjetivos calificativos, así como redundar en conceptos.
Marco jurídico
Constituye el fundamento legal que faculta a una determinada unidad administrativa para establecer y
aplicar procesos y sistemas administrativos con la normatividad vigente, congruente con la naturaleza
propia del manual en el ámbito de su competencia.
Ficha técnica del proceso.
De acuerdo a lo descrito en el apartado 2.3 de este manual.
Código de identificación proceso
Los códigos están construidos para facilitar la ubicación de los procesos en el documento por lo que debe
prestar especial atención a su estructura:
Ej. El código RAD-1-01-0 debe ser el primer proceso asistencial descrito.
El código RAD-1-03-0 Representa al tercer proceso asistencial descrito.
El código RAD-2-04-0 Representa al cuarto proceso Estratégico descrito.

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• Sobre la divulgación del contenido y su actualización
1- Cada apartado de la segunda parte (Los manuales de cada servicio) de este documento puede
copiarse y utilizarse para la socialización e implementación, sin embargo, es conveniente registrar estas
copias y sus destinatarios (en un listado) con el objetivo de recordar que al momento de actualizar el
proceso debe enviarse también una copia de la actualización a cada destinatario.
2- La actualización de los procesos descritos en este manual obedece a las necesidades de mejora,
modernización o automatización de las actividades que conforman el proceso. En general se establece un
periodo de 1 año para la supervisión general de cada proceso, lo que podría resultar o no en la necesidad
de actualización del mismo. Sin embargo, para los casos en los que es necesario hacer modificaciones
fuera de este periodo, estas pueden hacerse.
3- Para actualizar un proceso es necesario documentar las evidencias que promueven tal iniciativa,
evaluarla con los equipos de trajo correspondientes y registrar en el formulario de control de cambios las
actualizaciones correspondientes
4- Posterior a la actualización es necesario divulgarla a todos los actores que intervienen.
Políticas de operación, normas y lineamientos.
En dicho espacio se anotan el conjunto de directrices o indicaciones específicas que definen las buenas
prácticas para la ejecución de las actividades del proceso. Estas directrices son establecidas según áreas
responsables de la ejecución de cada actividad y tienen como propósito regular la interacción entre las
personas de una organización y velar por aspectos como el clima laboral, seguridad ocupacional, eficiencia
en el desempeño de las actividades, etc.
Descripción narrativa del proceso.
Es la narración cronológica y secuencial de cada una de las actividades que hay que realizar dentro del
proceso, explicando quién, qué, dónde y cuándo se hace, a través de la explicación narrativa de cada
actividad.
ACTIVIDADES DEL PROCESO
ACTORES OBSERVACIONES
NO. NOMBRE DESCRIPCIÓN TIPO
FECHA:
ELABORÓ: ELABORÓ: ELABORÒ Y VISTO BUENO: REVISÓ:
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Sugerencias para una buena descripción de procesos
• El nombre de los procesos debe dar idea clara de su contenido
• La descripción del proceso debe redactarse en forma clara y sencilla
• Si el inicio de un procedimiento indica la recepción de documentos, materiales o pacientes, mencione de

quien los recibe.
Glosario
Consiste en la definición de la terminología técnica utilizada en el texto de descripción del proceso. El

glosario, se presenta en orden alfabético, y debe proporcionar la definición de los términos que se estime
necesario para una adecuada comprensión del mismo, deberá presentarse en cada proceso.
Control de cambios de versión
En este apartado se deberá describir en forma clara y breve las modificaciones que se realicen al proceso
en el transcurso del tiempo. Si el documento es elaborado por primera vez, se deberá dejar un formato
como el siguiente en blanco.
NOMBRE PROPIETARIO:
DEL
PROCESO:
CÓDIGO DE
PROPÓSITO: IDENTIFICACIÓN DEL
PROCESO:
Nombre y firma de quien

Revisión Fecha Descripción de la modificación
actualiza el documento
0 16/12/1977 Documento original --
1 15/03/2000 Descripción de la modificación
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a) Número de Revisión: Se anotará el número correspondiente a la revisión del documento.
b) Fecha: Es la fecha en la cual se concluyen las modificaciones y aprobaciones del proceso.
c) Descripción del cambio: Se mencionarán brevemente en qué consiste el cambio y cuáles fueron las
razones que motivaron la actualización del proceso.
2.3. DESCRIPCION DE LAS ACTIVIDADES DEL PROCESO
La descripción de las actividades de un proceso se puede llevar a cabo a través de un diagrama, en el que
se representa de forma gráfica cada actividad del proceso y las interrelaciones entre sí.
Estos diagramas facilitan la interpretación de las actividades en su conjunto, debido a que se permite una
percepción visual del flujo y la secuencia de las mismas, incluyendo las entradas y salidas necesarias para
el proceso y los límites del mismo.
Uno de los aspectos importantes que deberían recoger estos diagramas es la vinculación de las actividades
con los responsables de su ejecución, ya que esto permite reflejar, a su vez, cómo se relacionan los
diferentes actores que intervienen en el proceso. Se trata, por tanto, de un esquema “quién-qué”, donde
en la columna del “quién” aparecen los responsables y en la columna del “qué” aparecen las propias
actividades en sí.
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En la figura anterior se puede observar cómo es posible llevar a cabo una descripción de las actividades
de manera gráfica y vincular cada actividad con el responsable de llevarla a cabo.
Para la representación de este tipo de diagramas1, el hospital puede recurrir a la utilización de una serie
de símbolos que proporcionan un lenguaje común, y que facilitan la interpretación de los mismos.
Es necesario mencionar la existencia de algunas normas como las normas UNE que describen algún tipo
de representación simbólica, sin embargo, estas se centran en procesos específicos como procesos
industriales de fabricación y control, procesos de instalación o automatización industrial, etc. (pueden
revisarse el caso de la norma UNE-EN-ISO 10628:2001 como un ejemplo) o la metodología IDEF0 que es
un método diseñado para modelar decisiones, acciones y actividades de una organización o sistema y que
es muy para analizar un sistema, promover la comunicación entre el analista y el usuario y se considera
especialmente útil para un análisis funcional. En fin, existe una gran variedad de tipos de diagrama y
1 Existe una gran diversidad de programas de computadora para facilitar el trabajo de diseño y construcción de los diagramas de
flujo de procesos. En general se trata de programas que tienen como finalidad la elaboración de diversos tipos de dibujo y entre
ellos el dibujo de diagramas con la simbología ANSI.
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simbologías que pudieran utilizarse. Se deja claro que no existe una norma específica para la
representación simbólica de diagramas de proceso y mucho menos para la representación de procesos
hospitalarios.
En la siguiente tabla puede apreciarse diferentes opciones de simbología para la representación de

diagramas.
Para el caso del Hospital Nacional de la Mujer, habiendo valorado las ventajas y desventajas de diferentes
métodos de representación se ha decidido utilizar diagramas de flujo o “flujogramas” de acuerdo a la
simbología ANSI.
El Instituto Nacional de Normalización Estadounidense – ANSI por sus siglas en inglés - es una
organización privada sin fines lucrativos que administra y coordina la normalización voluntaria y
las actividades relacionadas a la evaluación de conformidad en los Estados Unidos.
El ANSI ha desarrollado una simbología para que sea empleada en los diagramas orientados al
procesamiento electrónico de datos – EDP - con el propósito de representar los flujos de
información, de la cual se han adoptado ampliamente algunos símbolos para la elaboración de los
diagramas de flujo dentro del trabajo de diagramación administrativa, dicha simbología se
muestra en el cuadro a continuación:
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SIMBOLOGIA ANSI PARA LA DIAGRAMACION
TERMINAL. (INICIO / FIN)
Indica el inicio o terminación de procedimientos.
OPERACIÓN / ACTIVIDAD.
Representa la realización de una actividad u operación relativa a un

proceso
DECISIÓN O ALTERNATIVA.
Índica un punto dentro del flujo en que son posibles caminos

alternativos.
DOCUMENTO.
Índica que un documento utilizado, es distribuido en una actividad

determinada.
DATOS
Indica la salida y entrada de datos.
CONECTOR DENTRO DE PAGINA,
Representa la continuidad del diagrama dentro de la misma Página.

Enlaza dos pasos no consecutivos en una misma página.
CONECTOR DE PÁGINA
Representa la continuidad del diagrama en otra página.

Representa una conexión o enlace con otra hoja diferente en la que
continua el diagrama de flujo.
ARCHIVO DEFINITIVO.
Representa un archivo común y corriente, donde se conserva un

documento permanentemente.
ARCHIVO TEMPORAL
Representa un archivo provisional. El número índica en que actividad

se volverá a utilizar el documento.
DIRECCIÓN DE FLUJO O LÍNEA DE UNIÓN.
Conecta los símbolos señalando el orden en que se deben realizar las

distintas actividades.
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2.4. DESCRIPCION DE LAS CARACTERISTICAS DEL PROCESO
Una Ficha de Proceso se puede considerar como un soporte de información que pretende recabar todas
aquellas características relevantes para el control de las actividades definidas en el diagrama, así como
para la gestión del proceso.
La información a incluir dentro una ficha de proceso puede ser diversa y deberá ser decidida por el equipo
de trabajo, esta información debería ser la necesaria para permitir la adecuada gestión del proceso.
HOSPITAL Servicio
NACIONAL DE FICHA TECNICA DE PROCESO
LA MUJER Fecha
NOMBRE DEL PROPIETARIO:
PROCESO:
PROPÓSITO: CÓDIGO DE IDENTIFICACIÓN DEL
PROCESO:
INICIA CON
ALCANCE
INCLUYE •
FINALIZA CON
ENTRADAS: •
PROVEEDORES: •
SALIDAS: •
CLIENTES: •
CICLOS DE
CICLO DE SUPERVISION REGISTROS
EJECUCIÓN
VARIABLES DE
INDICADORES
CONTROL
Resultado
Nombre Forma de calculo Fuente de datos
esperado
•
•
POLÍTICAS DE OPERACIÓN, NORMAS Y LINEAMIENTOS RELACIONADOS:
En la figura anterior se muestra un ejemplo de cómo estructurar la información relevante para la gestión
de un proceso a través de una ficha de proceso; lo importante de la misma es el tipo de información incluida
más que la forma.
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En el ejemplo se aprecia que, además de la identificación del propio proceso y de otra información relevante
para el control documental, aparece información como el propósito del proceso, el alcance del mismo,
las interrelaciones a través de las entradas y salidas, los indicadores y variables de control, etc.
asociados a conocimientos esenciales para poder administrar las actividades que el proceso
requiere para su funcionamiento.
En términos generales en el Hospital Nacional de la Mujer se recomienda incluir por lo menos los siguientes
rubros en la ficha de proceso:
Propósito del proceso: Hay que preguntarse ¿cuál es la razón de ser del proceso? ¿Para qué existe el
proceso? La misión o finalidad del proceso debe sugerir los indicadores y tipo de resultados que se
necesitara conocer para el control y mejora continua.
Propietario del proceso: Es el cargo (no la persona) al que se le asigna la responsabilidad del proceso,
es decir, el encargado de que el proceso obtenga los resultados esperados. Es necesario que el propietario
de los procesos tenga autoridad para actuar ya que es quien debe liderar los esfuerzos integrar el trabajo
de los diferentes actores que intervienen.
Límites del proceso: Los límites del proceso están definidos por las entradas y las salidas, así como por
los proveedores (quienes dan las entradas) y los clientes (quienes reciben las salidas). Esto permite
identificar las interrelaciones con el resto de procesos, por lo que es necesario asegurarse de la
congruencia con lo definido en el mapa de procesos.
Alcance del proceso: El alcance establece la primera actividad (inicio) y la última actividad (fin) del
proceso, para tener clara la extensión de las actividades que son administradas con solo leer la información
de la ficha.
Indicadores del proceso: Son los indicadores que permiten hacer una medición y seguimiento de cómo
el proceso se orienta hacia el cumplimiento de su misión u objetivo. Estos indicadores van a permitir
conocer la evolución y las tendencias del proceso, así como el desarrollo de planes de mejora del mismo.
Variables de control: Se refieren a aquellos parámetros sobre los que se tiene capacidad de actuación
dentro del ámbito del proceso (es decir, que el propietario o los actores del proceso pueden modificar) y
que pueden alterar el funcionamiento o comportamiento del proceso, y por tanto de los indicadores
establecidos. Permiten conocer a priori dónde se puede “tocar” en el proceso para controlarlo.
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Inspecciones: Se refieren a las inspecciones sistemáticas que deben hacerse en el ámbito de

administración del proceso con fines de control del mismo. Pueden ser inspecciones finales o inspecciones
en el propio proceso.
Documentos y/o registros: Se pueden referenciar en la ficha de proceso aquellos documentos o registros
vinculados al proceso. Los registros permiten evidenciar la conformidad del proceso con otras normativas
o lineamientos y de los resultados obtenidos con los requisitos o expectativas.
Recursos: Se pueden reflejar los recursos humanos, la infraestructura y el ambiente de trabajo necesario
para ejecutar el proceso.
CAPITULO 3: MANUAL DE PROCESOS DEL SERVICIO DE

RADIOLOGIA
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Nombre del Proceso Código
RAD-1-01-1
Proceso de realización de estudios radiológicos de gabinete
RAD-1-02-0
Proceso de realización de estudios radiológicos y ultrasonograficos portátiles
RAD-1-03-0
Proceso de realización de estudios de densitometría
RAD-1-04-0
Proceso de realización de estudios ultrasonograficos de gabinete
RAD-1-05-0
Proceso de realización de estudios intervencionistas
Proceso de análisis de información y evaluación de resultados RAD-2-01-0
Proceso de elaboración y seguimiento del POA RAD-2-02-0
Proceso de supervisión y evaluación del personal RAD-2-03-0
Proceso de formación profesional RAD-2-04-0
Proceso de gestión de RR.HH. RAD-3-01-0
Proceso de gestión de insumos RAD-3-02-0
Proceso de gestión de equipos RAD-3-03-0
Proceso de gestión de protección radiológica RAD-3-04-0

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I. IDENTIFICACIÓN DEL SERVICIO DE RADIOLOGIA
NOMBRE
DEL RADIOLOGIA E IMAGENES
SERVICIO:
Somos un servicio de diagnóstico por imágenes radiológicas convencionales e

MISION intervencionistas y ultrasonograficas; con calidad, eficiencia y calidez humana
contribuyendo a la atención integral de las usuarias.
Ser el servicio de diagnóstico por imágenes radiológicas convencionales e

intervencionistas y ultrasonograficas especializadas con metodología de trabajo que
VISION involucre al personal en forma participativa en la investigación y actualizaciones
continuas, tecnología de punta e infraestructura idónea para lograr una atención integral
para el usuario.
FUNCIONES ADMINISTRATIVAS
1. Realizar el proceso administrativo del servicio coordinando la integración de

actividades y recursos para el logro de los objetivos de forma eficiente y efectiva.
2. Gestionar y verificar el adecuado uso de los recursos (humano, equipos e insumos
médicos).
3. Generar los registros de producción del servicio de acuerdo a los lineamientos
establecidos.
4. Asegurar el cumplimiento de las normas de seguridad radiológica en la realización
de los estudios.
FUNCIONES
DEL FUNCIONES ASISTENCIALES / OPERATIVAS
SERVICIO
1. Realizar estudios radiológicos convencionales, intervencionistas,
ultrasonograficos y de densitometría con fines de diagnóstico, en apoyo al manejo
clínico quirúrgico de las pacientes con patologías.
FUNCIONES DE DOCENCIA /INVESTIGACION
1. Desarrollar actividades académicas para la formación de personal en servicio

social y residentes de Radiología.
2. Fortalecimiento de la investigación científica.
HOSPITAL NACIONAL DE LA MUJER “DRA. MARÍA ISABEL RODRÍGUEZ” RAD
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MAPA DEL SERVICIO DE RADIOLOGIA
Sala de Sala de Vestidor Archivo de Vestidor

S.S.
pacientes radiografías pacientes S.S. Secretaría de
mamografía mamografía Sala para imagenología
digital digital densitometría
Preparación Vestuario
de pacientes personal
Archivo de
* Radiología e Imágenes
documentos
Recepción,
* Radiología e Imágenes
* Ultrasonografía
secretaría y
control de
Imagenología
hospitalización
* Ultrasonografía
Tablero
Sala de
Espera
eléctrico Área de
ultrasonido
ginecológico 1 revelado:
Recepción de Vesitidor Sala de radiología Cuarto oscuro Jefatura de Estar de
ultrasonografía imagenología personal
de contraste
Sala de Área de
ultrasonido digitalización
ginecológico 2 S.S. de imagenes S.S. S.S.
Espera Sala de S.S.
ambulatoria ultrasonido Control Área de Estación de visualización
ginecológico 3 digital trascripción e impresión de imágenes
Vesitidor
Sala de
ultrasonido Bodega de
ginecológico 4 Vesitidor insumos
Sala de
Sala de radiología digital Estación Sala de
ultrasonido de trabajo reuniones
Vesitidor
ginecológico 5
Aseo y Área Ropa

limpieza séptica sucia
ELABORADO POR: VISTO BUENO:

FECHA: 07/10/2016 GERARDO ALEXANDER CEA HENRIQUEZ (ASESOR TECNICO) LICDA. SILVIA GLORIA BARRERA LAZO
JOSE DAVID BERNAL SERRANO (ASESOR TECNICO) JEFA DEL SERVICIO
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II. * ORGANIGRAMA FUNCIONAL DEL SERVICIO DE RADIOLOGIA
* Este organigrama muestra la desagregación funcional del servicio y no la distribución especifica del personal. El personal del servicio puede verse
representado en una o más áreas funcionales.
III. PROCESOS IDENTIFICADOS

N° CLAVES N° DE APOYO N° ESTRATÉGICOS
Proceso de realización Proceso de análisis de

Proceso de gestión de
1 de estudios radiológicos 6 10 información y evaluación
RR.HH.
de gabinete de resultados
Proceso de realización
de estudios radiológicos Proceso de gestión de Proceso de elaboración y
2 7 11
y ultrasonograficos insumos seguimiento del POA
portátiles
Proceso de gestión de Proceso de supervisión y
3 de estudios de 8 12
equipos evaluación del personal
densitometría
de estudios Proceso de gestión de Proceso de formación
4 9 13
ultrasonograficos de protección radiológica profesional
gabinete
5 de estudios
intervencionistas
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IV. MAPA DE PROCESOS

CRITERIOS DE RELACION ENTRE TIPO DE
LOS PROCESOS ESENCIALES RELACION
Proceso de realización de estudios radiológicos de
Los procesos se relacionan de forma
gabinete
directa. Existe una relación de
Proceso de realización de estudios radiológicos y A
dependencia entre ambos para lograr la
ultrasonograficos portátiles atención completa del usuario
Proceso de realización de estudios de densitometría Los procesos se relacionan
eventualmente. Es una relación
Proceso de realización de estudios ultrasonograficos
beneficiosa pero no indispensable o se B
de gabinete
trata de una relación ocasional que
Proceso de realización de estudios intervencionistas involucra excepciones
Se establece una baja relación entre los
procesos. En condiciones ideales no
C
deberían existir relaciones de
dependencia
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PROCESO DE REALIZACION DE
ESTUDIOS RADIOLOGICOS DE
GABINETE
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I. FICHA TECNICA DEL PROCESO
HOSPITAL Servicio Radiología

NACIONAL DE LA FICHA TECNICA DE PROCESO
MUJER Fecha 25/01/2016
NOMBRE DEL PROCESO DE REALIZACION DE ESTUDIOS PROPIETARIO:
PROCESO: RADIOLOGICOS DE GABINETE JEFA DE RADIOLOGIA
CÓDIGO DE
PROPÓSITO:
IDENTIFICACIÓN DEL
Apoyar al médico tratante en descubrir, corroborar, descartar o dar
PROCESO:
seguimiento a un diagnóstico clínico.
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INICIA CON Recepción de solicitud de estudio radiológico
ALCANCE
Realizar estudio, interpretar estudio radiológico, digitalizar interpretación de

INCLUYE
estudio radiológico
FINALIZA CON Reporte de estudio radiológico autorizado
• Solicitud de estudio radiológico

ENTRADAS:
• Usuaria
• Médico tratante de cada servicio del Hospital Nacional de la Mujer
PROVEEDORES:
• Médicos de la Red Nacional de Salud Publica
• Reporte de estudio radiológico digitalizado
SALIDAS:
• Usuaria atendida
• Servicios médicos del Hospital Nacional de la Mujer
CLIENTES:
CICLOS DE CICLO DE
REGISTROS
EJECUCIÓN SUPERVISION
Entre 1500-2700 • Datos del Expediente Clínico (SIRX)
estudios radiológicos 1 vez al año • Lista de usuarias citadas
por mes • Solicitud de estudio radiológico
VARIABLES DE
INDICADORES
CONTROL
Resultado Fuente
Nombre Forma de calculo
• Número de esperado de datos
solicitudes de Lista de
Número de citas Suma de todas las citas
estudios pacientes
otorgadas en un mes otorgadas
radiológicos citados
recibidas Número de reportes
• Numero de estudio introducidos en el
Suma de reporte en SIRX SIRX
realizados a cada sistema SIRX en el
día
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servicio médico Suma de todos los estudios

solicitante Número de estudios
realizados a cada servicio
• Número de estudios realizados a cada SIRX
por región servicio medico medico
anatómica
Número de estudios Suma de estudios por región
realizados por región anatómica SIRX
anatómica
• Normativa Radiológica e Intervencionista

• Lineamientos internos del Servicio de Radiología
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II. DIAGRAMA DE FLUJO DEL PROCESO
PROCESO DE REALIZACION DE ESTUDIOS RADIOLOGICOS DE GABINETE
Recepcionista Lic. En Radiología
5 10
Inicio Cotejar datos de la Llamar a la usuaria
usuaria con la y cotejar
1 solicitud de estudio documentación
Recibir solicitud de
estudio radiológico e 6
identificar servicio B C D 11
¿Pertenece
Dar indicaciones Dar indicaciones a
solicitante solicitud a la NO ¿Es correcta? NO
usuaria?
sobre el caso la usuaria
A
Tipo de SI B
SI B
solicitud
7
Ingresar datos de E 12
Solicitud de estudio radiológico usuaria en sistema ¿Puede
de usuaria de emergencia
A Informar al medico
SIRX realizarse el NO
estudio?
Solicitud de estudio radiológico
8
de usuaria de hospitalización
Ubicar a la usuaria SI
según orden de A A
llegada y/o prioridad 13
Solicitud de estudio radiológico Entrevistar a la
de usuaria de Consulta Externa o 9 usuaria
referido de la RNSP
Entregar documentos
de usuaria al Lic. en
B Radiología
¿Tiene cita? SI 14
Brindar indicaciones
y explicar en que
consiste el estudio
NO
2 C
Verificar fecha de
15
consulta con médico Realizar estudio
tratante y otorgar cita radiológico
para estudio
3 F
Brindar indicaciones EQUIPO
de preparación UTILIZADO ANALOGO
previa al estudio
16
DIGITAL
4 Digitalizar imagen
Esperar fecha de
cita
17
Analizar imagen
G 18
¿Repetir estudio y/ Brindar indicaciones a
o tomar estudios NO usuaria sobre entrega
adicionales? de resultados
SI 19
Enviar imagen al
archivo digital
B
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PROCESO DE REALIZACION DE ESTUDIOS RADIOLOGICOS DE GABINETE
Médico Radiologo Secretaria Transcriptora
B
20
Interpretar estudio
radiológico
21
Trasladar reporte del
estudio radiológico al
Area de Transcripción
22
Observar reporte
H
TIPO DE
REPORTE
Diagnostico Diagnostico
completo incompleto
25 23 24
Validar la Transcribir y digitalizar Solicitar contactar a
usuaria para realizar
transcripción reporte
estudio
I 26
¿Esta correcto el NO Indicar sobre la
reporte? corrección del reporte
SI
27
Autorizar el reporte de
A
Fin
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III. DESCRIPCION DE LAS ACTIVIDADES DEL PROCESO
ACTIVIDADES DEL PROCEDIMIENTO NORMAS DE

