ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KEPERAWATAN

KRITIKAL DI RUANG ICU/ICCU

Nama Klien : Tn. F No.Register : 1- 37- 68 - xx

Usia : 41 Tahun Tanggal masuk : 14 – 01 – 2018
Jenis Kelamin : Laki laki Diagnosa Medik : PO Appendik
Riwayat Kesehatan
Keadaan Umum :
- kesadaran : Compos Mentis
- GCS : Eye : 4 Motorik : 5 Verbal : 6
- Pasien tampak lemah terbaring ditempat tidur
- Pasien tampak terpasang NGT
- Pasien kesulitan untuk bergerak
- TTV
TD : 170/107 mmHg
RR: 17 x/m
HR : 126 x/m
SPO2 : 97 %

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien masuk dengan keluhan sakit perut sejak 6 hari sebelum masuk rumah sakit
menjalar ke punggung, muntah air dan tidak bisa BAB dan air kencing berwarana
cokelat tua.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien memiliki riwayat demam sebelum masuk rumah sakit. Dan pasien tidak
memiliki riwayat penyakit hipertensi ataupun diabetes mellitus.

1. PENGKAJIAN
a. Berisi data yang terfokus pada kegawatdaruratan klien

Nama : Tn F
No. RM : 1- 37- 68 - xx
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
 PASIEN ICU Tgl.Lahir : 08-02-1977
Jenis Kelamin :
 Laki laki
 Perempuan

Tgl : 17 Januari 2018 Jam : 13.00

Sumber data : Pasien Keluarga Lainnya:

Rujukan : Tidak Ya,

RS Pertamina Tanjung Puskesmas pengaron Dokter

Pendidikan Pasien : SD SMP  SMA/SMK D3 S1 Lainnya

Pekerjaan Pasien : Swasta

2. PEMERIKSAAN FISIK
a. Sistem Pernafasan :
Jalan nafas :  Bersih Sumbatan (berupa Sputum Darah)
Pernafasan :
 RR : 17 x/m
 SPO2 : 97 %
 Penggunaan otot bantu nafas :  Tidak Ya
 Terpasang ETT :  Tidak Ya
 Terpasang Ventilator : Tidak  Ya
Mode : BNC F1O2 :33 % RR : 17x/m
 Irama : Tidak Teratur  Teratur
 Kedalaman : Tidak Teratur Teratur
 Sputum : Putih Kuning Hijau
 Konsistensi : Tidak Kental Kental
 Suara Nafas : Ronchi Wheezing  Vesikuler

b. Sistem Kardiovaskuler
Sirkulasi Perifer
 Nadi : 126 x/m
 Tekanan darah : 170/ 107 MmHg
 Pulsasi :  Kuat Lemah
 Akral : Hangat  Dingin
 Warna Kulit : Kemerahan  Pucat Cyanosis
 Kardiomegali : Tidak
 Irama : Tidak Teratur  Teratur
 Nyeri dada :  Tidak Ya, Lama :
Perdarahan :  Tidak Ya, Area perdarahan :
Jumlah : cc/jam
c. Sistem Saraf Pusat
 Kesadaran :  Composmentis Apatis Somnolen Soporo
Soporocoma Coma
 GCS : Eye : 4 Motorik : 5 Verbal : 6

 Kekuatan otot :
4444 4444

4444 4444

Ket :
0 : lumpuh total
1 : ada kontraksi
2 : mampu menahan gerak
3 : dapat melawan gravitasi
4 : dapat menahan tekanan ringan
5 : dapat menahan tekanan berat

d. Sistem Gastrointestinal
 Distensi : Tidak  Ya, Lingkar perut :
 Peristaltic :  Tidak Ya, Lama :
 Defekasi : Tidak Normal Normal,

e. Sistem Perkemihan
 Warna : Bening Kuning Merah  Kecoklatan
 Distensi :  Tidak Ya
 Penggunaan catheter urine : Tidak  Ya
 Jumlah urine : 50 cc/jam

f. Obstetri dan Ginekologi

 Hamil :  Tidak Ya, HPHT :
Keluhan :-

g. Sistem Hematologi
Perdarahan : Gusi Nasal Pethecia Echimosis
Lainnya : tidak ada
 h. Sistem Muskuloskeletal dan Integumen
 Turgor kulit : Tidak Elastis  Elastis
 Terdapat Luka :  Tidak Ya, Lokasi Luka :

Lokasi luka / Lesi lain

………………………………………

 Fraktur :  Tidak Ya, Lokasi Fraktur :

