SOLICITUD DE REEMBOLSO GASTOS MEDICOS BICE VIDA rom weneso | NRECLAVO. | DECLARACION DEL ASEGURADO TITULAR aur, £ OBIGAN AVISTARAL VEDIO OINSTTUCHNNEDICA LUNA GONTINUACION DE TRATAMIENTO, SIN NEDIAR CONSULTA MEDIOA POR FAVOR INDIQUE ELDIAGNOSTIOO ANTEF RIOR, YY TAFEGHAEN GUE SE REALWO ESTE DDETALLE DE LOS COMPROBANTES (POR FAVOR INDIQUE EL NUM 10 DE DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN) from $ INFORMA QUE PRACTIGARG EN FORMA DIREGTA Ut LIQUIDACION DEL SINIESTRO QUE Se LAZO DE § DIAS ACONTAR DE LA FEC=IDE LA DENUNICIA, QPONERSE ALA LQUIDAGION DIREC DE AGUEADO A LO ESTABLEGIDO EN FL PROCEDIVIENTO DE LIQUIDAGION DE SINIESTROS (DEORETO SUPREMO N” 1055 AATICULO20 NUN EL ASEGUADO 0 NEFA TA PARALO AA SOLICITAR POR ESCA A BICEVIDA QUE DESIGNE UW LIQUTGABOR EXTEND. ESTA SOLIGTUID POONA REALIZARLA A TRAVES OF CAMTA GERTIFGADA DIRIGIDA A AV- PROVIDENGIATB0B, PSO 2, PROVDIENCLL BIGEVIOA COMPAIIA DE SEGUAOS DEL SEGURO PODRA DENTRO DEL PReSeniTos, TRATAMIENTO, FY INFORMACION QUE Po CASO DE QUE USTED REQUI eo De EVALUAGION Y AMO LIBERO A BICE VDA COMPANA DE SEGUROS 8. ‘A BICE VIDA CONPARIA DE SE Le Soll OS SA VLA is HACERNOS SAB 199480 COC OU TO008 0s ATECEDENTES UF DAN ORGE4 FTA SOLE DF REEABDLSO ALES COWD DGNOSTCOS MEDCAMENTOS NE E! ARTICIPAN EN EL PROCESO DE EVALUA FODA RESPONSABILIDAD PRODUCTO DEL MANEJO DE LA MISMA, UESTAS QUE DE EST EMANEN PRODUCTO DE LOS ESTA EPARTAMENTO DE SALUD, ROTU.ADO CONFIDENCIAL, (ON LIQUDAGION Y TRASLADO DE SOLUCION POR ESCRITO MEDIANTE cower | | RADE. ASECURIDOTTULAR I DEBE SER COMPLETADO POR EL EMPLEADOR RAZON SOC EMPRESA ‘GERTIFIOAVOS QUE EL ASEGURADO ARRIBA SENALADO SE ENOUENTE UE OCURRIO LAENFERWEDAD O ACGIDENTE Y QUE SUS DEPENDIENTES SE ENCU! (TRAN AMPARADOS POR TVINGULADO COMO EUPLEADO ANTIGUO ¥ QUE SU SEGURO ESTABA VIGENTE EN EL MOVENTO LA POLIZA DE SENEFICIO ADICIONAL DE GASTOS DENTALES. FEACE PERE RAC TION RADE, REPRESENT Ill DECLARACION DEL MEDICO (DOCTOR: PARA QUE EL PACIENTE PUEDA NEFICIARSE DE SU SEGURO DE SALUD, \GRADECEWOS APORTAR LOS SIGU ANTECEDENTES NOWERE COMPLETO DE PACENTE ens0 GNOS TCO PRNOHAL FOR FAVOR USAR LETRACE MERENTA a. |__| [fFFscin |_| ok Fe i acoNsuTA EEDkowsno | Ea SEAMS BesonPc on SEL NOWERE DEL MEDICA ESPECHLOAD AERA |_| RAY TERE DEL EDIINSTRUCCIONES PARA COMPLETAR LA SOLICITUD Le Soe de Reemboso de Gasos Médicos debe sac completa por al asegurato, elenando el ecuaro tulad "DECLARACION DEL ASEGURADO’ y sor el rm arte, que doberelera elrec.ado "DECLARACION DEL MEDICO™ El asequrado deberé presenta aa Compatie una Sociud de Reembolo por cada persona desu grupo faa que haya incurs en gastos médias; es ci no debenicrse en una Solotud de Reembalso gastos que cressondan ames de un bnefiia, los gasios mécieas, en particular los de farmaca (madicamantos ambulatorios) deberin ser consecuencia de ura consulta mésica, En os recuaos Detale de Comprabanls, debe indcarse el nimero de documento de cada ipo que se edunian ala Sols de Reembolso, En el recuatro Toal Documentos, se debe inicar al nal de documentos preseiados y debe corresponder a i sua de os recuacos anteriores. Enel recuadroToal Gasios debe Indcarse el gaso total efectvo descontando de cada gasto real elreembolso de la isltucn de salud a que pertenece el asegurado 0 carga En caso de tratamieios prolongados o