Introducción

En la reanimación cardiopulmonar avanzada, al igual que en la básica, las prioridades y los

pasos a realizar en esta fase son los mismos, únicamente cambiarán los dispositivos y la tera-
péutica a emplear, misma que debe ser aplicada por personal capacitado.

Recuerde que la arritmia inicial de paro más frecuente es la fibrilación ventricular, la

cual inicialmente será de una morfología gruesa, conforme avancen los minutos irá
degenerando a una morfología fina hasta llegar a asistolia. Este último trazo habitualmente
nos habla de un ritmo de paro avanzado y por lo tanto difícil de revertir.

El propósito de esta revisión será identificar las 4 arritmias letales para posteriormente dar el
tratamiento adecuado a cada una de ellas. Asimismo, se mostrarán los algoritmos de manejo
general de las taquiarritmias y bradiarritmias que pueden degenerar también en una arritmia letal.

Fisiopatología
Los eventos que suceden en un paro los podemos dividir como se muestra en la siguiente
tabla.

Todos los evento previos al paro son importantes ya que pueden

Preparada incidir en el pronóstico del paciente como las enfermedades
subyacentes, los factores que desencadenaron el paro y la
presencia de cardiopatía isquémica.

En esta fase, al haber una pérdida de los nutrientes esenciales del

organismo (oxígeno y glucosa), la célula entra a un metabolismo
anaerobio; asimismo, algunas arritmias (FV y TV sin pulso) consu-
Parada men una gran cantidad O2 y glucosa, por lo que se irá acumulan-
do una gran cantidad de sustancias tóxicas que seguirán lesionan-
do al organismo. Los órganos más susceptibles de daño en esta
fase con el cerebro y miocardio.

Son las medidas que se otorgan al paciente en paro

cardiorrespiratorio con el fin de revertir el paro. Sin embargo, aún
Reanimación con adecuadas compresiones, sólo se logrará un Gasto cardiaco de
30%. La desfibrilación temprana, oxigenación, medicamentos y
tratamiento de la causa que originó el paro ayudarán a revertirlo.

En los pacientes en los cuales se ha logrado revertir el paro, de-

pendiendo del tiempo en el que se logra, se acumularán diversas
sustancias tóxicas del metabolismo anaerobio, mismas que se
Pos reanimación liberarán a la circulación general al reperfundir el paciente, lo cual
dará alteraciones en todos los órganos y sistemas como
respuesta a los productos proinflamatorios y perpetradores de
lesión celular. Muchos pacientes pueden fallecer en las siguientes
horas.

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 La secuencia de pasos a seguir dentro de la reanimación avanzada para el paciente adulto debe
respetar la secuencia del RCP básico que actualmente cambió al C- A-B-D en lugar de A-B-C-D
clásico. El motivo de este cambio reside en que las compresiones habitualmente se retrasan
mucho, dado que la evaluación de la vía aérea puede resultar difícil de realizar para muchos
reanimadores y esto se traduce en tiempo, además se ha demostrado que para la mayoría de
los reanimadores suele ser menos confuso iniciar de inmediato con las compresiones que con
las ventilaciones. Una vez que se ha realizado el RCP básico, se continúa con el RCP avanzado
en el orden ya conocido como se muestra a continuación:

Evaluación Acción a realizar, si se requiere:

• En el paciente inconsciente, mantenga per-

• ¿La vía aérea esta permeable?
A Vía Aérea • ¿Está indicado un dispositivo avan-
zado para la vía aérea?
meable la vía aérea con la maniobra de incli-
nación de la cabeza-elevación del mentón, o
un dispositivo orofaríngeo o nasofaríngeo.
• Si es necesario, utilice un dispositivo avanza-
do para la vía aérea (mascarilla laríngea, tubo
laríngeo, intubación endotraqueal)

• ¿La oxigenación y ventilación son • Administre oxigeno suplementario

cardiopulmonar avanzada

adecuadas? • Evalué si la oxigenación y la ventilación son

• ¿Está indicado un dispositivo avan-
zado para la vía aérea?
Buscar la • ¿Se ha confirmado que el dispositi-
Ventilación vo para la vía aérea se ha colocado
correctamente?
• ¿El tubo está fijado de forma co-
rrecta y se verifica constantemente
Reanimación
adecuadas mediante:
• Criterios clínicos
• Saturación de oxigeno
• Capnografía o capnometría
• Utilice dispositivos para manejo avanzado de
la vía aérea de forma temprana
• Confirme la integración adecuada de la RCP y

su posición? la ventilación
• ¿Se monitoriza el CO2 espirado y • Fije el dispositivo de manejo avanzado de vía
la saturación de hemoglobina? aérea.

