Вы находитесь на странице: 1из 8

PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ARIODILLAH
JL. Ariodillah No. 2102 Telp. 0711- 317308 Palembang Email : pkm_ariodillah@yahoo.co.id

INDIKATOR MUTU : ………………………………


PERIODE : ………………………………
UNIT/POLI : ………………………………

Keterangan
No. Tanggal Hasil Monotoring Hasil Evaluasi
Terlaksana Tidak Terlaksana
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Plt. Kepala Puskesmas Ariodillah Penanggung Jawab Kesehatan Lingkungan

dr. Martina Mudjitaba Rusdewi Sartika, AMKL


Nip. 196309051990032002 Nip. 196907081992032007
PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ARIODILLAH
JL. Ariodillah No. 2102 Telp. 0711- 317308 Palembang Email : pkm_ariodillah@yahoo.co.id

JADWAL PEMELIHARAAN SARANA DAN PRASARANA


PUSKESMAS ARIODILLAH

Bulan
No Prasarana
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 Sumber air bersih


2 SPAL

3 Instansi Listrik

4 APAR

Sistem
5
Pencahayaan
Gedung
6
puskesmas

Plt. Kepala Puskesmas Ariodillah Penanggung Pengelola Barang

dr. Martina Mudjitaba Mariani


Nip. 196309051990032002 Nip. 197506252005012005
PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ARIODILLAH
JL. Ariodillah No. 2102 Telp. 0711- 317308 Palembang Email : pkm_ariodillah@yahoo.co.id

BUKTI TINDAK LANJUT MONITORING PRASARANA

PRASARANA MONITORING TINDAK LANJUT


No PELAKSANAAN
YANG DINILAI
Jan-Jul Sumber air bersih Berfungsi dengan baik dan Dilakukan
1
lancar pemantauan
SPAL Berfungsi dengan baik dan Dilakukan
2 Jan-Jul
lancar pemantauan
Listrik Ada yang konslit di ruangan Akan diganti
3 Juli
colokan yang baru
APAR Baik Akan diganti satu
4 Jan-Jul
tahun
5 Jan-Jul Ambulans Belum diganti ACCU Akan diganti ACCU

Palembang, 2017
Plt. Kepala Puskesmas Ariodillah Pengelola Barang,

dr. Martina Mudjitaba Mariani


Nip. 196309051990032002 Nip. 197506252005012005
CHECK LIST PELAKSANAAN FISIK LINGKUNGAN PUSKESMAS ARIODILLAH

TANGGAL
URAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Membuka pintu/jendela
Menyapu
Mengepel
Membersihkan WC
Merapikan alat sholat
Merapikan meja
Mengontrol persediaan air bersih
Membersihkan meja, kursi dan pintu
Membersihkan bed/meja pasien
Membersihkan kaca
Membersihkan langit-langit
Membersihkan wastafel
Membersihkan alat-alat ibadah
Membuang sampah
Mencuci tempat sampah
Mencuci peralatan makan dan minum
Mencuci keset
Menutup pintu / jendela
Merawat taman
Membersihkan rumput
Menyapu halaman

Plt. Kepala Puskesmas Ariodillah Pemantauan

dr. Martina Mudjitaba Rusdewi Sartika, AMKL


Nip. 196309051990032002 Nip. 196907081992032007
PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ARIODILLAH
JL. Ariodillah No. 2102 Telp. 0711- 317308 Palembang Email : pkm_ariodillah@yahoo.co.id

CHECK LIST PEMANTAUAN FISIK


PUSKESMAS ARIODILLAH TAHUN 2017
RUANG :……………………………… BULAN :………………………..

No Jenis yang dipantau Bulan Keterangan


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Instansi Listrik        
Instansi Air        
3 Instansi Ventilasi        
4 Lantai        
5 Dinding        
6 Langit-langit        
7 Atap        
8 Halaman        

Plt. Kepala Puskesmas Ariodillah Pemantaua

dr. Martina Mudjitaba Rusdewi Sartika, AMKL


Nip. 196309051990032002 Nip. 196907081992032007
PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ARIODILLAH
JL. Ariodillah No. 2102 Telp. 0711- 317308 Palembang Email : pkm_ariodillah@yahoo.co.id

CHECK LIST PEMANTAUAN FISIK


PUSKESMAS ARIODILLAH TAHUN 2017
RUANG :……………………………… BULAN :………………………..

No Jenis yang dipantau Bulan Keterangan


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Terlaksana Tidak terlaksana

1 Instansi Listrik
2 Instansi Air
3 Instansi Ventilasi
4 Lantai
5 Dinding
6 Langit-langit
7 Atap
8 Halaman

Plt. Kepala Puskesmas Ariodillah Penanggung Jawab Kesehatan Lingkungan

dr. Martina Mudjitaba Rusdewi Sartika, AMKL


Nip. 196309051990032002 Nip. 196907081992032007
PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ARIODILLAH
JL. Ariodillah No. 2102 Telp. 0711- 317308 Palembang Email : pkm_ariodillah@yahoo.co.id

BUKTI EVALUASI DAN TINDAK LANJUT KONDISI PRASARANA PUSKESMAS ARIODILLAH

NO PRASARANA KONDISI EVALUASI TINDAK LANJUT


1 Air Jernih Air mengalir dengan lancar Air dilakukan pemantauan setiap hari
2 SPAL Baik Berfungsi dan mengalir lancar SPAL dilakukan pemantauan setiap bulan
3 Instalasi listrik Stabil Pembagian daya listrik merata Dilakukan pengecekan ulang oleh pihak PLN
4 APAR Baik Baru sudah dilakukan pengisian ulang dan dibayar retribusi Dilakukan pengecekan setiap 1 tahun sekali
5 Ambulans Baik - Dilakukan service setiap 6 bulan sekali - Melakukan pemeliharaan berkala
- pemantauan BBM - Melakukan pengisian BBM
6 Sistem pencahayaan ruangan Ada ruangan yang agak gelap (ruang tunggu) Lampunya terlalu kecil Pembelian lampu LED dengan daya yang
lebih besar
7 Gedung puskesmas - Cat puskesmas terlihat kusam - Rencana pengectan puskesmas Menunjuk staff bertanggung jawab
- Kaca jendela terlihat kotor - Pembersihan kaca pada jum’at bersih pemeliharaan gedung

Palembang, 2017
Plt. Kepala Puskesmas Ariodillah Pengelola Barang,

dr. Martina Mudjitaba Mariani


Nip. 196309051990032002 Nip. 197506252005012005