MARIA ESTHERGARCIA ARZENO Psicodiagnostico ClinicoCapitulo 1 O Psicodiagnéstico Clinico na Atualidade © psicodiagnéstico esta recuperando-se de uma époea de crise durante a qual poderiamos dizer que havia caido no deserédito da maioria dos profissionais da satide mental Considero lmpreseindivel revalorizar a etapa diagndstica no trabalho clinico e sustento que umm bom diagnéstico clinioo esti: na base da erientagao vocacional e profissional, do trabalho como peritos forenses ou trabalhistas, etc. ‘Se somos consultados € porque existe um problema, alguém softe ou esta Incomodalo e devemos indagar a verdadelra causa disso. Fazer um diagndstico psleot6gico nao significa necessarlamente 9 mesmo que fazer um psicodtagndstico, Este termo implica automaticamente a administra ‘0 de testes € estes nem sempre sto necessérins on convenient. Mas uum diagnéstico psleoligien tao preciso quanto possivel & imprescindivel por diversas raztes 1. Para saber 0 que ovorre e suas causas, deforma a responder 20 pedido ‘com 0 qual fo iniciada a consulta 2, Porque iniiar um tralamento sem o questionamnento prévio do que real Inenite ocorre representa urn risco muito alto. Signa, para o paclente a cetteza de que poderemos “curé-o” (usando termos chssicos) E 0 que corte se logo aparece patologias ou sltuaeies complicadas com a uals nio sabemos lidar, que vao além daguilo que prxiemos absorver, através de supervisies ¢ andlses? Buscaremes a forma de interromper (consciente ou ineonscientemente) o tratamento com a conseguinte hes. tilidade ou decepeao co paciente, o qual ters muitas dividas antes de tomar a solietar ajuda, 3. Para proteger o psicdlogo, que ao iniciar um tratamento contrai auto- ‘maticamente um compromisso em dois sentdos: clinic e éieo. Do pon to de vista clinic deve estar cero de poder ser idéneo perante 0 caso sem cair em posturas ingénuas nem onipotentes. Do ponto de vista ét- 9, deve proteger-se de situagées nas quais esta impliitamenté com- prometendo-se a fazer algo que nao sabe exatamente o que é. No entanto, as conseqjiéncias do nao cumprimento de um contrato terapéutlco $0, em alguns paises, a eassacdo da earteira prfissional6 Garcia Arzeno Por estas razdes insisto na importancia da etapa diagnéstica, sejam quais forem os instruments cientificos utilizados na mesma, Na obra “A iniciaco do tratamento" Freud fala da importancia desta etapa, a qual ele dedicava os primel- ros meses do tratamento. Coloca que ela é vantajosa tanto para o paciente quanto para o profissional, que avalia assim se poderd ou nao chegar a uma conelusao posttiva. Nao sou favoravel & idéia de dedicar tanto tempo ao diagnéstico, porque se esiabelece assim uma relacao transferencial muito dificil de dissolver se a decisa0 for a de nao continuar. Além do mais, dispomos na atualidade de todos os recursos descritos neste livro (¢ muitos outros) que permitem solucionar as davidas em um tempo menor. Vejamos agora com que finalidades pode ser utilizado 0 psicodiagnéstico. 1) Diagnéstico, Conforme o exposto acima é dbvio que a primeira ¢ principal finalidade de um estudo psicodiagndstico € a de estabelecer um diagndstico. E cabe esclarecer que isto nao equivale a “colocar um rétulo’, mas a explicar 0 que ocorre além do que o paciente pode descrever conscientemente. Durante a primeira entrevista elaboramos certas hipoteses presuntivas. Mas a entrevista projetiva, mesmo sendo imprescindivel, nao ¢ suficiente para um diag- néstico cientificamente fundamentado. Lembremos do que diz Karl Meninger, que foi diretor da Meninger Clinic (E.U.A) no preficio do livro de David Rapaport® Durante séculos o diagnéstico psiquiétrice dependeu fundamentalmente da observa- ‘¢40 clinica. Todas as grandes obras mestras da nosologia psiquidtica ...) foram realizadas sem ajuda das técnicas de iaboratorio ede nenhum dos instrumentos de precisao que atualmente rclacionamos com 0 desenvolvimento da ciéncia moderna. Tanto a psiguiatria do século XDK coma da primeira parte do século XX, era uma psiquiatria de impressdes clintcas, de impres- sdes colhidas gracas a uma situagao privilegiada: a do médica capacitade para submeter 0 pace ente A exame, Mas esse exame 4 sua disposi¢ao nao era de modo algum uniforme ou estavel: € tampouco poderia ter side padronizado de forma que fosse possivel comparar os diferentes da- os obtidos (..). Como advento des madernos métodos de exame psicoldgico atraves de testes. siquiatria atingiu a idade adulta dentro do mundo cientifico[.... Sem miedo de exagerar pode-se afirmar que ¢ 0 campo da citricla mental que tem tido o maior progresso relativo nos tiltimes, anas. Meninger foi durante muitos anos chefe da Clinica que leva seu nome € apoiou ¢ animou a criagdo e 0 desenvolvimento dos testes tanto projetives