ACTORES OPERACIÓN/
No NOMBRE DESCRIPCIÓN TIPO
OBSERVACIONES
El proceso inicia con la
solicitud de estudio • Médico tratante
radiológico que extiende el del Hospital
médico tratante a la Nacional de la
-- Inicio T
usuaria para que esta Mujer
acuda al Servicio de • Médico tratante
Radiología a realizarse de la RNSP
dicho estudio.
Consiste en la recepción
de la solicitud de estudio
radiológico, esta solicitud Formularios utilizados:
ha sido extendida por el Solicitud de estudio
médico tratante a la radiológico (VER ANEXO
usuaria. 2), Censo Diario de
Recibir • Recepcionista Lecturas y
solicitud de También se debe Procedimientos
estudio • Lic. en Radiológicos (VER
identificar el servicio de
1 radiológico e donde proviene la usuaria. PC Radiología ANEXO 1), Datos de
identificar Los servicios de expediente clínico (SIRX)
servicio procedencia son: Documentos de
solicitante referencia:
Lineamientos internos del
• Emergencia
Servicio de Radiología,
• Hospitalización
Normativa radiológica e
• Consulta Externa
intervencionista
• Red Nacional de
Salud Publica
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ACTORES OPERACIÓN/
OBSERVACIONES
Consiste en verificar la
solicitud de estudio
radiológico para
establecer el servicio de
procedencia de la usuaria.
Se pueden dar los
siguientes casos:
• La usuaria proviene de
los servicios de
emergencia, este tipo de
pacientes pasa
automáticamente a la
actividad 12. Debido a la
Tipo de
A prioridad que tienen.
solicitud
• La usuaria proviene del
servicio de
hospitalización, estos
pasaran a la actividad 5
para continuar su
proceso.
Consulta Externa o es
referido de la RNSP,
estos pasaran a la
decisión B para continuar
su proceso.
Se verificara si la usuaria
de Consulta Externa o
referido de la RNSP posee
cita. Se pueden dar dos
casos:
B ¿Tiene cita? • La usuaria SI posee cita,

entonces pasa a la
actividad 5 para
continuar el proceso.
• La usuaria NO posee
cita, entonces pasa a la
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ACTORES OPERACIÓN/
OBSERVACIONES
actividad 2 para
Esta actividad consiste en
otorgar una cita a la
usuaria para que
posteriormente se realice
el estudio radiológico. Se
debe tomar en cuenta que
las pacientes a las que se Normas de operación:
otorgara cita son las Se verificara la fecha de
siguientes: consulta con médico
tratante y en base a ello
se otorgara la cita con un
• Usuaria de Consulta
tiempo prudencial para
Externa
que el reporte de estudio
• Usuaria con referencia
radiológico esté listo para
de la RNSP
Verificar fecha ser utilizado en el servicio
de consulta respectivo
Existen casos en los que la Formularios utilizados:
con médico
2 recepcionista se pondrá en C • Recepcionista
tratante y Solicitud de estudio
contacto con la usuaria
otorgar cita de radiológico, Tarjeta de
para informarles sobre
estudio citas
repetición y/o tomas
Documentos de
adicionales de estudio y se
referencia:
otorgara cita, estos casos
son los siguientes:
Servicio de Radiología
Indicadores de interés
• Usuaria que debe para el proceso:
repetirse el estudio (cita Número de citas
abierta)
otorgadas
• Usuaria a la que debe
tomársele imágenes
adicionales (cita
programada)
Normas de operación:
Brindar La recepcionista brinda
Dependiendo del tipo de
indicaciones indicaciones de
estudio serán las
de preparación previa a la
3 C • Recepcionista indicaciones brindadas a
preparación usuaria para el día que se
la paciente.
previa al realizara el estudio
estudio radiológico.
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ACTORES OPERACIÓN/
OBSERVACIONES
Documentos de
referencia:
intervencionista
el tiempo que debe
Esperar fecha esperar la usuaria desde
4 D
de cita que se le otorga cita hasta
la fecha para realizarse el
estudio radiológico.
Formularios utilizados:
Solicitud de estudio
Consiste en cotejar los
Cotejar datos radiológico, Tarjeta de
datos de la tarjeta de cita
de la usuaria citas
5 de la usuaria con la C • Recepcionista
con la solicitud Documentos de
de estudio referencia:
radiológico respectiva.
Consiste en la decisión
que se debe tomar en base
a la validación de datos de
la usuaria. Se pueden dar
los siguientes casos:
¿Pertenece
• NO se validan los datos,
C solicitud a la
cuando se da esta
usuaria?
situación se debe pasar
a la actividad 6.
• SI se validan los datos,
se continuara el
proceso en la actividad
7.
Consiste en informar a la
usuaria sobre la
Documentos de
Dar inconsistencia de los datos
referencia:
6 indicaciones cotejados. Además se le P • Recepcionista
sobre el caso brindaran indicaciones a la
usuaria para solucionar el
problema.
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ACTORES OPERACIÓN/
OBSERVACIONES
Todo usuaria será
registrado en el sistema
SIRX el cual le otorgara
Consiste en que la un número correlativo de
recepcionista ingresa al paciente
Ingresar datos
sistema SIRX el número Formularios utilizados:
7 de usuaria en C • Recepcionista
de registro de la usuaria Solicitud de estudio
sistema SIRX
para que la usuaria pueda radiológico, Tarjeta de
realizar el proceso. citas
Documentos de
referencia:
Se puede dar el caso en el
Consiste en que la que se deba valorar el
recepcionista ubica a la estado de la paciente,
usuaria en el área de entonces se priorizara por
Ubicar a la
espera, para esto se la usuaria que presente
usuaria según
siguen los siguientes un peor cuadro clínico
8 orden de C • Recepcionista
criterios: Formularios utilizados:
llegada y/o
prioridad
• Prioridad de usuaria radiológico
Documentos de
• Orden de llegada. referencia:
La recepcionista entrega al Solicitud de estudio
Entregar
Lic. en Radiología los radiológico, Tarjeta de
documentos de • Recepcionista
documentos respectivos citas
9 pacientes al T • Lic. en
de cada usuaria a la cual Documentos de
Lic. en Radiología
se realizaran el estudio referencia:
Radiología
radiológico. Lineamientos internos del
Se puede dar un
El Lic. en Radiología
Llamar usuaria traspapeleo de
llamara a cada usuaria y • Lic. en
10 y corroborar C documentos y por ese
validara si esta correcta la Radiología
documentación motivo puede haber error
documentación.
en la validación de
documentos.
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ACTORES OPERACIÓN/
OBSERVACIONES
radiológico, Tarjeta de
citas
Documentos de
referencia:
Consiste en determinar si
la documentación de la
usuaria esta correcta. Se
pueden dar dos casos:
• NO está correcta la
documentación,
D ¿Es correcta? entonces la usuaria
continuara su proceso en
la actividad 10.
• SI esta correcta la
documentación,
entonces la usuaria
continuara su proceso en
la actividad 12.
Consiste en indicar a la
usuaria los pasos a seguir
Dar en caso de que exista un
citas
11 indicaciones a error con los documentos C
Documentos de
la usuaria de ella. Las indicaciones
referencia:
serán con el afán de
resolver esa situación.
Consiste en determinar
que la usuaria esté en
condiciones para realizarle
el estudio. Se pueden dar
¿Puede
dos casos:
E realizarse el
estudio?
• NO está en condiciones
la usuaria, el proceso
continuara en la actividad
11.
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ACTORES OPERACIÓN/
OBSERVACIONES
• SI está en condiciones la
usuaria, el proceso
12.
Se puede dar el caso que
el Lic. en Radiología
considere adecuado no
citas
realizar el estudio
Informar al • Lic. en Documentos de
12 radiológico a la usuaria, C
Médico Radiología referencia:
entonces se informara por
escrito al médico tratante
para que este tome
medidas necesarias.
intervencionista
Consiste en realizar una radiológico, Tarjeta de
serie de preguntas a la citas
Entrevistar a la usuaria para saber sobre • Lic. en Documentos de
13 C
usuaria las condiciones en las que Radiología referencia:
se encuentra para realizar Lineamientos internos del
el estudio radiológico. Servicio de Radiología,
intervencionista
Se brinda indicaciones a la Solicitud de estudio
usuaria o a la persona que radiológico, Tarjeta de
Brindar acompaña a esta sobre el citas
indicaciones y proceso a realizarse. Documentos de
• Lic. en
14 explicar en qué C referencia:
Radiología
consiste el Se le darán una serie de Lineamientos internos del
estudio directrices a seguir desde Servicio de Radiología,
que inicia el estudio hasta Normativa radiológica e
que finalice. intervencionista
Consiste en realizar el El Lic. en Radiología
Realizar estudio radiológico puede considerar el
• Lic. en
15 estudio requerido por el médico P repetir la toma de
Radiología
radiológico tratante a la usuaria. imágenes o realizar toma
adicional a las solicitadas
por el médico tratante, en
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ACTORES OPERACIÓN/
OBSERVACIONES
El procedimiento que se ese caso se lo informara a
lleva a cabo es el la paciente.
siguiente: Formularios utilizados:
- La usuaria expondrá la radiológico, Tarjeta de
parte del cuerpo donde le citas
harán la radiografía. Documentos de
referencia:
- Se le indicara a la usuaria Lineamientos internos del
que se siente, se pare o se Servicio de Radiología,
acueste, dependiendo de Normativa radiológica e
la parte del cuerpo donde intervencionista
se tomara la radiografía.
- El Lic. en Radiología
luego mueve el equipo
para enfocar el haz de
radiación en el área
correcta.
- Se colocaran protectores
especiales sobre partes
del cuerpo de la usuaria
cerca del área donde van a
tomar la radiografía
cuando sea requerido
- Generalmente el Lic. en
Radiología se mantienen
en el área controlada al
momento de realizar el
estudio utilizando factores
técnicos de exposición de
bajas dosis.
- Automáticamente se
generaran imágenes en el
equipo del estudio que se
realiza a la paciente.
Consiste en el equipo que
Equipo se utilizó para realizar el
F
utilizado estudio radiológico. Se
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ACTORES OPERACIÓN/
OBSERVACIONES
• El equipo utilizado es
ANALOGO, entonces se
pasa a la actividad 15
para continuar el
proceso.
• El equipo utilizado es
DIGITAL, el proceso
16.
escaneara la imagen
generada por el equipo de
radiología análogo.
convertir a formato digital
la imagen obtenida
Digitalizar Solicitud de estudio
durante el proceso de • Lic. en
16 imagen P radiológico, Tarjeta de
estudio radiológico. Esto Radiología
radiológica citas
se hace cuando el equipo
Documentos de
utilizado para el estudio es
referencia:
análogo.
intervencionista
Consiste en que el Lic. en
Radiología analiza la
imagen generada del
estudio para determinar si
considerara a criterio
es adecuada.
propio repetir o realizar
tomas adicionales
Aunque se pueden dar 2
casos al momento de
Analizar • Lic. en Solicitud de estudio
17 analizar la imagen: P
imagen Radiología radiológico
Documentos de
• Se necesita que se
referencia:
repita el estudio
radiológico.
• Se necesita tomar
intervencionista
imágenes adicionales
a las solicitadas.
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ACTORES OPERACIÓN/
OBSERVACIONES
que debe tomar el Lic. en
Radiología después de
realizar el estudio a la
usuaria. Se pueden dar 2
casos:
• El Lic. en Radiología
considera que SI es
¿Repetir necesario repetir estudio
estudio y/o y/o tomar estudios
G
tomar estudios adicionales, entonces el
adicionales? proceso continúa en la
actividad 13.
• El Lic. en Radiología
considera que NO es
necesario repetir estudio
y/o tomar estudios
adicionales, entonces el
proceso continúa en la
actividad 17.
Consiste en que el Lic. en
Radiología da indicaciones
Brindar a la usuaria sobre la
citas
indicaciones a posterior entrega de
• Lic. en Documentos de
18 usuaria sobre resultados. C
Radiología referencia:
entrega de
resultados Después de que sucede
esto la usuaria sale del
proceso.
intervencionista
Consiste en enviar la radiológico, Tarjeta de
imagen (obtenida durante citas
Enviar imagen
el estudio) al Servidor de • Lic. en Documentos de
19 al archivo T
Imagen Radiológica Radiología referencia:
digital
(PACS) para su posterior Lineamientos internos del
interpretación. Servicio de Radiología,
intervencionista
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ACTORES OPERACIÓN/
OBSERVACIONES
Consiste en la
visualización de toda la
información contenida
dentro de las imágenes
radiográficas y de esa Normas de operación:
manera poder percibir o En esta parte el Médico
captar las características Radiólogo realiza la
de cada una de ellas. interpretación de las
imágenes y trascribe en
papel o dicta en un
La interpretación puede dictáfono.
Interpretar
ofrecer mucha información • Médico Formularios utilizados:
20 estudio P
que será utilizada para Radiólogo Solicitud de estudio
radiológico
realizar un diagnóstico radiológico
presuntivo, pero siempre Documentos de
debe ser correlacionada referencia:
con el examen clínico Lineamientos internos del
(hallazgos clínicos) para Servicio de Radiología,
poder llegar a un Normativa radiológica e
diagnóstico definitivo. intervencionista
El Médico Radiólogo
realiza la interpretación en
papel o en un dictáfono.
Consiste en el traslado del
reporte del estudio
Trasladar radiológico, reporte de
radiológico por parte de la
reporte del estudio radiológico
Secretaria Transcriptora al
estudio • Secretaria Documentos de
21 área de transcripción para T
radiológico al Transcriptora referencia:
introducir en el sistema
Área de Lineamientos internos del
SIRX lo que el Médico
Transcripción Servicio de Radiología,
Radiólogo interpreto de las
imágenes de la paciente.
intervencionista
Consiste en verificar el tipo
de reporte que ha sido
generado por el Médico
H Tipo de reporte
Radiólogo. Se pueden dar
dos casos:
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ACTORES OPERACIÓN/
OBSERVACIONES
• DIAGNOSTICO
INCOMPLETO significa
que el proceso
continuara en la
actividad 23.
• DIAGNOSTICO
COMPLETO significa
que el proceso
continuara en la
actividad 22.
Consiste en verifica la
información que le ha
hecho llegar el Médico
radiólogo en el reporte, y
en base a ello ejecuta una
de las siguientes dos
alternativas:
radiológico, reporte de
• Transcribir y digitalizar el
Observar • Secretaria Documentos de
22 reporte del estudio C
reporte Transcriptora referencia:
radiológico.
• Solicitar a la Normativa radiológica e
recepcionista que se
intervencionista
ponga en contacto con
la usuaria para informar
sobre el proceso
adicional al que se debe
someter.
La secretaria transcriptora estudio radiológico
transcribe y digitalizar el Documentos de
Transcribir y reporte del estudio referencia:
• Secretaria
23 digitalizar radiológico generado por P Lineamientos internos del
Transcriptora
reporte el médico radiólogo. Dicho Servicio de Radiología
reporte es digitalizado en Indicadores de interés
el sistema SIRX. para el proceso:
Número de reportes
introducidos en el sistema
SIRX en el día
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ACTORES OPERACIÓN/
OBSERVACIONES
Consiste en que la
secretaria transcriptora
solicita a la recepcionista
que se ponga en contacto
con la usuaria para
informar sobre las
directrices para realizar de
nuevo el estudio y otorgar
cita nuevamente, esta
puede ser de dos tipos:
• Cita abierta. A la
usuaria se le otorga cita
Reporte de estudio
Solicitar para presentarse el día
contactar a y a la hora que tenga • Secretaria
24 C estudio radiológico
usuaria para disponible (siempre Transcriptora
Documentos de
realizar estudio horario de trabajo) al
referencia:
para repetir la toma de
imágenes.
• Cita especifica. A la
usuaria se le otorga una
cita con fecha y hora
específica para
realizarse el estudio, en
dicho proceso estará el
Médico Radiólogo que
está solicitando las
tomas adicionales
El Médico Radiólogo Reporte de estudio
Validar el validara en el sistema radiológico, Datos de
reporte de SIRX que el reporte de • Médico expediente clínico (SIRX)
25 C
estudio estudio radiológico este Radiólogo Documentos de
radiológico digitalizado de manera referencia:
correcta. Lineamientos internos del
Se pueden dar dos casos:
¿Está correcto
I
el reporte? • SI esta correcto el
reporte, entonces el
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ACTORES OPERACIÓN/
OBSERVACIONES
proceso continuara en
la actividad 27.
• NO esta correcto el
proceso pasara a la
actividad 26.
Consiste en informarle a la Reporte de estudio
Indicar sobre la Secretaria Transcriptora radiológico
• Médico
26 corrección del sobre la corrección que se C Documentos de
Radiólogo
reporte debe hacer al reporte de referencia:
estudio radiológico. Lineamientos internos del
Aquí el Médico radiólogo
dará su aval a la
Reporte de estudio
digitalización que ha
Autorizar el radiológico, Datos de
realizado la secretaria de
reporte de • Médico expediente clínico (SIRX)
27 la interpretación del P
estudio Radiólogo Documentos de
estudio radiológico. Ahora
radiológico referencia:
el reporte ya estará a
disponibilidad de cualquier
servicio que lo solicite.
El proceso finaliza cuando
el reporte del estudio
radiológico se encuentra Formularios utilizados:
-- Fin almacenado en el sistema Reporte de estudio
SIRX a disponibilidad del radiológico
servicio específico que
solicite el estudio.
FECHA:
02/07/2016

Gerardo Alexander Cea Henríquez José David Bernal Serrano Licda. Silvia Gloria Barrera Lazo Dr. José Manuel Beza
Asesor Técnico Asesor Técnico Jefa del Servicio de Radiología Jefe de Unidad de Planificación
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IV. CONTROL DE CAMBIOS
NOMBRE DEL PROCESO DE REALIZACIÓN DE ESTUDIOS PROPIETARIO:

PROCESO: JEFA DE RADIOLOGIA
RADIOLÓGICOS DE GABINETE
CÓDIGO DE
Apoyar al médico tratante en descubrir, corroborar, descartar IDENTIFICACIÓN DEL
PROPÓSITO: PROCESO:
o dar seguimiento a un diagnóstico clínico.
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Documentación de la primera versión del
0 25/01/2016
proceso.
1 02/07/2016 Modificación de descripción de actividades.
10
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V. ANEXOS DEL PROCESO

ANEXO1 – Análisis del proceso con la metodología IDEF0
Actividades
Nombre Número Definición Padres Hijos Notas
Es el proceso mediante Otorgar cita
el cual se realizan los
estudios por imágenes a Recibir
través de radiaciones solicitud y clasificar
Proceso de ionizantes. usuaria
realización de
estudios A0 Inicia con la solicitud del Ninguno Realizar estudio
radiológicos de estudio extendida por
gabinete parte del médico tratante Interpretar el
y finaliza con la estudio
interpretación y
autorización de la imagen Transcribir y
del estudio adquirido. autorizar el informe
Esta actividad consiste
en otorgar una cita a la
usuaria para que
posteriormente se realice
el estudio radiológico. Se
debe tomar en cuenta
que las pacientes a las
que se otorgara cita son
las siguientes:
- Usuaria de Consulta Proceso de

Externa realización de
Otorgar cita A1 - Usuaria con referencia estudios Ninguno
de la RNSP radiológicos de
gabinete
Existen casos en los que
la recepcionista se
pondrá en contacto con
la usuaria para
informarles sobre
repetición y/o tomas
adicionales de estudio y
se otorgara cita, estos
casos son los siguientes:
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Actividades
- Usuaria que debe
repetirse el estudio (cita
abierta)
- Usuaria a la que debe
tomársele imágenes
adicionales (cita
programada)
de la solicitud del estudio
radiológico, esta solicitud
ha sido extendida por el
médico tratante al
paciente.
Los servicios de
procedencia son: Proceso de
realización de
Recibir solicitud y
A2 - Consulta Externa estudios Ninguno
clasificar paciente
- Hospitalización radiológicos de
- Emergencia gabinete
- Red Nacional de Salud
Publica
Posteriormente se hará
una clasificación en la
que se priorizara al
usuaria que tenga peor
estado clínico.
Consiste en realizar el
estudio radiológico a la
paciente, esto quiere
decir que se obtendrá
una imagen de la zona
anatómica que se Tomar radiografía
Proceso de
radiografía, y de los
realización de
órganos internos de la Procesar estudio
Realizar estudio A3 estudios
misma.
radiológicos de
Entregar para
gabinete
Este tipo de imagen interpretación
puede ser digital (se
realiza el estudio con
equipo digital) o imagen
física (se realiza el
estudio con equipo
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Actividades
análogo), si es una
imagen física esta se
escaneara para
convertirla a formato
digital.
Posteriormente esta
imagen será enviada al
servidor de
almacenamiento digital,
transmisión y descarga
de imágenes radiológicas
(PACS); para que pueda
ser interpretada por el
Médico Radiólogo.
Consiste en la
visualización de toda la
dentro de las imágenes
radiográficas y de esa
manera poder percibir o
captar las características
de cada una de ellas.
La interpretación puede
ofrecer mucha
información que será Proceso de
utilizada para realizar un realización de
Interpretar el
A4 diagnóstico presuntivo, estudios Ninguno
estudio
pero siempre debe ser radiológicos de
correlacionada con el gabinete
examen clínico
(hallazgos clínicos) para
poder llegar a un
diagnóstico definitivo.
Además en esta parte el

Médico Radiólogo realiza
la trascripción en papel o
el dictado de la
interpretación en un
dictáfono.
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Actividades
La secretaria
transcriptora transcribe y
digitalizar el reporte del
generado por el médico
radiólogo. Dicho reporte
Proceso de Transcribir y
es digitalizado en el
realización de digitalizar reporte
Transcribir y sistema SIRX.
A5 estudios radiológico
autorizar el informe
radiológicos de
Después el Médico
gabinete Validar el reporte
Radiólogo autorizara el
reporte que se encuentra
en el sistema SIRX, con
lo cual ya habrá un
resultado para la usuaria
que se realizó el estudio.
El procedimiento que se
lleva a cabo es el
siguiente:
- La usuaria expondrá la
parte del cuerpo donde le
harán la radiografía.
- Se le indicara a la
usuaria que se siente, se
pare o se acueste,
dependiendo de la parte
del cuerpo donde se
Tomar radiografía A31 tomara la radiografía. Realizar estudio Ninguno
luego mueve el equipo
radiación en el área
correcta.
- Se colocaran
protectores especiales
sobre partes del
cuerpo de la usuaria
cerca del área donde
van a tomar la
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Actividades
radiografía cuando sea
requerido.
- Generalmente el Lic. en
Radiología se mantienen
en el área controlada al
momento de realizar el
estudio utilizando
factores técnicos de
exposición de bajas
dosis.
Consiste en convertir a
formato digital la imagen
obtenida durante el
proceso de estudio
Procesar estudio A32 Realizar estudio Ninguno
radiológico. Esto se hace
cuando el equipo
utilizado para el estudio
es análogo.
Consiste en enviar la
imagen (obtenida
durante el estudio) al
Entregar para
A33 Servidor de imagen Realizar estudio Ninguno
interpretación
radiológica (PACS) para
su posterior
interpretación.
La secretaria
Transcribir y Transcribir y
digitalizar reporte A51 autorizar el Ninguno
generado por el médico
radiológico informe
radiólogo. Dicho reporte
es digitalizado en el
sistema SIRX.
El médico radiólogo
validara en el sistema
Transcribir y
SIRX que el reporte del
Validar el reporte A52 autorizar el Ninguno
estudio radiológico este
informe
digitalizado de manera
correcta.
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DESCRIPCIÓN DE FLECHAS
Flecha
Nombre Definición Notas
Corrección de Consiste en corregir errores que visualice el Médico Radiólogo
reporte radiológico al reporte del estudio que se encuentra digitalizado en el
digitalizado sistema SIRX
Datos del Es un registro informático en cual se pueden consultar datos
Expediente Clínico específicos de la usuaria, dicha consulta se realiza mediante el
(SIRX) sistema SIRX
El equipo utilizado para realizar un estudio de radiología es el
siguiente:
- Equipo portátil de radiología

- Equipo estacionario de radiología análogo o digital
Equipo de - Procesador de película radiológica
radiología - Convertidor de imágenes (CR)
- Equipo informático
- Negatoscopio
- Servidor de imagen radiológica (PACS, archivo digital)
- Impresora térmica o laser
- Dictáfono transcriptor
Este es el reporte que ha sido generado por el Médico
Estudio radiológico
Radiólogo, en dicho reporte se especifica todo lo que fue
con interpretación
interpretado en las imágenes de la usuaria
Consiste en la imagen que se obtiene después de realizar el
estudio radiológico, dicha imagen es enviada al archivo digital
digital
para su posterior interpretación
Estudio radiológico Este es el tipo de estudio que ha sido generado después de
físico realizar el estudio con equipo análogo.
Son estudios que la usuaria se ha realizado previamente al
Estudios previos estudio actual. De estos estudios se puede obtener información
valiosa que podrá ayudar a tener un resultado más preciso.
Aquí se debe controlar a la usuaria para que se presente a
Estudios que repetición de estudio. Esto se hace de manera telefónica, se le
requieren repetirse otorga cita y se le brindan indicaciones para la realización del
estudio.
La infraestructura que se ve involucrada en la realización de
estudios radiológicos es la siguiente:
Infraestructura
- Área de recepción
especifica
- Área de radiología con protección de plomo y vidrios
plomados
- Área te interpretación y transcripción
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Flecha
Es el profesional encargado de realizar el estudio radiológico de
Lic. en Radiología la usuaria. Dicho profesional está capacitado para el manejo del
equipo radiológico.
Lineamientos Son las directrices que debe seguir el Servicio de Radiología
internos del para realizar su trabajo de manera adecuada.
Servicio de
Radiología
Es un registro de las usuarias que han sido citadas para un día
Lista de pacientes
en específico, a estos pacientes se les otorgo la cita en el área
citados
del Servicio de Radiología.
Actualmente el
proceso funciona
con el digitalizador
de imágenes CR
que no requiere el
uso de químicos ni
de película
Los materiales e insumos utilizados para realizar el estudio son
radiológica con
los siguientes:
base de poliéster,
sin embargo estos
- Película radiológica con base de poliéster
Materiales e materiales son
- Película térmica o laser
insumos considerados para
- Papel de impresión fotográfica
ser utilizados
- Químico revelador
como una
- Químico fijador
alternativa en
- Papelería
planes de
contingencia.
Además con el
sistema PACS ya
no es necesario la
impresión de
estudios.
Es un médico que se especializa en el diagnóstico y el
tratamiento de enfermedades y lesiones mediante el uso de
técnicas de imágenes médicas tales como los rayos X, la
tomografía computada (TC), la resonancia magnética nuclear
(RMN), la tomografía por emisión de positrones (PET), la
Médico Radiólogo integración de imágenes y el ultrasonido.
Debido a que algunas de estas técnicas de generación de

imágenes incluyen el uso de radiación, una adecuada formación
y conocimiento de las prácticas de seguridad y protección en el
área radiológica es importante.
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Flecha
Las normativas utilizadas para el Servicio de Radiología son las
siguientes:
Normativa - Norma técnica para Radiología Diagnostica e Intervencionista

Radiológica e y Odontológica (Diario Oficial 19/05/2009 tomo 383)
Intervencionista - Norma técnica de procedimientos de control de calidad para
equipos de Rayos X de uso en Diagnóstico médico y dental
- Manual de seguridad y protección radiológica
- Programa de garantía de Calidad
Es el tipo de usuaria a la que el médico tratante le ha extendido
Paciente una solicitud para realizarse estudios específicos en el Servicio
de Radiología.
Es la usuaria a la cual se le ha realizado el estudio radiológico,
Usuaria atendida en este caso la usuaria solo queda a la espera del reporte del
estudio radiológico el cual será almacenado en el sistema SIRX.
Este tipo de usuaria es a la que se le ha otorgado una cita para
Usuaria con cita
realizarse posteriormente el estudio radiológico en una fecha y
otorgada
hora específica.
Es el tipo de usuaria que necesita que se realicen los estudios
Usuaria inmediata al momento que los solicita. A esta usuaria aunque no tenga
cita se le realizaran los estudios.
Es el tipo de usuaria que ha sido clasificado para que se le
Usuaria prioritaria
realice el estudio radiológico de manera urgente,
Es la persona encargada de recibir solicitudes de estudios,
Recepcionista otorgar citas para realizar estudios posteriores y ayuda en otras
funciones en el Servicio de Radiología.
El recurso humano que se ve involucrado para realizar un
estudio de radiología es el siguiente:
Recurso humano - Médicos Radiólogos

- Licenciados en Radiología
- Secretaria Transcriptora
- Recepcionista
Este reporte indica la interpretación que se dio a la imagen
tomada a la usuaria y es hecho por el Médico Radiólogo. El
Reporte de estudio
reporte es enviado al servicio correspondiente, y teniendo en
radiológico
cuenta los síntomas y signos que presenta la paciente, el
digitalizado
médico tratante puede realizar el diagnóstico de la enfermedad
o problema de salud.
Reporte Se puede dar el caso que el Médico Radiólogo necesite revisar
radiológico la imagen y el reporte. Aunque en lo que más se enfoca el
digitalizado Médico Radiólogo es en el diagnostico escrito o dictado.
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Flecha
Es la persona encargada de transcribir y digitalizar en el sistema
Secretaria
SIRX el reporte del estudio radiológico que ha sido generado
Transcriptora
por el Médico Radiólogo.
Solicitud de estudio Esta solicitud es la que indica el tipo de estudio radiológico y
con diagnóstico diagnóstico clínico que posee el paciente. Además durante todo
clínico el proceso se le anotaran observaciones a esta solicitud.
Esta solicitud es la que indica que tipo de estudio radiológico se
Solicitud de estudio debe realizar la usuaria y es extendida por el médico tratante
radiológico por cualquiera de los servicios del Hospital Nacional de la Mujer
o por un médico de la Red Nacional de Salud Pública.
HOSPITAL NACIONAL DE LA MUJER “DRA. MARÍA ISABEL RODRÍGUEZ” RAD-1-01-1
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A-0 PROCESO DE REALIZACION DE ESTUDIOS RADIOLOGICOS DE GABINETE

Elaborado: Próxima
USADO EN: AUTOR: Licda. Silvia Gloria Barrera Lazo X MÉTODO ACTUAL CONTEXTO
06/01/16 revisión
Levantamiento de Manual de Procesos del Última revisión: Diciembre
PROYECTO: BORRADOR
Servicio de Radiología 02/07/16 2017
Servicio de
RECOMENDADO
Radiología CON APOYO Gerardo Alexander Cea Henríquez
DE: José David Bernal Serrano PUBLICADO
TITULO: CODIGO DEL

NODO
PROCESO DE REALIZACION DE ESTUDIOS RADIOLOGICOS DE PROCESO
Diagrama de Árbol de GABINETE RAD-1-01-1
Nodos
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Elaborado: Próxima
06/01/16 revisión
PROYECTO: BORRADOR
Servicio de
RECOMENDADO
TITULO: CODIGO DEL