 Kesulitan bergerak : Tidak  Ya
 Skala Aktivitas :
Tingkat Aktivitas/Mobilitas Kategori
Mampu merawat didi sendiri secara
Tingkat 0
penuh
Tingkat 1 Memerlukan penggunaan alat
Memerlukan bantuan atau pengawasan
Tingkat 2
orang lain
Memerlukan bantuan, pengawasan
Tingkat 3
orang lain, dan peralatan
Sangat tergantung dan tidak dapat
Tingkat 4 melakukan atau berpartisipasi dalam
perawatan.
Pasien berada pada skala 4 yaitu ketergantungan total terhadap orang lain

i. Alat Invasif yang digunakan

 Drain / WSD :  Tidak Ya, Warna
Jumlah : cc/jam
 Drain Kepala :  Tidak Ya, Warna
Jumlah : cc/jam
 IV Line : Tidak  Ya
 NGT : Tidak  Ya, coklat kehijauan , Jumlah 500 cc/ 3 jam
 DLL :-

3. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

a. Psikososial
 Komunitas yang diikuti :
 Koping :  Menerima Menolak Kehilangan Mandiri
 Afek :  Gelisah Insomnia Tegang Depresi
Apatis
  HDR : Emosiona  Tidak Berdaya Rasa bersalah
 Persepsi penyakit :  Menerima Menolak
 Hubungan Keluarga harmonis : Tidak  Ya, orang terdekat : Adik
b. Spiritual
Kebiasaan Keluarga/pasien untuk mengatasi stress dari sisi spiritual :
Keluarga klien biasanya membaca doa, untuk meringankan beban dan
berserah kepada Allah SWT.

4. KEBUTUHAN EDUKASI
a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
1. Tidak  Ya, Jika Ya : Pendengaran Penglihatan  Kognitif  Fisik
2. Budaya Emosi Bahasa
3. Lainnya
Dibutuhkan penerjemah :  Tidak Ya,
Sebutkan,
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :
1. Diagnosa dan manajemen penyakit Obat – obatan / Terapi
2. Diet dan nutrisi
3. Tindakan keperawatan Rehabilitasi
4. Manajemen nyeri
Lain-lain,sebutkan

b. Bersedia untuk dikunjungi : Tidak  Ya, :

 Keluarga Kerabat Rohaniawan

5. RISIKO CIDERA / JATUH

Tidak  Ya, Jika Ya, gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang

6. STATUS FUNGSIONAL
Aktivitas dan Mobilisasi : Mandiri  Perlu bantuan, Sebutkan
Alat bantu jalan, sebutkan
 7. SKALA NYERI
Nyeri : Tidak  Ya
1 – 3 : nyeri ringan, analgetik oral

Tidak Nyeri Nyeri 4 – 7 : nyeri sedang, perlu analgetik injeksi

Nyeri Menggang Berat
8 - 10 : nyeri berat, perlu morphine

 Nyeri Kronis, Lokasi : ………… Frekuensi : …………. Durasi ………

 Nyeri Akut Lokasi : perut post op operasi Frekuensi : 2-3 kali sehari
Durasi 4-5 menit
 Score Nyeri (0-10) : 5
 BPS

Nyeri Hilang
 Minum Obat  Istirahat Mendengar musik Berubah posisi
tidur Lain-lain
Sebutkan :
Numeric Wong Baker CRIES FLACC COMFORT Keterangan
Face
Usia >7 th Usia 0-6 bln Usia 2 bln – 7 th Pasien tidak
Usia >3 th sadar

0 : Tidak Nyeri

1-3 : Nyeri Ringan

A / I : ______ A / I : ______ A / I : ______ A / I : ______ A / I : ______ 4-7 : Nyeri Sedang

8-10: Nyeri Berat

Comfort Pain Scale:

9-18 : Nyeri Terkontrol

19-26 : Nyeri Ringan

27-35 : Nyeri Sedang

>35 : Nyeri Berat

 Nyeri mempengaruhi:
 Tidur
 Aktivitas Fisik
 Emosi

 Nafsu Makan
 Konsetrasi

 Lainnya………………………………………

8. SKRINNING GIZI
No Parameter Skor

1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak

diinginkan dalam 6 bulan terakhir?

a. Tidak penurunan berat badan 0

b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih

2
longgar

c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut

1-5 kg 1

6-10 kg 2

11-15 kg 3

>15 kg 4

Tidak yakin penurunannya 2

2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu

makan?

a. Tidak 0

b. Ya 1
+

Total skor 1
 3. Pasien dengan diagnosa khusus :
 Tidak Ya ( DM Ginjal Hati Jantung Paru
Stroke Kanker Penurunan Imunitas
Geriatri
Lain-lain

Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan
pengkajian lanjut oleh Tim Terapi Gizi
Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi : Tidak Ya, tanggal & jam :

3. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Hasil laboratorium terbaru, meliputi :
Elektrolit : Kalium :3,2 Na Cl
 Analisa Gas Darah : PH PaCO2 PaO2
HCO3 BE Sat O2
 Hematologi : HB : 10,8 g/dL HT : 33,3 vol%
Trombo:240 ribu/ul
Leuko :17,3 ribu/ul

Tanggal 15 Januari 2018

Foto Abdomen 3 posisi
Kesan :
Localized ileus abdomen kiri atas tak tampak pneumoperitoneum.
4. ANALISA DATA
NO Hari/Tanggal DATA PROBLEM KEMUNGKINAN
PENYEBAB
1 Rabu / 17 Januari DS : pasien mengatakan sakit pada bagian perut post op appendik Nyeri akut Agens cidera fisik
2018 DO : pasien Nampak meringis kesakitan
P : Luka post op Appendik
Q : tertusuk tusuk
R : perut bawah sebalah kanan
S : 5 (nyeri sedang dari skala 0-10)
T : hilang timbul
2 Rabu / 17 Januari DS : Pasien mengatakan sulit untuk bergerak. Hambatan Kekuatan otot tidak
2018 DO : Mobilitas di memadai
- Pasien tampak lemah terbaring ditempat tidur tempat tidur
- Paien kesulitan untuk bergerak
- Skala Kekuatan Otot :
4444 4444

4444 4444

Ket :
0 : lumpuh total
1 : ada kontraksi
2 : mampu menahan gerak
3 : dapat melawan gravitasi
4 : dapat menahan tekanan ringan
5: dapat menahan tekanan berat
- Skala Aktivitas
Tingkat Aktivitas/Mobilitas Kategori
Mampu merawat didi sendiri
Tingkat 0
secara penuh
 Tingkat 1 Memerlukan penggunaan alat
Memerlukan bantuan atau
Tingkat 2
pengawasan orang lain
Memerlukan bantuan,
Tingkat 3 pengawasan orang lain, dan
peralatan
Sangat tergantung dan tidak
dapat melakukan atau
Tingkat 4
berpartisipasi dalam
perawatan.

Pasien berada klien berada pada skala 4 yaitu ketergantungan total

terhadap orang lain
3 Rabu / 17 Januari Faktor Risiko : Risiko Infeksi -
2018 1. Terdapat luka Post Op. Appendik
2. Prosedur invasif :
- Pada bagian ekstremitas kanan pasien terpasang infus sejak
tanggal 15 Januari 2018
- Pasien terpasang NGT 13 Januari 2018
- Pasien terpasang kateter 13 Januari 2018

5. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri berhubungan dengan agens cedera fisik
2. Hambatan mobilitas di tempat tidur b.d Kekuatan otot tidak memadai
3. Risiko Infeksi
6. PERENCANAAN
No.
No Diagnosa NOC NIC
Diagnosa
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x15 menit nyeri
1. Kaji skala nyeri
berkurang atau hilang
2. Anjurkan tehnik disatraksi
1 000132 Nyeri akut Kriteria hasil :
relakasi
1. Klien mengatakan nyeri berkurang
3. Kolaborasi pemberian analgetik.
2. Skala nyeri turun
2 00091 Hambatan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 x 24 jam - Perawatan tirah baring
Mobilitas di diharapkan Posisi tubuh ; berinisiatif sendiri tidak terganggu - Pengaturan posisi
tempat tidur dengan skala 5, dengan kriteria hasil :
1. Bergerak dari posisi berbaring ke posisi berdiri tidak
terganggu
2. Bergerak dari posisi duduk ke posisi berbaring
3. Berpindah dari satu sisi ke sisi lain sambil berbaring tidak
terganggu
4. Bergerak miring kanan –miring kiri tidak terganggu
3 00004 Risiko Infeksi Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam - Perlindungan infeksi
diharapkan Keparahan infeksi tidak ada dengan skala 5, dengan
kriteria hasil :
1. Kemerahan tidak ada
2. Nyeri tidak ada
3. Peningkatan jumlah sel darah putih
4. Demam tidak ada
5. Ketidakstabilan suhu tidak ada
7. CATATAN KEPERAWATAN

NO. DX HARI/TANGGAL JAM IMPLEMENTASI RESPON PARAF

000132 Rabu/ 17 Januari 14.00 Manajemen nyeri : DS : Pasien mengatakan masih nyeri di
2018 bagian luka post op Appendik
 Kaji skala nyeri
DO : pasien tampak meringis
 Anjurkan tehnik disatraksi relakasi P : Luka post op Appendik
Q : tertusuk tusuk
R : perut bawah sebelah kanan
S : 5 (nyeri sedang dari skala 0-10)
T : hilang timbul

