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Las vesículas hijas tienen la misma estructura que la hidátide madre y la misma capacidad para formar

vesículas prolígeras, escólices y líquido hidatídico.

Pueden ser endógenas o exógenas según se desarrollen en el interior o exterior


del quiste;

las endógenas aparecen en los quistes de larga duración,


el tamaño es variable y la mayor parte es estéril.

El líquido hidatídico en el interior del quiste es límpido,


ligeramente alcalino pH de 6.7 a 7.9, en general estéril,
98% es agua con varias sustancias orgánicas e inorgánicas,

El tamaño más común de las hidátides es de 0.8 a 1.5 cm de


diámetro.

El quiste hidatídico se clasifica en cinco tipos,

desde qh1 hasta qh5. Las características generales de qh1 y


qh2 es que son activos, por contener los protoescólices viables;
qh3 es de transición por dar inicio a una degeneración,
y qh4 y qh5 son inactivos, ya que en ellos se presenta muy
poca viabilidad.

Ciclo biológico
El proglótido grávido que contiene los huevos se desprende
del cestodo adulto que se encuentra en el intestino delgado
de perros domésticos o de cánidos silvestres. Los huevos
se eliminan con las excretas y contaminan su pelaje, el suelo,
los pastos, verduras y el agua para beber. El ganado se infecta
en los pastizales donde hay huevos. Cuando los huevos llegan
al intestino, en específico al duodeno del ovino o de cualquier
otro huésped intermediario, se desintegra la cubierta que
rodea al embrióforo para dejar salir a la oncosfera (embrión
hexacanto) la cual, por medio de sus ganchos, atraviesa la
pared y penetra en los vasos sanguíneos tributarios de la vena
porta. El hígado es el primer órgano a su paso y, si el embrión
pasa los capilares hepáticos, alcanza las venas suprahepáticas
y la cava inferior para llegar al corazón derecho; de allí sigue
por la arteria pulmonar hasta los pulmones.
A esta migración se debe que su presencia sea más frecuente
en hígado y pulmones, que es donde se empieza a desarrollar
la forma larvaria, hidátide o quiste hidatídico. Al
cuarto día de su llegada se inicia la vacuolización central, futura
cavidad quística. Al séptimo día mide 60 a 70 mm. El
desarrollo de la hidátide es lento: crece más o menos 1 cm por
año. Es muy raro que llegue a la parte izquierda del corazón
y por la circulación arterial a cualquier parte de la economía
(el organismo en su función integral). El tiempo promedio
desde que el ovino ingirió los huevos hasta la formación de los
protoescólices es de nueve meses.
A fin de cerrar el ciclo es necesario que los cánidos ingieran
las vísceras con el quiste. Así, de los protoescólices (quistes
fértiles) sale el escólex, se fija en el intestino delgado y se desarrolla
en un adulto de Echinococcus granulosus. El adulto inicia
su producción de huevos a partir de los 47 hasta los 61 días
después de la ingestión de protoescólices de la hidátide.
Mecanismos patógenos
Con el fin de explicar este aspecto es necesario analizar las
estructuras y tejidos del quiste hidatídico en función de su
capacidad para producir una respuesta inmunitaria. La capa
laminar, por su carácter acelular y no degradable, no estimula
el sistema inmunitario del huésped. Además, es una barrera
que impide que las células inmunocompetentes se pongan
en contacto con las estructuras parasitarias, pero sí permite
el paso de macromoléculas del huésped, cuyo movimiento es
regulado por la capa germinativa. La estimulación inmunológica
la proporcionan inmunógenos parasitarios contenidos en
el líquido hidatídico, los cuales salen del quiste atravesando
la capa laminar. Al inicio de la infección se puede encontrar
una significativa respuesta celular inflamatoria, en la que se
encuentra incremento de leucocitos con base, sobre todo, en