• ¿Cuál era el ritmo cardiaco inicial? • Establezca un acceso IV/IO

• ¿Cuál es el ritmo cardiaco actual?
• ¿Se ha establecido un acceso para
la administración de líquidos y
Circulación fármacos?
• ¿Se necesita volumen para la rea-
nimación del paciente?
• ¿Se necesitan fármacos para con-
trolar el ritmo o la presión arterial?
• Conecte las derivaciones del ECG y/o monitor
y observe para detectar arritmias o ritmos de
paro (FV, TV sin pulso, AESP, asistolia)
• Administre los fármacos apropiados para
tratar los trastornos del ritmo (amiodarona,
atropina, lidocaína, magnesio) y la presión
arterial (adrenalina, vasopresina y dopamina)
• Administre líquidos por vía IV/IO según sea
necesario.

• ¿Por qué este paciente desarrolló

un paro cardiorrespiratorio?
Diagnóstico • ¿Por qué este paciente todavía • Busque, identifique y trate las causas rever-
Diferencial tiene un paro cardiaco? sibles
• ¿Se puede identificar una causa
reversible del paro?
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Es importante recalcar que la reanimación básica va en conjunto y en todo momento con la
reanimación avanzada.

Para el abordaje de A y B, se ocuparán dispositivos como cánulas orofaríngeas y nasofarín-

geas, así como dispositivos para el control definitivo o temporal de la vía aérea, para mayor
detalle, consulte el capítulo de manejo de la vía aérea.

Como se puede apreciar, la reanimación cardiopulmonar avanzada se basa en los mismos

principios que son para la RCP básica, la diferencia es que este tipo de reanimación requiere
de aditamentos distintos, así como el empleo de medicamentos e identificación temprana
de las arritmias letales y algunos otros trastornos que pueden derivar en una arritmia letal.

Recuerde que…
Una vez que se ha intubado al paciente, las ventilaciones y las com-
presiones serán asincrónicas, esto es ventilaciones a un ritmo de 8 a
10 por minuto y compresiones a 100 por minuto

¿Cuáles son las 4 arritmias letales?

• Fibrilación ventricular
• Taquicardia ventricular sin pulso
• Actividad eléctrica sin pulso
• Asistolia

Las dos primeras son desfibrilables, las dos últimas no; sin embargo, es importante identificar
las posibles causas que las desencadenaron para corregirla y tratar de revertir el paro cardio-
rrespiratorio.

¿De cuantas personas debe estar con-

formado un equipo de reanimación?
De forma ideal un equipo de reanimación debe estar conformado por las siguientes personas
y con las siguientes funciones:

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 1. Coordinador o jefe Asigna funciones al equipo de reanimación y supervisa que
del equipo el equipo ejecute de forma adecuada sus funciones; asimis-
mo busca e identifica los diagnósticos diferenciales.

2. Encargado de vía Se encarga de asegurar la vía aérea, ventilarla y reevaluarla

aérea tanto como sea necesario, puede y debe cambiar funciones
cada cinco ciclos con el encargado de compresiones.

Se encarga de aplicar las compresiones, buscando que ten-

3. Encargado de gan la frecuencia y profundidad necesarias. Puede y debe
cardiopulmonar avanzada

Compresiones cambiar funciones cada cinco ciclos con el encargado de

ventilaciones.

Su función consiste en administrar la desfibrilación cuando

4. Encargado de moni- lo indique el coordinador del equipo, vigilando la correcta
tor / Desfibrilador colocación de las palas y la seguridad del equipo previo a la
desfibrilación
Reanimación

Su función es establecer un acceso venoso periférico y la

5. Encargado de circu- correcta administración de los medicamentos que se
lación (canalización y requieran, aplicando la regla de 20/20: Pasar un bolo de 20
medicamentos) ml de cristaloide y elevar la extremidad por 20 segundos
posterior a administrar el fármaco.