00091 Rabu/ 17 Januari 16.00 Pengaturan posisi DS : pasien mengatakan masih sulit
2018 - Memposisikan pasien sesuai dengan kesejajaran untuk bergerak
tubuh yang tepat DO : Pasien tampak terbaring lemah di
- Memposisikan pasien untuk memfasilitasi
tempat tidur.
ventilasi/perfusi misalnya semi fowler
- Membalikkan tubuh pasien dengan menggunakan
teknik log roll 4444 4444
- Menyangga sandaran dengan sesuai
- Meninggikan kepala tempat tidur 4444 4444

00004 Rabu/ 17 Januari 17.00 Perlindungan infeksi DS : -

2018 - Memonitor adanya tanda dan gejala infeksi DO : Tidak ada tanda tanda infeksi
sistemik dan lokal seperti demam, kemerahan, pada luka post op.
nyeri.
- Memonitor kerentanan terhadap infeksi
- Memonitor nilai granulosit,WBC
- Membatasi jumlah pengunjung
- Meningkatkan asupan nutrisi yang cukup
- Berkolaborasi
8. CATATAN PERKEMBANGAN
Hari Pertama
PERKEMBANGAN
NO. DX HARI/TANGGAL JAM PARAF
KONDISI PASIEN
S : pasien mengeluh sakit pada
perut bekas luka operasi.

O : pasien tampak meringis.

Skala nyeri :
P : Luka post op Appendik
Q : tertusuk tusuk
R : perut bawah sebelah kanan
S : 5 (nyeri sedang dari skala
00132 Rabu, 17 Januari 2018 13.00
0-10)
T : hilang timbul

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi
(tekhnik relaksasi dan
distraksi)
00091 Rabu, 17 Januari 2018 13.00 S : Pasien mengatakan sulit
bergerak sendiri
O :Pasien tampak lemah
terbaring ditempat tidur
Skala Kekuatan Otot :
4444 4444

4444 4444

Ket :
0 : lumpuh total
1 : ada kontraksi
 2 : mampu menahan gerak
3 : dapat melawan
gravitasi
4 : dapat menahan
tekanan ringan
5: dapat menahan tekanan
berat
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
(pengaturan posisi seperti
meninggikan kepala tempat
tidur)
00004 Rabu, 17 Januari 2018 13.00 Tidak ada tanda-tanda infeksi
yang terjadi kepada pasien.

Hari Kedua
PERKEMBANGAN
NO. DX HARI/TANGGAL JAM PARAF
KONDISI PASIEN
S : pasien mengeluh sakit pada
perut bekas luka operasi.

O : pasien tampak meringis.

Skala nyeri :
P : Luka post op Appendik
Q : tertusuk tusuk
00132 Kamis, 18 Januari 2018 16.00 R : perut bawah sebelah kanan
S : 4 (nyeri sedang dari skala
0-10)
T : hilang timbul

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi
 (tekhnik relaksasi dan
distraksi)
00091 Kamis, 18 Januari 2018 16.00 S : Pasien mengatakan sulit
bergerak sendiri
O :Pasien tampak lemah
terbaring ditempat tidur
Skala Kekuatan Otot :
4444 4444

4444 4444

Ket :
1 : lumpuh total
1 : ada kontraksi
2 : mampu menahan gerak
3 : dapat melawan
gravitasi
4 : dapat menahan
tekanan ringan
5: dapat menahan tekanan
berat
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
(pengaturan posisi seperti
meninggikan kepala tempat
tidur)
00004 Kamis, 18 Januari 2018 16.20 Tidak ada tanda-tanda infeksi
yang terjadi kepada pasien.

Hari Ketiga
PERKEMBANGAN
NO. DX HARI/TANGGAL JAM PARAF
KONDISI PASIEN
S : pasien sudah jarang
00132 Jum’at, 19 Januari 2018 08.00
mengeluh sakit pada bagian
 perut.
O : Pasien tampak tenang
Skala nyeri :
P : Luka post op Appendik
Q : tertusuk tusuk
R : perut bawah sebelah kanan
S : 3 (nyeri ringan dari skala
0-10)
T : kadang kadang
A : masalah teratasi
P : lanjutkan intervensi
00091 Jum’at, 19 Januari 2018 08.00 S : pasien mengatakan
kesulitan bergerak.
O : Pasien tampak lemah
terbaring ditempat tidur
- Skala Kekuatan Otot :
4444 4444

4444 4444

Ket :
0 : lumpuh total
1 : ada kontraksi
2 : mampu menahan gerak
3 : dapat melawan
gravitasi
4 : dapat menahan
tekanan ringan
5: dapat menahan tekanan
berat
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
00004 Jum’at, 19 Januari 2018 16.20 Tidak ada tanda-tanda infeksi
yang terjadi kepada pasien.
 Banjarmasin, Januari 2018
Preceptor Akademik, Preceptor Klinik,

(......................................) (...........................................)