comm objetivos, Cada paciente que ingressava na clinica era submetido a uma baterta completa de testes (I.A.T., Rorschach, Weschler ¢ outros). Eu concorde ainda hoje com este modelo de trabalho, porque acredito que a entrevista clinica nao é uma ferramenta infalivel, a ndo ser quando em maos de grandes mestres, ¢ as vezes, nem mesmo nesses casos. Os testes tampouco 0 sao. Mas se utilizarmos ambos os instrumentos de forma complementar ha uma margem de seguranga maior para chegar a um diag- néstico correto, especialmente se incluirmos testes padronizados. ‘Além do mais, a utilizagéo de diferentes instrumentos diagnésticos permine estudar o paciente através de todas as vias de comunicacdo: pode falar livremente. dizer 0 que vé em uma lamina, desenhar, imaginar o que gostaria de ser, montac quebra-cabegas, copiar algo, ete. Se por algum motivo o dominio da linguagem ve- 1. Freud, Sigmund. La iniciacién del tratamiento, t Il, Obras Completa, Madrid: Biblioteca \- 1948, 2, Rapaport, David, Testes de diagndstico psicolégico. Buenos Aires: Paidos, 1959.Psicodiagnoéstico Clinico 7 al nao foi alcangado (idade, doenca, casos de surdos-mudos, etc.) os testes graficos e lidicos facilitam a comunicacao. ‘A bateria de testes utilizada deve incluir instrumentos que permitam obter ao maximo a projegdo de si mesmo. Por isso, se pedimos ao paciente que desenhe uma figura humana, sabemos que havera projecao, mas muito mais se Ihe pedirmos que desenhe uma casa ou uma Arvore, ja que ele nao pode controlar totalmente o que projeta. Come disse antes, é importante incluir testes padronizados porque nos dao uma margem de seguranga diagnéstica maior. Lembro 0 caso de uma jovem que foi consultar devido a fracasso escolar, impossibilidade de concentragao nos estudos e dificuldades de compreensao. Con- siderava-se de baixo nivel intelectual. Apés ter solicitado a ela o Desenho Livre ¢ 0 H.TP,, entreguei-lne o pequeno caderno do Teste de Matrizes Progressivas de Raven. O mesmo da ao paciente trinta minutos para realiza-lo. Ela o fez em quinze. Eu observava as suas anotacdes e percebi seu excelente resultado. Por isso, quando a iarefa foi concluida, entreguei-lhe a grade de avaliagao, para que cla mesma fizesse a correpao. Fizemos 0 calculo devide e buscamos a cifra na tabela mais apropriada. O resultado final indicava um Q.1. superior 4 média. Ela ficou surpresa ¢ incrédula, mas os resultados eram irrefutaveis. Voltou 4 sua casa muito contente, Obviamen- te, essa nao era a solucao final do problema. Haviamos desarticulado um mecanis- mo através do qual ela brincava de "menina boba”. Agora cra necessario estudar 0 porqué. Apareceu entao (princlpalmente pela reiteragdo de respostas de “uma figura ¢ a outra é 0 reflexo em um espelho", no Rorschach} seu enorme narcisismo ¢ seu grau de aspiracdo de ser a nimero um em tudo, A ferida narcisistica por nao conse- gui-lo era tao terrivel que, inconscientemente, preferia ser “a burra’ para nao se expor. Outro elemento importante que nos é dado pelo psicodiagndstico refere-se 4 relacao de transferéncia-contratransferéncia. Ao longo de um processo que se extende entre trés e cinco entrevistas apro- ximadamente, € observando como o paciente se relaciona diante de cada proposta (© que nés sentimos em cada momento, podemos extrair conclusdes de grande utili- dade para prever como sera o vinculo terapéutico (se houver terapia futura), quais seria os momentos mais dificeis do tratamento, os riscos de desergao, etc. Porém, nem todos os psicélogos, psicanalistas e psicélogos clinicos concor- dam com este ponte de vista. Alguns reservam a utilizagéo do psicodiagndstico para casos nos quais surgem davidas diagnésticas ou quando querem obter uma infor- magdo mais precisa, diante, por exemplo, de uma suspeita de risco de suicidio, dependéncia de drogas, desestruturacdo psicética, etc. Em outras ocasides 0 solici- tam porque tém davidas sobre o tratamento mais aconselhavel, se a psicanalise ou uma terapia individual ou vincular, Finalmente, existe outro grupo de profissionais que nao concordam em absoluto com este ponto de vista ¢ prescindem totalmente do psicodiagnéstico. Ainda mais, nao concedem valor cientifico algum aos testes projetivos. Alguns vao mals longe, dizendo que de forma alguma ¢ importante fazer um diagnéstico inicial, que isso chega com o tempo, ao longo do tratamento. Ouvi isto de um palestrante estrangeiro durante um congresso internacional, ao que outro especialista replicou: “Entao o senhor comecarla com antibidticos ¢ transfu- soes de sangue, mesmo antes de saber qual 0 problema do paciente?” ‘Acredito que todas as posi¢des sao respeitaveis, porém devem ser funda- mentadas cientificamente e, até 0 momento, nao tenho encontrado ninguém que me