DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA

Definição
- A DIP é definida como um quadro infeccioso que acomete o trato genital superior
feminino, isto é, acima do orifício interno do colo uterino, podendo envolver
endométrio, miométrio, tubas uterinas e ovários e ainda disseminar-se para a cavidade
pélvica.
- É um conjunto de sinais e sintomas secundário à ascensão e à disseminação de MO
provenientes da vagina e/ou da endocérvice. É uma afecção que compreende vários
espectros inflamatórios e infecciosos do trato genital superior feminino.
- Incluem quaisquer combinações de: endometrite, salpingite, abscessos tubo-ovarianos
e peritonite pélvica. Ela constitui a complicação mais comum e grave das doenças
sexualmente transmissíveis. É a doença infecciosa mais comum em mulheres de países
industrializados em todo o mundo, a mais séria e dispendiosa infecção bacteriana
transmitida sexualmente e a quinta causa de hospitalização entre mulheres. Segundo
dados do Ministério da Saúde do Brasil (Brasil, 2006), mais de 10% das mulheres em
idade reprodutiva têm história de DIP, com custos altos para a sociedade.
- É comumente uma infecção aguda comunitária adquirida de agentes etiológicos de
DSTs. Menos comumente, está associada à manipulação de trato genital feminino, como
inserção de DIU, biópsia de endométrio, entre outros.

Anatomia
- O limite anatômico do trato genital
feminino superior é o orifício interno (OI) do
colo uterino, ou seja, esse orifício separa o
trato genital feminino superior do inferior.

Epidemiologia
- Como não existem sinais e sintomas patognomônicos da doença, os critérios clínicos
dificultam a definição dos casos de DIP. Depende da realização de testes laboratoriais e
de imagem que sejam simples, baratos e eficazes para um diagnóstico de certeza, o que
acaba prejudicando a investigação epidemiológica, assim como os sistemas de
notificação e de informação precários em nosso país.
- Faixa etária mais prevalente: 15 e 25 anos
75% apresentam idade inferior a 25 anos.
Adolescentes possuem risco 3x maior de desenvolver DIP do que as pacientes acima
de 25 anos
A taxa de mortalidade é baixa, porém sua morbidade é alta
Etiopatogenia
- A DIP é um processo agudo, à exceção dos casos provocados por MO causadores da
tuberculose e actinomicose (usuárias de DIU). Diversos agentes causadores de
vulvovaginites e cervicites podem estar envolvidos na etiopatogenia. Porém, os agentes
sabidamente mais importantes são Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis
(respondem por 1/3 para cada agente).
- Além desses, há uma notável quantidade de patógenos que compõem a flora
polimicrobiana característica da DIP. Esses MO podem ser bactérias gram positivas e
gram negativas aeróbias e anaeróbias, dentre as quais salientamos MO comuns da flora
vaginal (Gardnerella vaginallis, Haeomophilus influenzae, Sterptococcus agaactiae),
além de Mycoplasma hominis e Ureaplasma urealyticum. A clamídia e o gonococo são
os dois únicos patógenos primários da DIP relatados na literatura. A vaginose bacteriana
(Gardnerella vaginalis) é mais em comum em mulheres com DIP, porém não foi
comprovado seu papel como agente inicial.
- A diferença do agente etiológico principal se traduz no quadro clínico diverso. Quando
o quadro da moléstia inflamatória pélvica aguda é causada pelo gonococo, o quadro
clínico tende a ser mais florido e exuberante, com dor pélvica aguda, leucorreia
purulenta abundante, febre e instalação mais abrupta dos sintomas; quando causada,
basicamente, pela clamídia, o quadro tende a ser mais insidioso e frustro, com sintomas
de longo prazo a menor intensidade, muitas vezes só se revelando pelas consequências
tardias de esterilidade por fator tuboperitoneal.

Fisiopatologia
- A DIP começa com a ascensão de MO pelo trato
genital, mais precisamente pela passagem destes
pelo OI

- A ascensão das bactérias pela vagina e pelo colo do útero acontece, preferencialmente,
nos períodos perimenstrual pós-menstrual imediato, quando condições locais de pH,
abertura do orifício uterino e contratilidade uterina favorecem a dinâmica ascendente,
assim como a fluidez do muco cervical. Os agentes ascendem pela endocérvice,
causando endocervicite aguda, continuam a subir pelo endométrio, causando
endometrite, e progridem até as tubas, levando a salpingite.
- Todo processo começa com uma endometrite, que se caracteriza pela presença de
plasmócitos no estroma endometrial. Esta é a manifestação inicial da DIP. O principal
sintoma da DIP é a presença de descarga vaginal purulenta, quase sempre acompanhada
de dor abdominal infraumbilical, febre. Podem ocorrer também sintomas atípicos:
sangramento uterino anormal
(hipermenorreia ou metrorragia),
dispareunia e sintomas urinários. Ademais,
podem ser totalmente assintomáticas.