eosinófilos, linfocitos y macrófagos; al margen de la reacción
inflamatoria, también se encuentran fibroblastos, que son los
que se encargan de formar la capa fibrosa que separa al parásito
del huésped. Si existe daño en este tegumento de la capa
germinal, se modifica la permeabilidad de esta última y es
posible el paso de inmunógenos hacia el huésped.
De acuerdo con lo anterior, se presenta una variedad de
respuestas del huésped que depende de la integridad de la
membrana germinal, puesto que el quiste puede estar intacto
o romperse y liberar gran cantidad de antígenos. Los antígenos
producen una fuerte estimulación inmunológica que conduce
al choque anafiláctico y la muerte. Estas dos situaciones serían
los extremos. El mecanismo patógeno principal es mecánico,
por ser una masa que ocupa espacio, comprime y desplaza.
Manifestaciones clínicas
En humanos la hq se desarrolla en hígado (70%), pulmones
(20%) y en otros órganos (10%), entre los que se cuentan cerebro,
músculo, paredes del corazón, riñones, órbita de los ojos
y médula ósea. La ha o multilocular (varios quistes pequeños
interconectados) se desarrolla sobre todo en el hígado (98-
Figura 21-4. Multiples escolices.
100%), aunque en fases tardías puede presentarse metástasis a
distancia en otros órganos.
Las reacciones locales y generales que ocasiona la llegada
del embrión hexacanto al órgano o tejido pasan inadvertidas.
El quiste evoluciona con lentitud y en forma silenciosa, por
lo que no causa signos ni síntomas, y sólo se demuestra
por su volumen, lo que origina síndrome tumoral, doloroso y
de hipersensibilidad, según sea el órgano afectado. También el
cuadro clínico puede abarcar complicaciones del quiste, entre
ellas infección bacteriana, rotura y calcificación; en las manifestaciones
influye la sensibilización del huésped y el tejido
parasitado, por lo que el periodo asintomático varía y llega a
ser hasta de 30 años como cuando se localiza en hueso.
En la hidatidosis hepática, la localización más frecuente
es el lóbulo derecho; en 80% es unilocular, y cuando es múltiple
y de diferentes tamaños cabe pensar en reinfecciones.
En humanos, en repetidas ocasiones las hidátides son estériles
y reciben el nombre de “acéfalo hidátides”.
Cuando la nutrición de la hidátide es deficiente o envejece,
se produce vesiculación filial y se convierte en multilocular.
La más común es la vesiculación endógena.
Los quistes sin complicaciones evolucionan en silencio
durante 10 a 30 años; después originan síntomas, como dolor
en el cuadrante superior derecho del abdomen, pesantez en
el hipocondrio derecho y en epigastrio, tumoración palpable,
indolora, intolerancia a alimentos grasos, los cuales provocan
sensación de distensión abdominal y urticaria.
Los quistes con localización central suelen alcanzar gran
tamaño y pasa mucho tiempo para que ocasionen síntomas, a
menos que se rompan u obstruyan las vías biliares por vesículas
o restos de membranas.
Los quistes de la cara superior comprimen el diafragma
y la base del pulmón derecho, por lo que generan síntomas
respiratorios. Estos quistes pueden abrirse a los bronquios o a
la cavidad pleural.
Los de la cara inferior o borde anterior se palpan como
una masa redondeada de superficie lisa, indolora, y en ella
se puede encontrar el frémito hidatídico, que es la sensación
de onda (vibración) que choca en el dedo que percute sobre
el quiste, y que representa el signo patognomónico. Estos
quistes pueden vaciarse a vísceras huecas, como estómago
o colon, y en algunos casos originar la curación. También
pueden romperse en forma espontánea o por traumatismo
en la cavidad peritoneal, lo cual produciría choque anafiláctico
o hidatidosis secundaria en cualquier parte del organismo
por metástasis. Si se deja evolucionar, se complica por