NODO
A-0 GABINETE RAD-1-01-1
V.00
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Elaborado: Próxima
06/01/16 revisión
PROYECTO: BORRADOR
Servicio de
RECOMENDADO
TITULO: CODIGO DEL

NODO
A0 GABINETE RAD-1-01-1
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Elaborado: Próxima
06/01/16 revisión
PROYECTO: BORRADOR
Servicio de
RECOMENDADO
TITULO: CODIGO DEL

NODO
REALIZAR ESTUDIO PROCESO
A-3 RAD-1-01-1
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Elaborado: Próxima
06/01/16 revisión
PROYECTO: BORRADOR
Servicio de
RECOMENDADO
TITULO: CODIGO DEL

NODO
TRANSCRIBIR Y AUTORIZAR EL INFORME PROCESO
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ESTUDIOS RADIOLOGICOS Y
ULTRASONOGRAFICOS
PORTATILES
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NACIONAL FICHA TECNICA DE PROCESO
Fecha 17-06-2016
DE LA MUJER
PROPIETARIO:
NOMBRE DEL PROCESO DE REALIZACION DE ESTUDIOS RADIOLOGICOS
JEFA DE
PROCESO: Y ULTRASONOGRAFICOS PORTATILES
RADIOLOGIA
CÓDIGO DE
PROPOSITO:
IDENTIFICACIÓN
Apoyar al médico tratante en descubrir, corroborar, descartar o dar seguimiento a
DEL PROCESO:
un diagnóstico clínico por medio de estudios radiológicos o ultrasonograficos.
RAD-1-02-0
INICIA CON Atender y registrar solicitud de estudio
ALCANCE
Ubicar a usuario y cotejar datos, realización de estudio radiológico o

INCLUYE
ultrasonografico, interpretación del estudio
FINALIZA
Reporte de estudio realizado
CON
• Usuaria
ENTRADAS: • Solicitud de estudio radiológico
• Solicitud de estudio ultrasonografico
• Médico Tratante de los Servicios de Hospitalización del Hospital Nacional de
PROVEEDORES: la Mujer
• Médico Tratante del Servicio de Emergencia del Hospital Nacional de la Mujer
• Usuaria con estudio realizado
SALIDAS:
• Reporte de estudio realizado
• Servicio de hospitalización del Hospital Nacional de la Mujer
CLIENTES:
• Servicio de emergencia del Hospital Nacional de la Mujer
CICLOS DE
EJECUCIÓN
• Registro de llamadas de estudios portátiles
1 vez al año
• Censo diario de pacientes
VARIABLES DE
INDICADORES
CONTROL
• Número de Resultado Fuente de
solicitudes de esperado datos
estudio Número de estudios Censo
Suma de todos los estudios
recibidas en un radiológicos realizados diario de
radiológicos portátiles
mes en un mes pacientes
• Número de
Número de estudios Censo
estudios Suma de todos los estudios
ultrasonograficos diario de
realizados por ultrasonograficos portátiles
realizados en un mes pacientes
región
anatómica
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• Normas de bioseguridad
• Lineamientos internos del Hospital Nacional de la Mujer
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PROCESO DE REALIZACION DE ESTUDIOS RADIOLOGICOS Y ULTRASONOGRAFICOS PORTATILES
Recepcionista Médico Radiólogo y Lic. en Radiología Médico Radiólogo y Lic. en Radiología Médico Radiólogo y Secretaria Transcriptora
D 13
Inicio 3 Trasladarse al Trasladar reporte a
servicio respectivo Tipo Área de
para realizar de imagen Transcripción
estudio
1
Atender llamada y Radiologica Ultrasonografica
4 14
registrar solicitud
de estudio Ubicar a usuaria y Transcribir y
11
cotejar datos digitalizar reporte
Digitalizar imagen
2
A 15
Informar sobre 5
Informar a
solicitud de estudio ¿Están enfermera o médico Validar la
correctos los NO transcripción
tratante y ubicar 12
datos?
nuevamente
Interpretar imagen
E
SI 16
¿Esta correcto Corregir reporte
B NO
6 el reporte? del estudio
¿Se puede Informar a médico
NO
realizar estudio? tratante
SI
17
SI
Autorizar el reporte
A
7 del estudio
Preparar equipo e
insumos para
realizar estudio
A
C
Fin
En caso de:
Solicitud de estudio Realizar estudio

ultrasonografico ultrasonografico
radiol ógico
9 10
Trasladar imagen/
Realizar estudio
es al Servicio de
radiológico
Radiología
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ACTIVIDADES DEL PROCEDIMIENTO

• Médico
radiológico o
tratante del
-- Inicio ultrasonografico que
Servicio de
extiende el médico tratante
Hospitalización
a la usuaria en el Servicio
de Hospitalización.
Consiste en atender la
llamada que se hace desde
el Servicio de
Hospitalización o Servicio
Registro de llamadas de
de Emergencia solicitando
Atender estudios portátiles
la realización de estudio
llamada y
radiológico o
1 registrar C • Recepcionista Documentos de
ultrasonografico a una
solicitud de referencia:
usuaria.
estudio Lineamientos internos
del Servicio de
Dicha solicitud se anotara
Radiología
en el Libro de Registro de
Llamadas de Estudios
Portátiles.
Se informa sobre la
Documentos de
solicitud de estudio al
Informar sobre referencia:
Médico Radiólogo o Lic. en
2 solicitud C • Recepcionista Lineamientos internos
Radiología para que este
de estudio del Servicio de
acuda al servicio
Radiología
solicitante.
El Médico Radiólogo o Lic.
Trasladarse al Documentos de
en Radiología se traslada • Médico
servicio referencia:
con el equipo radiológico o Radiólogo
3 respectivo para T Lineamientos internos
ultrasonografico portátil al • Lic. en
realizar del Servicio de
servicio para realizar el Radiología
estudio Radiología
estudio solicitado.
• Solicitud de estudio
El Médico Radiólogo o Lic. • Médico radiológico (VER
Ubicar a
en Radiología ubica a la Radiólogo ANEXO 2)
4 usuaria y C
usuaria y coteja datos de • Lic. en • Solicitud de estudio
cotejar datos
solicitud de estudio. Radiología ultrasonografico (VER
ANEXO 3)
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Documentos de
referencia:
Lineamientos internos
del Servicio de
Radiología
el cotejamiento de datos
que se ha realizado esta
correcto. Se pueden dar los
¿Están siguientes casos:
A correctos los
datos? • SI están correctos, se
pasa a la decisión B.
• NO están correctos, se
pasa a la actividad 5.
Se informa a la enfermera
o médico tratante sobre el Documentos de
Informar a problema que ha ocurrido referencia:
• Médico
enfermera o para que estos lo Lineamientos internos
Radiólogo
5 médico tratante solucionen. Ya C del Servicio de
• Lic. en
sobre el solucionado el problema el Radiología,
problema Radiología Lineamientos internos
Médico Radiólogo o Lic. en
Radiología vuelve a del HNM
realizar la actividad 4.
la usuaria está en
condiciones para poder
someterse al estudio
solicitado por el médico
tratante. Se pueden dar los
siguientes casos:
¿Se puede
B realizar - SI se encuentra en
estudio? condición para poder
realizarse el estudio, se
- NO se encuentra en
condiciones para poder
realizarse el estudio, se
Informar a Se informa al médico Formularios utilizados:
• Médico
6 médico tratante sobre los motivos C • Solicitud de estudio
Radiólogo
tratante por los cuales no se puede radiológico
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realizar el estudio • Lic. en • Solicitud de estudio
solicitado a la usuaria. Radiología ultrasonografico
Documentos de
referencia:
del Servicio de
Radiología,
del HNM
Consiste en preparar el Documentos de
equipo e insumos que referencia:
• Médico
Preparar equipo utilizara el Médico Lineamientos internos
Radiólogo
7 e insumos para Radiólogo o Lic. en P del Servicio de
• Lic. en
realizar estudio Radiología para realizar el Radiología,
Radiología
estudio radiológico o Lineamientos internos
ultrasonografico. del HNM
Aquí existen dos
alternativas de solicitud de
estudios que puede
realizar el Servicio de
Radiología. Estos pueden
ser los siguientes:
- Solicitud de estudio
C En caso de: ultrasonografico. En
este caso se pasa a la
actividad 8.
- Solicitud de estudio
radiológico. En este
caso se pasa a la
actividad 9.
Consiste en realizar el Formularios utilizados:

estudio ultrasonografico Solicitud de estudio
que se ha solicitado. El ultrasonografico
procedimiento que se lleva
• Médico
a cabo es el siguiente: Documentos de
Realizar estudio Radiólogo
8 P referencia:
ultrasonografico • Lic. en
- Se debe preparar a la Lineamientos internos
Radiología
usuaria para realizar un del Servicio de
tipo de estudio Radiología,
ultrasonografico en Lineamientos internos
específico. del HNM
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- Para realizar el estudio Indicadores de interés

se utiliza un transductor para el proceso:
que se ubica en la parte Número de estudios
del cuerpo que se ultrasonograficos
desea analizar, esto realizados en un mes
ayuda para que de
manera automática en el
monitor del equipo de
ultrasonografía se
visualice la imagen
interna de esa parte del
cuerpo.
- Se toman las imágenes

ultrasonograficas
necesarias
- Ahora se imprimen las

imágenes obtenidas
después de realizado el
estudio ultrasonografico
al usuario.
estudio radiológico que se
ha solicitado. El
procedimiento que se lleva
a cabo es el siguiente:
radiológico
- Se expondrá la parte del Documentos de
cuerpo del usuario donde referencia:
se desea tomar la Lineamientos internos
radiografía. • Médico
del Servicio de
Realizar estudio Radiólogo
9 P Radiología,
radiológico - Luego se mueve el • Lic. en
equipo radiológico para Radiología
del HNM
enfocar el haz de
radiación en el área Indicadores de interés
correcta. para el proceso:
Número de estudios
- Se colocaran radiológicos realizados
protectores especiales en un mes
sobre partes del cuerpo
dela usuaria cerca del
área donde van a tomar
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la radiografía cuando
sea requerido.

radiológicas necesarias
al usuario.
Se trasladan al Servicio de radiológico
Radiología las imágenes • Solicitud de estudio
Trasladar • Médico
que se han obtenido ultrasonografico
imagen/es al Radiólogo
10 después de realizar estudio T
Servicio de • Lic. en
radiológico o Documentos de
Radiología Radiología
ultrasonografico a la referencia:
usuaria. Lineamientos internos
del Servicio de
Radiología
qué tipo de imagen es la
que se tomó a la usuaria en
el Servicio de
Hospitalización.
D Tipo de imagen - RADIOLÓGICA. Si se da

este caso se pasa a la
actividad 11.
- ULTRASONOGRAFICA.
Si se da este caso se
convertir a formato digital la
radiológico
imagen obtenida durante el
estudio radiológico que se
ultrasonografico
Digitalizar realizó a la usuaria. Se • Lic. en
11 P
imagen archiva en el PACS, para Radiología
Documentos de
que pueda ser consultada
referencia:
en las diferentes
estaciones de
visualización. del Servicio de
Radiología
Consiste en la • Médico
Interpretar Documentos de
12 visualización de toda la P Radiólogo
imagen referencia:
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dentro de las imágenes Lineamientos internos
radiológicas o del Servicio de
ultrasonograficas y de esa Radiología
manera poder percibir o
captar las características
de cada una de ellas.
ofrecer mucha información
que será utilizada para
realizar un diagnóstico
presuntivo, pero siempre
debe ser correlacionada
con el examen clínico
(hallazgos clínicos) para
poder llegar a un
realiza la interpretación en
papel o en un dictáfono.
Consiste en el traslado
del reporte del estudio
radiológico por parte de
Documentos de
Trasladar la Secretaria Transcriptora
referencia:
reporte a al área de transcripción • Secretaria
13 T Lineamientos internos
Área de para introducir en el Transcriptora
del Servicio de
Transcripción sistema SIRX lo que el
Radiología
Médico Radiólogo
interpreto de las imágenes
de la usuaria.
La secretaria transcriptora
transcribe y digitaliza el
reporte del estudio
Documentos de
radiológico o
Transcribir y referencia:
ultrasonografico generado • Secretaria
14 digitalizar P Lineamientos internos
por el Médico Radiólogo. Transcriptora
reporte del Servicio de
Radiología
Dicho reporte es
digitalizado en el sistema
SIRX.
Validar la validara en el sistema SIRX • Médico Documentos de
15 C
Transcripción que el reporte de estudio Radiólogo referencia:
radiológico o
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ultrasonografico este Lineamientos internos
digitalizado de manera del Servicio de
correcta. Radiología
Se pueden dar dos casos:
- SI está correcto el
proceso continuara en
¿Esta correcto
E la actividad 17.
el reporte?
- NO está correcto el
proceso continuara a la
actividad 16.
Consiste en informarle a
Documentos de
la Secretaria Transcriptora
referencia:
Corregir reporte sobre la corrección que • Secretaria
16 P Lineamientos internos
de estudio se debe hacer al reporte Transcriptora
del Servicio de
de estudio radiológico o
Radiología
ultrasonografico.
El reporte del estudio
Aquí el Médico Radiólogo realizado quedara
dará su aval a la almacenado en el
digitalización que ha sistema SIRX.
realizado la Secretaria
Transcriptora de la Formularios utilizados:
Autorizar interpretación del estudio • Solicitud de estudio
• Médico
17 el reporte de radiológico o P radiológico
Radiólogo
estudio ultrasonografico. • Solicitud de estudio
ultrasonografico
Ahora el reporte ya estará
a disponibilidad de Documentos de
cualquier servicio que lo referencia:
solicite. Lineamientos internos
del Servicio de
Radiología
El proceso finaliza cuando
el reporte de estudio
radiológico o ultrasono-
- Fin
grafico se encuentra
almacenado en el sistema
SIRX.
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NOMBRE DEL PROCESO DE REALIZACION DE ESTUDIOS RADIOLOGICOS Y PROPIETARIO:

PROCESO: ULTRASONOGRAFICOS PORTATILES JEFA DE RADIOLOGIA
Apoyar al médico tratante en descubrir, corroborar, descartar o dar CÓDIGO

IDENTIFICACIÓN
DE
PROPÓSITO: seguimiento a un diagnóstico clínico por medio de estudios VIGNTE:
radiológicos o ultrasonograficos. RAD-1-02-0
0 02/07/2016 Documentación de la primera versión del proceso.
8
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Actividades
Nombre No Definición Padres Hijos Notas
Atender
y registrar
Es el proceso mediante el
solicitud
cual se realizan estudios
radiológicos o
Ubicar
ultrasonograficos en los
Proceso de usuario
servicios de hospitalización o
realización de y corroborar
emergencia.
estudios solicitud
A0
radiológicos y
Inicia con la solicitud del
ultrasonograficos Realizar estudio
estudio extendida por parte
portátiles
del médico tratante a la
Interpretar
usuaria y finaliza con la
estudio
autorización del reporte del
estudio realizado.
Transcribir y
autorizar reporte
Proceso de
atender la llamada que se
realización de
hace desde los Servicios de
Atender estudios
A1 Hospitalización o Ninguno
y registrar radiológicos y
Emergencia, esta se anota
solicitud ultrasonografi
en el Registro de Llamadas
cos portátiles
de Estudios Portátiles
Proceso de
Se debe ubicar a la usuaria realización de
Ubicar
que se realizara el estudio y estudios
usuaria A2 Ninguno
se corrobora la indicación del radiológicos y
y corroborar
mismo. ultrasonografi
solicitud
cos portátiles
estudio radiológico o
Proceso de
ultrasonografico a la Estudio
realización de
usuaria, esto quiere decir ultrasonografico
estudios
A3 que se obtendrá una
Realizar estudio radiológicos y
imagen de los órganos Estudio
ultrasonografi
internos de la zona que se radiológico
cos portátiles
está analizando.
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Actividades
La imagen que se obtiene
será una imagen física, para
el caso de imagen por
estudio radiológico esta se
escaneara para convertirla a
formato digital.
Posteriormente esta imagen

será enviada al servidor de
almacenamiento digital,
transmisión y descarga de
imágenes radiológicas
(PACS); para que pueda ser
interpretada por el Médico
Radiólogo o visualizada por
el médico tratante.
Consiste en la visualización
de toda la información
contenida dentro de las
imágenes
obtenidas y de esa manera
poder percibir o captar las
características de cada una
de ellas.
ofrecer mucha información Proceso de
que será realización de
utilizada para realizar un estudios
Interpretar A4 Ninguno
diagnóstico presuntivo, pero radiológicos y
estudio
siempre debe ser ultrasonografi
correlacionada con el cos portátiles
examen clínico (hallazgos
clínicos) para llegar a un
Además en esta parte el

Médico Radiólogo realiza la
trascripción en papel o el
dictado de la interpretación
en un dictáfono.
La secretaria transcriptora Proceso de Transcribir y

A5
transcribe y digitaliza el realización de digitalizar reporte
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Actividades
Transcribir y reporte del estudio estudios
autorizar reporte radiológico o radiológicos y Validar el reporte
ultrasonografico genera-do ultrasonografi
por el Médico Radiólogo. cos portátiles
Dicho reporte es digitalizado

en el sistema SIRX.
Después el Médico
reporte que se encuentra
en el sistema SIRX.
Estudio A31 estudio ultrasonografico a la Realizar Ninguno
ultrasonografico usuaria. estudio
Tomar
radiografía
Procesar estudio
Estudio A32 estudio radiológico a la Realizar
radiológico usuaria. estudio
Entregar
para
interpretación
Consiste en la transcripción y
digitalización del reporte del
estudio radiológico o Transcribir y
Transcribir y
A51 ultrasonografico. autorizar Ninguno
digitalizar reporte
reporte
Dicho reporte es digitalizado
en el sistema SIRX.
Consiste en la autorización
que hace el Médico Transcribir y
A52 Radiólogo del reporte que se autorizar Ninguno
Validar el reporte
encuentra en el sistema reporte
SIRX.
El procedimiento que se lleva
a cabo es el siguiente:
Tomar - Se expondrá la parte del Estudio Ninguno

A321
radiografía cuerpo de la usuaria donde radiológico
le harán la radiografía.
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Actividades
- Luego se mueve el equipo
radiación en el área correcta.
- Se colocaran protectores
especiales sobre partes del
cuerpo de la usuaria cerca
del área donde van a tomar
la radiografía cuando sea
requerido.

radiológicas necesarias a la
usuaria.
Consiste en convertir a
formato digital la imagen
A322 Estudio Ninguno
Procesar estudio obtenida durante el estudio
radiológico
radiológico.
imagen digitalizada al
Entregar
A33 Servidor de imagen Estudio Ninguno
para
radiológica (PACS) para su radiológico
interpretación
posterior interpretación.
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DESCRIPCION DE LAS FLECHAS
Flecha
Es un registro que se lleva para controlar a usuarios a los
Censo diario de
cuales se le realizan estudios por parte del Servicio de Radiología
pacientes
del Hospital Nacional de la Mujer.
Consiste en corregir errores que visualice el Médico
Corrección de reporte
Radiólogo al reporte del estudio que se encuentra digitalizado en
digitalizado
el sistema SIRX
Datos para registro de Son todos los datos de estudio realizados por el Servicio de
producción Radiología a usuarios que así lo requieren.
Es el resultado que se obtiene después de que el Médico
Diagnóstico de estudio Radiólogo realiza la interpretación de las imágenes radiológicas o
ultrasonograficas.
El equipo que se utiliza para realizar este tipo de estudios es el
siguiente:
- Equipo portátil de rayos-X

- Equipo portátil de ultrasonografía
- Digitalizador
- Dictáfono transcriptor
- Impresora laser
- Computadora con:
• Software SIRX
• Software SINGOPLAZA
Los instrumentos e insumos utilizados son los siguientes:
Equipo, instrumentos e - Estudio radiológico:

insumos
• Película radiológica con base de poliéster
• Película térmica o laser
• Papel de impresión fotográfica
• Químico revelador
• Químico fijador
• Papelería
- Estudio ultrasonografico:
• Electro gel
• Transductor convexo
• Papel toalla
• Alcohol gel
• Papel para impresión de estudio
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Flecha
• Tinta para impresor
Consiste en la imagen que se obtiene después de convertirla a

formato digital, dicha imagen es enviada al PACS para su
digitalizado
posterior interpretación.
Estudio radiológico Es el tipo de imagen física que se obtiene después de realizar el
físico estudio radiológico.
Es un registro en cual se pueden consultar datos específicos del
Expediente Clínico
usuario dentro del Hospital Nacional de la Mujer.
Imagen/es para Son las imágenes radiológicas o ultrasonograficas que serán
interpretación interpretadas por el Médico Radiólogo.
Las áreas que se ven involucradas en este proceso son las
siguientes:
Infraestructura
- Área de recepción del Servicio de Radiología
- Áreas de los servicios de hospitalización
- Área de máxima urgencia
Es el profesional encargado de realizar el estudio radiológico de
Lic. en Radiología la usuaria. Dicho profesional está capacitado para el manejo del
Son las directrices que posee el Servicio de Radiología para
realizar su trabajo de manera adecuada.
Estos lineamientos se aplican en base a cada uno de los servicios
en los que se realiza el proceso de realización de estudios
del HNM
radiológico y ultrasonograficos portátiles.
Es un médico que se especializa en realizar el diagnóstico por
imágenes de las diferentes patologías y lesiones mediante el
uso de técnicas de imágenes médicas tales como los rayos X,
la tomografía computada(TC), la resonancia magnética nuclear
(RMN), la tomografía por emisión de positrones (PET), la
Médico Radiólogo
integración de imágenes y el ultrasonido. Debido a que algunas
de estas técnicas de generación de imágenes incluyen el uso de
radiación, una adecuada formación y conocimiento de las
prácticas de seguridad y protección en el área radiológica es
importante.
El propósito de estas normas es presentar la metodología a seguir
Normas de para desarrollar los procedimientos de bioseguridad, en una
Bioseguridad forma estandarizada. Para proteger la salud de las usuarias,
personal y el medio ambiente.
Las normativas utilizadas para el Servicio de Radiología son
Normativa Radiológica
las siguientes:
e Intervencionista
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Flecha
- Norma técnica para Radiología Diagnostica e
Intervencionista y Odontológica (Diario Oficial 19/05/2009
tomo 383)
- Norma técnica de procedimientos de control de calidad
para equipos de Rayos X de uso en Diagnóstico médico y
dental
- Manual de seguridad y protección radiológica
- Programa de garantía de Calidad
Recepcionista otorgar citas para realizar estudios posteriores y ayuda en otras
funciones en el Servicio de Radiología.
Es un libro en el cual se registran todas las llamadas que se hacen
Registro de llamadas
al Servicio de Radiología para solicitar la realización de algún
de estudios portátiles
estudio en específico.
Consiste en repetir el estudio y aplica para estudio radiológico,
debido a:
Repetir estudio - Error humano

- Movimiento de paciente
- Fallas en equipos
- Entre otros
Reporte e imagen de Es el reporte digitalizado y la imagen del estudio radiológico
estudio radiológico realizado al usuario.
Reporte e imagen de
Es el reporte digitalizado y la imagen del estudio ultrasonografico
estudio
realizado al usuario.
ultrasonografico
Este reporte indica la interpretación que se dio a la imagen
Reporte radiológico
radiológica tomada al usuario y es hecho por el Médico Radiólogo.
digitalizado
El reporte es almacenado en el sistema SIRX.
Reporte Este reporte indica la interpretación que se dio a la imagen
ultrasonografico ultrasonografica tomada al usuario y es hecho por el Médico
digitalizado Radiólogo. El reporte es almacenado en el sistema SIRX.
Es la persona encargada de transcribir y digitalizar en el
Secretaria
sistema SIRX el reporte del estudio radiológico o ultrasonografico
Transcriptora
que ha sido generado por el Médico Radiólogo.
Es un sistema informático utilizado por el Servicio de Radiología,
Software SIRX en dicho sistema se puede solicitar y verificar información de
usuarios específicos.
Esta solicitud es la que indica que tipo de estudio radiológico
o ultrasonografico se debe realizar al usuario y es extendida por
radiológico y/o
el médico tratante por cualquiera de los servicios del Hospital
ultrasonografico
Nacional de la Mujer.
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Flecha
Es el tipo de usuario al que el médico tratante le ha extendido una
Usuario solicitud para realizarse un estudio específico en el Servicio de
Radiología.
Usuario apto Es el usuario al cual se le puede realizar un estudio específico.
Es el usuario al cual se le ha realizado el estudio, en este caso el
Usuario con estudio
usuario solo queda a la espera del reporte del estudio radiológico
realizado
o ultrasonografico el cual será almacenado en el sistema SIRX.
Es el usuario al cual no se le puede realizar el estudio radiológico
Usuario no apto
o ultrasonografico.
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A-0 PROCESO DE REALIZACION DE ESTUDIOS RADIOLOGICOS Y ULTRASNOGRAFICOS PORTATILES

Elaborado:
USADO EN: AUTOR: Licda. Silvia Gloria Barrera Lazo X MÉTODO ACTUAL Próxima revisión CONTEXTO
02/07/2016
Levantamiento de Manual de Procesos Última revisión:
PROYECTO: BORRADOR Diciembre 2017
del Servicio de Radiología 02/07/2016
Servicio de
RECOMENDADO
TITULO: CODIGO DEL

NODO
PROCESO DE REALIZACION DE ESTUDIOS RADIOLOGICOS Y PROCESO
Diagrama de Árbol de Nodos ULTRASONOGRAFICOS PORTATILES RAD-1-02-0
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Elaborado:
USADO EN: AUTOR: Licda. Silvia Gloria Barrera Lazo X MÉTODO ACTUAL Próxima revisión CONTEXTO
02/07/16
PROYECTO: BORRADOR Diciembre 2017
Servicio de
RECOMENDADO
TITULO: CODIGO DEL

NODO
PROCESO DE REALIZACION DE ESTUDIOS RADIOLOGICOS Y PROCESO
A-0 ULTRASONOGRAFICOS PORTATILES RAD-1-02-0
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Elaborado: MÉTODO
USADO EN: AUTOR: Licda. Silvia Gloria Barrera Lazo X Próxima revisión CONTEXTO
02/07/2016 ACTUAL
PROYECTO BORRADOR Diciembre 2017
Servicio de
RECOMENDADO
NODO TITULO: CODIGO DEL PROCESO

PROCESO DE REALIZACION DE ESTUDIOS RADIOLOGICOS Y
A0 RAD-1-02-0
ULTRASONOGRAFICOS PORTATILES
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Elaborado: MÉTODO
02/07/2016 ACTUAL
Servicio de
RECOMENDADO

A-3 REALIZAR ESTUDIO RAD-1-02-0
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Página:
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DIC2016
85/238
Elaborado: MÉTODO
02/07/2016 ACTUAL
Servicio de
RECOMENDADO

A-5 ESTUDIO RADIOLOGICO RAD-1-02-0
HOSPITAL NACIONAL DE LA MUJER “DRA. MARÍA ISABEL RODRÍGUEZ” NUT-1-02-0
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Página:
MANUAL DE PROCESOS DE NUTRICION
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DIC2016
Elaborado: MÉTODO
02/07/2016 ACTUAL
Servicio de
RECOMENDADO