demonstre, baseado na teoria da projecdo e da psicologia da personalidade, que os testes projetivos carecem de validade.8 Garcia Arzeno 2) Avaliagdo do tratamento. Outra forma de utilizar o psicodiagnéstico é como meio para avaliar 0 andamento do tratamento. E 0 que se denomina “re-testes” € consiste em aplicar novamente a mesma bateria de testes aplicados na primeira ocasido. Havendo suspeita de que o paciente lembre perfettamente o que fez na primeira vez e se deseje variar, pode-se criar uma bateria paralela selecionando testes equivalentes, como o teste “Z” de Zullliger no lugar do Rorschach. Algumas vezes isto é feito para apreciar os avangos terapéuticos de forma mais objetiva e também para planejar uma alta. Em outras é para descobrir 0 moti- vo de um “impasse” no tratamento e para que tanto o paciente como 0 terapeuta possam falar sobre isso, estabelecendo, talvez, um novo contrato sobre bases atualizadas. Em outros casos ainda, é porque existe disparidade de opinides entre eles. Um deles acredita que pode dar fim ao tratamento, enquanto que o outro se opée. Estes casos representa um trabalho dificil para o psicdlogo, pois passa a ocupar o papel de um Arbitro que dara a razdo a um dos dois. E entdo conveniente esclarecer a0 paciente que o psicodiagnéstico nao sera realizado para demonstrar- Ihe que estava enganado, mas, como um fotdgrafo, ele registrara as situacdes para depois comenta-las, 0 mesmo esclarecimento deve ser dado ao terapeuta. Obvia- mente, € conveniente que a entrevista de devolugdo sefa feita por aquele que reali- zou 0 estudo, tendo um euidado muito especial em mostrar uma atitude imparcial e fundamentando as afirmagées no material dado pelo paciente. Nos tratamentos particulares, 0 terapeuta ¢ quem decide o momento ade- quado para um novo psicodiagnéstico (ou talvez para o primeiro). No entanto, nos tratamentos realizados em instituigdes piblicas ou privadas, so elas que fixam os ctitérios que devem ser levados em consideracdo. Algumas detxam isto a critério dos terapeutas. Outras decidem pauté-lo, considerando tanto a necessidade de avaliar a eficiéncia de seus profissionais quanto a de contar com um banco de dados titgis, por exemplo, para fins de pesquisa. Assim, é possivel que o primeiro psicodiagnéstico seja indicado quando o paciente entra na instituigdo, e o outro de seis a oito meses apés, dependendo isto do periodo destinado a cada paciente. 3) Como meio de comunicagao. Existem pacientes com dificuldades para con- versar espontaneamente sobre sua vida e seus problemas. Outros, como é 0 caso de criancas muito pequenas, ndo podem fazé-lo. Outros emudecem € s6 dio respostas laconicas € esporddicas. Com adolescentes e criangas podemos introduzir algumas modificagdes que muitas vezes despertardo seu entusiasmo. Assim que é sugerido, as criangas comecam a desenhar ou a modelar; 0 jogo do rabisco de Winnicott entu- siasma a todos, especialmente porque quebra a assimetria do vinculo. Favorecer a comunicagao é favorecer a tomada de insight, ou seja, contribuir para que aquele que consulta adquira a consciéneia de sofrimento suficiente para aceitar cooperar na consulta. Também provoca a perda de certas inibigdes, possibi- litando assim um comportamento mais natural. Nao se trata de cair em atitudes condescendentes, mas de realizar a tarefa dentro de um clima ideal de comunicacdo, na medida do possivel. Procura-se tam- bém respeitar o timing do paciente, ou seja, 0 seu tempo. Alguns estabelecem rapport imediatamente, enquanto que para outros isso pode exigir bastante tempo. Por isso seria grotesco ficar em siléncio por um longo periodo, apoiando-se no principio de que a entrevista é livre ¢ é 0 consultante quem deve falar, como seria também grotesco interrompé-lo enquanto esta relatando algo importante para im- por-lhe a tarefa de desenhar, O psicodiagnéstico possui um fim em si mesmo, mas é também um meio para outro fim: conhecer esta pessoa que chega porque precisa de nds. A finalidadePsicodiagnostico Clinico 9 é conhecé-la da forma mais profunda possivel. Para isso 0 bom rapport é imprescin- divel. 