penetración de gérmenes en vías biliares. Asimismo, el líquido
puede reabsorberse y la membrana externa o todo el
quiste llegan a calcificarse en forma parcial, lo que significa
la muerte del parásito.
La hidatidosis pulmonar se observa con frecuencia en los
lóbulos inferiores, de preferencia en el pulmón derecho. Igual
que en el hígado, a menudo es unilocular, pero si es múltiple
los quistes supernumerarios pueden ser secundarios. Casi todas
las hidátides en esta localización son estériles, pequeñas,
de forma ovoide o redonda y no tienen cubierta externa o es
muy delgada; por esta última razón se les expulsa con facilidad
con el esputo. Aunque alcancen dimensiones considerables
no deforman el tórax ni horadan las costillas.
Los síntomas suelen iniciar cuando el quiste mide 5 a 6
cm de diámetro o porque se complica. El quiste no complicado
es asintomático o presenta síntomas como dolor inespecífico,
tos con expectoración y disnea; en ocasiones se diagnostica
tras practicar examen radiológico. Cuando alcanzan un gran
tamaño disminuye el murmullo pulmonar y existe matidez.
Dichos quistes evolucionan y se complican con mayor rapidez
que los hepáticos. La complicación más frecuente es la abertura
a los bronquios, lo que ocasiona hidatoptisis o hidroneumoquiste
con la consecuente infección; a esto se le llama pioneumoquiste
hidatídico. Con la rotura se presenta la vómica,
con expulsión de membranas, vesículas y líquido con arenilla
hidatídica; lo anterior se podría acompañar de hemoptisis e
incluso choque anafiláctico. También se pueden romper en
la cavidad pleural, producir una reacción serosa y, en raras
ocasiones, una hidatidosis secundaria porque la mayor parte
de los quistes en estos lugares es estéril. Además, por tener
la cubierta externa delgada o no presentarla, estos quistes no
muestran calcificación.
Aunque con menor frecuencia, también es posible encontrar
quistes en bazo, riñón, corazón, páncreas, mama, órbita,
músculos, genitales, parótidas, tiroides, mediastino, sistema
nervioso central, hueso, tejido subcutáneo y vejiga.
Como la localización más frecuente es en pulmón, es importante
llevar a cabo diagnóstico diferencial con otras entidades
clínicas, como enfermedades colágeno-vasculares (lupus
eritematoso sistémico, sarcoidosis [lesiones nodulares] y
granulomatosis de Wegener), neoplasias, quiste broncogénico
congénito, procesos de origen mecánico (cuerpo extraño, bulas
infectadas, enfisema o radiación), enfermedades vasculares
(infarto pulmonar o émbolo séptico) y procesos infecciosos
causados por bacterias (tuberculosis, nocardiosis, actinomicosis),
absceso pulmonar piógeno, micosis (histoplasmosis, criptococosis,
coccidioidomicosis, aspergilosis y neumocistosis).
ión del parásito.
Diagnóstico
El diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos, estudios de
imagenología (el ultrasonido es la herramienta más importante)
y serología, cuyos resultados dependen de la localización
del quiste, tamaño y edad del mismo. Las manifestaciones
clínicas pueden orientar sobre la posible ruptura del quiste,
infección bacteriana secundaria, reacciones alérgicas o anafilaxis.
Clínico y epidemiológico. Se debe realizar una historia
clínica exhaustiva y dirigida, investigar si existe convivencia
con perros. Desde el punto de vista clínico es importante considerar
que el padecimiento es de larga evolución, silencioso,
se relaciona con signos y síntomas de masa ocupativa (dependerán
de su localización). El frémito hidatídico es orientador,
pero poco frecuente.
Parasitológico. El diagnóstico de certeza se lleva a cabo
al identificar los elementos del quiste (cutícula, escólices y
ganchos).
Laboratorio. En la biometría hemática puede existir hipereosinofilia
sólo con la rotura del quiste. Altos niveles de
IgE y eosinofilia se encuentran en este padecimiento, como en