A-5 TRANSCRIBIR Y AUTORIZAR EL INFOME RAD-1-02-0
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ESTUDIOS DE DENSITOMETRIA
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Fecha 17-06-2016
LA MUJER
PROPIETARIO:
NOMBRE DEL PROCESO DE REALIZACION DE ESTUDIOS DE
JEFA DE
PROCESO: DENSITOMETRIA
RADIOLOGIA
PROPOSITO: CÓDIGO DE
Evaluar la densidad ósea en el usuario que se realice el estudio de IDENTIFICACIÓN DEL
densitometría para poder detectar enfermedades que puedan afectar el PROCESO:
sistema óseo. RAD-1-03-0
INICIA CON Recepción de solicitud de estudio radiológico densitometrico
ALCANCE
Otorgar cita, realización del estudio densitometrico, verificación de resultados

INCLUYE
obtenidos
FINALIZA
Entrega de reporte de estudio realizado
CON
• Usuaria
ENTRADAS:
• Solicitud de estudio radiológico densitometrico
• Médico tratante del Servicio de Consulta Externa del Hospital Nacional de la
PROVEEDORES: Mujer
SALIDAS:
• Reporte con resultados de estudio radiológico densitometrico
• Médico tratante del Servicio de Consulta Externa del Hospital Nacional de la
CLIENTES: Mujer
• Médico tratante de la Red Nacional de Salud Publica
CICLOS DE
EJECUCIÓN
1 vez al año • Censo diario de pacientes
VARIABLES DE
INDICADORES
CONTROL
• Cantidad de Resultado Fuente de
estudios a esperado datos
realizar en un Número de citas
mes Suma de citas otorgadas
otorgadas en un mes
• Cantidad de Número de estudios Censo

Suma de usuarios con
citas a otorgar densitometricos diario de
estudio realizado
en un mes realizados en un mes pacientes
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• Normas de bioseguridad
• Manual de Protocolo de Densitometría
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PROCESO DE REALIZACION DE ESTUDIOS DE DENSITOMETRIA
Recepcionista Lic. en Radiología
Inicio
1 Recibirsolicitud de 5 9
estudio radiológico Cotejar datos de la Llamar a la usuaria y
densitometrico y A usuaria con la cotejar
determinar si la solicitud de estudio documentación
usuaria posee cita
A B 6 C 10
¿Pertenece
Dar indicaciones Dar indicaciones a la
¿Tiene cita? SI solicitud a la NO ¿Es correcta? NO
sobre el caso usuaria
usuaria?
SI
NO SI A
A
2 7 11
Verificar fecha de
Ubicar a la usuaria Brindar indicaciones
consulta con médico
según orden de y explicar en que
tratante y otorgar cita
llegada consiste el estudio
para estudio
3 8 12
Brindar indicaciones Entregar documentos
Tomar peso y talla a
de preparación de usuaria al Lic. en
la usuaria
previa al estudio Radiología
4 13
Esperar fecha de cita Realizar estudio de

densitometría
14
Verificar resultados
de estudio
densitometrico
¿Son NO
correctos?
SI
15
Entregar reporte con
resultados de estudio
a la usuaria
16
Registrar en censo
diario
Fin
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El proceso inicia desde
el momento en el que el
- Médico
Médico Tratante
Tratante del
-- Inicio extiende una solicitud de
HNM o de la
RNSP
densitometrico a la
usuaria.
Recibir Formularios utilizados:
solicitud de Solicitud de estudio
radiológico
estudio radiológico densitometrico
densitometrico que trae
radiológico (VER ANEXO 2)
1 la usuaria hasta el C • Recepcionista
densitometrico
Servicio de Radiología.
y determinar si Documentos de referencia:
Después se debe
la usuaria Lineamientos internos del
determinar si la usuaria
posee cita Servicio de Radiología
posee cita.
Se decidirá si la usuaria
posee cita. Se pueden
dar dos casos:
- La usuaria SI posee
A ¿Tiene cita? actividad 5 para C
- La usuaria NO posee
actividad 2 para
Se verificara la fecha de
consulta con médico tratante
Verificar fecha y en base a ello se otorgara
de consulta la cita con 15 días de
usuaria para que
con médico anticipación.
2 posteriormente se C • Recepcionista
tratante y
realice el estudio
otorgar cita Formularios utilizados:
radiológico
para estudio Solicitud de estudio
densitometrico.
radiológico densitometrico
Documentos de referencia:
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Indicadores de interés para

el proceso:
Número de citas otorgadas
en un mes
La recepcionista brinda
Brindar indicaciones de
indicaciones preparación previa a la Documentos de referencia:
3 de preparación usuaria para el día que C • Recepcionista Lineamientos internos del
previa al se realizara el estudio Servicio de Radiología
densitometrico.
en el tiempo que debe
esperar la usuaria desde
Esperar fecha que se le otorga cita
4 D
de cita hasta la fecha para
realizarse el estudio
radiológico
densitometrico.
Cotejar datos de la usuaria con la
de la usuaria solicitud de estudio
5 C • Recepcionista
con solicitud de radiológico
estudio densitometrico que el
Médico Tratante entrego
a la usuaria.
que se debe tomar en
base al cotejo de datos
de la usuaria. Se pueden
dar los siguientes casos:
¿Pertenece
• NO están correctos los
B solicitud a la C
datos, cuando se da
usuaria?
esta situación se
debe pasar a la
actividad 6.
• SI están correctos los

datos, se continuara
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el proceso en la
actividad 7.
usuaria sobre la
inconsistencia de los
Dar datos cotejados. Documentos de referencia:
6 indicaciones C • Recepcionista Lineamientos internos del
sobre el caso Además se le brindaran Servicio de Radiología
indicaciones a la usuaria
para solucionar el
problema.
Aquí la recepcionista
ubica a la usuaria en el
Ubicar a la
área de espera, para Documentos de referencia:
usuaria según
7 esto se sigue el siguiente C • Recepcionista Lineamientos internos del
orden de
criterio: Servicio de Radiología
llegada
- Orden de llegada.
La recepcionista entrega Formularios utilizados:
al Lic. en Radiología los Solicitud de estudio
Entregar
documentos respectivos radiológico densitometrico
documentos de
8 de cada usuaria a la cual T • Recepcionista
usuaria al Lic.
se realizara el estudio Documentos de referencia:
en Radiología
radiológico Lineamientos internos del
densitometrico. Servicio de Radiología
Llamar a la El Lic. en Radiología
usuaria y llamara a cada usuaria y • Lic. en
9 C
cotejar validara si esta correcta Radiología
documentación la documentación.
si la documentación de la
usuaria esta correcta. Se
- NO está correcta la
C ¿Es correcta? C
documentación,
entonces la usuaria
continuara el
proceso en la
actividad 10.
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- SI está correcta la
documentación,
entonces la usuaria
continuara su
proceso en la
actividad 11.
Consiste en indicar a la
usuaria los pasos a
seguir en caso de que
Dar exista un error con los Documentos de referencia:
• Lic. en
10 indicaciones a documentos de ella. PC Lineamientos internos del
Radiología
la usuaria Servicio de Radiología
Las indicaciones serán
con el afán de resolver
esa situación.
Se brinda indicaciones a
la usuaria sobre el
Brindar estudio a realizarse.
indicaciones y Documentos de referencia:
• Lic. en
11 explicar en qué Se le darán una serie de P Lineamientos internos del
Radiología
consiste el directrices a seguir Servicio de Radiología
estudio desde que inicia el
estudio hasta que
finalice.
Tomar peso y Esta actividad consiste Documentos de referencia:
• Lic. en
12 talla a la en la toma del peso y P Lineamientos internos del
Radiología
usuaria talla de la usuaria. Servicio de Radiología
estudio radiológico Formularios utilizados:
densitometrico requerido Solicitud de estudio
por el médico tratante a radiológico densitometrico
la usuaria.
El procedimiento que se Lineamientos internos del
lleva a cabo es el Servicio de Radiología,
Realizar
siguiente: • Lic. en Manual de Protocolo de
13 estudio de P
Radiología Densitometría, Normas de
densitometría
- El Lic. en Radiología Bioseguridad
ingresara al equipo con
el que se realiza el Indicadores de interés para
estudio los datos de el proceso:
peso y talla de la usuaria. Número de estudios
densitometricos realizados
- Se le indicara a la en un mes
usuaria que se coloque
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una bata para que se le
pueda realizar el estudio.
- La usuaria deberá
acostarse sobre la cama
del equipo
especializado.
estará manipulando el
equipo para poder
realizar el estudio
densitometrico.
- El equipo emitirá un haz

delgado e invisible de
dosis baja de rayos X,
mientras sucede esto se
visualizara las
mediciones de densidad
ósea en un monitor de
computadora.
Se verifican los
Verificar
resultados obtenidos Documentos de referencia:
resultados de • Lic. en
14 después de haber PC Lineamientos internos del
estudio Radiología
realizado el estudio Servicio de Radiología
densitometrico
densitometrico.
que debe tomar el Lic. en
Radiología después de
realizar el estudio a la
usuaria. Se pueden dar 2
casos:
¿Son considera que SI es
D C
correctos? necesario repetir
estudio, entonces el
proceso continúa en
la actividad 13.
considera que NO es
necesario repetir el
estudio, entonces el
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proceso continúa en
la actividad 15.
Entregar Solicitud de estudio
Consiste en el reporte de
reporte con radiológico densitometrico
estudio densitometrico • Lic. en
15 resultados de P
que es entregado a la Radiología
estudio a la Documentos de referencia:
usuaria.
usuaria Lineamientos internos del
Se registran datos de la
Registrar en usuaria a la cual se • Lic. en
16 C
censo diario realizó el estudio Radiología
densitometrico
El proceso finaliza
cuando la usuaria se
retira del Servicio de
- Fin
Radiología con el reporte
de estudio
densitometrico realizado.
FECHA:
02/07/2016

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NOMBRE DEL PROCESO DE REALIZACION DE ESTUDIOS DE PROPIETARIO:

DENSITOMETRIA
Evaluar la densidad ósea en el usuario que se realice el estudio de CÓDIGO
IDENTIFICACIÓN
DE
PROPÓSITO: densitometría para poder detectar enfermedades que puedan VIGNTE:
afectar el sistema óseo. RAD-1-03-0
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Actividades
Otorgar cita
estudio de densitometría a
la usuaria que lo solicita.
Recibir
y corroborar
Proceso de El médico tratante ha
solicitud
realización A0 extendido una solicitud
de estudios de para que la usuaria se dirija
Realizar estudio
densitometría al Servicio de Radiología.
Se realiza el estudio y se
Validar y entregar
entrega un reporte con los
resultados del estudio. reporte
otorgar una cita a la
Proceso de
usuaria para que
A1 realización Ninguno
Otorgar cita posteriormente se realice
de estudios de
el estudio de
densitometría
densitometría.
Consiste en la recepción de
la solicitud de estudio
Proceso de
Recibir radiológico densitometrico.
A2 realización Ninguno
y corroborar
de estudios de
solicitud Se corroboraran datos de la
densitometría
solicitud de estudio.
estudio densitometrico
requerido por el médico
tratante a la usuaria.
El procedimiento que se
lleva a cabo es el siguiente:
Proceso de
A3 - El Lic. en Radiología realización Ninguno
Realizar estudio
ingresara al equipo los de estudios de
datos de peso y talla de la densitometría
usuaria.
- Se le indicara a la usuaria
que se coloque una bata
para que se le pueda
realizar el estudio.
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Actividades
- La usuaria deberá
acostarse sobre la cama
del equipo especializado.
estará manipulando el
equipo para poder realizar
el estudio densitometrico.
- El equipo emitirá un haz

delgado e invisible de dosis
baja de rayos X, mientras
sucede esto se visualizara
las mediciones de densidad
ósea en un monitor de
computadora.
verificara los resultados
arrojados por el equipo que
realiza el estudio. Proceso de
Validar y entregar A4 realización Ninguno
reporte Posteriormente entregara de estudios de
el reporte con los densitometría
resultados del estudio a la
usuaria.
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Flecha
Es un registro que se lleva para controlar a los usuarios a
Censo diario de
los cuales se le realizan estudios por parte del Servicio de
pacientes
Radiología del Hospital Nacional de la Mujer.
Para realizar el estudio de densitometría se hace uso del siguiente
equipo:
• Equipo de densitometría
• Impresora
Equipo, instrumentos e
insumos
Instrumentos e insumos utilizados:
• Bascula
• Papel bond
Las áreas del Servicio de Radiología que son utilizadas son las
siguientes:
Infraestructura
• Recepción
• Sala de Espera
• Sala para Densitometría
Es el profesional encargado de realizar el estudio radiológico de la
Lic. en Radiología usuaria. Dicho profesional está capacitado para el manejo del
realizar su trabajo de manera adecuada.
Manual de Protocolo de Este manual brinda información sobre el equipo que se utiliza para
Densitometría realizar estudios de densitometría.
El propósito de estas normas es presentar la metodología a seguir
para desarrollar los procedimientos de bioseguridad, en una forma
Normas de Bioseguridad
estandarizada. Para proteger la salud de la comunidad, personal,
usuarios y el medio ambiente.
Es la persona encargada de recibir solicitudes de estudios, otorgar
Recepcionista citas para realizar estudios posteriores y ayuda en otras funciones
en el Servicio de Radiología.
Resultados de estudio Son los resultados que arroja el equipo después de realizado el
de densitometría estudio a la usuaria.
Es un sistema informático utilizado por el Servicio de Radiología,
Software SIRX en dicho sistema se puede solicitar y verificar información de
usuarios específicos.
RAD-1-03-0
RODRÍGUEZ”
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Flecha
Esta solicitud es la que indica que tipo de estudio se debe
realizar a la usuaria y es extendida por el médico tratante del
Solicitud de estudio con
Servicio de Consulta Externa del Hospital Nacional de la Mujer o
datos de cita
referencias del Red Nacional de Salud Pública. Además tiene
añadida la información de la cita que se otorga a la usuaria.
Esta solicitud es la que indica el tipo de estudio que se debe
realizar la usuaria y es extendida por el médico tratante del Servicio
radiológico
de Consulta Externa del Hospital Nacional de la Mujer o referidas
densitometrico
de la Red Nacional de Salud Pública.
Es la tarjeta que contiene datos de la usuaria en el Hospital
Tarjeta de citas
Es el tipo de usuaria a la que el médico tratante le ha extendido una
Usuaria solicitud para realizarse un estudio específico en el Servicio de
Radiología.
Este tipo de usuaria es ala que se le ha otorgado una cita
Usuaria con cita para realizarse posteriormente el estudio en una fecha y hora
específica.
Usuaria con estudio Es la usuaria a la cual se le ha realizado el estudio, en este caso
realizado solo queda a la espera del reporte del estudio.
Usuaria con reporte Esta usuaria es a la que se ha entregado el reporte en físico con
físico de densitometría los resultados del estudio realizado.
Es la usuaria a la cual se han corroborado los datos y se ha
Usuaria identificada
identificado.
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A-0 PROCESO DE REALIZACION DE ESTUDIOS DE DENSITOMETRIA

Elaborado: Próxima
02/07/2016 revisión
PROYECTO: BORRADOR
Servicio de
RECOMENDADO
TITULO: CODIGO DEL

NODO
PROCESO DE REALIZACION DE ESTUDIOS DE DENSITOMETRIA PROCESO
Diagrama de Árbol de Nodos RAD-1-03-0
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Elaborado: Próxima
02/07/16 revisión
PROYECTO: BORRADOR
Servicio de
RECOMENDADO
TITULO: CODIGO DEL

NODO
PROCESO DE REALIZACION DE ESTUDIOS DE DENSITOMETRIA PROCESO
A-0 RAD-1-03-0
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Elaborado: MÉTODO
02/07/2016 ACTUAL
Servicio de
RECOMENDADO

PROCESO DE REALIZACION DE ESTUDIOS DE
A0 RAD-1-03-0
DENSITOMETRIA
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ESTUDIOS
ULTRASONOGRAFICOS DE
GABINETE
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Fecha 17-06-2016
LA MUJER
PROPIETARIO:
NOMBRE DEL PROCESO DE REALIZACION DE ESTUDIOS
JEFA DE
PROCESO: ULTRASONOGRAFICOS DE GABINETE
RADIOLOGIA
Apoyar en el diagnóstico médico por medio de la realización de estudios IDENTIFICACIÓN
ultrasonograficos para que el médico tratante pueda definir un manejo oportuno DEL PROCESO:
en la usuaria. RAD-1-04-0
INICIA CON Recepción de la solicitud de estudio ultrasonografico
ALCANCE
Otorgamiento de cita, explicación del estudio a realizar, realización de estudio

INCLUYE
ultrasonografico de gabinete
FINALIZA CON Entrega de reporte de estudio ultrasonografico a la usuaria
• Usuaria
ENTRADAS: • Solicitud de estudio ultrasonografico
• Tarjeta de citas
PROVEEDORES: • Servicios médicos del Hospital Nacional de la Mujer
SALIDAS:
• Reporte de estudio ultrasonografico
CLIENTES: • Servicios médicos del Hospital Nacional de la Mujer
CICLOS DE CICLO DE
REGISTROS
• Libro de citas de ultrasonografía
1 vez al año • Software SIRX
• Consentimiento informado
VARIABLES DE
INDICADORES
CONTROL
Resultado Fuente de
• Cantidad de Nombre Forma de calculo
esperado datos
citas a otorgar
Numero de citas
en un mes Suma de todas las citas Libro de citas de
otorgadas en un
otorgadas ultrasonografía
mes
• Cantidad de
Numero de
estudios
estudios
ultrasonograficos Suma de todas los estudios
ultrasonografico Software SIRX
a realizar en un realizados
s realizados en
mes
un mes
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Solicitudes de estudio
Porcentaje de de usuarias de
estudios hospitalización
realizados a en un mes x 100 Software SIRX
usuarias de Número de estudios
Hospitalización ultrasonograficos
en mes en un mes
( )
estudios emergencia
Emergencia en ultrasonograficos
un mes en un mes
( )
estudios Consulta Externa
Consulta Externa ultrasonograficos
en un mes en un mes
( )

• Normas de Bioseguridad
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PROCESO DE REALIZACION DE ESTUDIOS ULTRASONOGRAFICOS DE GABINETE

Recepcionista Secretaria Transcriptora
Inicio
1 Recibir solicitud de
estudio 5 Cotejar datos de 9 Cotejar datos de
ultrasonografico e A usuaria con solicitud usuaria con solicitud
identificar servicio de estudio de estudio
solicitante
A C D
¿Pertenece 6 10
Tipo de Dar indicaciones Dar indicaciones a
Solicitud solicitud a la NO ¿Son correctos? NO
sobre el caso la usuaria
usuaria?
de usuaria de emergencia SI A A
7 Ubicar a la usuaria 11 Verificar tipo de

Solicitud de estudio según orden de estudio a realizar e
de usuaria de hospitalización llegada y/o prioridad ingresar datos de
usuaria a SIRX
Solicitud de estudio 8 Entregar documentos

de usuaria de Consulta Externa 12
de usuaria a Preparar equipo e
Secretaria
insumos a utilizar
B Transcriptora
¿Tiene cita?
A
NO
2 Verificar fecha de
consulta con medico
tratante y programar
cita
3 Brindar indicaciones
de preparación previa
al estudio
4
Esperar fecha de
cita
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PROCESO DE REALIZACION DE ESTUDIOS ULTRASONOGRAFICOS DE GABINETE

Médico Radiólogo y Secretaria Transcriptora Recepcionista
G 27 Entregar reporte de
13 estudio
Llamar a la usuaria y ¿Brinda el ultrasonografico a la
cotejar documentación consentimiento? usuaria
NO SI
E 14 19 20
¿Es correcta? Dar indicaciones a Brindar indicaciones a Realizar estudio
NO Fin
la usuaria la usuaria intervencionista
SI
A
21 Enviar muestra al
15 Brindar indicaciones y Servicio de Anatomía
explicar en que Patológica
consiste el estudio
16 22 Informar sobre
Realizar estudio estudio
ultrasonografico intervencionista en
Expediente Clínico
F
B
¿Requiere estudio
NO B
complementario?
23 Imprimir reporte de
SI estudio
17 Informar y explicar a ultrasonografico
la usuaria sobre
estudio
complementario 24 Validar reporte de
estudio
ultrasonografico
18 Solicitar
consentimiento a
usuaria para realizar
estudio H
25 Corregir reporte de
¿Esta correcto el
NO estudio
reporte?
ultrasonografico
SI
26 Autorizar reporte de
estudio
ultrasonografico
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El proceso inicia con la solicitud
de estudio ultrasonografico que
• Médico
extiende el médico tratante a la
-- Inicio Tratante del
usuaria para que esta acuda al
HNM
Servicio de Radiología a
realizarse dicho estudio.
Consiste en la recepción de la
ultrasonografico que trae la
Formularios
usuaria hasta el Servicio de
utilizados:
Radiología.
Recibir Solicitud de estudio
solicitud de ultrasonografico
Posteriormente se verifica el
estudio (VER ANEXO 3)
servicio que extendió la
1 ultrasonografi C • Recepcionista
solicitud.
co e identificar Documentos de
el servicio referencia:
Los servicios de procedencia
solicitante Lineamientos
son:
internos del Servicio
de Radiología
- Emergencia
- Hospitalización
- Consulta Externa
Consiste en verificar la solicitud
de estudio ultrasonografico
para establecer el servicio de
procedencia de la usuaria. Se
pueden dar los siguientes
casos:
- La usuaria proviene de los

Tipo de servicios de emergencia y
A • Recepcionista
solicitud hospitalización, este tipo de
usuarias pasa automáticamente
a la actividad 5. Debido a la
prioridad que tienen.
- La usuaria proviene de
Consulta Externa, estos
pasaran a la decisión B para
continuar su proceso.
Se verificara si la usuaria posee
B ¿Tiene cita? • Recepcionista
cita. Se pueden dar dos casos:
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- La usuaria SI posee cita, pasa

a la actividad 5 para continuar el
proceso.
- La usuaria NO posee cita,

pasa a la actividad 2 para
Formularios
utilizados:
ultrasonografico
otorgar una cita a la usuaria Documentos de
Verificar fecha para que posteriormente se referencia:
de consulta realice el estudio Lineamientos
con médico ultrasonografico. internos del Servicio
2 C • Recepcionista
tratante y de Radiología
otorgar cita Dicha cita se otorga en base a
para estudio la verificación de la consulta de Indicadores de
la usuaria con el Médico interés para el
Tratante. proceso:
Numero de citas
otorgadas en un
mes
Brindar
La recepcionista brinda Documentos de
indicaciones
indicaciones de preparación referencia:
de
3 previa a la usuaria para el día C • Recepcionista Lineamientos
preparación
que se realizara el estudio internos del Servicio
previa al
ultrasonografico. de Radiología
estudio
Esta actividad consiste en el
tiempo que debe esperar la
Esperar fecha usuaria desde que se le otorga
4 D
de cita cita hasta la fecha para
ultrasonografico.
Formularios
Consiste en cotejar los datos de utilizados:
Cotejar datos
la tarjeta de cita de la usuaria Solicitud de estudio
de usuaria con
5 con la solicitud de estudio C • Recepcionista ultrasonografico
solicitud de
ultrasonografico que el Médico
estudio
Tratante entrego a la usuaria. Documentos de
referencia:
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Lineamientos
de Radiología
Consiste en la decisión que se
debe tomar en base al cotejo de
datos de la usuaria. Se pueden
¿Pertenece
- NO están correctos los datos,
C solicitud a la • Recepcionista
cuando se da esta situación se
usuaria?
debe pasar a la actividad 6.
- SI están correctos los datos,

se continuara el proceso en la
actividad 7.
usuaria sobre la inconsistencia Documentos de
Dar de los datos cotejados. referencia:
6 indicaciones C • Recepcionista Lineamientos
sobre el caso Además se le brindaran internos del Servicio
indicaciones a la usuaria para de Radiología
solucionar el problema.
Formularios
Aquí la recepcionista ubica a la utilizados:
usuaria en el área de espera, Solicitud de estudio
Ubicar a la
para esto se sigue el siguiente ultrasonografico
usuaria según criterio:
7 orden de C • Recepcionista
Documentos de
llegada y/o
• Prioridad del caso de la referencia:
prioridad
usuaria Lineamientos
• Orden de llegada. internos del Servicio
de Radiología
Formularios
utilizados:
La recepcionista entrega a la Solicitud de estudio
Entregar
Secretaria Transcriptora los ultrasonografico
documentos
documentos respectivos de
8 de usuaria a T • Recepcionista
cada usuaria a la cual se Documentos de
Secretaria
realizaran el estudio referencia:
Transcriptora
ultrasonografico. Lineamientos
de Radiología
Cotejar datos Consiste en cotejar los datos de • Secretaria Formularios
9 C
de usuaria con la tarjeta de cita de la usuaria Transcriptora utilizados:
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solicitud de con la solicitud de estudio Solicitud de estudio
estudio ultrasonografico. ultrasonografico
Documentos de
referencia:
Lineamientos
de Radiología
Consiste en la decisión que se
debe tomar en base al cotejo de
datos de la usuaria. Se pueden
- NO están correctos los