4} Na investigagéo. No que se refere & investigacio, devemos distinguir dois objetivos: um, é a criagéo de novos instrumentos de exploragdo da personalidade que podem ser incluidos na tarefa psicodiagnéstica. Outro, o de planejar a investi- gacdo para o estudo de uma determinada patologia, algum problema trabalhista, educacional ou forense, etc. Neste caso, usa-se 0 psicodiagnéstico como uma das ferramentas titeis para chegar a conclusdes conilaveis e, portanto, validas. Um exemplo do primeiro caso 0 que fez o préprio Hermann Rorschach quando criou as manchas e selecionou entre milhares aquelas que demonstravam ser mais estimulantes para os pacientes. Para dar validade a este teste mostrou as laminas a um grupo de pacientes selecionados aleatoriamente ¢, apés, a outro grupo ja diagnosticado com © método de entrevista clinica (esquizofrénicos, fabicos, etc.) Assim pode estabelecer as res- postas populares (préprias da maioria estatistica selecionada aleatoriamente) ¢ as diferentes “sindromes” ou perfil de respostas tipico de cada quadro patoldgico*. Da mesma forma procedeu Murray, criador do T.A.T. (Thematic Apperception Test). As respostas estatisticamente mais freqtientes foram denominadas “popula- res", Os desvios dessas respostas populares cram considerados significativos tanto no aspecto enriquecedor ¢ criativo como no sentido oposto, ou seja, no aspecto patolégico, podendo proceder do mesmo modo que Rorschach. A criacdo de um teste nao é uma tarefa facil. Nao podem ser colhidos alguns registros e deles extraidas conclusées com a pretensao de que sejam validas para todos. E necessario respeitar aquilo que a psicoestatistica indica como modelo de investigacao para que as suas conclusées sejam aceitaveis. Também € necessario um conhecimento abrangente e o trabalho em equipe para a correta interpretagdo dos resultados. Assim, por exemplo, se se pretende criar um teste que avalie a inteligéncia em criangas surdas-mudas, sera imprescindivel a presenca de um es- pecialista dessa area. Se a intencdo é criar um teste para pesquisar determinados conflitos emocionais em criangas pequenas, é indispensavel que alguém conheca perfeitamente como € 0 desenvolvimento normal da crianga a cada idade e da crian- ga do grupo étnico ao qual pertence o pesquisador, j4 que, nao sendo assim, se a pesquisa tratasse de estudar 0 mesmo aspecto, mas em criancas suecas ou japone- sas, sem a presenga de um antropdlogo e um psicdlogo conhecedores da matéria, como integrantes da equipe pesquisadora, poderiam ser tiradas conclusées incorre- tas. Em relagdo ao segundo objetivo, trata-se em primeiro lugar de definir clara- mente 0 que se deseja pesquisar. Suponhamos que a finalidade é descobrir se existe um perfil psicolégico tipico dos homossexuais, dependentes de drogas ou claustrofébicos. O primeiro passe deve ser selecionar adequadamente os instru- mentos a serem utilizados, a ordem que sera seguida, as ordens que serdo dadas, 0 material (tamanho do papel, nimero do lapis, etc.) € os limites dentro dos quais podemos admitir variagdes individuais (por exemplo, podemos admitir que desenhe o Bender em mais de uma folha, que queira usar 0 verso, que acrescente detalhes as figuras, mas nao que use borracha, de forma que tudo fique registrado). Isto ¢ 0 que € chamado de padronizar a forma de administracdo do psicodiagnéstico. Se cada examinador trabalhasse & sua maneira, seria impossivel comparar os registros co- Ihidos e, portanto, nao poderiamos pretender tirar deles conclusées cientificamenie validas.10 Garcia Arzeno Logo apés, aciministraremos este psicodiagnéstico assim planefado: por um lado, a uma amostra de homossexuais, dependentes de drogas, ete., e, por outro lado, 0 mesmo psicodiagnéstico, a outra amostra chamada de controle, que nao registra a mesma patologia do grupo em estudo, Em uma terceira etapa, serio bus- cadas as recorréncias e convergéncias em ambos os grupos, para poder-se assim chegar a conclusdes valldas, Por exemplo, é significative que os homossexuais dese- nhom primeiro a figura do sexo oposto, ja que na amostra de controle a pessoa desenha primeira a do seu proprio sexo, no Teste das Duas Pessoas. Estou usando um exemplo simples com a finalidade de transmitir claramente em que consiste essa tarcfa. A utilidade destas pesquisas varia muito. As mais interessantes sto aquelas que permitem identificar indicadores que serviréo para detectar precoce- mente problemas clinieos, trabalhistas, educacionais, etc., com a conseqtiente eco- nomia de sofrimento, problemas ¢ até comuplicagées institucionais. Método para que o Consultante Aceite Melhor as Recomendacées O psicodiagnéstico inclut, além das entrevistas iniciais, os testes, a hora de Jogo com criangas, entrevistas familiares, vinculares, etc. As conclusdes de todo 0 material obtido so discutidas com o interessado, com seus pals, ou com a familia completa, conforme o caso ¢ o sistema do profissional. Os testes realizados individualmente sao reservados, geralmente, para a entrevista individual com essa pessoa, para a entrega dos resultados. Porém 0 que tem sido feito € conversado entre todos pode ser mostrado ou assinalado para exem- plificar algum conflito que os consultantes minimizam ou negam, Por exemplo, um rapaz em torno dos 25 anos que consultou por se sentir amarrado demais a nova ea mae, disse no Questionario Desiderativo que gostaria de ser o vento porque ¢ livre e