Écho Préop en Chirurgie Non Cardiaque

Échocardiographie Doppler chez le patient en état critique
© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
20
Échocardiographie en préopératoire
de chirurgie non cardiaque
B. Cholley, C. Chauvel
Les complications cardiaques sont de loin la première source de morbidité et mortalité

postopératoire, touchant environ 5 % des sujets opérés dans les pays occidentaux
[1–3]. Elles constituent par conséquent une des préoccupations majeures de tous les
anesthésistes, mais aussi des cardiologues dont les patients sont amenés à subir une
chirurgie non cardiaque. L’évaluation préopératoire des patients est donc un temps
fondamental qui a pour but de déceler les sujets « à risque » de telles complications :
1) afin de les informer ; 2) afin d’adapter la stratégie de prise en charge et de monito-
rage pendant l’intervention ; 3) voire plus rarement, afin de repousser une intervention
pour permettre une prise en charge cardiologique spécifique visant à réduire le risque
périopératoire [1,4].
Dans le cadre de cette évaluation préopératoire, l’échocardiographie de repos a une
place restreinte, qui n’est pas encore clairement définie. Le « flou » qui entoure le bon
usage de cet examen a une double origine : d’une part la méconnaissance par les anesthé-
sistes des possibilités et surtout des limites de l’écho, et d’autre part l’ignorance par les
cardiologues des problèmes rencontrés par les anesthésistes et leurs attentes spécifiques.
La conséquence de cette situation se résume à un mauvais usage des ressources avec de
nombreux examens inutiles, qui alourdissent le coût de la prise en charge périopératoire
sans bénéfice pour le patient. L’échocardiographie de stress, quant à elle, a été largement
étudiée dans le cadre de la prédiction du risque d’accident ischémique périopératoire et
fait partie des investigations recommandées dans l’algorithme de dépistage d’une cardio-
pathie ischémique silencieuse [5,6].
Ce chapitre a pour but de « faire le point » sur la place de l’échocardiographie de repos
et de l’échocardiographie de stress dans l’évaluation préopératoire des patients devant
subir une chirurgie non cardiaque.
© 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 27/08/2012 par SCD UNIVERSITE VICTOR SEGALEN - (14200)
396 B. Cholley, C. Chauvel
Échocardiographie de repos
■ Qui a besoin d’examens complémentaires ?
Les patients à risque cardiovasculaire chez qui l’interrogatoire retrouve une notion de
mauvaise tolérance à l’effort (angor, essoufflement) ou ceux ayant une incapacité
d’effectuer des efforts en raison d’un problème neurologique, locomoteur, ou vasculaire
périphérique sont justifiables d’explorations cardiovasculaires complémentaires. Les
objectifs de ces explorations sont d’une part de déceler une cardiopathie « silencieuse »
cliniquement (le plus souvent ischémique), et d’autre part d’en préciser la sévérité.
L’échocardiographie, comme tout examen complémentaire, n’est indiquée que si elle a
la capacité de détecter des anomalies dont la connaissance peut générer une modification
de l’attitude thérapeutique. À cela il faut ajouter que la probabilité de détection des ano-
malies recherchées ou leur impact sur la prise en charge doivent être suffisants pour jus-
tifier l’inconfort, le travail et le surcoût engendrés par l’échocardiographie.
■ Quelles questions poser à l’échocardiographiste ?

Quelle est la fonction systolique du ventricule gauche au repos ?
La fonction systolique du ventricule gauche (VG) est une préoccupation fréquente des
anesthésistes, qui redoutent une mauvaise tolérance aux contraintes hémodynamiques et
physiologiques liées à l’intervention (variations de retour veineux, anémie, douleur,
tachycardie, etc.). Le paramètre de fonction le plus étudié est la fraction d’éjection (FE)
du VG, bien que celle-ci ne soit pas exclusivement liée à la performance contractile du
VG, étant en grande partie influencée par les conditions de charge. Une FE basse est
associée à un risque élevé de décompensation d’insuffisance cardiaque périopératoire.
Plusieurs études ont retrouvé une morbimortalité accrue en cas de FE préopératoire infé-
rieure à 35–40 % [7–9]. Cependant, la sensibilité (≈ 30 %) [10] et la valeur prédictive
positive (27 %) [7] de ce paramètre sont dérisoires. Seule la valeur prédictive négative
d’une FE > 50 % (97 %) semble prédire de façon fiable un risque négligeable d’œdème
aigu pulmonaire postopératoire [7]. En présence d’un patient insuffisant cardiaque, con-
naître la valeur exacte de la FE n’améliore pas la prédiction du risque postopératoire et
ne change pas la prise en charge anesthésique par rapport à une évaluation clinique sim-
ple (classe NYHA, par exemple). Il n’y a donc aucune justification à demander une
échocardiographie préopératoire pour obtenir cette information, sauf en cas d’insuffi-
sance cardiaque décompensée à équilibrer ou pour explorer une insuffisance cardiaque
non connue auparavant [5,11]. A fortiori, en cas d’intervention urgente, cette informa-
tion n’est absolument pas nécessaire et ne doit jamais être recherchée, car elle ne modi-
fiera pas la stratégie de monitorage « agressive » justifiée par ces patients.
Quelle est la fonction diastolique du ventricule gauche ?