¿Son • Secretaria
D datos, cuando se da esta
correctos? Transcriptora
situación se debe pasar a la
actividad 10.
- SI están correctos los

datos, se continuara el
proceso en la actividad 11.
Formularios
utilizados:
usuaria sobre la inconsistencia
ultrasonografico
Dar de los datos cotejados.
• Secretaria
10 indicaciones a P
Transcriptora Documentos de
la usuaria Además se le brindaran
referencia:
indicaciones a la usuaria para
Lineamientos
solucionar el problema.
de Radiología
Formularios
Consiste en la verificación que utilizados:
Verificar tipo hace la Secretaria Transcriptora Solicitud de estudio
de estudio a del tipo de estudio ultrasonografico
realizar e ultrasonografico que se • Secretaria
11 PC
ingresar datos realizara a la usuaria. Posterior Transcriptora Documentos de
de usuaria a a esta verificación se ingresan referencia:
SIRX los datos de usuaria al sistema Lineamientos
SIRX. internos del Servicio
de Radiología
Preparar En esta actividad la Secretaria
equipo e Transcriptora prepara el equipo • Secretaria Documentos de
12 P
insumos a e insumos que utilizara el Transcriptora referencia:
utilizar Médico Radiólogo para poder
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realizar el estudio Lineamientos
ultrasonografico. internos del Servicio
de Radiología
Formularios
utilizados:
Llamar a la
ultrasonografico
usuaria y El Médico Radiólogo llamara a
• Médico
13 cotejar cada usuaria y validara si esta PC
Radiólogo Documentos de
documentació correcta la documentación.
referencia:
n
Lineamientos
de Radiología
Consiste en determinar si la
documentación de la usuaria
esta correcta. Se pueden dar
dos casos:
- NO está correcta la
documentación, la usuaria • Médico
E ¿Es correcta?
continuara el proceso en la Radiólogo
actividad 14.
- SI está correcta la
documentación, la usuaria
continuara su proceso en la
actividad 15.
Consiste en indicar a la usuaria
los pasos a seguir en caso de Documentos de
Dar que exista un error con los referencia:
• Médico
14 indicaciones a documentos de ella. C Lineamientos
Radiólogo
la usuaria internos del Servicio
Las indicaciones serán con el de Radiología
afán de resolver esa situación.
Se brinda indicaciones a la
usuaria sobre el estudio a
Brindar Documentos de
realizarse.
indicaciones y referencia:
• Médico
15 explicar en P Lineamientos
Se le darán una serie de Radiólogo
qué consiste el internos del Servicio
directrices a seguir desde que
estudio de Radiología
inicia el estudio hasta que
finalice.
El procedimiento seguido para
Realizar • Médico Formularios
16 realizar la ultrasonografía es el P
estudio Radiólogo utilizados:
siguiente:
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ultrasonografi • Secretaria Solicitud de estudio
co - La usuaria se acuesta sobre Transcriptora ultrasonografico
un canape.
Documentos de
- El Médico Radiólogo prepara a referencia:
la usuaria para realizar un tipo Lineamientos
de estudio ultrasonografico en internos del Servicio
específico. de Radiología,
Normas de
- El Médico Radiólogo utiliza un Bioseguridad
transductor que ubica en la
parte del cuerpo que se desea Indicadores de
analizar, esto ayuda para que interés para el
de manera automática en el proceso:
monitor del equipo de - Numero de
ultrasonografía se visualice la estudios
imagen interna de esa parte del ultrasonograficos
cuerpo. realizados en un
mes
- El Médico Radiólogo da el - Porcentaje de
diagnóstico en forma hablada estudios
de lo observado en pantalla. realizados a
usuarias de
- El diagnóstico es digitado en el Hospitalización
sistema SIRX por la Secretaria en mes
Transcriptora.
- Porcentaje de
estudios
realizados a
usuarias de
Emergencia en
un mes
- Porcentaje de
estudios
realizados a
usuarias de
Consulta Externa
en un mes
Esta decisión consiste en
¿Requiere
determinar si la usuaria
estudio • Médico
F requiere un estudio
complementar Radiólogo
complementario. Este estudio
io?
complementario será un estudio
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intervencionista. Para este caso
existen dos alternativas:
• SI requiere estudio
complementario, se continúa
en la actividad 17.
• NO requiere estudio
complementario, se continúa
en la actividad 23.
Informar y
explicar a Documentos de
la usuaria Se informa a la usuaria que se referencia:
• Médico
17 sobre requiere la realización de un P Lineamientos
Radiólogo
estudio estudio complementario. internos del Servicio
complementar de Radiología
io
Formularios
utilizados:
Solicitar Consiste en solicitar el Consentimiento
consentimient consentimiento firmado a la informado
oa usuaria. La usuaria debe firmar • Médico
18 P
usuaria para el consentimiento para poder Radiólogo Documentos de
realizar realizarle el estudio referencia:
estudio complementario. Lineamientos
de Radiología
Esta decisión está enfocada al
consentimiento que debe
brindar la usuaria para realizar
el estudio complementario.
Existen dos alternativas.
¿Brinda el
• NO hay consentimiento, el • Médico
G consentimient
proceso continúa en la Radiólogo
o?
actividad 19.
- SI hay consentimiento para

realizar el estudio
complementario, el proceso
continúa en la actividad 20.
Se brindan indicaciones a la
Brindar
usuaria y se le explica las • Médico Documentos de
19 indicaciones a P
consecuencias de no realizarse Radiólogo referencia:
la usuaria
el estudio complementario.
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Lineamientos
de Radiología
• Estudios intervencionistas
con material de contraste
bajo control fluoroscopio
Este tipo de estudios pueden

ser realizados por vía
endovenosa, vaginal, anal,
uretra, o por medio de una
fistula.
• Estudios intervencionistas
para extracción de muestra
1. Se escoge el punto de
entrada en el cual se Documentos de
realizara el referencia:
Realizar
procedimiento y se Lineamientos
estudio • Médico
20 aplica anestesia local. P internos del Servicio
Intervencionist Radiólogo
de Radiología,
a
2. Ahora se procede a Normas de
introducir una jeringa Bioseguridad
con la cual se aspirara
una muestra.
3. Con ayuda de imágenes
ultrasonograficas
radiográficas se
empieza a aspirar la
muestra que se
requiere.
4. Cuando se tiene la
muestra se deja de
aspirar y se saca la
aguja lentamente.
Documentos de
Consiste en enviar la muestra
Enviar referencia:
obtenida durante el estudio
muestra al Lineamientos
intervencionista al Servicio de • Médico
21 Servicio de P internos del Servicio
Anatomía Patológica para que Radiólogo
Anatomía de Radiología,
sea analizada en dicho servicio.
Patológica Normas de
Bioseguridad
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Las muestras pueden ser las
siguientes:
• CAAF
• Muestra para biopsia
• Cultivo
Normas de
operación:
Para el caso de la
usuaria que no
brindo el
consentimiento para
Informar sobre
realizar el estudio
estudio Después de haber realizado el
intervencionista se
intervencionist estudio intervencionista se • Médico
22 PC debe informar de
a en debe informar de manera Radiólogo
manera escrita en el
Expediente escrita en el Expediente Clínico.
Expediente Clínico.
Clínico
Documentos de
referencia:
Lineamientos
de Radiología
Imprimir Documentos de
Consiste en imprimir el reporte
reporte de referencia:
de estudio ultrasonografico que • Secretaria
23 estudio P Lineamientos
ha sido digitado y almacenado Transcriptora
ultrasonografi internos del Servicio
en el sistema SIRX.
co de Radiología
Documentos de
Validar reporte El Médico Radiólogo validara
referencia:
de estudio que el reporte de estudio • Médico
24 P Lineamientos
ultrasonografi ultrasonografico esté redactado Radiólogo
co de manera correcta.
de Radiología
Aquí el Médico Radiólogo
decidirá si el reporte esta
correcto o necesita corregirse.
Para este caso existen dos
¿Está correcto alternativas: • Médico
H
el reporte? Radiólogo
• NO está correcto el reporte,
entonces se debe pasar a la
actividad 25.
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• SI está correcto el reporte,
entonces se debe pasar a la
actividad 26.
Corregir Documentos de
Consiste en realizar las
correcciones que hizo el Médico • Secretaria
Radiólogo al reporte de estudio Transcriptora
ultrasonografico.
co de Radiología
Aquí el Médico Radiólogo dará
su aval al reporte que ha
realizado la secretaria
transcriptora de la
Autorizar Documentos de
interpretación del estudio
radiológico. • Médico
Radiólogo
Ahora el reporte ya estará en
co de Radiología
disponibilidad para poder ser
entregado. La secretaria
transcriptora entrega el reporte
del estudio a la Recepcionista.
Entregar Se entrega el reporte de estudio Documentos de
reporte de ultrasonografico a la usuaria. referencia:
27 estudio Este reporte ya está firmado y P • Recepcionista Lineamientos
ultrasonografi autorizado por el Médico internos del Servicio
co a la usuaria Radiólogo. de Radiología
El proceso finaliza cuando la
usuaria se retira del Servicio de
- Fin
Radiología después haberse
realizado el estudio.
FECHA:
02/07/2016

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ULTRASONOGRAFICOS DE GABINETE
Apoyar en el diagnóstico médico por medio de la realización de CÓDIGO
IDENTIFICACIÓN
DE
PROPÓSITO: estudios ultrasonograficos para que el médico tratante pueda VIGNTE:
definir un manejo oportuno en la usuaria. RAD-1-04-0
8
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Actividades
Este proceso consiste en
la realización de estudios
ultrasonograficos de
Otorgar cita
gabinete a usuarias que
soliciten los mismos.
Atender usuaria
Proceso de
y corroborar
realización Dicha petición se hace por
solicitud
de estudios A0 medio de una solicitud de
ultrasonograficos estudios ultrasonograficos
Realizar estudio
de gabinete que es extendida por el
médico tratante en los
Autorizar y entregar
servicios médicos del
reporte
Hospital Nacional de la
Mujer o de la Red Nacional
de Salud Pública.
Consiste en la Proceso de
programación de cita para realización
A1 que la usuaria se pueda de estudios Ninguno
Otorgar cita
realizar el estudio ultrasonograficos
ultrasonografico. de gabinete
Proceso de
Se recibe a la usuaria y se
Atender usuaria realización
corroboran los datos de la
y corroborar A2 de estudios Ninguno
solicitud ultrasonograficos
ultrasonografico.
de gabinete
El procedimiento seguido
para realizar la
ultrasonografía es el
siguiente:
- La usuaria se acuesta Proceso de

sobre un canapé. realización
A3 de estudios Ninguno
Realizar estudio
- El Médico Radiólogo ultrasonograficos
prepara a la usuaria de gabinete
para realizar un tipo de
estudio
ultrasonografico en
específico.
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Actividades
- El Médico Radiólogo
utiliza un transductor
que ubica en la parte
del cuerpo que se
desea analizar, esto
ayuda para que de
manera automática en
el monitor del equipo
de ultrasonografía se
visualice la imagen
interna de esa parte del
cuerpo.
- El Médico Radiólogo
da el diagnóstico en
forma hablada de lo
observado en pantalla.
- El diagnóstico es
digitado en el sistema
SIRX.
Consiste en autorizar y
entregar a la usuaria el
reporte del estudio Proceso de
Autorizar y ultrasonografico que se realización
entregar A4 realizó. de estudios Ninguno
Reporte ultrasonograficos
Este reporte que se de gabinete
entregara será autorizado
por el Médico Radiólogo.
Consiste en la revisión del
reporte de estudio
ultrasonografico por parte
del Médico Radiólogo.
Autorizar y entregar
Verificar y validar A41 Si el reporte está bien Ninguno
reporte
Reporte elaborado se validara,
pero si es caso contrario
el Médico Radiólogo
mandara a corregir dicho
reporte.
Se entrega el reporte Autorizar y entregar
Entregar reporte a A42 Ninguno
autorizado a la usuaria. reporte
Usuaria
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Flecha
El equipo utilizado para realizar el estudio ultrasonografico
es el siguiente:
- Equipo de ultrasonografía
- Transductores específicos:
• Convexo (CH5-2)
• Lineal (VF13-5)
- Impresora de papel térmico
- Computadora (con software SIRU)
Equipo, instrumentos - Impresora
e insumos
Instrumentos e insumos utilizados para realizar el estudio
son las siguientes:
- Electro Gel
- Papel térmico de impresión (color o blanco y negro)
- Papel toalla
- Alcohol gel
- Papel
- Tinta para impresor
Las áreas del Servicio de Radiología que se ven
involucradas en este proceso son las siguientes:
Infraestructura
- Sala de Recepción
- Sala de Ultrasonografía
Libro de citas de Es un registro de usuarias que han sido citadas para un día
ultrasonografía en específico, a estas usuarias se les otorgo la cita.
Lineamientos internos realizar su trabajo de manera adecuada.
Es un médico que se especializa en el diagnóstico y el
tratamiento de enfermedades y lesiones mediante el uso
de técnicas de imágenes médicas tales como los rayos X,
la tomografía computada(TC), la resonancia magnética
nuclear (RMN), la tomografía por emisión de positrones
Medico Radiólogo
(PET), la integración de imágenes y el ultrasonido. Debido
a que algunas de estas técnicas de generación de imágenes
incluyen el uso de radiación, una adecuada formación y
conocimiento de las prácticas de seguridad y protección en
el área radiológica es importante.
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Flecha
El propósito de estas normas es presentar la metodología a
Normas de seguir para desarrollar los procedimientos de bioseguridad,
Bioseguridad en una forma estandarizada. Para proteger la salud de la
comunidad, personal, usuarios y el medio ambiente.
Recepcionista otorgar citas para realizar estudios posteriores y ayuda en
otras funciones en el Servicio de Radiología.
Este reporte indica la interpretación que se dio de las
Reporte de estudio
imágenes ultrasonograficas tomadas al usuario.
Es el reporte que se verifico y por tanto es un reporte que no
Reporte validado
posee errores.
Es la persona encargada de transcribir y digitalizar en
Secretaria el sistema SIRX el reporte del estudio radiológico o
Transcriptora ultrasonografico que ha sido generado por el Médico
Radiólogo.
Es un sistema informático utilizado por el Servicio de
Software SIRX Radiología, en dicho sistema se puede solicitar y verificar
información de usuarios específicos.
Solicitud de estudio Es la solicitud de estudio ultrasonografico a la cual se le ha
con datos de cita añadido datos de la cita que se otorga a la usuaria.
Es la solicitud que se le ha entregado a la usuaria para que
acuda al Servicio de Radiología para que le realicen el
ultrasonografico
estudio ultrasonografico.
Es la tarjeta que contiene datos de la usuaria en el Hospital
Tarjeta de citas
Es el tipo de usuaria a la que el médico tratante le ha
Usuaria extendido una solicitud para realizarse un estudio específico
en el Servicio de Radiología.
Es la usuaria a la cual se le puede realizar un estudio
Usuaria apta
específico.
Es la usuaria a la que se programó una cita para la
Usuaria citada
realización del estudio ultrasonografico.
Es la usuaria a la cual se le ha realizado el estudio, en este
Usuaria con estudio
caso la usuaria solo queda a la espera del reporte del estudio
realizado
ultrasonografico.
Usuaria con reporte Es la usuaria a la que se ha entregado el reporte del estudio
de estudio que se realizó.
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A-0 PROCESO DE REALIZACION DE ESTUDIOS DE ULTRASONOGRAFICOS DE GABINETE

Elaborado: Próxima
02/07/16 revisión
PROYECTO: BORRADOR
Servicio de
RECOMENDADO
TITULO: CODIGO DEL

NODO
PROCESO DE REALIZACION DE ESTUDIOS PROCESO
Diagrama de Árbol de Nodos ULTRASONOGRAFICOS DE GABINETE RAD-1-04-0
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Elaborado: Próxima
02/07/16 revisión
PROYECTO: BORRADOR
Servicio de
RECOMENDADO
Radiología Gerardo Alexander Cea Henríquez
CON APOYO DE:
José David Bernal Serrano PUBLICADO
TITULO: CODIGO DEL

NODO
A-0 ULTRASONOGRAFICOS DE GABINETE RAD-1-04-0
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129/238
Elaborado: MÉTODO
02/07/2016 ACTUAL
Servicio de
RECOMENDADO

PROCESO DE REALIZACION DE ESTUDIOS
A0 RAD-1-04-0
ULTRASONOGRAFICOS DE GABINETE
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Elaborado: MÉTODO
02/07/2016 ACTUAL
Servicio de
RECOMENDADO

A-4 AUTORIZAR Y ENTREGAR REPORTE RAD-1-04-0
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ESTUDIOS INTERVENCIONISTAS
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Fecha 17-06-2016
MUJER
PROPIETARIO:
NOMBRE DEL PROCESO DE REALIZACION DE ESTUDIOS
JEFA DE
PROCESO: INTERVENCIONISTAS
RADIOLOGIA
Realizar estudios mínimamente invasivos con ayuda de imágenes radiológicas IDENTIFICACIÓN
y ultrasonograficas para dirigir dichos estudios y así poder diagnosticar DEL PROCESO:
patologías en la usuaria. RAD-1-05-0
INICIA CON Recepción de solicitud de estudio radiológico
ALCANCE
Otorgamiento de cita, ingreso de datos de usuaria en SIRX, realización de

INCLUYE
estudio radiológico y/o ultrasonografico intervencionista
FINALIZA Reporte de estudio intervencionista, muestra enviada al Servicio de Anatomía
CON Patológica
• Usuaria
• Solicitud de estudio radiológico
ENTRADAS:
• Tarjeta de citas
• Expediente Clínico
PROVEEDORES: • Servicios médicos del Hospital Nacional de la Mujer
SALIDAS: • Reporte de estudio intervencionista
• Muestra
• Servicios médicos del Hospital Nacional de la Mujer
CLIENTES:
• Servicio de Anatomía Patológica
CICLOS DE
EJECUCIÓN
• Censo diario de pacientes
1 vez al año • Consentimiento informado
• Software SIRX
VARIABLES DE
INDICADORES
CONTROL
Resultado Fuente de
esperado datos
Numero de citas Suma de todas las citas
• Cantidad de otorgadas en un mes otorgadas
citas a otorgar Numero de estudios
en un mes Suma de todas los estudios Software
intervencionistas
realizados SIRX
realizados en un mes
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• Cantidad de Solicitudes de estudio

estudios Porcentaje de de usuarias de
intervencionistas estudios hospitalización
a realizar en un en un mes Software
intervencionistas a x 100
mes Número de estudios SIRX
usuarias de
Emergencia intervencionistas
en un mes
( )
estudios emergencia
en un mes Software
Número de estudios SIRX
usuarias de
Hospitalización intervencionistas
en un mes
( )
estudios consulta externa
en un mes Software
Número de estudios SIRX
usuarias de Consulta
Externa intervencionistas
en un mes
( )

• Normas de Bioseguridad
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PROCESO DE REALIZACION DE ESTUDIOS INTERVENCIONISTAS

Recepcionista
Inicio
1 Recibir solicitud de
5 Cotejar datos de la
estudio radiológico e
identificar servicio B usuaria con la solicitud
solicitante de estudio
A C
Tipo de ¿Pertenece 6
solicitud Dar indicaciones
solicitud a la NO
sobre el caso
usuaria?
de usuaria de Emergencia A
SI
Solicitud de estudio radiológico A B
de usuaria de Hospitalización
7 Ingresar datos de
usuaria en sistema
SIRX
de usuaria de Consulta Externa
8 Ubicar a la usuaria
B según orden de
¿Tiene cita? SI llegada y/o prioridad
NO 9 Entregar documentos
de usuaria al Lic. en
2 Verificar fecha de Radiología o Médico
consulta con médico Radiólogo
tratante y otorgar cita
para estudio
3 Brindar indicaciones
de preparación
previa al estudio
4
Esperar fecha de cita
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PROCESO DE REALIZACION DE ESTUDIOS INTERVENCIONISTAS
Médico Radiólogo y Lic. en Radiología
10 Llamar usuaria y 16
cotejar Realizar estudio
documentación intervencionista
D 11 17
Dar indicaciones a Brindar indicaciones
¿Es correcta? NO
la usuaria posteriores al estudio
SI B F
¿Se extrajo
12 Verificar el tipo de muestra a usuaria?
estudio
intervencionista a
SI
realizar
NO
18
Enviar muestra al
13 Explicar a usuaria Servicio de Anatomía
en que consiste el Patológica
estudio y pedir
consentimiento
19 Transcribir y
E digitalizar el reporte
¿Existe de estudio
NO C
consentimiento?
G
SI
¿Requiere informe
en Expediente NO
14
Brindar indicaciones Clínico?
a la usuaria
SI
15 Preparar equipo, 20
Informar en
instrumentos e
Expediente Clínico
insumos
21
Registrar en Censo
Diario de Pacientes
Fin
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intervencionista que
• Médico
extiende el Médico
-- Inicio Tratante del
Tratante a la usuaria
HNM
para que esta acuda al
Servicio de Radiología a
realizarse dicho estudio.
intervencionista que trae
la usuaria hasta el
Servicio de Radiología.
Recibir solicitud Solicitud de estudio
de estudio radiológico (VER ANEXO 2)
Posteriormente se
radiológico e
1 identifica el servicio que C • Recepcionista
identificar Documentos de
extendió la solicitud. Los
servicio referencia:
servicios de procedencia
solicitante Lineamientos internos del
son:
- Emergencia
- Hospitalización
- Consulta Externa
Consiste en verificar la
intervencionista para
establecer el servicio de
procedencia de la
usuaria. Se pueden dar
los siguientes casos:
A Tipo de solicitud los servicios de • Recepcionista
emergencia, este tipo
de usuarias pasa
actividad 7. Debido a
la prioridad que
tienen.
• La usuaria proviene
del servicio de
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hospitalización, este
tipo de usuarias pasa
actividad 5. Debido a
la prioridad que
tienen.
- La usuaria proviene de
Consulta Externa, estos
pasaran a la decisión B
para continuar su
proceso.
Se verificara si la usuaria
posee cita. Se pueden
dar dos casos:
- La usuaria SI posee
cita, se pasa a la
B ¿Tiene cita? actividad 5 para • Recepcionista
- La usuaria NO posee
cita, se pasa a la
actividad 2 para
radiológico, Tarjeta de citas
usuaria para que
posteriormente se
Verificar fecha Documentos de
realice el estudio
de consulta con referencia:
intervencionista.
2 médico tratante C • Recepcionista Lineamientos internos del
y otorgar cita Servicio de Radiología
Dicha cita se otorga en
para estudio
base a la verificación de
Indicadores de interés
la consulta con médico
para el proceso:
tratante o programación
Numero de citas otorgadas
de cirugía de la usuaria.
en un mes
La recepcionista brinda
Documentos de
Brindar indicaciones de
referencia:
indicaciones de preparación previa a la
3 C • Recepcionista Lineamientos internos del
preparación usuaria para el día que
previa al estudio se realizara el estudio
intervencionista.
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en el tiempo que debe
esperar la usuaria desde
Esperar fecha
4 que se le otorga cita D • Recepcionista
de cita
hasta la fecha para
intervencionista.
Cotejar datos de radiológico, Tarjeta de citas
de la usuaria con la
usuaria con
5 solicitud de estudio C • Recepcionista
solicitud de Documentos de
intervencionista que el
estudio referencia:
Médico Tratante refirió a
la usuaria.
que se debe tomar en
base al cotejo de datos
de la usuaria. Se pueden
¿Pertenece - NO están correctos los

C solicitud a la datos, cuando se da • Recepcionista
usuaria? esta situación se debe
pasar a la actividad 6.

7.
usuaria sobre la
inconsistencia de los
Documentos de
Dar datos cotejados.
referencia:
6 indicaciones C • Recepcionista
sobre el caso Además se le brindaran
indicaciones a la usuaria
para solucionar el
problema.
Consiste en que la Formularios utilizados:
Ingresar datos recepcionista ingresa en Solicitud de estudio
7 de usuaria en el sistema SIRX el PC • Recepcionista radiológico, Tarjeta de citas,
sistema SIRX número de registro de la Software SIRX
usuaria para que esta
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pueda continuar con el Documentos de
proceso. referencia:
Aquí la recepcionista
ubica a la usuaria en el
Ubicar a la área de espera, para
Documentos de
usuaria según esto se sigue el
referencia:
8 orden de siguiente criterio: C • Recepcionista
llegada y/o
prioridad - Prioridad del caso de la
usuaria
- Orden de llegada.
La recepcionista entrega
Entregar Solicitud de estudio
al Lic. en Radiología o
documentos de radiológico
Medico Radiólogo los
usuaria al Lic.
9 documentos respectivos T • Recepcionista
en Radiología o Documentos de
de cada usuaria a la cual
Médico referencia:
se realizara el estudio
Radiólogo Lineamientos internos del
intervencionista.
• Médico radiológico
Llamar a la Consiste en llamar a la
Radiólogo
10 usuaria y cotejar usuaria y cotejar si esta C
• Lic. en Documentos de
documentación correcta la información.
Radiología referencia:
Esta decisión se debe
tomar en base al cotejo
de datos de la usuaria.
Se pueden dar los
siguientes casos:
- NO están correctos los

D ¿Es correcta? datos, cuando se da
esta situación se debe
pasar a la actividad 11.

12.
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Se informa a la usuaria
sobre la inconsistencia
de los datos cotejados. • Médico Documentos de
Dar
Radiólogo referencia:
11 indicaciones a la C
Además se le brindaran • Lic. en Lineamientos internos del
usuaria
indicaciones a la usuaria Radiología Servicio de Radiología
para solucionar el
problema.
Consiste en la
verificación que hace el
Verificar el tipo • Médico radiológico
Lic. en Radiología o
de estudio Radiólogo
12 Médico Radiólogo del PC
intervencionista • Lic. en Documentos de
tipo de estudio
a realizar Radiología referencia:
intervencionista que se
realizara a la usuaria.
En esta actividad el Lic.
La hoja de consentimiento
en Radiología o Médico
se guarda en el Expediente
Radiólogo explica a la
Clínico de la usuaria.
usuaria en qué consiste
Explicar a el estudio
• Médico Formularios utilizados:
usuaria en qué intervencionista a
Radiólogo Consentimiento informado
13 consiste el realizarse. P
• Lic. en (VER ANEXO 4)
estudio y pedir
Radiología
consentimiento Además se le solicitara a
Documentos de
la usuaria la firma del
referencia:
consentimiento para
poder realizar el estudio
intervencionista
Esta decisión está
enfocada al
consentimiento que
debe brindar la usuaria
para realizar el estudio
intervencionista. Existen
dos alternativas.
¿Existe
E
consentimiento?
- NO hay
consentimiento, el
actividad 22.
- SI hay consentimiento
para realizar el estudio
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intervencionista, el
actividad 14.
Se brindan indicaciones
Consentimiento informado
a la usuaria y se le • Médico
Brindar
explica en qué consiste Radiólogo
14 indicaciones C Documentos de
el tipo de estudio • Lic. en
a la usuaria referencia:
intervencionista que se Radiología
realizara.
Se prepara el equipo,
Preparar instrumentos e insumos • Médico Documentos de
equipo, que se utilizaran para Radiólogo referencia:
15 P
instrumentos e realizar el estudio • Lic. en Lineamientos internos del
insumos intervencionista a la Radiología Servicio de Radiología
usuaria.
estudio intervencionista
a la usuaria. El
procedimiento que se
lleva a cabo es el
siguiente:
• Estudios intervencio-
nistas con material
de contraste bajo
En ocasiones se realizara
control fluoroscopio
un estudio radiológico o
• Médico ultrasonografico previo a la
Los estudios pueden ser
Radiólogo realización del estudio
P.E.V., Enemas,
Realizar estudio • Lic. en intervencionista.
16 Cistogramas, P
intervencionista Radiología
venografias, H.S.G.,
• Médico Documentos de
fistulogramas, etc.
Especialista referencia:
Dependiendo del tipo de
estudio, así será el
Normas de Bioseguridad
procedimiento a
realizar.
• Estudios
intervencionistas
para extracción de
muestra
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1. Se escoge el
punto de entrada
en el cual se
realizara el
procedimiento y
se aplica
anestesia local.
2. Ahora se
procede a
introducir una
aguja con la cual
se aspirara o se
corta una
muestra.
3. Con ayuda de
imágenes
radiográficas o
ultrasonograficas
se empieza a
retirar la muestra
que se requiere.
4. Cuando se tiene
la muestra se
saca la aguja
completamente
• Estudio
intervencionista
para marcaje de
usuaria
1. Se escoge el
punto de entrada
en el cual se
realizara el
procedimiento y
se aplica
anestesia local.
2. Con ayuda de
imágenes
radiográficas se
introduce una
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aguja como guía
de un pequeño
marcador o
arpón.
3. Ahora se retira la
aguja y se
verifica la
posición del
arpón con
respecto a la
lesión, esto se
hace mediante
imagen
radiográfica o
ultrasonografica
del arpón.
Se brindan indicaciones
Brindar • Médico Documentos de
del cuidado que debe
indicaciones Radiólogo referencia:
17 tener la usuaria posterior P
posteriores al • Lic. en Lineamientos internos del
a la realización del
estudio Radiología Servicio de Radiología
estudio intervencionista.
Existen dos alternativas:
- SI se extrajo
muestra durante el
estudio
intervencionista, se
¿Se extrajo pasa a la actividad
F muestra a 20.
usuaria?
NO
- se extrajo
muestra durante el
estudio
intervencionista, se
pasa a la actividad
21.
muestra obtenida Documentos de
Enviar muestra • Médico
durante el estudio referencia:
al Servicio de Radiólogo
18 intervencionista al P Lineamientos internos del
Anatomía • Lic. en
Servicio de Anatomía Servicio de Radiología,
Patológica Radiología
Patológica para que se Normas de Bioseguridad
analice.
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Las muestras pueden

ser las siguientes:
• CAAF
• Muestra para biopsia
• Cultivo
La secretaria
digitaliza el reporte del
Transcribir y Documentos de
generado por el Lic. En
digitalizar el • Secretaria referencia:
19 Radiología o Médico P
reporte Transcriptora Lineamientos internos del
Radiólogo.
de estudio Servicio de Radiología
Dicho reporte es
digitalizado en el
sistema SIRX.
Existen dos alternativas:
- SI se requiere
informe del estudio
intervencionista
realizado en el
expediente clínico
¿Requiere
se pasa a la
informe
G actividad 22.
en Expediente
Clínico?
- NO se requiere
informe en el
expediente clínico
del estudio
intervencionista
realizado, se pasa a
la actividad 23.
Se hace un informe Expediente Clínico
• Médico
Informar en escrito sobre el estudio
Radiólogo
20 Expediente realizado a la usuaria. P Documentos de
• Lic. en referencia:
Clínico Dicho informe se hace
Radiología
en el Expediente Clínico. Lineamientos internos del
Registrar en Se registran datos de la • Secretaria
21 P Formularios utilizados:
Censo usuaria a la cual se Transcriptora
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Diario de realizó el estudio Solicitud de estudio
Pacientes intervencionista. radiológico, Censo diario de
pacientes
Documentos de
referencia:
El proceso finaliza
cuando se ha brindado
la atención a la usuaria
- Fin
en el estudio
intervencionista
solicitado.
FECHA:
02/07/2016