também um edo porque é uma companhia fiel. Além do restante do registro, estas duas catexias serviram para enfrenta-lo com suia pro- ria contradigdo: querer ser livre como o vento e ao mesmo tempo precisar da com- panhia de alguém que lhe desse afeto. Logo aceitou que isto eriava uma situacao interna dificil e que nao podia pensar que problema seria solucionado trocando de nolva ou distanciando-se de sua mie. Em outra ocasio, com os pals de um menino de doze anos que se recusa- vam a aceitar a seriedade da doenca do mesmo, usci outro recurso, Mostrel-lhes a lamina IN do Rorschach dizendo que o teste nao estava sendo feito com eles, mas que a observassem silenclosamente por um instante e logo cada um dissesse o que havia visto. Ambos disseram algo semelhante a resposta popular; “Duas pessoas fazendo algo". Entao disse-Ihes que 0 menino havia respondido: “Dois esqueletos”, Anibos ficaram muito impressionados ¢ comecaram a leva mais a sério minhas adverténcias, Poderia eu ter tido a surpresa de que eles também dessem respostas muito patolégicas. Nesse caso teria comentado de passagem o que 0 filho tinha visto e desviado a atencao para outro material. Quando as distorgées sao compartilhadas por pais e filhos, a conclusdo inevitavel é a de que uma terapia familiar é urgente. Outro caso é 0 de uma moca de uns 20 anos que chega a um Servico de Psicopatologia de um Hospital pedindo um estudo vocacional. Toda a sua conduta na sala de espera ¢ ao pedir a entrevista deixava clara uma grave patologia. A ansi- edade era enorme, apertava nervosamente as mdos, sentava-se e levantava-se In- cessantemente, etc, Queria que fosse feito exclusivamente o “teste” vocacional. Com muita relutancia, aceitou responder 0 Desiderativo. Suas respostas foram: 1+, "Gos- taria de ser uma pomba, que é graciosa e alegre’, no 1-. “Nao gostaria de ser umaPsicodiagnostico Clinico 11 hiena porque vive se alimentando de desperdicios”; 2- “Um gladiolo porque me lem- bra velorios’; 3- “Algo mineral, 0 carvao. Nao me pergunte por qué”. Entre a aparéncia alegre e inocente da pomba, inevitavelmente associada & vida © a paz, ¢ a hiena que vive de cadaveres ha uma dissociagdo abismal. As trés colocagdes negativas estao relacionadas com a morte: o gladiolo com velérios, e 0| carvao é um vegetal sepuliado sob a terra durante milénios, Isto facilitou o inicio da conversa com ela, sobre 0 quanto a preocupava a idéia da morte e como isso a deixava ansiosa. Bla deixou de insistir com 0 teste vocacional e comecou a relatar fatos da sua vida, especialmente sobre a perda de varios seres queridas. Mesmo assim, receben algumas sugestdes vocacionais, mas aceitou ir ao Servico uma vez por semana para continuar falando sobre essas coisas que tanto perturbavam 0 seu dia-a-dia. Escolha da Estratégia Terapéutica Mais Adequada Um psicodiagnéstico completo e corretamente administrado permite-nos es- timar o prognéstico do caso ¢ a estratégia mais adequada para ajudar o consultante: entrevisias de esclarecimento, de apoio, terapia breve, psicanalise, terapia de grupo, familiar ou vincular, sistémica ou estrutural; andlise transacional, gestaltica, etc. Assim, por exernplo, um paciente trabalhara muito bem na psicandlise se aceitar a sua responsabilidade no conilito, se mostrar colaboracdo para fazer asso- ciagdes, contar lembrancas, entrar em sua vida particular, em seu passado. Diante da tarefa do Desenho Livre, aceita com prazer e responde com wm bom nivel de | simbolizagao e riqueza em suas associacées. As laminas menos estruturadas como as do Rorschach nao Jhe causam impacto. A lamina em branco do Phillipson o estimula favoravelmente. A entrevista final torna-se agradavel devido a escassez de resisténcia. O didlogo é fluido. Aparece a necessidade de se preocupar, chorar, ou a0 menos ficar deprimido na medida certa para empreender a tarefa psicanalitica com uma boa motivacdo, Muito diferente seria o caso de outra pessoa que nao tolera a entrevista aberta e prefere um inguérito pautado, que se bloqueia no Desenho Livre, no Rorschach e na lamina branca do Phillipson. Pergunta “O que fago, que desenho?” € sente alivio quando nés damos uma ordem mais precisa, por exemplo “Bem, dese- nhe uma casa, uma drvore € uma pessoa”, A série A do Phillipson o deixa muito ansioso ¢ gosta mais da B que é mais definida e menos difusa. Esta pessoa trabalha- ra melhor com uma terapia cara a cara, na qual se combinem interpretagoes caute- Josas com sugestdes ¢ alguns direcionamentos. A situacdo de solidao ¢ de regresséo do diva seria para ele, por enquanto, insuportavel, ¢ s6 poderia aceité-la apés uma primeira etapa com as caracteristicas descritas, As entrevistas diagnésticas vinculares e familiares sao de grande utilidade para decidir entre a recomendagao