L’étude de la fonction diastolique est rarement à elle seule un motif de demande d’écho-
cardiographie préopératoire, surtout en l’absence de symptomatologie clinique d’insuffi-
sance cardiaque. Cependant, parmi les patients atteints d’insuffisance cardiaque, on
Échocardiographie en préopératoire de chirurgie non cardiaque 397
estime que 30 % ont une dysfonction diastolique isolée (FE > 40 %). Celle-ci est une
entité dont la prévalence est très importante chez les sujets âgés et qui mérite d’être con-
nue par les anesthésistes [12,13]. La fonction diastolique s’étudie surtout par l’analyse
du remplissage ventriculaire gauche au moyen du Doppler pulsé [13,14] et du Doppler
tissulaire [15,16], ainsi que par le flux veineux pulmonaire [17]. En cas d’anomalie de la
relaxation ventriculaire, la contraction auriculaire peut prendre une importance primor-
diale pour le remplissage du VG, et sa disparition (à l’occasion d’un passage en fibrilla-
tion auriculaire) peut s’accompagner d’un effondrement du débit cardiaque et d’une
insuffisance circulatoire. De plus, ces patients sont éminemment sensibles aux variations
brutales de retour veineux qui accompagnent les variations aiguës de volémie et sont à
haut risque d’œdème pulmonaire postopératoire. Ils justifient donc d’une surveillance
peropératoire particulière et d’une grande prudence vis-à-vis du remplissage. Celui-ci
sera au mieux guidé par un monitorage intraopératoire du volume d’éjection systolique
(voir chapitre 21) pour éviter les excès générateurs de congestion pulmonaire.
Quel est le risque d’insuffisance coronaire ?

L’insuffisance coronaire est une situation très fréquente chez les candidats à la chirurgie,
comme dans la population générale [1,18]. Le problème de l’anesthésiste est de recon-
naître ces patients pour les informer de leur risque accru de complication postopératoire
et leur proposer un traitement par β-bloquants (si celui-ci n’est pas déjà prescrit) afin de
contrôler la fréquence cardiaque, facteur de risque majeur d’événement ischémique. De
plus, l’anesthésiste essaie de dépister le sous-groupe chez qui un geste de revascularisa-
tion préopératoire pourrait réduire le risque d’infarctus postopératoire, bien que des tra-
vaux récents aient jeté un doute sur le bien-fondé de cette attitude [19]. La place de
l’échocardiographie de repos dans cette optique est modeste. L’examen incontournable
avant toute décision de revascularisation reste, bien sûr, la coronarographie. Du fait de
son caractère hautement invasif, la coronarographie n’est proposée en première intention
qu’aux patients à très haut risque de coronaropathie (infarctus récent, angor instable).
Les patients dont le risque est intermédiaire (présence de facteurs de risque, infarctus
ancien) et dont le tableau clinique est moins évocateur (absence de symptomatologie
d’effort, impossibilité de faire des efforts) peuvent bénéficier en première intention d’un
test dynamique comme l’échocardiographie de stress détaillée ci-après, ou la scintigra-
phie Thallium–persantine pour déceler le sous-groupe à risque [20].
Existe-t-il une cardiomyopathie hypertrophique ?

Le pronostic médiocre à moyen ou long terme des cardiomyopathies hypertrophiques
est bien connu [21], mais l’impact de ces dernières sur les complications périopératoi-
res est moins bien documenté. La découverte fortuite de cette pathologie en consulta-
tion d’anesthésie est inhabituelle, car la clinique est souvent peu parlante et atypique
(dyspnée d’effort, douleurs précordiales, souffle systolique). Les deux caractéristi-
ques de la physiopathologie de cette affection sont les anomalies de relaxation ren-
contrées chez la quasi-totalité des patients et l’obstruction de la chambre de chasse du
VG par un mouvement systolique antérieur de la mitrale (SAM) qui vient au contact
du septum et qui se voit chez au moins un quart d’entre eux [21–23]. Les troubles de
la relaxation du VG sont responsables d’une dysfonction diastolique avec mauvaise