- Quando se encontram dentro das tubas, a infecção pode seguir 2 cursos: se as fímbrias
se ocluírem como meio de proteção, a infecção ficará restrita àquele ambiente, levando
ao aparecimento de piossalpingite no quadro agudo e hidrossalpinge como
consequência futura por destruição do epitélio endotubário; nos casos em que não
houve tempo de as tubas se ocluírem, a infecção pode atingir as goteiras parietocólicas
e no lado direito chega à cápsula de Glisson, levando a peri-hepatite, denominada
síndrome de Fitz-Hugh-Curtis, com dor e desconforto que simulam quadro de colecistite
aguda.
- Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis: os achados
laparoscópicos da peri-hepatite incluem
uma cápsula hepática edemaciada
apresentando inflamação e exsudato,
muitas vezes com adesões fibrinosas entre
o peritônio parietal e visceral, chamadas
também de aderências em “corda de
violino”

- A inflamação da superfície tubária pode acarretar a formação de aderências. Estas

justificam a queixa de dor pélvica crônica. As aderências podem causar oclusão da
trompa, que justifica a sequela de infertilidade por fator tubário. Ou causar formação
de traves, responsáveis pelo aumento de incidência de gestações ectópicas.

Fatores de Risco
- Alguns fatores são considerados de risco para o desenvolvimento da MIPA:
vulvovaginites e/ou cervicites concomitantes
uso de dispositivo intrauterino (DIU) (interferência mecânica nos mecanismos de
defesa do endométrio)  pincipalmente se a paciente for portadora de cervicite;
faixa etária abaixo de 25 anos (adolescentes apresentam 3x mais chance)
vida sexual promíscua
classes econômica e social baixas
 história prévia de MIP ou doenças sexualmente transmissíveis
início precoce da atividade sexual
atividade sexual sem métodos de barreira
estado civil (mais comum em mulheres solteiras, sem relacionamentos estáveis)
tabagismo/alcoolismo/uso de drogas ilícitas (cofatores imunossupressores)
parceiro sexual portador de uretrite

Diagnóstico
- O diagnóstico é difícil em função da grande variação na intensidade de sinais e
sintomas, as pacientes podem apresentar desde infecções assintomáticas a quadros
emergenciais. Para complicar, não existe um teste diagnóstico definitivo. Porém, deve
basear-se nos sinais e nos sintomas durante anamnese e exame físico detalhados.
Eventualmente, necessita de complementação com exames subsidiários.
- Na anamnese e no exame físico, as principais queixas e achados são dor pélvica,
corrimento vaginal, irregularidade menstrual, febre, dor à palpação uterina e/ou anexial
ao toque bimanual, dor à imobilização do colo uterino e massa ou espessamento
anexial. Esses sintomas podem ser isolados o coexistir.
- Há uma corrente que defende a subdivisão dos critérios para MIPA em maiores,
menores e específicos, pela qual serão necessários, para o diagnóstico, 3 citérios
maiores + 1 critério menor ou a presença de 1 critério específico, ou ainda apenas a
presença de um critério elaborado/específico

Porém, esta forma de diagnóstico não é um consenso na literatura.

- O critério diagnóstico de DIP recentemente recomendado pelo CDC (2006 e 2010) inclui
mulheres sexualmente ativas ou aquelas em risco de desenvolver DST que tenham dor
pélvica ou dor abdominal baixa, em que outras causas não possam ser identificadas, e
apresentem um ou mais critérios mínimos no exame pélvico, a saber: dor à mobilização
do colo, dor à palpação do útero, dor à mobilização doa anexos
- Como muitos casos são subagudos ou salientes, em determinadas situações está
justificado o emprego de métodos auxiliares para o diagnóstico.

Sinais e Sintomas
- A dor pélvica aguda é o sintoma principal e se exacerba quando são realizadas
manobras de palpação do hipogástrio e/ou fossas ilíacas. Ao toque vaginal, a
mobilização do colo uterino é altamente dolorosa. À medida que a doença progride,
pode-se observar piora do estado da paciente, com surgimento de desânimo, fácies de
sofrimento e ansiedade. A disúria pode ocorrer em 20% dos casos, principalmente se há
uretrite. O corrimento genital purulento é referido por 50% das pacientes, febre pode
se manifestar em aproximadamente 30 a 40% dos casos. Com a progressão da doença,
podem surgir sinais de irritação peritoneal, com exacerbação da dor e ocorrência de
náuseas e vômitos. Nesta fase, a palpação abdominal evidenciará sinais de defesa em
90% e dor à descompressão em aproximadamente 70%. Massa palpável nas fossas
ilíacas poderá ser encontrada em aproximadamente 50% dos casos durante o toque
vaginal.
Diagnósticos Diferenciais
- O diagnóstico diferencial deve considerar causas ginecológicas e não ginecológicas
antes da instituição da terapêutica. A MIPA tem, como diferenciais, as doenças
infecciosas e inflamatórias que apresentam sintomas semelhantes (dor pélvica ou
abdominal, febre e comprometimento do estado geral). Assim, os diferenciais podem
ser outras ginecopatias ou doenças não ginecológicas.

