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OBJETIVOS Contenido
• Conocer los distintos tipos de instrumentos para sellado y corte en laparoscopia.
Objetivos
Saber diferenciar el tipo de energía que utilizan unos y otros y elegir cada uno
de ellos en función de sus características. Ventajas y desventajas de cada uno Introducción
de ellos.
Características generales
Conocer el riego de lesión térmica lateral es Los últimos avances disponibles en el mercado,
fundamental. Independientemente del tipo de incluyen un generador que realiza hasta 400 mediciones
energía utilizada, la extensión de la lesión térmica de la impedancia tisular por segundo, mejorando
lateral va a ser proporcional a la duración de la significativamente las presiones de ruptura media y
activación del instrumento. disminuyendo el tiempo de sellado. Otros dispositivos
utilizan un electrodo patentado que contiene millones
Con energía bipolar convencional, el tiempo de de partículas nanométricas conductoras introducidas en
activación de la energía va a depender de la experiencia un material sensible a la temperatura, que mantiene la
del cirujano y la visión del tejido resultante, para temperatura de sellado sobre los 100º, lo que minimiza
calcular si el sellado del vaso es adecuado y el riesgo la dispersión térmica y la adherencia de los tejidos
de lesión tisular lateral producido. a las palas del instrumento. En otros dispositivos el
generador es capaz de desarrollar una energía pulsada
Los dispositivos de energía bipolar avanzada
con controles de retroalimentación continuos; en
utilizan esta energía de modo altamente pulsátil,
teoría, este tipo de energía pulsada, permite al tejido
permitiendo que el tejido se enfríe durante la activación
enfriarse entre los pulsos de energía, reduciendo la
del dispositivo, para disminuir el riesgo de lesión
desecación del tejido en el punto de contacto y por lo
térmica lateral y además utilizan un control automático
tanto resultando en una menor adherencia del tejido a
de la respuesta del estado del tejido, monitorizando
las palas. (Figura 1)
la impedancia y/o la temperatura para ajustar la
intensidad y el voltaje de la unidad de control. Además de un rápido y eficiente sellado de vasos
la mayoría de los dispositivos selladores avanzados
Por lo tanto, con pinzas diseñadas para mejorar
son capaces de realizar corte de tejidos, incorporando
la presión mecánica, y la optimización de la energía
mecanismos para ello. Normalmente los dispositivos
bipolar por los generadores, consiguen mejorar el
incorporan una cuchilla retráctil entre las palas del
efecto sobre el tejido, utilizando la energía más baja
instrumento, que se puede activar tras el sellado.
posible. La tecnología bipolar avanzada combina la
La ventaja que aporta la incorporación del corte al
optimización de la energía mecánica y térmica para
sellado de vasos, es disminuir el tiempo de cambio
conseguir el sellado de vasos.
de instrumentos, lo que lleva a reducción en el tiempo
El hecho además de que las unidades de operatorio global y pos tanto una disminución en los
electrocirugía bipolar avanzada (generadores) costes. Sin embargo en algunas ocasiones el añadir
finalicen de forma automática la activación cuando los dispositivos de corte, hace que aumente el peso
se ha conseguido el efecto deseado en el tejido, y la robustez de las palas del instrumento, pudiendo
evita activaciones prolongadas, que aumentaría las comprometer la capacidad de disección del instrumento.
temperaturas en el tejido, la carbonización excesiva y Es por ello que los últimos diseños han añadido palas
la adherencias del tejido a las palas del instrumento y curvas o puntas afiladas que faciliten la realización de
además disminuyen el riesgo de lesión térmica lateral. la disección de tejidos, teniendo en cuenta que si la
superficie de las palas es pequeña se puede llegar a ver
Los dispositivos de energía bipolar avanzada afectada la calidad del sellado vascular.
han sido aprobados por la FDA para el sellado de
vasos hasta 7 mm de diámetro.
Combinando estas dos modalidades en un La sección tisular que se produce con los
único dispositivo se disminuye el tiempo de cambio dispositivos ultrasónicos, se consigue por la fricción
de instrumentos (como ocurre con los dispositivos mecánica entre las palas oscilantes del instrumento
bipolares) con potenciales ventajas económicas. y el propio tejido. El cirujano tiene cierta capacidad
de control de este proceso que es significativamente
El efecto que consiguen en el tejido es gracias más corto que para el sellado de vasos, ya que si
a la energía mecánica generada por vibraciones a aplica más presión entre las palas (por ejemplo
más de 20.000 ciclos por segundo (por encima del sujetando el tejido de manera que se aplique la
intervalo audible) de las palas del instrumento. El presión de forma perpendicular al plano tisular), la
generador de ultrasonidos proporciona corriente presión y la tensión estiran el tejido y así el corte
eléctrica alterna al transductor que se encuentra en será más fácil y rápido.
el instrumento, donde la excitación de pequeños
electrodos, intercalados en cilindros metálicos, Además de la fricción mecánica, el corte se
convierten la energía eléctrica en mecánica a través ve facilitado por la cavitación que se produce. La
de la vibración de los cilindros a frecuencias que cavitación es un fenómeno que ocurre durante la
rondan entre 23 y 55 kHz. El eje del instrumento, que vaporización tisular (al igual que en electrocirugía),
es la parte activa del dispositivo, está en contacto en la sé que produce la ruptura celular debido al
con los cilindros y oscila linealmente a la misma calentamiento del citoplasma. La cavitación se
frecuencia. La punta del eje, forma la mandíbula no produce cuando el vapor liberado por las células
articulada (fija) del instrumento ultrasónico. La pala expande los planos de tejido preexistente. Debido
articulada proporciona al instrumento la capacidad al entorno local de aumento de temperatura
de agarrar y sostener el tejido contra la pala activa extracelular, que produce la oscilación de las
no articulada, de manera que así se puede conseguir puntas del instrumento, el fenómeno de cavitación
el corte y sellado deseados. se produce a temperaturas más bajas que con los
dispositivos de electrocirugía.
Los generadores ultrasónicos varían la cantidad
de energía mecánica aplicada en función del efecto Al igual que los dispositivos bipolares, el
que se desea conseguir sobre el tejido. Normalmente sellado vascular ultrasónico es debido a desecación,
el generador tiene dos opciones de configuración, coagulación y coaptación, pero sin embargo, el
máximo y mínimo. Cuando se selecciona el máximo, mecanismo a través del cual se consiguen estos
se producen oscilaciones mayores de la punta efectos en el tejido es diferente. Con electrocirugía,
del eje, consiguiéndose efecto de sección tisular la corriente alterna, produce oscilaciones de las
rápidamente, en este modo de configuración, el moléculas intracelulares, a medida que la polaridad
calor lateral generado es menor pero la capacidad de la célula cambia, en consecuencia, la energía
hemostática también es menor. Cuando funciona eléctrica se convierte en mecánica y térmica a
en modo mínimo, la distancia de oscilación del través de un efecto de fricción intracelular. Con
instrumento es menor, consiguiéndose un efecto de los generadores ultrasónicos, la energía eléctrica
sellado vascular,en este caso, aumenta el riesgo de también se transforma en mecánica y térmica,
lesión térmica lateral. pero en este caso la fricción producida por las
oscilaciones, da como resultado un calentamiento
extracelular seguido de forma secuencial por un
calentamiento intracelular.
Selladores tisulares endoscópicos 5