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INTERVENCIONISTAS
Realizar estudios mínimamente invasivos con ayuda de imágenes CÓDIGOIDENTIFICACIÓN
DE
PROPÓSITO: radiológicas y ultrasonograficas para dirigir dichos estudios y así VIGNTE:
poder diagnosticar patologías en la usuaria. RAD-1-05-0
8
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Actividades
Consiste en la
realización de estudios
invasivos con la ayuda
de imágenes Otorgar
radiológicas o cita
ultrasonograficas.
Atender
En estos estudios se usuaria
pueden dar los y
Proceso de siguientes casos: corroborar
realización A0 solicitud
de estudios
• Estudios con uso de
intervencionistas Realizar
material de contraste
estudio
• Estudios para
Transcribir
extracción de
y autorizar
muestras
reporte
• Estudios para marcaje
de usuarias
Consiste en la
programación de cita Proceso de
A1 para que la usuaria se realización Ninguno
Otorgar cita
pueda realizar el estudio de estudios
intervencionista. intervencionistas
Atender usuaria intervencionista. Proceso de
y corroborar A2 realización Ninguno
solicitud Posteriormente se de estudios
corroboraran datos de la intervencionistas
solicitud de estudio.
ESTUDIOS
INTERVENCIONISTAS
CON MATERIAL DE
a la usuaria. El Proceso de
CONTRASTE BAJO
A3 procedimiento que se realización Ninguno
Realizar estudio CONTROL
lleva a cabo es el de estudios
FLUOROSCO-PIO.
siguiente: intervencionistas
Son estudios
radiológicos que
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Actividades
• Estudios intervencio- utilizan la ayuda de
nistas con material materiales de contraste
de contraste bajo que son usados para
control fluoroscopio mejorar las imágenes
del interior del cuerpo
Los estudios pueden ser producidas por Rayos
P.E.V., Enemas, X.
Cistogramas,
venografias, H.S.G.,
fistulogramas, etc. ESTUDIOS
INTERVENCIONISTAS
Dependiendo del tipo de PARA EXTRACCIÓN
estudio, así será el DE MUESTRA. La
procedimiento a extracción de muestras
realizar. es un procedimiento
clínico con mínima
invasión que no
• Estudios requiere de anestesia
intervencionistas general ni
para extracción de hospitalización. Dicho
muestra procedimiento ayuda a
proporcionar
1. Se escoge el información específica
punto de entrada al Médico.
en el cual se
realizara el ESTUDIO
procedimiento y INTERVENCIONISTA
se aplica PARA MARCAJE DE
anestesia local. USUARIA. Este es
el Marcaje
2. Ahora se Preoperatorio de una
procede a lesión lo que sirve para
introducir una facilitar al Médico
aguja con la cual Cirujano la tarea de
se aspirara o se extirpar una porción de
corta una tejido que no puede
muestra. localizarse mediante
3. Con ayuda de simple palpación
imágenes manual.
radiográficas o
ultrasonograficas
se empieza a
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Actividades
retirar la muestra
que se requiere.
4. Cuando se tiene
la muestra se
saca la aguja
completamente
• Estudio
intervencionista
para marcaje de
usuaria
1. Se escoge el
punto de entrada
en el cual se
realizara el
procedimiento y
se aplica
anestesia local.
2. Con ayuda de
imágenes
radiográficas se
introduce una
aguja como guía
de un pequeño
marcador o
arpón.
3. Ahora se retira la
aguja y se
verifica la
posición del
arpón con
respecto a la
lesión, esto se
hace mediante
imagen
radiográfica o
ultrasonografica
del arpón.
Transcribir y La secretaria Transcribir
A4
autorizar reporte transcriptora transcribe y y
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Actividades
digitaliza el reporte del Proceso de digitalizar
estudio intervencionista realización el
generado por el de estudios reporte
Médico intervencionistas
Radiólogo. Validar el
reporte
Después el Médico
reporte en el sistema
SIRX.
La secretaria
Transcribir y generado por el
Transcribir y
digitalizar el A41 Médico Ninguno
autorizar reporte
reporte Radiólogo.
Dicho reporte es
digitalizado en el
sistema SIRX.
Consiste en la revisión
del reporte de estudio
intervencionista por
parte del Médico
Radiólogo.
Transcribir y
Validar el reporte A42 Ninguno
Si el reporte está bien autorizar reporte
elaborado se validara,
pero si es caso
contrario el Médico
Radiólogo mandara a
corregir dicho reporte.
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Flecha
Censo Diario de Es un registro que se lleva para controlar a los
Pacientes usuarios a los cuales se le realizan estudios por parte del
Servicio de Radiología del Hospital Nacional de la Mujer.
Consentimiento Es el consentimiento que debe firmar la usuaria antes de
Informado proceder a la realización del estudio intervencionista.
Corrección de reporte Consiste en corregir errores que visualice el Médico
digitalizado Radiólogo al reporte del estudio que se encuentra
digitalizado en el sistema SIRX
Datos de procedimiento Es toda aquella información que surge al realizar el estudio
intervencionista a la usuaria.
Datos para registro de Son todos los datos de estudio realizados por el Servicio
producción de Radiología a usuarios que así lo requieren.
Equipo, instrumentos e Dependiendo del tipo de estudio intervencionista que se
insumos realizara así será todo lo que se requiere para el proceso.
- Estudios intervencionistas con material de contraste
- Estudios intervencionistas para extracción de muestra
- Estudios intervencionistas para marcaje de usuaria

Expediente Clínico Es un registro en cual se pueden consultar datos
específicos del usuario dentro del Hospital Nacional de la
Mujer.
Expediente Clínico con Al expediente clínico se le añade toda la información
Procedimiento referente al estudio intervencionista realizado a la usuaria.
Realizado
Infraestructura Las áreas del Servicio de Radiología que se ven
involucradas son las siguientes:
- Sala de Recepción
- Sala de Ultrasonografía
- Sala de Mamografía
- Sala de Transcripción
Lic. en Radiología Es el profesional encargado de realizar el estudio
radiológico de la usuaria. Dicho profesional está
capacitado para el manejo del equipo radiológico.
Lineamientos internos Son las directrices que posee el Servicio de Radiología
para realizar su trabajo de manera adecuada.
Médico Radiólogo Es un médico que se especializa en el de enfermedades
y lesiones mediante el uso de técnicas de imágenes
médicas tales como los rayos X, la tomografía
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Flecha
computada(TC), la resonancia magnética nuclear
(RMN), la tomografía por emisión de positrones (PET),
la integración de imágenes y el ultrasonido. Debido a que
algunas de estas técnicas de generación de imágenes
incluyen el uso de radiación, una adecuada formación y
conocimiento de las prácticas de seguridad y protección en
el área radiológica es importante.
Muestra para estudio Es la muestra que se le extrae a la usuaria después de un
estudio intervencionista de extracción de muestra.
Normas de El propósito de estas normas es presentar la metodología
Bioseguridad a seguir para desarrollar los procedimientos de
bioseguridad, en una forma estandarizada. Para proteger
la salud de la comunidad, personal, usuarios y el medio
ambiente.
Recepcionista Es la persona encargada de recibir solicitudes de estudios,
otorgar citas para realizar estudios posteriores y ayuda en
otras funciones en el Servicio de Radiología.
Reporte de estudio Este reporte indica los procedimientos del estudio
digitalizado intervencionista realizado a la usuaria y este es digitalizado
en el sistema SIRX.
Reporte de estudio Este reporte indica la descripción del procedimiento y la
intervencionista cantidad de muestras extraídas o el sitio de localización del
arpón.
Reporte de estudio
Es el reporte de estudios radiológicos o ultrasonograficos
radiológico o
previos que se ha realizado la usuaria.
ultrasonografico
Secretaria Es la persona encargada de transcribir y digitalizar en
Transcriptora el sistema SIRX el reporte del estudio intervencionista que
ha sido generado por el Médico Radiólogo.
Software SIRX Es un sistema informático utilizado por el Servicio de
Radiología, en dicho sistema se puede solicitar y verificar
información de usuarios específicos.
Solicitud de estudio Esta solicitud es la que indica el tipo de estudio
radiológico intervencionista que se debe realizar la usuaria y es
extendida por los servicios médicos del Hospital Nacional
de la Mujer.
Es la solicitud de estudio intervencionista a la cual se le ha
radiológico con datos
añadido datos de la cita que se otorga a la usuaria.
de cita
Tarjeta de Citas Es la tarjeta que contiene datos de la usuaria en el Hospital
Usuaria Es el tipo de usuaria a la que el médico tratante le ha
extendido una solicitud para realizarse un estudio
específico en el Servicio de Radiología.
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Flecha
Usuaria apta Es la usuaria a la cual se le puede realizar un estudio
específico.
Usuaria con cita Este tipo de usuaria es ala que se le ha otorgado una
cita para realizarse posteriormente el estudio en una fecha
y hora específica.
Usuaria con estudio Es la usuaria a la cual se le ha realizado el estudio, en este
realizado caso solo queda a la espera del reporte del estudio.
Usuaria no apta Es la usuaria que no puede realizarse el estudio solicitado.
V.00
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A-0 PROCESO DE REALIZACION DE ESTUDIOS INTERVENCIONISTAS

Elaborado: Próxima
PROYECTO: BORRADOR
Servicio de
RECOMENDADO
TITULO: CODIGO DEL

NODO
Diagrama de Árbol de Nodos INTERVENCIONISTAS RAD-1-05-0
V.00
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Elaborado: Próxima
PROYECTO: BORRADOR
Servicio de
RECOMENDADO
TITULO: CODIGO DEL

NODO
PROCESO DE REALIZACION DE ESTUDIOS INTERVENCIONISTAS PROCESO
A-0 RAD-1-05-0
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Elaborado: MÉTODO
02/07/2016 ACTUAL
Servicio de
RECOMENDADO

PROCESO DE REALIZACION DE ESTUDIOS
A0 RAD-1-05-0
INTERVENCIONISTAS
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Página:
159
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Elaborado: MÉTODO
02/07/2016 ACTUAL

Servicio de
RECOMENDADO

A-4 TRANSCRIBIR Y AUTORIZAR REPORTE RAD-1-05-0
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PROCESO DE ANALISIS Y
EVALUACION DE RESULTADOS
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I. FICHA TÉCNICA DEL PROCESO
HOSPITAL División Diagnóstico y Apoyo

Fecha 04/11/2016
MUJER
NOMBRE DEL PROCESO DE ANALISIS Y EVALUACION DE PROPIETARIO:
PROCESO: RESULTADOS Jefatura del Servicio
Realizar un análisis y evaluación de los registros de producción que son IDENTIFICACIÓN
generados para así poder tener un panorama concreto del trabajo realizado en DEL PROCESO:
el servicio en un periodo de tiempo. RAD-2-01-0
INICIA CON Recopilación de registros de producción

ALCANCE
Ordenamiento y clasificación de registros de producción, elaboración de

INCLUYE
informes consolidados, análisis de informes consolidados
FINALIZA CON Entrega de informes consolidados a ESDOMED
ENTRADAS: - Registros de producción
PROVEEDORES: - Áreas de trabajo del servicio
SALIDAS: - Informes consolidados de resultados
CLIENTES: - Unidad de ESDOMED
CICLOS DE CICLO DE
REGISTROS
- Registros de producción
1 vez al año - Formulario para registro de producción
VARIABLES DE
INDICADORES
CONTROL
Resultado Fuente de
esperado datos
- Lineamientos internos del servicio

- Lineamientos de Unidad de ESDOMED
RAD-2-01-0
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PROCESO DE ANALISIS DE INFORMACION Y EVALUACION DE RESULTADOS
Jefatura del Servicio
Inicio
1 3
Recopilar los registros Realizar informes
de producción consolidados
2
Ordenar y clasificar los 4
registros de Analizar informes
producción consolidados
A 5
¿Esta completa la
SI Validar informes
información?
consolidados
NO
B
¿Están correctos NO
los informes?
SI
6 Entregar informes
consolidados a Unidad
de ESDOMED
Fin
RAD-2-01-0
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El proceso inicia en el
momento en que se
- Jefatura del
-- Inicio solicitan los registros de
Servicio
producción a cada área
del servicio.
Dichos registros son de un
periodo de tiempo
determinado.
Recopilar los en la recopilación de
- Jefatura del Formularios utilizados:
1 registros de todos los registros de C
Servicio Registros de producción
producción producción que se
generan en el servicio.
Documentos de
referencia:
servicio
Los registros de
Registros de producción
Ordenar y producción deben ser
clasificar los ordenados y clasificados - Jefatura del
2 C Documentos de
registros de según el tipo de Servicio
referencia:
producción información que
contengan.
servicio
si la información está
completa. Se tienen las
siguientes alternativas.
¿Está
- SI está completa, se - Jefatura del
A completa la C
continúa en la Servicio
información?
actividad 3.
- NO está de completa,
se continúa en la
actividad 1.
Realizar Se elaborarán informes Formularios utilizados:
- Jefatura del
3 informes consolidados con la PC Formularios para Registros
Servicio
consolidados información. de Producción
RAD-2-01-0
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Estos informes estarán Documentos de

clasificados según el referencia:
tipo de información. Lineamientos internos del
servicio
Analizar Se analizará toda la
- Jefatura del
4 informes información que ha sido
Servicio
consolidados consolidada.
Formularios para Registros
Esta actividad consiste de Producción
Validar
en validar los informes - Jefatura del
5 informes TC
que han sido analizados Servicio Documentos de
consolidados
previamente. referencia:
servicio
si están correctos los
informes. Se tienen las
¿Están
- SI están correctos, se - Jefatura del
B correctos los C
continúa en la Servicio
informes?
actividad 7.
- NO están correctos,
se continúa en la
actividad 3.
Entregar
Documentos de
informes
Se deben entregar los - Jefatura del referencia:
7 consolidados CT
informes consolidados Servicio Lineamientos internos del
a Unidad de
de resultados a la servicio
ESDOMED
Unidad de ESDOMED.
El proceso finalizara
- Fin después de haber
entregado los informes
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consolidados de
resultados a la Unidad
de ESDOMED.
FECHA:
04/11/2016

RAD-2-01-0
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PROPIETARIO:
NOMBRE DEL PROCESO DE ANALISIS Y EVALUACION DE Jefatura del
PROCESO:
RESULTADOS Servicio
Realizar un análisis y evaluación de los registros de producción que CÓDIGO DE
IDENTIFICACIÓN
PROPÓSITO: son generados para así poder tener un panorama concreto del DEL PROCESO:
trabajo realizado en el servicio en un periodo de tiempo. RAD-2-01-0
Nombre y firma de
Revisión Fecha Descripción de la modificación quien actualiza el
documento
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RAD-2-02-0
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PROCESO DE ELABORACION Y
SEGUIMIENTO DEL POA
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Fecha 04/11/2016
MUJER
NOMBRE DEL PROCESO DE ELABORACION Y SEGUIMIENTO DEL PROPIETARIO:
PROCESO: POA Jefatura del Servicio
Elaborar y dar seguimiento al Plan Operativo Anual del servicio para que sirva IDENTIFICACIÓN
de herramienta en la coordinación de las actividades tanto estratégicas como DEL PROCESO:
operativas. RAD-2-02-0
INICIA CON Recepción de lineamientos para elaboración del POA
ALCANCE
Elaboración de cronograma de actividades, análisis de informes y

INCLUYE
programación de metas, evaluación y autorización del POA
FINALIZA CON Seguimiento del POA en el servicio.
ENTRADAS: - Lineamientos para elaboración del POA
PROVEEDORES: - Unidad de Planificación
SALIDAS: - Plan Operativo Anual
- Unidad de Planificación
CLIENTES:
- Jefatura de División de Diagnóstico y Apoyo
CICLOS DE CICLO DE
REGISTROS
Mensual - Informes del servicio
VARIABLES DE
INDICADORES
CONTROL
Resultado Fuente de
- Informes esperado datos
mensuales
- Número de equipos
funcionales
- Proyección de
Programación
Anual

- Lineamientos de la Unidad de Planificación
- Manual de Organización y Funciones del servicio
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RAD-2-02-0
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momento en que los - Unidad de
lineamientos para Planificación
-- Inicio
elaboración del POA - Jefatura del
son recibidos en el Servicio
servicio.
Se reciben los
lineamientos que brinda
la Unidad de
Planificación para
elaborar el POA.
Recibir Documentos de
lineamientos referencia:
El POA es un - Jefatura del
1 para C Lineamientos internos del
documento que Servicio
elaboración servicio, Lineamientos de la
contiene la planificación
del POA Unidad de Planificación.
estratégica y ejecución
operativa que realizara
el servicio para un
periodo de tiempo
específico.
Se realiza una Documentos de
Realizar programación de las referencia:
- Jefatura del
2 cronograma de actividades que se C Lineamientos internos del
Servicio
actividades llevaran a cabo para servicio, Lineamientos de la
elaborar el POA. Unidad de Planificación.
Consiste en establecer
toda aquella
información que
identifica al servicio.
Esta información es la
Documentos de
Establecer la siguientes:
referencia:
información - Jefatura del
3 P Lineamientos internos del
general del - Misión Servicio
servicio, Lineamientos de la
servicio - Visión
Unidad de Planificación.
- Objetivos
- Funciones del
servicio
- Catálogo de
servicios
ofertados
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Se debe hacer un
análisis de todos los
informes del servicio.
Con el análisis
realizado se podrá
hacer una comparación
entre metas
programadas y
realizadas.
Analizar Documentos de
informes y En base a dicho análisis referencia:
- Jefatura del
4 establecer se establecen las metas P Lineamientos internos del
Servicio
metas del de producción del servicio, Lineamientos de la
servicio servicio para el periodo Unidad de Planificación.
próximo.
Estas metas deben ser

cuantificadas y
evaluadas en periodos
mensual, trimestral,
semestral y anual por
parte del responsable
del servicio.
Se realizará una
Documentos de
Realizar la programación de las
referencia:
programación actividades de gestión - Jefatura del
5 PC Lineamientos internos del
de actividades que realizará el servicio Servicio
de gestión para el próximo periodo
de vigencia del POA.
Consiste en la
elaboración de un
primer documento del
POA, este contendrá
Documentos de
Elaborar toda la información
referencia:
documento requerida. - Jefatura del
borrador del Servicio
POA Además, servirá como
base para correcciones
o modificaciones del
mismo.
Entregar POA
Se entregará el POA
para - Jefatura del Documentos de
7 para su evaluación y T
evaluación y Servicio referencia:
posterior autorización.
autorización
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Esto se hará a través de Lineamientos internos del
dos filtros: servicio, Lineamientos de la
- Unidad de
Planificación
- Jefatura de División
de Diagnóstico y
Apoyo
En ambos casos se
realizará la evaluación
del documento y
posterior autorización
del mismo.
Consiste en realizar una
evaluación del
documento entregado
por el servicio y hacer
observaciones al
mismo.
En caso que el
documento posea Documentos de
Realizar
observaciones estas se - Unidad de referencia:
evaluación y
8 harán saber al Jefatura PC Planificación Lineamientos internos del
autorización
del Servicio en cuestión - Jefe de DDA servicio, Lineamientos de la
del POA
para que se corrijan. Unidad de Planificación.
De lo contrario el POA
será autorizado y
entregado al Jefatura
del Servicio para que
este pueda dar un
manejo específico al
documento en cuestión.
si el POA requiere
alguna corrección. Se
¿Requiere
tienen las siguientes
A correcciones el
alternativas.
POA?
- SI se requieren
correcciones, se
RAD-2-02-0
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continúa en la
actividad 9.
- NO se requieren
correcciones, se
continúa en la
actividad 10.
Se recibe el documento
y se realizan todas las
correcciones sugeridas
ya sea por la Unidad de
Documentos de
Planificación o por la
Realizar referencia:
Jefatura de la División - Jefatura del
9 correcciones al P Lineamientos internos del
de Diagnóstico y Apoyo. Servicio
POA servicio, Lineamientos de la
Posteriormente se
entrega nuevamente el
documento para su
evaluación.
Se recibirá el POA
autorizado y se
implementaran
acciones de mejora en Documentos de
Recibir y
el servicio. referencia:
realizar - Jefatura del
seguimiento Servicio
En base a esa servicio, Lineamientos de la
del POA
implementación se Unidad de Planificación.
realizará el seguimiento
del cumplimiento de las
metas del POA.
El proceso finaliza
cuando el POA del
servicio ha sido
- Fin
autorizado para el
periodo próximo a su
elaboración.
FECHA:
04/11/2016

RAD-2-02-0
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PROPIETARIO:
NOMBRE DEL PROCESO DE ELABORACION Y SEGUIMIENTO Jefatura del
PROCESO:
DEL POA Servicio
Elaborar y dar seguimiento al Plan Operativo Anual del servicio para CÓDIGO DE
IDENTIFICACIÓN
PROPÓSITO: que sirva de herramienta en la coordinación de las actividades tanto DEL PROCESO:
estratégicas como operativas. RAD-2-02-0
Nombre y firma de
documento
10
RAD-2-03-0
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PROCESO DE SUPERVISION Y
EVALUACION DEL PERSONAL
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NOMBRE DEL PROCESO DE SUPERVISION Y EVALUACION DEL PROPIETARIO:
PROCESO: PERSONAL Jefatura del Servicio
PROPOSITO:
CÓDIGO DE
Realizar una supervisión del trabajo realizado por el personal del servicio y
IDENTIFICACIÓN
evaluar los resultados obtenidos en relación a los esperados para llevar un
DEL PROCESO:
control especifico que ayude a corregir y mejorar la atención brindada por el
RAD-2-03-0
servicio a las usuarias.
INICIA CON Recepción de formularios para evaluación del personal
ALCANCE
Programación de fechas para evaluación, evaluación de cada empleado del

INCLUYE
servicio
FINALIZA CON Elaboración de informe consolidado
- Personal del servicio
ENTRADAS:
- Formulario de evaluación del desempeño del personal
PROVEEDORES: - Unidad de RR. HH.
- Empleado con evaluación realizada
SALIDAS:
- Informe consolidado de evaluaciones
- Unidad de RR. HH.
CLIENTES:
- Servicios de División de Diagnóstico y Apoyo
CICLOS DE CICLO DE
REGISTROS
1 vez al año - Informes de control del personal
VARIABLES DE
INDICADORES
CONTROL
Resultado Fuente de
Cantidad de esperado datos
evaluaciones a Número de Sumatoria de todas las
realizar empleados evaluaciones realizadas en
evaluados el servicio

- Reglamento de la Unidad de RR.HH. del HNM
- Reglamento interno de RR.HH. del MINSAL
- Ley de creación del escalafón del MINSAL
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PROCESO DE SUPERVISION Y EVALUACION DEL PERSONAL

Comisión Administrativa de
Jefatura del Servicio Jefatura de DDA
Evaluación del Desempeño
Inicio
1 5 6
Informar a Jefatura de Realizar proceso
Recibir formularios de
DDA sobre el caso de revisión de
evaluación
casos
2
Realizar programación
de fechas de
evaluación
3
Realizar evaluación
del personal
4
Elaborar reporte de
evaluación realizada
A
¿Existe reporte no SI
consensuado?
NO
7 Elaborar informe
consolidado de
evaluaciones
Fin
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momento en que son - Unidad de
entregados a la RR. HH.
-- Inicio
Jefatura del Servicio - Jefatura del
los formularios para Servicio
evaluar al personal.
Informes de control del
personal
Formulario de evaluación
Se reciben los
del desempeño
formularios que elabora
Recibir la Unidad de RR. HH.
- Jefatura del Documentos de
1 formularios de del Hospital Nacional de C
Servicio referencia:
evaluación la Mujer, con estos se
harán las evaluaciones
servicio, Reglamento
al personal del servicio.
interno de RR.HH. del
MINSAL, Reglamento de la
Unidad de RR.HH. del
HNM.
Realizar Se realiza la - Jefatura del Documentos de
programación programación de fechas Servicio referencia:
2 C
de fechas de específicas para evaluar - Unidad de Lineamientos internos del
evaluación al personal del servicio. RR.HH. servicio
personal
Consiste en llevar a
cabo la evaluación a
del desempeño
cada empleado que
forma parte del servicio.
Documentos de
Realizar referencia:
En dicha evaluación se - Jefatura del
3 evaluación del P Lineamientos internos del
toman aspectos como: Servicio
personal servicio, Reglamento
- Informes de
producción por
empleado.
HNM., Ley de creación del
- Entre otros.
escalafón del MINSAL
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personal
Después de realizada la
evaluación, se
del desempeño
elaborará un reporte de
Elaborar la evaluación.
Documentos de
reporte de - Jefatura del
4 PC referencia:
evaluación Este reporte debe ser Servicio
realizada firmado por la Jefatura
del Servicio y por el
empleado que ha sido
evaluado.
si el empleado está de
acuerdo con la
evaluación que le han
realizado. Se tienen las
¿Existe reporte
- Jefatura del
A no
- SI está de acuerdo, Servicio
consensuado?
se continúa en la
actividad 7.
- NO está de acuerdo,
se continúa en la
actividad 5.
Se informará por medio
escrito a la Jefatura de
personal
la División de
Diagnóstico y Apoyo
- Jefatura del del desempeño
sobre la inconformidad
Servicio
Informar a por parte del empleado
- Jefe de Documentos de
Jefatura de del servicio en su
5 TC División de referencia:
DDA sobre el evaluación.
Diagnóstico y Lineamientos internos del
caso
Apoyo servicio, Reglamento
Posteriormente a esto
- Director/a interno de RR.HH. del
se hará del
conocimiento del
director/a del hospital
sobre el caso.
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Página:
180
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El procedimiento que
sigue para este tipo de
casos es el siguiente:
- Se conformará una
comisión para
evaluar el caso.
Dicha comisión
estará conformada
por: Jefatura del
Servicio, Jefe de
personal
División de
Diagnóstico y Apoyo, - Jefatura del
del desempeño
Jefe de RR. HH., Servicio
Realizar entre otros. - Jefe de
Documentos de
proceso de División de
6 P referencia:
revisión de - Se programará fecha Diagnóstico y
casos de reunión para Apoyo
evaluar el caso. - Unidad de
RR.HH.
- Se informará al
empleado sobre la
fecha y hora en que
se realizará la
reunión para evaluar
el caso.
- Se realizará la
reunión en la cual se
evaluará y se dará
resolución al caso
del empleado
específico.
Consiste en realizar un Informes de control del
informe consolidado de personal
todas las evaluaciones Formulario de evaluación
Elaborar - Jefatura del
realizadas en el servicio. del desempeño
informe Servicio
7 CT
consolidado de - Unidad de
Dicho informe será Documentos de
evaluaciones RR.HH.
entregado a la Unidad referencia:
de RR.HH. del Hospital Lineamientos internos del
Nacional de la Mujer. servicio, Reglamento
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después de haber
entregado el informe
- Fin
consolidado de
evaluaciones a la
Unidad de RR. HH.
FECHA:
04/11/2016