Se encarga de proveer los fármacos y aditamentos que se

6. Circulante requieran, así como asistir al encargado de vía aérea. Ideal-
mente debería llevar también un cronograma de las
actividades que se van desarrollando en el paro.
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¿Cuál es la secuencia de pasos que se deben seguir ante
un paciente que presenta paro cardiorrespiratorio y para
cualquiera de las cuatro arrtmias letales?

Algoritmo circular de SVCA/ACLS

Uno de los principales cambios en las recomendaciones de las Guías 2015 de la AHA es la
supresión del uso combinado de vasopresina y adrenalina porque se demostró que no ofrece
ninguna ventaja en comparación al uso de adrenalina en dosis estándar en el algoritmo de
paro cardiáco.

Además, en los pacientes con paro cardiaco con un ritmo no desfibrilable, está indicada la
administración temprana de adrenalina, esto quiere decir que se puede indicar su uso a partir
del primer ciclo de RCP y no hasta que concluya un ciclo de 30x2x5.

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 ¿Cómo identifico cada una de
las cuatro arritmias letales?
Es fundamental identificar cada una de las arritmias letales porque de eso dependerá el inicio
del tratamiento oportuno. A continuación se muestran ejemplos que nos ayudarán a
identificar estas arritmias:

1. Fibrilación ventricular: taquicardia ventricular y

taquicardia ventricular polimórfica

Arritmias Cardíacas
cardiopulmonar avanzada
Reanimación

En esta imagen podemos apreciar distintos trazos de arritmias. La FIBRILACIÓN VENTRI-

CULAR se puede apreciar en el recuadro inferior derecho. Sus características son:

• Complejos ensanchados
• Complejos de morfología irregular
• Ausencia de pulso

Este trazo puede fácilmente confundirse con la taquicardia ventricular sin pulso; sin embargo,
a diferencia de la FV, el trazo es regular.

Otro trazo que puede llegar a confundir, es la Taquicardia Ventricular Polimórfica o mejor cono-
cida como Torsades de Pointes. Este trazo puede apreciarse en la parte superior del dibujo. Sus
1.2

características principales son que pueden ser tanto de complejos estrechos, como angostos
y de aspecto regular. Sin embargo, pareciera que esta arritmia a intervalos cambiara de po-

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laridad, o mejor dicho, que tuviera el aspecto de torcerse, de ahí su nombre de “Torsades de
Pointes” o “Puntas Torcidas”.

La FV puede confundirse también con interferencia en el monitor por su aspecto.

Recuerde que…
Trate al paciente, no al monitor.

2. Taquicardia ventricular sin pulso

Arritmias Cardíacas

La taquicardia ventricular (TV) sin pulso es una arritmia que se diagnóstica por el trazo y la au-
sencia de pulso. No olvide que existe también la taquicardia ventricular con pulso, la cual puede
ser estable o inestable (ver algoritmo correspondiente).

Las características de este trazo son:

• Complejos anchos
• Complejos regulares
• Frecuencia cardiaca elevada
• Ausencia de pulso

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 En algunas ocasiones, esta arritmia puede ser confundida con la taquicardia supraventricular
con QRS ancho. La principal diferencia con la TV sin pulso es precisamente eso: la ausencia
de pulso, ya que las taquicardias supra ventriculares cuentan todas con pulso aún cuando
pueden cursar con hipotensión.

En algunas ocasiones, la TV sin pulso es el paso previo a la FV; sin embargo, el tratamiento
para ambas es el mismo: DESFIBRILACIÓN.

La TV puede también confundirse con las torsades de pointes. Las características de esta
arrit-mia se mencionaron en las arritmias anteriores.

3. Actividad eléctrica sin pulso

Arritmias Cardíacas
cardiopulmonar avanzada
Reanimación

La actividad eléctrica sin pulso no tiene una morfología específica y puede presentarse
básicamente con cualquier tipo de trazo. La principal característica de este ritmo es la
ausencia de pulso.
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La fisiopatología de la actividad eléctrica sin pulsos consiste en la presencia de un sistema de
conducción activo pero ineficiente, esto significa que existe activación del sistema eléctrico
del corazón, pero no es lo suficientemente efectivo para generar contracciones miocárdicas
que generen un gasto cardiaco, por lo que existirá entonces ausencia de pulso.