las infecciones por helmintos.
Inmunológicos. La intradermorreacción de Casoni se
debe efectuar con antígenos estandarizados para obtener
90% de sensibilidad; la reacción positiva precoz es la que
tiene valor diagnóstico. Puede presentarse falsos positivos con
triquinosis y fasciolosis, por lo que se debe interpretar
en conjunto con la clínica y otros exámenes.
Sobre las pruebas serológicas, la inmunoelectroforesis
tiene especificidad de 100% cuando se detecta el arco 5º de
Capron; sin embargo, su sensibilidad no es alta, por lo que un
resultado negativo no implica que la enfermedad sea inexistente.
Este Ag es reconocido igual que el Ag B por la IgG1 y la
IgG4. Por otra parte, no se recomiendan la hemaglutinación
ni la aglutinación con partículas de látex. La inmunofluorescencia
indirecta es muy sensible y específica, lo mismo que
elisa-IgG e inmunoblot, por lo que estas tres últimas son las
que más se recomiendan. Es importante considerar que entre
10 a 20% de pacientes con quistes en hígado y cerca de 40%
que tienen quistes en pulmón no producen anticuerpos específicos
en suero, por lo que existen falsos positivos.
Estudios moleculares. La reacción en cadena de la polimerasa
(pcr) convencional detecta E. multilocularis en tejidos
y pcr en tiempo real se ha utilizado para evaluar la viabilidad
del parásito, pero el resultado negativo en pcr en tiempo real
para ambas enfermedades no reflejan la inactividad completa
del parásito y tampoco descarta la posibilidad de que sí se
padezca la enfermedad.
Imagenología. Los exámenes radiológicos deben practicarse
en la zona afectada. Es factible tomar una radiografía
convencional o contrastada y es recomendable realizar una
radiografía de tórax para verificar la inexistencia de hidatidosis
pulmonar. Los quistes no complicados dan una imagen
redonda con límites precisos, no deben confundirse con
neoplasias. En ocasiones se observa en la periferia una depresión
denominada “signo de la muesca”, y cuando el quiste se
complica puede penetrar aire entre la adventicia y la cutícula,
lo que se representa mediante una zona clara alrededor de la
hidátide, llamada “signo neumoperiquístico”.
Si el aire llega a penetrar en el quiste se tiene una imagen
de doble arco; si hay demasiado aire, existe una imagen con
nivel líquido horizontal con membranas, que flota y que se
conoce como “signo de camalote”. Por otra parte, el quiste
pulmonar sin líquido con membranas retenidas da una imagen
poligonal. Todas las imágenes descritas son características,
mas no patognomónicas. Rara vez se observan calcificaciones,
pero cuando llega a suceder se presenta una imagen de
halos concéntricos o en bola de billar.
En la ecografía abdominal del hígado es factible establecer
el diagnóstico y ubicar el lóbulo afectado al tiempo que se
determinan forma, dimensiones, cantidad, contenido y la relación
del quiste con las vías biliares y grandes vasos, además
de su utilidad para la observación del estado o evolución del
quiste dentro de la clasificación qh1 a qh5. También es útil
el ultrasonido Doppler.
En la tomografía axial por computadora (tac) se observan
con mayor claridad las imágenes anatómicas y se detectan
lesiones focales hepáticas; por tal razón, es más sensible
y específica que las dos técnicas anteriores. En el hígado, los
quistes se ven como imágenes bien delimitadas, menos densas
que el hígado normal, y es posible observar vesículas hijas.
La resonancia magnética se puede aplicar en cualquier
órgano. El hígado se observa de color gris más intenso que el
bazo. También se detectan estructuras intraquísticas.
La colangiografía retrógrada endoscópica permite observar
si existe paso de medio de contraste a duodeno y detectar,
por tanto, si hay alguna lesión en la vesícula biliar.