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PROPIETARIO:
NOMBRE DEL PROCESO DE SUPERVISION Y EVALUACION DEL Jefatura del
PROCESO:
PERSONAL Servicio
Realizar una supervisión del trabajo realizado por el personal del CÓDIGO DE
PROPÓSITO:
servicio y evaluar los resultados obtenidos en relación a los IDENTIFICACIÓN
esperados para llevar un control especifico que ayude a corregir y DEL PROCESO:
mejorar la atención brindada por el servicio a las usuarias. RAD-2-03-0
Nombre y firma de
documento
10
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PROCESO DE FORMACION
PROFESIONAL
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PROCESO DE FORMACION PROFESIONAL
PROCESO: Jefatura del Servicio
PROPOSITO:
CÓDIGO DE
Contribuir al desarrollo profesional continuo de los empleados del servicio,
IDENTIFICACIÓN
mediante la identificación de las necesidades de formación y desarrollo de
DEL PROCESO:
actividades formativas para mantener y mejorar la competencia profesional
RAD-2-04-0
individual de cada uno de ellos.
INICIA CON Elaboración del perfil educativo del servicio
ALCANCE
Evaluación y autorización del perfil educativo, realización de la formación

INCLUYE
profesional interna, realización de formación profesional externa
FINALIZA CON Realización de monitoreo y control del perfil educativo.
- Personal del servicio
ENTRADAS:
- Requerimiento de formación profesional
- Servicio
PROVEEDORES:
- Unidad de Desarrollo Profesional
- Perfil educativo actualizado
SALIDAS:
- Personal capacitado
- Servicio
CLIENTES:
- Hospital Nacional de la Mujer
CICLOS DE CICLO DE
REGISTROS
1 vez al año
VARIABLES DE
INDICADORES
CONTROL
Resultado Fuente de
esperado datos

- Política Nacional de Salud
- Planes de Desarrollo Profesional
RAD-2-04-0
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PROCESO DE FORMACION PROFESIONAL

Inicio
1 8
Realizar perfil educativo del Realizar monitoreo y
servicio control al perfil educativo
del servicio
9
2 Realizar modificaciones y
Presentar perfil educativo actualización al perfil
para evaluación educativo
3
Realizar evaluación y
autorización de perfil
educativo Fin
A
¿Existen observacion es
al perfil?
SI NO
4
Realizar correcciones al
perfil educativo
TIPO DE PLAN DE
FORMACION
EXTERNO
INTERNO
5 7
Realizar formación Realizar formación
profesional interna del profesional externa del
personal personal
6
Elaborar informes de
formación profesional
brindada al personal
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momento en que existe
el requerimiento de
-- Inicio
del personal en temas
específicos.
Se elaborará un perfil
educativo, en este se Documentos de
Realizar perfil
detallan todos los temas - Jefatura del referencia:
1 educativo del P
educativos a impartir en Servicio Lineamientos internos del
servicio
jornadas específicas al servicio
personal del servicio.
Se debe presentar el
perfil educativo a la - Jefatura del
Documentos de
Presentar perfil Unidad de Desarrollo Servicio
referencia:
2 educativo para Profesional para ser: TC - Unidad de
evaluación Desarrollo
servicio
- Evaluado y, Profesional
- Autorizado.
Este proceso consiste
en realizar la evaluación
del perfil educativo, y en
base a dicho evaluación
se podrán sugerir
Realizar correcciones. Documentos de
- Unidad de
evaluación y referencia:
3 P Desarrollo
autorización de En el caso de no existir Lineamientos internos del
Profesional
perfil educativo observaciones al perfil servicio
educativo este será
autorizado por la unidad
y podrá implementarse
en el servicio
respectivo.
si el perfil educativo
posee observaciones.
¿Existen
Se tienen las siguientes - Jefatura del
A observaciones C
alternativas. Servicio
al perfil?
- SI posee
observaciones, se
RAD-2-04-0
RODRÍGUEZ”
V.00
Página:
187
DIC2016
186/238

continúa en la
actividad 4.
- NO posee
observaciones, se
continúa en la
decisión B.
Se realizarán las
correcciones sugeridas
Documentos de
Realizar al perfil educativo del
- Jefatura del referencia:
4 correcciones al servicio y se entregara P
Servicio Lineamientos internos del
perfil educativo nuevamente a la Unidad
servicio
de Desarrollo
Profesional.
el tipo de plan de
formación que se
brindara. Se tienen las
TIPO DE PLAN - El plan de formación

- Jefatura del
B DE es INTERNO, se C
Servicio
FORMACION continúa en la
actividad 5.
- El plan de formación
es EXTERNO, se
continúa en la
actividad 7.
Se brindará formación
profesional al personal
que labora en el
Realizar
servicio. Documentos de
formación
5 profesional P
Esta formación estará Servicio Lineamientos internos del
interna del
enfocada en abarcar servicio
personal
temas de interés y
aplicación específicos
para el servicio.
Elaborar
Se elaborarán informes
informes de Documentos de
de ejecución de la
formación - Jefatura del referencia:
6 formación profesional C
profesional Servicio Lineamientos internos del
brindada en el servicio.
brindada al servicio
personal
RAD-2-04-0
RODRÍGUEZ”
V.00
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188
DIC2016
186/238

Dichos informes serán
de gran ayuda para la
mejora en el servicio.
Consiste en brindar
de manera externa al
personal que labora en
Realizar - Jefatura del
los servicios. Documentos de
formación Servicio
referencia:
7 profesional P - Unidad de
Esta formación estará Lineamientos internos del
externa del Desarrollo
enfocada en abarcar servicio
personal Profesional
temas de interés y
aplicación específicos
para el hospital
Realizar Se realizará un
Documentos de
monitoreo y monitoreo y control al
8 control al perfil perfil educativo con el C
educativo del afán de realizar mejoras
servicio
servicio al mismo.
Realizar En base al monitoreo y
Documentos de
modificaciones control se realizarán
9 y actualización modificaciones y P
al perfil actualizaciones al perfil
servicio
educativo educativo.
El proceso finaliza
cuando el personal ha
- Fin recibido la formación
profesional interna y/o
externa.
FECHA:
04/11/2016

RAD-2-04-0
RODRÍGUEZ”
V.00
Página:
189
DIC2016
186/238

PROPIETARIO:
NOMBRE DEL
PROCESO: PROCESO DE FORMACION PROFESIONAL Jefatura del
Servicio
Contribuir al desarrollo profesional continuo de los empleados del CÓDIGO DE
PROPÓSITO:
servicio, mediante la identificación de las necesidades de formación IDENTIFICACIÓN
y desarrollo de actividades formativas para mantener y mejorar la DEL PROCESO:
competencia profesional individual de cada uno de ellos RAD-2-04-0
Nombre y firma de
documento
10
RAD-3-01-0
RODRÍGUEZ”
V.00
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190/238
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PROCESO DE GESTION DE
RR. HH.
RAD-3-01-0
RODRÍGUEZ”
V.00
Página:
191
DIC2016
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LA MUJER Fecha 11-11-2016
PROCESO DE GESTION DE RR. HH.
Obtener el máximo aprovechamiento del talento humano mediante el desarrollo IDENTIFICACIÓN
de actividades que favorezcan al bienestar laboral y que contribuyan a brindar DEL PROCESO:
servicios con mayor calidad. RAD-3-01-0
INICIA CON Evaluación de la necesidad de recurso humano
ALCANCE
Elaboración de pedimento de recurso humano, proceso de divulgación y

INCLUYE convocatoria de plazas, proceso de selección de personal, proceso de
contratación del personal, inducción en el puesto de trabajo
FINALIZA CON Ejecución y supervisión del plan de trabajo
Necesidad de recurso humano
ENTRADAS:
Plan de trabajo sin actualización
PROVEEDORES: Servicios de la División de Diagnóstico y Apoyo
Personal contratado
SALIDAS:
Plan de trabajo actualizado y ejecutado
CLIENTES: Servicios de la División de Diagnóstico y Apoyo
CICLOS DE CICLO DE
REGISTROS
1 vez al año
VARIABLES DE
INDICADORES
CONTROL
Fuente
Resultado
Nombre Forma de calculo de
esperado
datos
- Distribución de % de ܰ‫ݎ݋݌ݏܽ݊݋ݏݎ݁݌݁݀݋‬á‫݂ܽܿ݅݅ܿ݁݌ݏ݁ܽ݁ݎ‬
personal por distribución ‫ݔ‬100
ܰ‫ݏ݈ܽ݀ܽݑܿ݊݅ݒݏܽ݊݋ݏݎ݁݌݈݁݀ܽݐ݋ݐ݋‬
área por área
- Cantidad de % de ܰ‫݁݀݋‬ℎ‫ݏ݈݁݉݁݊݁݋݉ݏ݅ݐ݊݁ݏݑܽ݁݀ݏܽݎ݋‬
accidentes de ausentismo ‫ݔ‬100
trabajo en el mes ܰ‫݈݁݀ܽݐ݋ݐ݋‬ℎ‫ݏ݈݁݉݁݊݁ݏܽ݀ܽݐܽݎݐ݊݋ܿݏܽݎ݋‬
- Numero de % de
ausencias del accidentes ܰ‫ݏ݈݁݉݁݊݁݋݆ܾܽܽݎݐ݁݀ݏ݁ݐ݊݁݀݅ܿܿܽ݁݀݋‬
personal de trabajo ܰ‫ݔ ݏ݈݁݉݁݊݁݊ܽݎ݋ܾ݈ܽ݁ݑݍݏܽ݊݋ݏݎ݁݌݁݀݋‬100
en el mes
Índice de
frecuencia ܰ‫ݏ݈݁݉݁݊݁݋݆ܾܽܽݎݐ݁݀ݏ݁ݐ݊݁݀݅ܿܿܽ݁݀݋‬
de ܰ‫݁݀݋‬ℎ‫ݔ ݏ݈݁݉݁݊݁ݏܽ݀ܽݐܽݎݐ݊݋ܿݏܽݎ݋‬100
accidentes
RAD-3-01-0
RODRÍGUEZ”
V.00
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192
DIC2016
191/238
de trabajos
en el mes
Índice de
frecuencia
de ܰ‫ݏ݈݁݉݁݊݁݀ܽ݀݁݉ݎ݂݁݊݁ݎ݋݌ݏ݁݊݋݅ݏ݊݁݌ݏݑݏ݁݀݋‬
enfermedad ܰ‫݁݀݋‬ℎ‫ݏ݈݁݉݁݊݁ݏ݆ܾܽ݀ܽܽܽݎݐݏܽݎ݋‬ ‫ݔ‬10
profesional
en el mes

- Lineamientos de la Unidad de Recursos Humanos
- Lineamientos del Hospital Nacional de la Mujer
- Reglamento Interno de Recursos Humanos del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social
V.00
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193/238
DIC2016
PROCESO DE GESTION DE RR. HH.

Jefatura del Servicio Comité de Selección Director/a Unidad de Recurso Humano Jefatura del Servicio
Inicio
1 3 4 5
Realizar evaluación de Realizar proceso de 6
Realizar proceso de Realizar proceso de Brindar orientación e
necesidad de RR. HH. divulgación y
selección de contratación de inducción en el puesto
convocatoria de
personal personal de trabajo
plazas
A
¿Se requiere
7
contratación de NO 1
C Elaborar y/o actualizar
RR. HH.? del plan de trabajo
¿Se selecciono
NO SI
personal?
SI
2
8
Elaborar y entregar Ejecutar y supervisar
pedimento de RR. HH. plan de trabajo
B 1
¿Se autoriza
solicitud de SI
RR.HH.?
Fin
NO
1
RAD-3-01-0
RODRÍGUEZ”
V.00
Página:
194
DIC2016
194/238

momento en que se
-- Inicio realiza algún tipo de
gestión que involucre
RR. HH., en el servicio.
Se realizará una
Realizar Lineamientos internos del
evaluación en el servicio
evaluación de - Jefatura del servicio, Reglamento Interno de
1 sobre la necesidad de C
necesidad de Servicio Recursos Humanos del
personal en alguna área
RR. HH. Ministerio de Salud Pública y
específica del servicio.
Asistencia Social
Existen las siguientes
alternativas:
- SI se requiere, se
¿Se requiere
continúa en la - Jefatura del
A contratación C
actividad 2. Servicio
de RR. HH.?
- NO se requiere, el
proceso finalizara en
ese momento.
Consiste en elaborar un
documento de Documentos de referencia:
Elaborar y pedimento de recurso Lineamientos internos del
entregar humano para el servicio. - Jefatura del servicio, Reglamento Interno de
2 PT
pedimento de Servicio Recursos Humanos del
RR. HH. Posteriormente este Ministerio de Salud Pública y
será entregado para ser Asistencia Social
autorizado.
alternativas:
- SI se autorizó, se
¿Se autoriza
continúa en la
B solicitud de C
actividad 3.
RR. HH.?
-
- NO se autorizó, el
proceso finaliza en ese
momento.
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RODRÍGUEZ”
V.00
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195
DIC2016
194/238

en realizar la
divulgación de la plaza
que se está solicitando
por parte de un servicio
específico.
Posteriormente se
realiza la convocatoria
de candidatos al puesto
Realizar de trabajo.
proceso de
- Comité de
3 divulgación y A los candidatos se les P
Selección
convocatoria realizaran una serie de
de plazas evaluaciones a las
cuales se les otorga un
porcentaje específico.
En base a lo anterior, se
sugerirá de entre la
terna de candidatos al
que obtenga la mejor
evaluación, para que
este opte al puesto de
trabajo.
en seleccionar a la
Realizar persona para el puesto
proceso de de trabajo, dicha
4 P - Director/a
selección del selección se hará por
personal parte de la máxima
autoridad del
establecimiento.
alternativas:
- SI se seleccionó al
personal para el
¿Se
puesto de trabajo, se
4C seleccionó C
continuará en la
personal?
actividad 5.
- NO se seleccionó al
personal para el
puesto de trabajo,
RAD-3-01-0
RODRÍGUEZ”
V.00
Página:
196
DIC2016
194/238

debido a
incumplimiento de
algún criterio básico
establecido por la
máxima autoridad por
lo cual se reiniciará el
proceso. Por tanto, se
continuará en la
actividad 3.
en realizar la
Realizar
contratación o - Unidad de
proceso de
5 nombramiento del P Recurso
contratación
personal que se Humano
de personal
seleccionó para el
puesto de trabajo.
Consiste en brindar al
personal una
orientación e inducción
sobre el trabajo a
La Unidad de Recursos
realizar en el servicio.
Brindar Humanos brindara una primera
orientación e inducción general a la persona
Se hará del - Jefatura del
6 inducción en C contratada.
conocimiento del Servicio
el puesto de
personal, información
trabajo Documentos de referencia:
general del servicio y
especifica del puesto de
servicio
trabajo en donde
desempeñará sus
labores.
en elaborar el plan de
trabajo que se llevara a
cabo durante el mes en
el servicio.
Elaborar y/o
Dicho plan contiene: Documentos de referencia:
actualizar el - Jefatura del
7 C Lineamientos internos del
plan de Servicio
- Programación de servicio
trabajo
horarios de trabajo
- Ubicación del
personal por áreas
- Asignación de
funciones al
personal
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V.00
Página:
197
DIC2016
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- Asignación de
vacaciones anuales.
Consiste en realizar la
ejecución del plan de
trabajo mensual en el
servicio.
Además, se supervisará
el control de asistencias
del personal.
Esto permitirá registrar y
verificar la puntualidad y
asistencia del personal
Ejecutar y para desempeñar las
supervisar labores asignadas en el - Jefatura del
8 PC Lineamientos internos del
plan de servicio. Servicio
servicio
trabajo Se realizará un informe
consolidado de las
asistencias y
permanencias por parte
del personal en el
servicio específico.
Dicho informe se
realizará en forma
independiente para
cada empleado del
servicio.
cuando se den las
siguientes situaciones:
- Se ha contratado al
- Fin personal solicitado
- No se autoriza
solicitud de
pedimento de RR.
HH.
FECHA:
04/11/2016

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198
DIC2016
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PROCESO: PROCESO DE GESTION DE RR. HH. Jefatura del Servicio
Obtener el máximo aprovechamiento del talento humano mediante CÓDIGO DE
IDENTIFICACIÓN
PROPÓSITO: el desarrollo de actividades que favorezcan al bienestar laboral y que DEL PROCESO:
contribuyan a brindar servicios con mayor calidad. RAD-3-01-0
Nombre y firma de
documento
10
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INSUMOS
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200
DIC2016
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Fecha 11-11-2016
MUJER
PROCESO DE GESTION DE INSUMOS
CÓDIGO DE
PROPOSITO:
IDENTIFICACIÓN
Realizar gestión para el abastecimiento y control de los insumos necesarios en
DEL PROCESO:
cada uno de los servicios de la División de Diagnóstico y Apoyo.
RAD-3-02-0
INICIA CON Realizar control de existencias de insumos

ALCANCE
Verificar existencias de insumos en SICI, realizar abastecimiento interno, elaborar

INCLUYE
y entregar solicitud de compra, proceso de compra y adquisición de insumos
FINALIZA
CON Realizar registro interno de los insumos
ENTRADAS: Requerimiento de insumos
PROVEEDORES: Servicios de la División de Diagnóstico y Apoyo
SALIDAS: Insumos adquiridos
CLIENTES: Servicios de la División de Diagnóstico y Apoyo
CICLOS DE
EJECUCIÓN
- Requisición de abastecimiento de insumos
1 vez al año - Solicitud de compra de insumos
- Software SICI
VARIABLES DE
INDICADORES
CONTROL
Resultado Fuente de
esperado datos
Tiempo promedio
empleado en el
Tiempo promedio
proceso de compra y
para el proceso de
adquisición de insumos
compra y
(Cantidad de procesos de
adquisición de
Porcentaje de compra insumos
insumos
cumplimiento del plan ejecutados/ Cantidad de
anual de compras de procesos solicitados de
insumos compra programados según
el POA) X 100
RAD-3-02-0
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V.00
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- Lineamientos internos del Hospital Nacional de la Mujer
- Ley de Adquisiciones y Contrataciones de la Administración Pública (LACAP)
- Lineamientos del MINSAL
RAD-3-02-0
RODRÍGUEZ”
V.00
Página:
202
DIC2016
200/238
PROCESO DE GESTION DE INSUMOS

Jefatura del Servicio UACI/ Comisión Evaluadora de Ofertas Jefatura del Servicio
Inicio
2
1 5
Realizar control de 6
existencias en el inventario Proceso de compra y Realizar recepción y retiro
del servicio adquisición de de insumos del almacén
insumos
A
¿Se requieren
insumos? D 7
Trasladar insumos y
¿Se realizo compra? SI 3 realizar registro interno
NO SI
1 NO
E
3 1 ¿Existe petición de
insumos?
2
Verificar existencias de NO SI
insumos en software SICI
1
8
B
Recibir y registrar boleta de
solicitud
¿Se encuentran insumos
en almacen?
9
SI NO
Entregar insumos
solicitados
3
Realizar abastecimiento
interno de insumos
10 Realizar descargo de
insumos entregados en
software SICI
2
1
4 Elaborar y entregar
solicitud de compra de
insumos
Fin
¿Se autorizo? SI
NO
1
RAD-3-02-0
RODRÍGUEZ”
V.00
Página:
203
DIC2016
200/238

momento en que se
procede a realizar un - Jefatura
-- Inicio
control de las del Servicio
existencias de insumos
en el stock del servicio.
Se realizará un control
Realizar control de las existencias de
de existencias insumos en el servicio. - Jefatura
en el inventario Este control se realizará del Servicio
servicio
del servicio cada cierto periodo de
tiempo.
Se debe decidir en base
al control de previo, si
existe la necesidad de
insumos en el servicio.
Se pueden dar las
siguientes alternativas:
¿Se requieren - Jefatura
A - SI se requieren C
insumos? del Servicio
insumos, se continúa
en la actividad 2.
- NO se requieren
insumos, el proceso
finaliza en ese
momento.
Se debe verificar en el
Verificar software SICI la
existencias de existencia de los - Jefatura
insumos en insumos en el almacén del Servicio
servicio
software SICI del Hospital Nacional de
la Mujer.
Se debe decidir en base
a la verificación previa,
si el almacén del
¿Se encuentran Hospital Nacional de la
- Jefatura
B insumos en Mujer cuenta en su C
del Servicio
almacén? stock con los insumos
que requiere el servicio.
Se pueden dar las
siguientes alternativas:
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- SI se encuentran los
insumos en el
almacén, se
continúa en la
actividad 3.
- NO se encuentran
los insumos en el
almacén, se
continúa en la
actividad 4.
Se realizará una gestión
para el abastecimiento
de insumos de manera
interna.
Esto se realiza
mediante la elaboración
de una requisición para
Realizar Documentos de referencia:
el abastecimiento de
abastecimiento - Jefatura Lineamientos internos del
3 insumos. Esta P
interno de del Servicio servicio, Lineamientos del
requisición contendrá
insumos MINSAL
los siguientes datos:
- Nombre del servicio

solicitante
- Tipo de insumo
solicitado
- Cantidad
- Entre otros.
Consiste en elaborar la
solicitud de las
adquisiciones y
contrataciones de
Elaborar y bienes, esta deberá
entregar acompañarse de las Documentos de referencia:
- Jefatura
4 solicitud de especificaciones o P Lineamientos internos del
del Servicio
compra de características técnicas servicio
insumos de las mismas, así como
toda aquella
información que
especifique el objeto
contractual y que facilite
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la formulación de las
bases de licitación.
Posteriormente se
imprimirá y se
solicitaran
autorizaciones para
continuar con el
proceso.
alternativas:
- SI se autorizó, se
continúa en la
C ¿Se autorizó? C
actividad 5.
- NO se autorizó, el
proceso finalizara
en ese momento.
Se llevará a cabo el
proceso de compra y
adquisición de insumos.
Este se puede dar de la
siguiente manera:
1. Por libre gestión. Es

aquel procedimiento
simplificado por
medio del cual las Normas de operación:
instituciones Si no hubiese ofertas
Proceso de seleccionan al - UACI presentadas para un proceso
compra y contratista que les - Comisión de compra, se cierra el
5 P
adquisición de proveerá obras, Evaluadora proceso sin seleccionar y se
insumos bienes, servicios. de Ofertas deberá abrir un nuevo
proceso de compra.
2. Por licitación o
concurso público. Es
el procedimiento por
cuyo medio se
promueve
competencia,
invitando
públicamente a
todas las personas
naturales o jurídicas
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V.00
Página:
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DIC2016
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interesadas en
proporcionar obras,
bienes y servicios.
3. Por contratación
directa. Es la forma
por la cual una
institución contrata
con una o más
personas naturales o
jurídicas,
manteniendo los
criterios de
competencia cuando
aplique, salvo en los
casos que no fuere
posible debido a la
causal que motiva la
contratación,
tomando en cuenta
las condiciones y
especificaciones
técnicas
previamente
definidas.
Se realizará una
evaluación de las
ofertas recibidas, esto
se hará en sus aspectos
técnicos y económico-
financieros, utilizando
para ello criterios de
evaluación establecidos
previamente.
Este proceso finalizara

hasta el momento en el
cual los insumos se
encuentren en el
almacén del Hospital
¿Se realizó
D alternativas: C - UACI
compra?
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DIC2016
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- SI se realizó la - Comisión
compra, se continúa Evaluadora
en la actividad 2. de Ofertas
- NO se realizó la
compra, el proceso
finalizara en ese
momento.
Realizar
Consiste en trasladarse
recepción y Documentos de referencia:
hasta el almacén y - Jefatura
6 retiro de P Lineamientos internos del
retirar los insumos del Servicio
insumos del servicio
solicitados.
almacén
Se realiza el traslado de
Trasladar los insumos hasta el
insumos y servicio respectivo, y se - Jefatura
7 T Lineamientos internos del
realizar registro hace un registro de del Servicio
servicio
interno dichos insumos en el
sistema SICI.
alternativas:
- SI existe petición de
insumos, se
¿Existe petición continúa en la - Jefatura
F C
de insumos? actividad 8. del Servicio
- NO existe petición
de insumos, el
proceso finaliza en
ese momento.
Se recibe la boleta en la
Recibir y que se detalla la Documentos de referencia:
- Jefatura
8 registrar boleta información del insumo C Lineamientos internos del
del Servicio
de solicitud solicitado. Dicha boleta servicio
debe ser registrada.
Se ubican los insumos y
Entregar Documentos de referencia:
se entregan a la - Jefatura
9 insumos P Lineamientos internos del
persona que está del Servicio
solicitados servicio
solicitando los mismos.
Realizar Se realizará el descargo
descargo de de los insumos que han Documentos de referencia:
- Jefatura
10 insumos sido entregados, esto se C Lineamientos internos del
del Servicio
entregados en hace para llevar un servicio
software SICI control de existencias
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V.00
Página:
208
DIC2016
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de insumos en el
servicio.
El descargo será
realizado en el software
SICI.
El proceso finaliza
cuando se de cualquiera
de las siguientes
situaciones:
- Fin - Los insumos han sido

adquiridos
- No se requieren
insumos
- No se autorizó la
compra de insumos
FECHA:
11/11/2016

RAD-3-02-0
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V.00
Página:
209
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PROCESO: PROCESO DE GESTION DE INSUMOS Jefatura del Servicio
Realizar gestión para el abastecimiento y control de los insumos CÓDIGO DE
IDENTIFICACIÓN
PROPÓSITO: necesarios en cada uno de los servicios de la División de Diagnóstico DEL PROCESO:
y Apoyo. RAD-3-02-0
Nombre y firma de
documento
10
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V.00
Página:
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DIC2016
EQUIPOS
RAD-3-03-0
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V.00
Página:
211
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211/238

MUJER Fecha 11-11-2016
PROCESO DE GESTION DE EQUIPOS
Realizar la gestión para la obtención de equipos y así poder brindar el manejo IDENTIFICACIÓN
respectivo según las necesidades del Servicio de Radiología DEL PROCESO:
RAD-3-01-0
INICIA CON Evaluación de la necesidad de equipo

ALCANCE
Elaboración de solicitud de compra, gestión para la autorización de solicitud,

INCLUYE
proceso de compra y adquisición de equipos
FINALIZA
Supervisión de equipos en funcionamiento.
CON
ENTRADAS: Necesidad de equipo
PROVEEDORES: Servicios de División de Diagnóstico y Apoyo
- Equipo adquirido
SALIDAS:
- Equipo descartado
CLIENTES: Servicios de División de Diagnóstico y Apoyo
CICLOS DE
EJECUCIÓN
1 vez al año - Solicitud de compra de equipo
VARIABLES DE
INDICADORES
CONTROL
Resultado Fuente de
esperado datos
Tiempo promedio
Tiempo promedio empleado en el
empleado en el proceso de compra y
proceso de adquisición de equipo
compra y (Cantidad de procesos de
adquisición de Porcentaje de compra de equipo
equipos cumplimiento del plan ejecutados/ Cantidad de
anual de compras de procesos de compra
equipo programados según el POA)
X 100
RAD-3-03-0
RODRÍGUEZ”
V.00
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- Lineamientos internos del Hospital Nacional de la Mujer
- Ley de Adquisiciones y Contrataciones de la Administración Pública (LACAP)
- Lineamientos del MINSAL
V.00
Página:
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DIC2016

PROCESO DE GESTION DE EQUIPOS
UACI/ Comisión Evaluadora de Ofertas/
Jefatura del servicio Jefatura del Servicio
Inicio
4 5
1 Referir a proceso de D
Evaluar necesidad de compra y Verificar existencia en Tipo de
equipo adquisición de software SICI mantenimiento
equipos
Mantenimiento Mantenimiento
Preventivo Correctivo
C 6
A
¿Se realizo Elaborar y entregar 10
¿Se requiere SI 11
compra? requisición de equipo Asegurar ejecución del
equipo? Solicitar mantenimiento
mantenimiento de
del equipo
equipo
SI NO
NO
1 1 7
12
Realizar tramites para
retiro de equipo Evaluar funcionamiento
del equipo
2
Elaborar solicitud de
compra de equipo con
especificaciones
8
técnicas
Coordinar y supervisar
el traslado del equipo
13
3
Realizar programación
de capacitación al
Gestionar autorización personal
para compra de equipo 9
Coordinar y supervisar
instalación y
funcionamiento del
equipo
14
Recibir capacitación de
B
uso del equipo
¿Se autorizo? SI
NO
1
1
Fin
RAD-3-03-0
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V.00
Página:
214
DIC2016
214/238

momento en el cual se
- Jefatura del
-- Inicio realiza una evaluación
Servicio
de la necesidad de
equipo en el servicio.
Consiste en realizar una
evaluación de la
Evaluar necesidad de equipo en
- Jefatura del Lineamientos internos del
1 necesidad de el servicio. Posterior a C
Servicio servicio, Lineamientos del
equipo dicha evaluación se
MINSAL
podrá tomar la decisión
de adquirir o no equipo.
alternativas:
- SI se requiere equipo,
se continuará en la
¿Se requiere - Jefatura del
A actividad 2. C
equipo? Servicio
- NO se requiere
equipo, el proceso
finalizara en este
momento.
Se deberán elaborar las
Bases de Licitación para la
Se debe elaborar una
Elaborar adquisición de equipos, esta
solicitud de compra de
solicitud de se realizará en
equipo, en esta se
compra de - Jefatura del Administración del Hospital
2 detallarán todas las P
equipo con Servicio Nacional de la Mujer.
especificaciones
especificaciones
técnicas del equipo que
técnicas Documentos de referencia:
se está solicitando.
servicio, Lineamientos del
MINSAL
Se debe realizar la
Gestionar Documentos de referencia:
gestión de una serie de
autorización - Jefatura del Lineamientos internos del
3 autorizaciones para que P
para compra de Servicio servicio, Lineamientos del
se pueda continuar con
equipo MINSAL
el proceso.
RAD-3-03-0
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Página:
215
DIC2016
214/238

alternativas:
- SI se autorizó
compra, se
continuará en la
B ¿Se autorizó? C
actividad 4.
- NO se autorizó la
compra, el proceso
finalizara en este
momento.
Consiste en referir al
proceso de compra y
adquisición de equipo.
Este se puede dar de
las siguientes maneras:
1. Por libre gestión.