Classificações
A MIPA pode ser classificada como leve, moderada e grave. Não há um consenso
estanqye para diferencias cada tipo, mas, classicamente, considera-se MIPA leve aquela
com corrimento e dor pélvica sem comprometimento sistêmico; MIPA moderada aquela
com corrimento, dor pélvica, febre, mas sem evidência de abscesso ou coleções; e MIPA
grave a que apresenta o quadro clínico anterior com coleções e abscessos e/ou grave
comprometimento sistêmico.
- A classificação atualmente mais utilizada, proposta por Monif, divide a doença em 4
estágios, diferenciando a presença de abscesso íntegro ou roto.

Conduta e opções terapêuticas

- O tratamento deve ser iniciado o mais precocemente possível, pois atrasos nessa etapa
podem implicar graves danos ao sistema reprodutivo feminino. O Centers for Disease
Control and Prevention de Atlanta, por exemplo, autoriza o início da antibioticoterapia
empírica antes mesmo da confrmação diagnóstica completa em mulheres jovens
sexualmente ativas e naquelas com risco de DST que apresentem dor pélvica,
justamente para não permitir o avanço do quadro e a piora imediata e tardia.
- Não existem evidências que
indiquem a necessidade de
remoção do DIU nas portadoras
de MIP. Para o grupo MIPA leve, a
terapêutica deve ser
ambulatorial, com antibióticos
visando à cobertura de flora
polimicrobiana gram positiva e
gram negativa, tanto aeróbia
quanto anaeróbia. Segundo a
FEBRASGO, há vários esquemas
possíveis, por exemplo:

- No caso de MIPA moderada ou grave desde o início, na ausência de resposta ao

tratamento ambulatorial proposto, com piora clínica ou laboratorial, adota-se a
terapêutica hospitalar. O centers for disease control and prevention recomenda os
seguintes critérios de internação:
- Para pacientes com abscesso túbulo-ovariano, deve-se associar clindamicina (450,
4x/dia) ou metronidazol (500 mg 2x/dia), para cobertura mais efetiva contra anaeróbios.
Substituir a terapia intravenosa por oral, com doxiciclina (100 mg 2x/dia, até completar
14 dias), 24 horas após a melhora clínica. Pode-se também usar a clindamicina em vez
de doxiciclina. Além disso, deverá ser usado tratamento sintomático com analgésicos,
antitérmicos e antieméticos.
- Deve-se realizar acompanhamento com monitorização clínica e laboratorial a cada 48
a 72 horas. Em caso de má resposta em 72 horas ou se, já de início, há sepse instalada
com comprometimento das funções vitais, indica-se o tratamento cirúrgico que, se
possível, deve ser via laparoscópica.
- Os objetivos da videolaparoscopia são avaliar a cavidade (visão ampla) e delimitar a
real extensão do processo patológico, evitando condutas desnecessariamente
agressivas. Além disso, com essa técnica, é possível colher a secreção purulenta para
análise de flora envolvida, lavar a cavidade evitando a formação de aderências e afastar
outros diagnósticos diferenciais.
- Não se deve descuidar do tratamento dos parceiros sexuais, visando à cobertura de N.
gonohorreae com ceftriaxona, 250mg IM, dose única, e C. trachomatis com doxiciclina,
100mg VO, 12/12h, por 14 dias. A princípio, o tratamento em imunossuprimidas segue
os esquemas das imunocompetentes.
Complicações
- Um dos objetivos do tratamento é procurar impedir a complicação imediata mais
comum, o abscesso túbulo-ovariano. A complicação tardia mais frequente é a
infertilidade (por volta de 30%); além disso, aumentam as chances de gravidez ectópica
em até 10 vezes. Outras complicações são algia pélvica crônica, hidrossalpinge e
síndrome de Fitz-Hugh-Curtis (aderências peri-hepáticas). Recorrência da DIP em
aproximadamente 15 a 25 % das mulheres.
- Consequências da DIP:
infertilidade por fator tubário em 12,5% a 25%
 aumento da incidência de gestação ectópica
dispareunia  50%
dor pélvica crônica

- Inicialmente, existem três medidas para o controle da doença:

educação sexual
rastreamento de casos assintomáticos
diagnóstico e tratamento eficaz dos casos
A prevenção primária, baseada em mudanças comportamentais, é indispensável para
controle da doença.