La laparoscopia diagnóstica y punción percutánea, así


como la laparotomía exploradora, son métodos que presentan
el riesgo de romper el quiste.
Tratamiento
La cirugía es el tratamiento clásico, es curativo pero no previene
totalmente la posible recurrencia.
El tratamiento puede ser quirúrgico o farmacológico, sobre
todo si el quiste está en el hígado. Si el tratamiento quirúrgico
es radical, conlleva el riesgo de que se abra en la cavidad
peritoneal y produzca choque anafiláctico, metástasis de
las arenillas hidatídicas o ambos. Otra forma es la exéresis del
contenido del quiste y la inyección de formol, etanol al 95%
o solución salina hipertónica al 15% dentro de éste para fijar
los elementos restantes. A este procedimiento se le denomina
“marsupialización” (prácticamente en desuso). También se
observan algunas combinaciones terapéuticas, como cirugía,
punción-aspiración-inyección-reaspiración (pair) que utilizan
soluciones parasiticidas y quimioterapia
Los medicamentos que se utilizan son albendazol (10 mg/
kg), el cual no se recomienda administrar antes de la cirugía,
y mebendazol (40 a 50 mg/kg); ninguno es efectivo contra
quistes mayores de 10 cm y no deben utilizarse en quistes
que tendrán una inminente ruptura o en etapas tempranas
del embarazo. El praziqantel (25 mg/kg) y la nitazoxanida
son otros antihelmínticos que en combinación con albendazol
o prazicuantel han sido usados y se reportan como efectivos
para la hidatidosis alveolar o multilocular; se recomienda administrarlos
junto con una dieta rica en grasas (cuadro 21-1).
También se emplean por periodos hasta de seis meses después
de la intervención quirúrgica, en algunos casos se administran
hasta durante dos años. Se recomienda que los pacientes tratados
sean monitoreados hasta por 10 años.
Si el quiste se localiza en hueso, es preciso extraerlo por
completo y después de la operación practicar injertos óseos o
adaptar prótesis. Es difícil establecer el pronóstico a largo plazo
en los pacientes, por lo que es recomendable efectuar seguimiento
durante un largo periodo con técnicas de imágenes.
También es importante efectuar un control en los perros
pastores (tratamiento periódico con praziquantel [5 mg/kg]),
educación para la salud (higiene personal, aseo de manos antes
de comer y después de jugar con los perros) e inspección de
carne y vísceras.
Epidemiología
En algunos países y regiones con incidencias elevadas (Marruecos,
Túnez, Kenya, Kazajstán, China [oeste] y Argentina)
es considerada como enfermedad reemergente. La prevalencia
se observa en zonas geográficas con climas templados, como
el cono sur de América, litoral del Mediterráneo, el Oriente
Medio, el sur y centro de lo que era la Unión Soviética,
Asia Central, India, Nepal, China, Australia, África y Estados
Unidos. En algunos países con incidencias elevadas ya se considera
el manejo de los conceptos de emergente o reemergente.
Se reportan prevalencias entre 1 a 7 % en estudios realizados
en comunidades y de 0 a 32 casos por 100 000 en estudios
realizados en hospitales; es más frecuente en mujeres.
Si se toma en cuenta que la morfología del tipo de quiste
representa su desarrollo natural, la prevalencia del quiste será
según la edad, por lo que qh1 sería de jóvenes sobre los 20 años y
qh4 de personas de mayor edad, por encima de los 60 años
de edad; esto se fundamenta en el supuesto de que la infección
es alrededor de los tres años de edad, y considerando que qh4
y qh5 son quistes viejos, no se deberían encontrar en niños;
sin embargo, se han descubierto en menores de entre seis y 14
años de edad, con lo que se asume que el tipo de quiste es más
bien sobre la edad del parásito que sobre la edad del huésped.
En China se llevó a cabo un trabajo al respecto en tres comunidades.
En la primera, de 216 casos se obtuvo prevalencia
de 6.8% con predominio de qh1; en la segunda, de 49 casos,
2.7% con predominio de qh2 y qh3, y en la tercera localidad
de 75 casos, 1.6% con predominio de qh4 y pocos casos de
qh1; en esta última, la población de perros disminuyó 10 años
antes de este estudio, debido al envenenamiento con raticidas;
este factor influyó para los pocos casos de reciente infección
(qh1) y a la mayor prevalencia de qh4.
Aparentemente en México la incidencia de esta parasitosis
es baja; se informaron casos en el Distrito Federal, Estado
de México, Guanajuato, Guerrero, Hidalgo, Michoacán,
Nuevo León, Veracruz y Zacatecas, y mediante estudios seroepidemiológicos
se detectaron casos seropositivos en los
estados de Querétaro, Jalisco y Guanajuato