Procedimiento
simplificado por
medio del cual las
instituciones
seleccionan al
contratista que les Normas de operación:
proveerá obras, El equipo se podrá adquirir
- UACI
Referir a bienes, servicios. por asignación de comodato,
- Comisión
proceso de que significa que el equipo
Evaluadora
4 compra y 2. Por licitación o P será recibido de manera
de Ofertas
adquisición de concurso público. Es gratuita con la condición de
- Jefatura del
equipos el procedimiento por ser entregado a la empresa
Servicio
cuyo medio se proveedora al finalizar el
promueve contrato.
competencia,
invitando
públicamente a
todas las personas
naturales o jurídicas
interesadas en
proporcionar obras,
bienes y servicios.
3. Por contratación
directa. Es la forma
por la cual una
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institución contrata
con una o más
personas naturales o
jurídicas,
manteniendo los
criterios de
competencia cuando
aplique, salvo en los
casos que no fuere
posible debido a la
causal que motiva la
contratación,
tomando en cuenta
las condiciones y
especificaciones
técnicas
previamente
definidas.
Se realizará una
evaluación de las
ofertas recibidas, esto
se hará en sus aspectos
técnicos y económico-
financieros, utilizando
para ello criterios de
evaluación establecidos
previamente.
Este proceso finalizara

hasta el momento en el
cual los insumos se
encuentren en el
almacén del Hospital
alternativas:
- SI se realizó compra,
¿Se realizó
C se continuará en la C
compra?
actividad 5.
- NO se realizó
compra, el proceso
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finalizara en este
momento.
Se debe verificar la Documentos de referencia:

Verificar
existencia del equipo en - Jefatura del Lineamientos internos del
5 existencia en C
el almacén del Hospital Servicio servicio, Lineamientos del
software SICI
Nacional de la Mujer. MINSAL
Consiste en elaborar la
requisición equipo, con
esta se solicitará la
entrega del mismo al
servicio solicitante.
Elaborar y Documentos de referencia:
entregar Dicha solicitud - Jefatura del Lineamientos internos del
6 PT
requisición de contendrá los siguientes Servicio servicio, Lineamientos del
equipo datos: MINSAL
- Nombre de equipo
- Modelo
- Servicio solicitante
- Entre otros.
Consiste en realizar
todos los trámites para
el retiro del equipo que
se encuentra en el
almacén del Hospital Documentos de referencia:
Realizar
Nacional de la Mujer. - Jefatura del Lineamientos internos del
7 trámites para P
retiro de equipo
Estos trámites MINSAL
aseguraran que se
retire el equipo
específico que se ha
solicitado.
Se debe coordinar con
la empresa proveedora
el traslado del equipo
desde almacén hasta el
Coordinar y Documentos de referencia:
servicio respectivo
supervisar el - Jefatura del Lineamientos internos del
8 solicitante. CT
traslado del Servicio servicio, Lineamientos del
equipo MINSAL
Además, se realizará
una supervisión del
traslado del equipo,
esta supervisión será
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realizada por personal
autorizado del servicio
solicitante.
Se coordinará y
supervisará la
instalación del equipo
en un área específica
Coordinar y del servicio.
supervisar
9 instalación y Posteriormente se C
funcionamiento realizarán pruebas de
MINSAL
del equipo funcionamiento del
equipo, esto se hará
con supervisión de
personal autorizado del
servicio.
alternativas:
- Mantenimiento
Preventivo, se
Tipo de continuará en la - Jefatura del
D C
mantenimiento actividad 10. Servicio
- Mantenimiento
Correctivo, se
continuará en la
actividad 11.
Asegurar Consiste en realizar - Jefatura del Documentos de referencia:
ejecución del supervisión y control al Servicio Lineamientos internos del
10 C
mantenimiento mantenimiento brindado - Jefatura de servicio, Lineamientos del
de equipo al equipo del servicio. Biomédica MINSAL
Consiste en solicitar
mantenimiento
correctivo al equipo, Documentos de referencia:
Solicitar
dicha solicitud se hará - Jefatura del Lineamientos internos del
11 mantenimiento P
en base a la necesidad Servicio servicio, Lineamientos del
del equipo
de mantenimiento MINSAL
correctivo que necesite
el equipo.
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Se realizará una
evaluación del
Evaluar funcionamiento del
12 funcionamiento equipo, esto se PC
del equipo realizará posterior al
MINSAL
mantenimiento brindado
al equipo.
Se realizará la
programación de
capacitación al personal
del servicio, esta será
Realizar Documentos de referencia:
sobre el manejo del
programación - Jefatura del Lineamientos internos del
13 equipo. C
de capacitación Servicio servicio, Lineamientos del
al personal MINSAL
Esta actividad se
realizará en conjunto
con la empresa
proveedora.
Consiste en recibir la Documentos de referencia:

Recibir
capacitación sobre el - Jefatura del Lineamientos internos del
14 capacitación de P
uso del equipo que se Servicio servicio, Lineamientos del
uso del equipo
ha adquirido. MINSAL
El proceso se dará por

concluido en las
siguientes situaciones:
- Cuando se recibe
capacitación sobre
uso del equipo
- Fin
- No se requiere equipo
- No se dio la
autorización para
realización la gestión
de compra de equipo
- No se realizó la
compra del equipo
FECHA:
11/11/2016

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PROCESO: PROCESO DE GESTION DE EQUIPOS Jefatura del Servicio
Realizar la gestión para la obtención de equipos y así poder brindar CÓDIGO DE
IDENTIFICACIÓN
PROPÓSITO: el manejo respectivo según las necesidades del Servicio de DEL PROCESO:
Radiología RAD-3-03-0
Nombre y firma de
documento
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PROCESO DE GESTIÓN DE
PROTECCIÓN RADIOLOGICA
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HOSPITAL Servicio Nutrición

MUJER Fecha 11-11-2016
PROPIETARIO:
NOMBRE DEL PROCESO DE GESTIÓN DE PROTECCIÓN
PROCESO: RADIOLOGICA
de Radiología
Garantizar la seguridad y salud ocupacional del personal que labora con IDENTIFICACIÓN
fuentes de radiaciones ionizantes y usuarios expuestos a está, para prevenir DEL PROCESO:
exposiciones con efectos estocásticos y determinísticos. RAD-3-04-0
- Solicitud de Permiso de Operación del Servicio a UNRA
- Elaboración del Manual de Seguridad y Protección Radiológica
- Elaboración del Programa de Garantía de Calidad en Radiología
- Realización del control de calidad de los equipos Radiológicos
INICIA CON
- Solicitud de mantenimientos preventivos y correctivos de los equipos que
generan radiaciones ionizantes
- Gestión y realización del chequeo médico y control dosimétrico del personal
ALCANCE
ocupacionalmente expuesto
- Realizar coordinación de inspección al Servicio de Radiología por UNRA,
para obtención del permiso.
INCLUYE - Informar sobre calendarización de chequeo médico y de control dosimétrico
al personal ocupacionalmente expuesto.
- Aseguramiento del mantenimiento de los equipos Radiológicos
- Divulgación del permiso de funcionamiento del servicio
- Elaboración del informe de control dosimétrico al personal ocupacionalmente
FINALIZA CON
expuesto
- Actualización del Expediente Personal Interno
- Necesidad de permiso de operación
ENTRADAS: - Equipos Radiológicos con necesidad de mantenimiento
- Personal sin chequeo médico ni control dosimétrico
PROVEEDORES: Servicio de Radiología
- Servicio de Radiología con permiso de operación
- Equipos con mantenimientos brindados
SALIDAS:
- Personal Ocupacionalmente expuesto con chequeo médico y control
dosimétrico realizado
CLIENTES: Servicio de Radiología
CICLOS DE CICLO DE
REGISTROS
- Solicitud de Permiso de Operación
1 vez al año - Manuales elaborados y actualizados
- Expediente Personal Interno
VARIABLES DE
INDICADORES
CONTROL
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Resultado Fuente de
esperado datos
Número de
Sumatoria de
mantenimientos
- Cantidad de mantenimientos correctivos
correctivos
mantenimientos en un año
realizados en un año
correctivos
Número de
Sumatoria de
mantenimientos
mantenimientos preventivos
preventivos
en un año
realizados en un año
- Lineamientos internos del Servicio de Radiología

- Manual de Bioseguridad
- Norma Técnica para Radiología Diagnostica, Intervencionista y Odontológica
- Reglamento Especial de Protección y Seguridad Radiológica
- Lineamientos del Ministerio de Salud
- Ley de Prevención y Riesgos Ocupacionales
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PROCESO DE GESTIÓN DE PROTECCIÓN RADIOLOGICA

Jefatura del Servicio y/o Oficial de Protección Radiológica
Inicio
B
1
Elaborar y entregar solicitud
de permiso de operación a Tipo de mantenimiento
UNRA
Mantenimiento Mantenimiento
Preventivo Correctivo
2 5 6
Realizar coordinación de Asegurar ejecución del Solicitar mantenimiento
inspección radiológica mantenimiento al equipo del equipo
7
Evaluar funcionamiento del
A equipo
Resultado de
Inspección
8
Reprobada Aprobada Solicitar chequeo medico y
control dosimétrico para
3 Personal Ocupacionalmente
Expuesto (POE)
Aplicar medidas correctivas
9 Informar al POE
calendarización de chequeo
medico y recambio
dosimétrico
4
Recibir y divulgar permiso de
funcionamiento del servicio
10
Actualizar Expediente
Personal Interno
Fin
RAD-3-04-0
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momento que se
desea realizar la
-- Inicio
gestión de protección
radiológica en el
servicio.
Formularios Utilizados:
Solicitud de Permiso de
Se elaborara una Operación (VER ANEXO 5)
solicitud con toda la
información aquí Documentos de
requerida sobre el Referencia:
servicio que realiza Lineamientos internos del
- Jefatura del
Elaborar y prácticas con fuentes Servicio de Radiología,
Servicio y/o
entregar solicitud de radiaciones Norma Técnica para
1 PT Oficial de
de permiso de ionizantes. Radiología Diagnostica,
Protección
operación a UNRA Intervencionista y
Radiológica
Esta solicitud será Odontológica, Reglamento
entregada a la Unidad Especial de Protección y
Reguladora y Asesora Seguridad Radiológica.
de Radiaciones Manual de Seguridad y
(UNRA). Protección Radiológica
Programa de Garantía de
Calidad en Radiología
Documentos de
Referencia:
Consiste en realizar la
Realizar coordinación de la Servicio de Radiología,
Servicio y/o
coordinación de inspección que se Norma Técnica para
2 C Oficial de
inspección realiza en el servicio Radiología Diagnostica,
Protección
radiológica por parte del personal Intervencionista y
Radiológica
de UNRA. Odontológica, Reglamento
Especial de Protección y
Seguridad Radiológica
En base al resultado de
la inspección, - Jefatura del
inspección existen las Servicio y/o
Resultado de
A siguientes alternativas: C Oficial de
Inspección
Protección
- Inspección Radiológica
Aprobada, se
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continuara en la
actividad 4.
- Inspección
Reprobada, se
continuara en la
actividad 3.
Se deberán aplicar
medidas correctivas en
el servicio, estas son
en base a las
observaciones hechas - Jefatura del
por UNRA. Servicio y/o Documentos de referencia:
Aplicar medidas
3 P Oficial de Lineamientos internos del
correctivas
Posterior a la Protección Servicio de Radiología
aplicación de estas Radiológica
medidas correctivas,
se realizara otra
inspección por parte de
UNRA.
Consiste en recibir el
permiso de
funcionamiento
extendido por UNRA - Jefatura del
Recibir y divulgar
para poder realizar Servicio y/o Documentos de referencia:
permiso de
4 prácticas radiológicas. C Oficial de Lineamientos internos del
funcionamiento del
Protección Servicio de Radiología
servicio
Posterior a ello se Radiológica
divulgara dicho
permiso que se ha
recibido.
alternativas:
- Mantenimiento
- Jefatura del
Preventivo, se
Servicio y/o
Tipo de continuara en la
B C Oficial de
mantenimiento actividad 5.
Protección
Radiológica
- Mantenimiento
correctivo, se
continuara en la
actividad 6.
Asegurar Se deberá realizar la - Jefatura del
5 C
ejecución del supervisión y control al Servicio y/o
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mantenimiento al mantenimiento que se Oficial de
equipo le brinda al equipo del Protección
servicio. Radiológica
Consiste en solicitar
mantenimiento del
- Jefatura del
equipo, dicha solicitud Documentos de
Solicitar Servicio y/o
se hará en base a la Referencia:
6 mantenimiento del P Oficial de
necesidad de Lineamientos internos del
equipo Protección
mantenimiento Servicio de Radiología
Radiológica
correctivo que necesite
el equipo.
Se realizara una
evaluación del
funcionamiento del
equipo, esto se hará
posterior al
mantenimiento
- Jefatura del
brindado al equipo. Documentos de
Evaluar Servicio y/o
Referencia:
7 funcionamiento del P Oficial de
Cuando se ha Lineamientos internos del
equipo Protección
comprobado el buen Servicio de Radiología
Radiológica
funcionamiento del
equipo se procede a
firmar el informe que se
genera del
mantenimiento
realizado.
en:
Normas de Operación:
- Realizar la solicitud Para el caso de Control
Solicitar chequeo de chequeo médico Dosimétrico referirse al
- Jefatura del
médico y control para el personal de Proceso de Contratación de
Servicio y/o
dosimétrico para servicio. Servicios.
8 C Oficial de
Personal
Protección
Ocupacionalmente - Realizarla gestión Documentos de
Radiológica
Expuesto (POE) para llevar a cabo el Referencia:
control dosimétrico Ley de Prevención y Riesgos
del Personal Ocupacionales
Ocupacionalmente
Expuesto.
Consiste en informar al Normas de Operación:
Informar al POE - Jefatura del
Personal Para el caso del recambio
9 calendarización de C Servicio y/o
Ocupacionalmente dosimétrico la naturaleza,
chequeo médico y Oficial de
Expuesto sobre la frecuencia y precisión de
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recambio calendarización para Protección dicho control radiológico
dosimétrico realizar tanto el Radiológica individual deberá
chequeo médico como determinarse de acuerdo a
el recambio los requerimientos
dosimétrico. establecidos en la compra.
Estos chequeos y
recambios
dosimétricos se
deberán realizar en
periodos de tiempo
específicos.
Se actualizara el
Expediente Personal - Jefatura del
Documentos de
Actualizar Interno con los Servicio y/o
Referencia:
10 Expediente resultados tanto del C Oficial de
Personal Interno chequeo médico como Protección
del recambio Radiológica
dosimétrico.
cuando se hayan
realizado todas las
- Fin
actividades de la
gestión de protección
radiológica.
FECHA:
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NOMBRE DEL PROCESO DE GESTIÓN DE PROTECCIÓN PROPIETARIO:

PROCESO:
RADIOLOGICA de Radiología
Garantizar la seguridad y salud ocupacional del personal que labora CÓDIGO DE
PROPÓSITO:
con fuentes de radiaciones ionizantes y usuarios expuestos a está, IDENTIFICACIÓN
para prevenir exposiciones con efectos estocásticos y DEL PROCESO:
determinísticos. RAD-3-04-0
Nombre y firma de
documento
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GLOSARIO
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A continuación, se presenta la definición de la terminología más utilizada en la Gestión por Procesos y el

en presente manual:
• ACTIVIDAD: Son las acciones que desarrolla un individuo o una institución de manera cotidiana
• ALCANCE DEL PROCESO: Identifica los límites del proceso, su inicio, su finalización y su cobertura
• CICLO DE EJECUCION DEL PROCESO: Número de veces que se repite el proceso en un periodo de
tiempo
• CICLO DE SUPERVISIÓN: Es el tiempo requerido para la supervisión y el control del proceso.
CLIENTES DEL PROCESO: Son las personas o entidades que se benefician con las salidas.
• DIAGRAMA DE FLUJO: Es una representación gráfica mediante la cual se representan las distintas
operaciones de que se compone un procedimiento o parte de él, estableciendo su secuencia
cronológica.
• DIAGRAMA HIJO: La función representada en el diagrama top-level puede descomponerse en

distintos diagramas hijos de menor nivel. Asimismo, esas sub funciones pueden ser descompuestas
en nuevos diagramas hijos de menor nivel. En un diagrama pueden descomponerse todas las
funciones, algunas o ninguna de ellas. Cada diagrama hijo contiene cajas hijas y flechas que
proporcionas un detalle adicional sobre la caja padre.
• DIAGRAMA PADRE: Un diagrama padre es aquel que contiene una o más cajas. Cada diagrama
ordinario (que no sea el diagrama contexto) es también a su vez un diagrama hijo dado que por
definición detalla una caja padre.
• ENTRADAS DEL PROCESO: Son los materiales, información y otros insumos necesarios para operar
los procesos, en donde invariablemente las entradas deben ser medibles, con la finalidad de establecer
si satisfacen los requerimientos del proceso y pueden ser una o varias entradas.
• GESTION: Son las acciones o actividades para dirigir la organización y lograr los objetivos. Incluyen la
planificación, la ejecución, el control y la mejora.
• IDEF0: Esta técnica describe el proceso como una serie de actividades (cajas) definidas en términos
de sus entradas, salidas, controles y mecanismos (indicadas a través de flechas).
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• INDICADOR: Los indicadores son mediciones de las características de un proceso. Sirven para
analizar la situación del proceso, establecer objetivos y evaluar objetivamente el trabajo de las personas
y equipos implicados. Los indicadores deben ser representativos, fiables, escasos y gestionarse de una
manera sólida y sistemática.
• MACROPROCESO: Grupos de procesos contienen en sí mismo dos o más procesos
• MAPA DE PROCESOS: El mapa de procesos permite a una organización identificar los procesos y
conocer la estructura de los mismos, reflejando las interacciones entre ellos.
• PROCEDIMIENTO: Es una forma específica para llevar a cabo una actividad o un proceso
• PROCESO: Es una secuencia de actividades mutuamente relacionadas o que interactúan, las cuales
transforman elementos de entrada en resultados.
• PROCESOS ASISTENCIALES: También llamados procesos operativos o misionales son como

aquellos procesos ligados directamente con la realización del producto y/o la prestación del servicio.
• PROCESOS DE APOYO: También llamados procesos de soporte son aquellos procesos que dan
soporte a los procesos operativos. Se suelen referir a procesos relacionados con la gestión de los
recursos y de las actividades de seguimiento y medición.
• PROCESOS ESTRATEGICOS: Son aquellos procesos que están vinculados al ámbito de las
responsabilidades de la dirección. Se refieren fundamentalmente a procesos de planificación y a otros
que se consideren ligados a factores clave o estratégicos.
PROPIETARIO DEL PROCESO: Es el cargo (no la persona) a la que se le asigna la responsabilidad

del proceso, es decir, el encargado de que el proceso obtenga los resultados esperados. Es necesario
que el propietario de los procesos tenga autoridad para actuar ya que es quien debe liderar los
esfuerzos integrar el trabajo de los diferentes actores que intervienen.
• PROVEEDORES DEL PROCESO: Son entidades o personas que proporcionan las entradas, tales
como: materiales, información y otros insumos. Pueden ser uno o varios proveedores en un proceso,
ya sean internos o externos.
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• SALIDAS DEL PROCESO: Son los bienes o servicios resultantes de un proceso; por lo tanto, deben
ser medibles a fin de identificar si satisfacen las necesidades de los usuarios. Hay procesos que tienen
una salida para cada usuario y otros que tienen una salida que está orientada a varios usuarios.
• SISTEMA: Es un conjunto de "elementos" relacionados entre sí, de forma tal que un cambio en un
elemento afecta al conjunto de todos ellos.
• TAREA: Es un término empleado para referirse a la práctica de una obligación o a la realización de

una actividad
• VARIABLES DE CONTROL: Se refieren a aquellos parámetros sobre los que se tiene capacidad de
actuación dentro del ámbito del proceso (es decir, que el propietario o los actores del proceso pueden
modificar) y que pueden alterar el funcionamiento o comportamiento del proceso, y por tanto de los
indicadores establecidos. Permiten conocer a priori dónde se puede “tocar” en el proceso para
controlarlo.
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ANEXOS
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Formularios utilizados en el desarrollo del proceso
ANEXO 1. Censo Diario de Lecturas y Procedimientos Radiológicos
ANEXO 2. Solicitud de Estudio Radiológico

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ANEXO 3. Solicitud de Estudio de Ultrasonografía

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ANEXO 4. Consentimiento Informado

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ANEXO 5. Solicitud de Permiso de Operación

Manual Radiología HNM

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HOSPITAL NACIONAL DE LA MUJER

"DRA MARIA ISABEL RODRIGUEZ"

[PRIMERA VERSION - IMPRESO EN DICIEMBRE DE 2016]

[PRIMERA VERSION - IMPRESO EN DICIEMBRE DE 2016]

[PRIMERA VERSION - IMPRESO EN DICIEMBRE DE 2016]

CAPITULO 1: GENERALIDADES DEL MANUAL DE PROCESOS 6

1.2. USO Y ACTUALIZACION 7

1.3. OBJETIVO DEL MANUAL 7

1.4. MARCO LEGAL Y DE REFERENCIA 8

1.5. VIGENCIA DEL DOCUMENTO 11

CAPITULO 2: CONTENIDO DEL MANUAL 12

2.1. ESTRUCTURACION DEL MANUAL DE PROCESOS 12

2.2. DESCRIPCIÓN DE LOS COMPONENTES DEL MANUAL DE PROCESOS 14

2.3. DESCRIPCION DE LAS ACTIVIDADES DEL PROCESO 18

2.4. DESCRIPCION DE LAS CARACTERISTICAS DEL PROCESO 22

CAPITULO 3: MANUAL DE PROCESOS DEL SERVICIO DE RADIOLOGIA 24

CAPITULO 1: GENERALIDADES DEL MANUAL DE

En cumplimiento a la Carta Iberoamericana de la Calidad en la Gestión Pública, en adelante CICGP; así

El presente Manual de Procesos de Radiología, es un documento que contiene la información básica de

1.2. USO Y ACTUALIZACION

1.3. OBJETIVO DEL MANUAL

El manual de procesos ha sido diseñado para lograr los objetivos siguientes:

1.4. MARCO LEGAL Y DE REFERENCIA

Carta Iberoamericana de la calidad en la Gestión Pública – junio 2008

• La dirección estratégica se basa en el ciclo de mejora: establecimiento de objetivos y planificación,

La gestión por procesos implica el desarrollo de las actuaciones siguientes:

a. La identificación de los requerimientos, necesidades y expectativas, de los diferentes destinatarios de

e. La definición de las obligaciones, así como de las autoridades y directivos encargados.

g. La definición y desarrollo de un sistema de gestión que permita el seguimiento, evaluación y mejora

h. La implantación de sistemas de gestión normalizados o estandarizados.

La mejora de la normatividad persigue el establecimiento de un marco normativo sencillo que facilite la

Política Nacional de Salud 2009 2014.

Actividades para el cumplimiento de los objetivos:

• Evaluar integralmente la calidad del proceso asistencial y sus resultados

• Utilizar el enfoque sistémico en la identificación de problemas de calidad, a través del equipo

• Evaluar la calidad de atención hospitalaria mediante el análisis de documentos, en especial el

• Evaluar los resultados de la implementación de la mejora a los problemas detectados.

• Realizar investigaciones científicas sobre calidad hospitalaria.

B. Evaluar el nivel de satisfacción de los pacientes y familiares respecto a la atención recibida

D. Divulgar la EMCSH de la institución a todo el personal

E. Definir los principales indicadores y estándares de calidad hospitalarios

• El producto del proceso se mide por los indicadores de resultados.

1.5. VIGENCIA DEL DOCUMENTO

CAPITULO 2: CONTENIDO DEL MANUAL

2.1. ESTRUCTURACION DEL MANUAL DE PROCESOS

Estructura del manual de procesos

Ficha del Segundo

Descripción Ilustración 1 Estructura del manual de procesos.

2.2. DESCRIPCIÓN DE LOS COMPONENTES DEL MANUAL DE PROCESOS

A continuación, se describen cada uno de los componentes del Manual de Procesos.

Objetivo del manual

Ficha técnica del proceso.

De acuerdo a lo descrito en el apartado 2.3 de este manual.

Código de identificación proceso

Ej. El código RAD-1-01-0 debe ser el primer proceso asistencial descrito.

El código RAD-1-03-0 Representa al tercer proceso asistencial descrito.

El código RAD-2-04-0 Representa al cuarto proceso Estratégico descrito.

• Sobre la divulgación del contenido y su actualización

4- Posterior a la actualización es necesario divulgarla a todos los actores que intervienen.

Políticas de operación, normas y lineamientos.

Descripción narrativa del proceso.

Sugerencias para una buena descripción de procesos