Esta actividad eléctrica ineficaz sí puede ser captada por el monitor, pero también puede pro-
vocar que se confunda con un ritmo de reperfusión; sin embargo, la característica principal de
este ritmo es la ausencia de pulso en presencia de actividad eléctrica.

Debido a lo anterior resulta fundamental que usted verifique siempre la presencia de pulso
ante cualquier cambio de ritmo en el paciente con paro cardiorrespiratorio.

4. Asistolia

La asistolia se considera como un ritmo final o agónico. Aun cuando es sumamente difícil
revertir, se debe otorgar tratamiento mediante reanimación y seguir el protocolo específico.
Asimismo, se deben tener algunas consideraciones especiales; en primer lugar, debemos
cerciorarnos y estar completamente seguros de que se trata de una asistolia, ya que existen
diversas circunstancias que pueden darnos una falsa asistolia, como son:

• Mala colocación de los cables del monitor

• Desconexión de alguna de las derivaciones
• Artefactos generados por el propio equipo
• Disminución en el voltaje del monitor

Debido a lo anterior, en presencia de esta arritmia resulta indispensable realizar lo que se

conoce como “Protocolo para asistolia” para asegurarse de que se trata de este trazo.
Pasos para el protocolo de asistolia:

1. Verifique la colocación correcta de los cables del monitor y el adecuado contacto de los par-
ches de monitorización
2. Asegúrese de que no está desconectado ningún cable del monitor
3. Confirme la asistolia en más de una derivación
4. Aumente el voltaje del monitor en busca de algún ritmo oculto.

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 Recuerde que…
la actividad eléctrica sin pulso (AESP) y la asistolia NO son ritmos des-
fibrilables y requieren de buscar la causa que los origino para darle
tratamiento.

En líneas anteriores se mostraron las cuatro arritmias letales y la forma de diagnosticarlas. No

obstante, algunos pacientes pueden desarrollar también bradicardias o taquicardias que pueden
comprometer su estado hemodinámico y, por lo tanto, preceder a estas arritmias letales. Es por
ello que usted debe estar capacitado para identificarlas y dar el tratamiento adecuado así como
solicitar ayuda por el especialista.

A continuación se presentan los algoritmos generales de diagnóstico y tratamiento de las

bradicardias y taquicardias.
cardiopulmonar avanzada
Reanimación
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Taquicardia

1 Taquicardia con pulso

2 Evalúe y administre ABC según sea necesario

Suministre oxigeno
Vigile el ECG (identifique el ritmo), la presión arterial, la oximetría
Identifique y trate las causas reversibles

5 3 Los sintomas persisten

4
Establezca una vía I.V. ¿El paciente está estable? Realice inmediatamente
Obtenga un ECG de 12 Los signos de inestabilidad incluyen cardioversión sincronizada
derivaciones (cuando alteraciones del estado mental, dolor Establezca una vía I.V. y admi-
esté disponible) o una continuo en el pecho, hipotensión u nistre sedación si el paciente
tira de ritmo. otros signos de "choque". está consciente; no retrase la
¿El complejo QRS es

Inestable
Nota: los síntomas relacionados con la frecuen- cardioversión.
Estable

cia cardiaca no son comunes si FC < 150/min

estrecho (< 0, 12 S)? Considere consultar a un
experto
Si se desarrolla un paro sin
pulsos, consulte el algoritmo
para paro cardiorrespiratorio

6 Estrecho
12
Complejo QRS estrecho*: Complejo QRS ancho*:
¿El ritmo es regular? ¿El ritmo es regular?
Es recomendable consultar a un experto

7 Regular
11 Irregular
13 Regular
14 Irregular

Intente realizar manio-
bras vagales
Administre 6mg de
adenosina I.V. rápida. Si
la arritmia no revierte,
administre 12mg por vía
I.V. rápida; puede repetir
la dosis de 12mg una
segunda vez.
Taquicardia irregular de
complejo estrecho proba-
blemente se trate de fibrila-
ción auricular o posible
flutter auricular o taquicar-
dia auricular multifocal
Considere consultar a un
experto
Controle la frecuencia
cardiaca (ejemplo:
diltiazem, betabloqueado-
res; utilice los betablo-
Si hay taquicardia ventricu -
lar o ritmo incierto
Amiodarona 150mg I.V . en
10 min repita según sea
necesario hasta una dosis
máxima de 2.2g/24hrs
Prepárese para cardiover-
sión sincronizada electiv
a (FA+WPW)
si hay TSV con aberrancia
Administre adenosina
(Vaya al recuadro 7)
Si hay fibrilación auricular
con aberrancia
Consulte "Taquicardia
irregular con complejo
estrecho" (recuadro 11)
Si hay fibrilación auricular
con preexcitación
Se aconseja consultar a
un experto
Evite los fármacos que
actúan en el nodo AV (p.