permanentes,o de conoles por maemidas, el formulaic deberé ser completado por el mica solamente en la ‘partum en que ese fpescibahacenco conta poy peogoaproxmad de atzmeto, 5. __Elasegurada debe aduntr@ la Soctut:Bonas, Reembolsos,o Programas d la etdad de salud provisional, ademas de las recelas miticasy dels bletas de farmacia, Los gastos hospalarios dberan ser preseiados con el documento Prefactra dele dncav hospi, Las Soltudes de Reemboko o Boifcacion de su apr, debeningresar con ftocopas de los documentos reembokados, Todos esios formulas deben ser preserados en orginal, con fs excepiones salad en el panto squene 6 Gasos de Meicanenos: *Las reels de madeamenins deen indica el none completo del paciet, escrito de puto y la por el mic. ‘Las Bololas de famacia daben inicar el nome y precio de cada mecicamenta, y se daben adjunar a la recta mésica corespondiant, ambas descents trtacas pra armace, "En aquelas doletas que s6lomdquen el otal de la vera, deberdoblenese dela farmacia el detale del nombre y precio de os mesicamentos, que podra ana ene reves0oen hoa apart edamenetrado pol fmacia "Para gasios por medicamentos do uso permanente o polongado, deberd adunarse el original dela recaa, junto ala primera solu, yfotocopias de cla on bs soletees de reeboloposienoes Larecelaorghl debra ser renovada cada eis meses Peta os gastos por mecicaenios de “uso coiolado", se deberaqyuniar@ a Solciud une fotoopia de f orden o receta médie debidarentetimbrada porlsfamaca *Paralosgasis por medicaments anpaadospor una reola maga, se debe aura folcopa dela ecta, 7. En-casos de tener eobertra por gastos de Optic, el vena de vantay suinsitucién de salud debern indiar por separado el valor de marcos y cists. 8 Las prestaciones no cubiaias por la Insiucion de Salud, deben sor presentadas con el timbre de sa instucon, indicando el mato por el que no as rembolsele oat fuera de cobra dl slan de sab 9. Cuando se trate de coninuacones de tratamieros, el asequado deberd incicar esta siuacén en su delaracn. En este caso no es nacesaro qu el médica compel su part, por cuanto los artecedenies ya asian on poder de la Compatia (er punt 4). De esta fora ls solicitudes de remboso para contnwaciones de atamiento sla deben ser comsletadas por el asegurado. Se exceplian de esta dsposcin los contclas ginscolégicosy de rio sano, los que deberan ‘pera delracin de métco ca vez "En caso de asa, aden deans a, adutar Parte Pola. Asinismo, en caso ge aceceriaautomatiz, pasar pimaramenie los gastos ineurdos ala Compatia de Seguros an la que el vehicula afectao tanga la Pélza de Seguro Automatic Oblgatorio, luego a la lsapre, si ain persiste diferencia, enviar copia ce gaslos y liquidaciones efectuacas. 10, El asegurao deberapresentar todos Ins antecedents al encargado dela pza en la empresa, quien ls pesentard a su vez de manera conjunla ala Conpati. Las solltuges aprobadas se reembolsaran en un parodo no superar a cinco las hablles'aconla dla fecha de tecapeén dela verasa por pare €e la Cempatia, 11, Usted posee un slazo de 60 dias a contar de ta fecha de la prestaciOn, para la presentacién de la soliitud de reembolso de gastos. Los gastos presets fuera de lao no sen reembolsados USO EXCLUSIVO BICE VIDAS.A. EVALUACION DEPARTAMENTO MEDICO vee ‘OBSERVACIONES DEPARTAMENTO DE SALUD vB?