de um tratamento individual, vincular ou fami- liar, Existem algumas técnicas projetivas idealizadas para serem aplicadas si- multaneamente a um casal ou a um grupo (filial, familiar, de trabalho, etc.) Entre clas posso citar o Teste do Casal em Interacdo (TP!) do psicélogo de Rosario, Luis Juri, o Teste Cinética da Familia de Renata Frank de Verthelyi (adap- tacao} em suas formas atual e prospectiva; também o teste de Rorschach com a tecnica de consenso. Estes testes so muito dteis para decidir a capacidade de agrupamento ou nao de um individuo, ou para fazer um diagndstico sobre como iré functonar um grupo em formagao. Os terapeutas de grupo tém usado muito, para isto, o teste das12 Garcia Arzeno bolitas do Dr, Usandlivaras. Ester Romatto apresenton sew MEP (Modelo Experimen- tal Pereeptivo} & Associagdo Argentina de Psicandlise, idealzado sobre a ase de estinulos grafcos ao estilo do Wartegg © nao estruturados a0 estila do Rorschach. [No psicodiagnéstico individual, o motivo da consulta manifesto e latente da nos uma paula para recomendar ou nao a terapia de grupo, Quando as diiculdades situam-se na relagao do individuo com os demats (pares, superiores ou subsalternos) ‘© mais indicado é recomendar a terapia grupal. Se, no entanto, o conto esta mais ‘entralizado no intrapsiquien, 0 mals adequado sera terapia individual 0 teste de Phillipson (especialmente as Vaminas grupais AG, BG e CG) nos di uma informagao multo Wil a respelto, jé que, se nelas a produgao for boa, compro- varia a nossa suspelta de que uma terapia em grupo seria adequada, enquanto que se nelas 0 paciente se desarticula,solre impactos, as nega ou distorce a produao, haveria que pensar que, Ionge de ser uma ajuda, a terapla de grupo aumentaria a ‘sua angistia, De forma que, independentemente do motivo da consulta, isto seria uum elemento para contra-indica-ta Em sintese, tentei resumir as diferentes aplicagies que pode ter 0 psicadiagnostico, ¢ certamente serdo abertos outros novos caminhos ainda nao ex: plorados.Capitulo 2 Objetivos e Etapas do Processo Psicodiagnéstico O psicodiagnéstico ¢ um estudo profunde da personalidad, do ponto de vista fundamentalmente clinico. Quando 0 objetivo do estudo é outro (trabalhista, educacional, forense, ete.) © psicodiagndstico clinico é anterior ¢ serve de base para as conclusdes necessarias nessas outras areas. A concepcdo usada da personalidade parte da base de que a personalidade Possui um aspecto consciente e outro inconsciente; que tem wma dinamica interna que foi descrita muito bem pela psicandlise; que existem ansiedades basicas que mobilizam defesas mais primitivas e outras mais evoluidas (como colocaram Melanie Klein e Anna Freud, respectivamente); que cada individuo possui uma configuracdo de personalidade nica ¢ inconfundivel, algo assim como uma gestalt pessoal; que tem um nivel e um tipo de inteligencia que pode manifestar-se ou nao segundo existam ou nao interferéncias emocionais, que ha cmogdes e impulsos mais inten- sos ou mais moderados que o individuo pode controlar adequada ou inadequada- mente; que existem desejos, inveja e ciiimes enirelacados constantemente com todo 0 resto da personalidade; que os impulsos libidinosos ¢ tanaticos lutam para ganhar primazia ao longo da vida; que o sadismo ¢ 0 masoquismo esto sempre presentes em maior ou menor escala; que o nivel de narcisismo pode ser baixo demais, ade- quado ou alto demais e isto incide no grau de submissdo, maturidade ou onipotén- cia que demonstre; que as qualidades depressivas ou esquizdides que predominarem como base da personalidade podem ser razoaveis ou sofrer um aumento até trans- formarem-se em um conflite que atrapalha ou altera o desenvolvimento do indivi- duo; que as defesas que o mesmo tem usado ao longo da vida podem ou ndo ser benéficas dependendo do contexto, sem que o sejam em si mesmas; que sobre a esirutura de base de predominio esquizdide ou depressivo instalam-se outras estru- turas defensivas de tipo obsessivo, f6bico ou histérico; que os fatores hereditarios constitutivos desempenham um papel muito importante, razdo pela qual nao é re- comendavel trabalhar exclusivamente com a histéria do individuo ¢ o fato desencadeante da consulta, mas estar aberto a possibilidade de incluir outros estu- dos complementares (médico-clinicos, ncurologicos, endocrinolégicos, etc.). Isto sig- nifica levar em consideracdo a hipétese das séries complementares de Freud. Além do mais, conforme as ultimas pesquisas, 0 contexto sécio-cultural e familiar deve ocupar um lugar importante no estudo da personalidade de um indi- viduo, ja que é de onde ele provém. Portanto, o estudo da personalidade é, na reali- 13A& Garcia Arzeno dade, um estudo de pelo menos irés geragdes, que se desenvolveram