FORM.

A OBSERVASI POKJA KEPERAWATAN

POKJA OBSERVASI ELEMEN YANG DIOBSERVASI (n) / SKOR = 0/5/10 NILAI
Pasien 1. Pasien yang menggunakan gelang identifikasi
Rekam medis 2. TBAK di rekam Medis
S Daftar obat 3. Daftar Obat Higt Alert
K Fisik obat 4. Pemasangan Stker Ha
P Rekam medis 5. Pengisian formulir penanandaan
Rekam medis 6. Pendokumentasian Asesmen awal & asesmen ulang jatuh
Pasien 7. Pemasangan stiker jatuh

P Petugas 1. Penjelasan Petugas ke pasien

P Rekam medis 2. Pencatatan dalam RM informasi terintegrasi
K Rekam medis 3. Bukti penjelasan :

H Rekam medis 1. Kelengkapan pengisian Formulir pelayanan kerohanian

P Rekam medis 2. Kelengkapan pengisian Formulir APS
K Petugas 3. Penjelasan hak pasien dan keluarga
Petugas 4. Penjelasan tata tertib
Petugas 5. Perkenalkan nama petugas

P Petugas 1. Pelaksanaan five moment Cuci tangan oleh petugas

P Tempat sampah 2. Pemisahan sampah infeksius, non infeksius dan tajam
I Troly obat 3. Sisa-sisa cairan yang terpakai
Petugas 4. Penggunaan APD

SMDG Fasilitas 1. Tersedia Pojok laktasi

s Fasilitas 2. Tersedia media 10 T dalam kehamilan
Implementasi 3. Pelaksanaan rawat gabung
Rekam Medis 4. Kelengkapan dokumentasi asuhan kebidanan /ANC
 FORM.C :WAWANCARA PASIEN
POKJA ELEMEN HASIL JAWABAN NILAI
WAWANCARA 0/5/10
1. Apa yang dijelaskan oleh petugas sewaktu memasang gelang?
S 2. Kapan saja perawat melihat gelang yang digunakan
K 3. Pada kasus operasi, apakah bapak/ibu/sdra/i dilakukan penandaan waktu operasi?
P 4. Apa yang telah dijelaskan tentang penggunaan stiker jatuh dan stiker pencegahan resiko jatuh?

PPK 1. Apa saja yang telah dijelaskan oleh petugas yang telah merawat bapak/ibu/sdra/i?

HPK 1. Apakah bapak/ibu/sdra/i telah dijelaskan tentang haknya selama di RSD?

2. Siapa nama Dokter dan Perawat merawat bapak/ibu/sdra/i saat ini?

PPI Apakah bapak/ibu/sdra/i sudah diajarkan cara melakukan cucitangan?

SMDGs 1. Apa saja yang di lakukan oleh Bidan/Dokter sewaktu melahirkan di kamar bersalin?
2. Apakah di letakkan di dada ibu?
3. Apakah ibu telah diajarkan cara menyusui?
Asesor Menyiapkan jawaban dalam bentuk Dokumen (Kebijakan/Panduan