SURAT PERNYATAAN

Bismillaahirrahmaanirrahim

Yang bertanda tangan di bawah ini, Saya :

Nama :
TTL :
Alamat :

adalah benar orang tua/Wali dari :

Nama :
TTL :
Jenis kelamin :
Kelas :

Menyatakan bahwa, Mengijinkan / Tidak Mengijinkan*, anak saya diberikan imunisasi

campak dan Rubella di SDIT - SMP Islam An Nadzir Boarding School.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

........................, ...... Agustus 2017

Yang menyatakan,

_______________

* Coret yang tidak perlu