8
queadores con precaución ej. adenosina, digoxina,
¿El ritmo se convierte? en caso de enfermedad diltazem, verapamilo)
Nota: considere consultar pulmonar o ICC) Considere administrar
a un experto antiarrítmicos (p. ej.
amiodarona 150mg I.V.
en 10 min)

9 10
En caso de TV polimórfica
recurrente pida ayuda a
Se convierte No se convierte un experto
En caso de torsades de
Si el ritmo se convierte, probable- Si el ritmo no se convierte, posible- pointes, administre mag-
mente se trate de una TSV por reen- mente se trate de flutter auricular, nesio (carga con 1-2g
trada (taquicardia supraventricular taquicardia auricular ectópica, o durante 5-60min. después
por reetrada): taquicardia de la unión: infusión)
Observe si se produce recurrencia de Controle la frecuencia cardiaca
la arritmia (ejemplo: diltiazem, betabloqueado-
Trate la recurrencia con adenosina o res; utilice los betabloqueadores con
agentes bloqueadores del nodo AV precaución en caso de enfermedad
de acción mas prolongada (p. ej. pulmonar o ICC)
diltiazem, betabloqueadores) Trate la causa subyacente
Considere consultar a un experto

Durante la evaluación: Trate los factores que contribuyen al cuadro:

Asegure y verifique la vía aérea y el Hipovolemia Tóxicos
acceso vascular cuando sea posible Hipoxia Taponamiento
Considere consultar a un experto Hidrogeniones (acidosis) Neumotórax a tensión
Prepárese para la cardioversión Hipokalemia/Hiperkalemia Trombosis (coronaria o pulmonar)
Hipoglucemia Trauma (hipovolemia)
Hipotermia

*Nota: Si el paciente vuelve a estar inestable vaya al recuadro 4

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 Bradicardia

Personal médico y de enfermería

Inicio

Bradicardia
Frecuencia cardiaca < 60 l.p.m y/o inadecuada
para su condición clínica

Mantenga la permeabilidad de la vía aérea; asista la respira-

ción, si es necesario
Administre oxígeno
Vigile el ECG (identifique el ritmo, la presión), la presión
arterial, la oxímetria
Establezca una vía I.V.

Signos o síntomas de mala perfusión causada por la bradicardia

cardiopulmonar avanzada

(ejemplo: alteración aguda del estado mental, dolor continuo de

el pecho, hipotensión u otros signos de "choque")

Perfusión adecuada Mala perfusión

Reanimación

Observe / monitorice Prepárese para utilizar un marcapaso transcutá-

neo; utilice el marcapaso sin demora en caso de
bloqueo de alto grado (bloqueo AV tipo II de
Recuerde segundo grado o bloqueo tercer grado)
Si se desarrolla un paro cardiorrespiratorio, consulte Considere la administración de 0.5 mg de atropina
el algoritmo de paro cardiorrespiratorio I.V. mientras espera el marcapaso. Se puede
Compruebe y trate los posibles factores que contri- repetir hasta alcanzar una dosis total de 3 mg. si
buya al cuadro no resulta efectivo, utilice el marcapaso.
Hipovolemia Considere la infusión de adenalina (2 a 10 ug/min)
Hipoxia o de dopamina (2 a 10 ug/kg/min) mientras
Hidrogeniones (Acidosis) espera el marcapaso o si la estimulación con éste
Hipokalemia/Hiperkalemia no es efectiva
Hipoglucemia
Hipotermia
Tóxicos
Taponamiento cardíaco
Neumotorax a tensión Prepárese para utilizar un marcapaso transvenoso
Trombosis (coronaria o pulmonar) Trate las causas que contribuyan al cuadro
Trauma (hipovolemia, incremento de la PIC) Considere consultar a un experto
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