em um deter- minado contexto étnico-sécio-cultural. Até pouco tempo atrés este enfoque era dado quase exclusivamente ao estu- do da psicose. Atualmente é usado para 0 estudo de todas as patologias, pois sendo estariamos fazendo um recorte artificial da histéria do individuo. E muito importante saber claramente qual 6 0 objetivo do psicodiagndstico que vamos realizar. Quando 0 consultante chega dizendo: “Me mandaram...” “Minha noiva diz que vai me fazer bem...” “E por curiosidade, para ver 0 que aparece...” sabemos em. Primeiro lugar que © que esta sendo dito nao é verdade, pois ninguém consulta exclusivamente por estes motives. Em algum recanto de si mesmo existe o desejo de fazer a consulta. Em segundo lugar, a motivagéo é muito inconsciente © nao a per- cebe, por isso a colocagao soa muito superficial, De forma que, antes de iniclar a tarefa, 0 psicélogo deve esclarecer com o consultante qual ¢ 0 motive manifesto mais consciente do estudo e intuir qual seria 0 motivo latente! ¢ inconsciente do mesmo. E importante dedicar a isto todo 0 tempo que for necessario e nao iniciar a tarefa se 0 consultante insisiir na idéia de que o faz por mera curiosidade, ja que isso se refletird negativamente no momento da devolugao de informacao, Vejamos agora algo sobre as etapas do proceso psivodiagndstico?. primeizo passa ocorre desde 0 momento em que o consultante faz a solict- tagdo da consulta até o encontro pessoal com o profissional. © segunclo passo ocorre na ou nas primeiras entrevistas nas quais tenta-se esclarecer 0 motivo latente € ¢ motivo manifesto da consulta, as ansiedades e defe. Sas que a pessoa que consulta mostra (e seus pais ou o resto da familia), a fantasia de doenca, cura ¢ andlise que cada um traz® e a construgao da histéria do individuo € da familia em questao. Fol totalmente deixado de lado 0 tipo de inquérito exaustivo ¢ entediante, tanto para 0 profissional como para os consultantes, ¢ como veremos no desenvalvi, mento detalhado deste passo mais adiante, nos guiamos mais pelo que vai surgindo conforme o motivo central da consulta. O ferceiro momento é 0 que dedicamos a refletir sobre 0 material colhido anteriormente e sobre nossas hipéteses iniclais para planejar os passos a serem Seguidos ¢ os instrumentos diagnésticos a serem utilizados: hora do Jogo individual com eriancas ¢ puberes, entrevistas familiares dlagnésticas, testes grificos, verbais, Kidicos, ete. Em alguns casos ¢ imprescindivel incluir entrevistas vinculares com os membros mais implicados na patologia do grupo familiar. © quarto momento consiste na realizagéo da estratégia diagnéstica planeja- da. Muitas vezes age-se de acordo com este plano em outras, no entanto, sdo neces- Sarlas modificagdes durante o percurso. Por isso, insistimos em que no pode haver um modelo rigido de psicodiagnéstico que possa ser usado em todos os casos, sendo que a melhor orientacao para cada caso vird da experiéncia clinica ¢ nivel de andlise pessoal do profissional. © quinto momento & aquele dedicado ao estudo do material colhido para ob- ter um quadro o mais claro possivel sobre 0 caso em questo. £ um trabalho arduo 1, Molivo manifesto ¢ latente ¢ uma terminologia introduzida por Ocampo, MatiaS. L. de; Arzeno, Maria E. Garcia; Grassano, E.ecol., emu 0 processo psicadiagnéstio eas téenicas projtivas, ob. cit, cap. I. Reformulagao eatualizagao do colocado ex: Ocampo, Garcia Arzeno, Grassano ¢ col,,ab.cit.. cap Fantasia de doenea e cura é um terra introduzid por A. Aberastury em Teoria ytéenica dei psicocndlisis de niflos, Buenos Aires, Paidds, e Fantasia de andiisis, por Baranger, M. em Fantasia de enfermedad desarrollo del insight en el andlisis de un nif, Revista Uruguaya de psicoanalisis, t1, n®2, 1936. enPsicodiagn6stico Clinico 15 que freqdentemente desperta resistencias, mesmo em profissionals de boa forma- G40 ¢ que trabalham com seriedade, E necessirio buscar recorréncias e convorgénct as dentro do material, encontrar 0 significado de pontos obscuros ou produgies estranhas, correlacionar os diferentes instrumentos utilizados, entre si ¢ com a histéria do individuo e da familia, Se foram aplicados testes, eles devem ser tabula- dos corretamente e deve-se interpretar estes resultados para integré-los ao restante do material. | ‘Nao se trata de um trabatho mecdnico de montar um quebra-cabeca, mesmo tendo alguma semethanea com essa tarefa. E mais uma busca semelhante a do antropélogo do arqueélogo (como muito bem foi comparada a tarefa do psicanalis- ta por Freud) ou a de um intérprete de uma lingua desconhecida pelo paciente ¢ sua familia cuja traducao ajuda a desvendar um mistério € reconstruir uma parte da historia que desconhecem a nivel consciente, mas que se refere a quando foi gerada a patologia. O