Вы находитесь на странице: 1из 1

Formulir Pendaftaran

Olimpiade Pekan Kreatifitas Labuhanbatu 2018


Tingkat SMP / Sederajat dan SMA / Sederajat se-
Labuhanbatu

A. Data Pribadi
Nama Lengkap : ....................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ....................................................................................
Jenis Kelamin : ....................................................................................
Kelas :....................................................................................
Alamat Rumah : ....................................................................................
....................................................................................
No. Telepon / HP aktif : ....................................................................................
Alamat E-mail : ....................................................................................

Pilih tingkat sekolah dengan tanda centang (  ) pada kolom dibawah ini.
SMP/SEDERAJAT SMA/SEDERAJAT

B. Data Sekolah
Asal Sekolah : ....................................................................................
Alamat sekolah : ....................................................................................
No. Telepon : ....................................................................................
Email : ....................................................................................

.................,...............................
Peserta,
Pas Foto

3X4
( ......................................)
Nama Terang

NB: Formulir dapat diperbanyak sendiri.