mais diffe! nesse momento do estudo é compreender 0 sentido da presen- a de algumas incongruéncias ou contracligdes € aceita-las como tais, ou seja, re- rnunciar & onipoténcia de poder entender tudo, F justamente a presenca de elementos ininteligivels que vai nos alertar acerca de algo que sera entendido muito mais adi- ante, no decorrer do tratamento, quando a comtinicagao entre o sistema conselente ¢ inconsciente tenha-se tornado mais porosa ¢ 0 individuo estiver, ent4o, em melho- res condigdes para suportar os contetidos que vierem a tona, Estes elementos ndo deverdo ser desprezados, pelo contrario, deverdo ser colacados no Iaudo que enviar- mos a quem solicitou 0 estudo para detxé-lo de sobreaviso. No entanto, pode ser imprudente inclui-los na devolugo ao paciente, pois isso poder angustié-lo muito | € provocar uma crise, um ataque ao psicdlogo ou uma desercao. | Chegamos assim ao sexto momento do processo psicodiagnostico: a entre- vista de devolugdo de informagio, Pode ser somente uma ou varias. Geralmente €| feita de forma separada: uma com o individuo que fo} trazido como protagonista | principal da consulta e outra com os pais ¢ o restante da familia, Se a consulta foi| iniciada como familiar, a devolugdo e nossas conclustes também sera felta a toda a. fam Esta ultima entrevista esta impregnada pela ansiedade do paciente, da sua familia e, por que nao dizé-lo, muitas vezes também pela nossa, especialmente nos casos mais complexos, Em primeiro lugar, cabe destacar que se mantém em vigor tudo 0 que foi exposto a respelto no livro ja citado de Ocampo, Garcia Arzeno, Grassano € colabo- radores. Mas desejo acrescentar algo, e sublinhar outros pontos. Antes, desejo enfatizar que o psicdlogo nao deve assumir a posigdo do que “sabe” diante dos que “nao sabemt Primeiro, porque isso ndo € verdade. Segundo, parque essa posi¢ao contém muita onipoténcia ¢ da lugar a reagbes que atrapalham o trabalho. & insustentavel afirmar que cm umas quantas entrevistas tenhamos esgotado a conhecimento de um individuo ¢, ainda mats, de um casal ou familia, Mas € possivel dizer que conse- guimos desvendar, com a maior certeza possivel, 0 motivo que provoca o sintoma que da origem a consulta. As vezes 0 proprio individuo ow seus pais podem assumir o papel daquele que pergunta ¢ esperar que todas as suas dividas sejam respondidas, como se 0 profissional tivesse uma “bola de cristal’. Nesse caso é necessario reformular os Tespectivos papéis, especialmente 0 do profissional, que nao é propriamente um vidente. © profissional iré gradualmente aventando suas conclusdes e observando as reacdes que estas produzem nele ou nos entrevistados. A dindmica usada deve favo-16 Garcia Arzeno Tecer o surgimento de novos materiais. Assim como evitamos 0 tédio no inquérito da Primeira entrevista, evitaremos também agora transformar a transmisséo de nos- sas conclusdes em um dliscurso que nao dé espago para que o interlocutor inchia suas reagées. Ao contrario, as mesmas serdo de grande utilfdade para validar ou no nossas conclusées diagnésticas © sujeito ou seus pais podem ndo ter mencionado algo que surge no material ' Tegistrado, e aproveltaremos essa entrevista para perguntar: um parente falecido, uma operaeio séria em um dos integrantes do grupo, uma mudanga ocorrida em um momento-chave, uma crise depressiva de algum parente significativo, um abor- to, ete. Muitas vezes esta informacio pode mudar radicalmente as hipéteses levan- {adas pelo profissional, e sua presenga ¢ um bom sinal porque aumenta o grau de sinceridade ¢ confianca do consuliante. Além do mais, em alguns casos especificos, especialmente em uma familia com criancas, dependendo do que tenhamos percebido na ou nas entrevistas fami- lates diagndsticas, pode ser adcquado realizar a entrevista de devoluedo com uma técnica Iudica que se alterne com a verbal, especialmente naqueles casos nos quais 0 Individuo ou a familia s80 movides mats por cédigos de agao que de verballzacao, Em relagdo a isso, lembro a utilidade que mantém o conceito de “interpreta sao lidica’ colocado por Emilio Rodrigué em seu valioso livro “B! contexto del proceso psicoanatitico” (O contexto do processo psicoanalitico). Com algumas modificagoes, {ol o capitulo “La interpretacién liidrica: una actitud hacia el juego” (A interpretagéo Ridica: uma atitude diante do jogo) que me deu meios pata passar a transmit conclusées, néo somente ao nivel verbal mas fazendo dramatizacées de forma a serem melhor assimiladas pelos interessados, No capitulo dedicado a essa ctapa do processo psicodiagndstico serio dados mais detalhes. Finalmente, 0 sétimo passo do processo consiste na ¢laboracao do informe psicolégico, se solicttado, ¢ para isso remeto 0 leltor ao capitulo correspondente.