tolérance au remplissage et aux variations de retour veineux, ce qui explique la
grande fréquence des œdèmes pulmonaires (16 %) observés en postopératoire chez
ces patients [24]. L’obstruction de la chambre de chasse du VG en systole par la
grande valve mitrale est responsable d’une symptomatologie d’insuffisance cardiaque
et de troubles du rythme. Les troubles du rythme ainsi que l’ischémie myocardique
font partie des complications postopératoires fréquemment observées en plus de
l’œdème pulmonaire en cas de cardiomyopathie hypertrophique [23,24]. L’obstruc-
tion de la chambre de chasse en systole est due à la combinaison d’anomalies anato-
miques (malposition des piliers et appareil sous-valvulaire trop long) et d’un effet
Venturi qui aspire la grande valve mitrale contre la paroi septale. Cet effet Venturi est
dû au gradient de pression élevé régnant de part et d’autre de l’obstacle intraventricu-
laire, ce qui entraîne une vitesse circulatoire très accélérée au niveau du rétrécisse-
ment de la cavité ventriculaire en systole.
Les conséquences pratiques de la découverte d’une cardiomyopathie hypertrophique
sur la prise en charge périopératoire sont de deux ordres.
– Le risque principal d’œdème pulmonaire postopératoire impose une gestion prudente
du remplissage, laquelle se fera au mieux sous monitorage du débit cardiaque et de ses
variations en réponse aux apports liquidiens et aux pertes peropératoires. Une absence
d’augmentation du débit en réponse à des tests de remplissage prudents (de 100 ou
150 ml) doit faire craindre que le patient « travaille » sur le plateau de sa courbe de
fonction cardiaque et qu’il est à risque de congestion (figure 20-1). À l’inverse, toute
baisse de débit doit entraîner un remplissage compensateur immédiat, car les réduc-
tions de retour veineux sont mal tolérées en raison de la dépendance à la précharge de
ces ventricules hypertrophiques et de l’aggravation de l’obstruction intraventriculaire
du fait de la majoration de l’hypercinésie systolique. Le monitorage des pressions de
VES ou débit
cardiaque
Précharge
Figure 20-1. Courbe de fonction cardiovasculaire d’un sujet présentant une cardiopathie hypertro-
phique mettant en évidence la zone très « étroite » (traits pointillés) dans laquelle la précharge est
adéquate. Toute réduction de celle-ci peut s’accompagner d’une chute brutale du débit cardiaque
alors que tout excès de remplissage amène très rapidement un risque de congestion pulmonaire
(zone du plateau). La titration du remplissage par très petites fractions (100 ml) permet de vérifier si
le volume d’éjection systolique augmente bien avec l’apport liquidien ; dans le cas contraire, l’arrêt
du remplissage s’impose jusqu’à ce que le volume d’éjection systolique diminue.
remplissage n’a strictement aucun intérêt pour guider les apports liquidiens puisqu’il
n’y a aucune corrélation entre le niveau de pression d’oreillette droite (ou pression
d’artère pulmonaire occluse) et l’augmentation de débit en réponse au remplissage
[25,26]. De plus, chez ces patients, la pression d’artère pulmonaire occluse est habi-
tuellement très élevée du fait de la dysfonction diastolique du VG, ce qui rend sa
valeur excessivement difficile à interpréter.
– Il paraît raisonnable, même si cela n’est pas démontré par des données cliniques, d’évi-
ter les techniques anesthésiques qui risquent d’accentuer le gradient de pression intra-
ventriculaire gauche et donc l’effet Venturi qui déclenche l’obstruction de la chambre
de chasse. Cela revient à déconseiller les substances les plus vasodilatatrices lors
d’anesthésies générales et les anesthésies rachidiennes en raison de la vasoplégie bru-
tale qu’elles entraînent.
Quelle est la sévérité d’une valvulopathie ?

L’échocardiographie est indiscutablement l’outil de choix pour l’étude des valves cardia-
ques. Cependant, dans le contexte d’une évaluation préopératoire, celle-ci ne se conçoit
que si l’on suspecte une valvulopathie sévère non suivie au préalable ou bien si le patient
présente des signes d’aggravation récents. Les lésions sténotiques (aortiques ou mitrales)
symptomatiques sont les plus susceptibles d’entraîner une décompensation d’insuffi-
sance cardiaque en période postopératoire et peuvent justifier d’une prise en charge spé-
cifique (valvuloplastie ou remplacement valvulaire) avant un geste de chirurgie réglée
[5,11]. Le rétrécissement aortique calcifié serré a été autrefois considéré comme facteur
de risque indépendant de surmortalité périopératoire [27], notion qui reste d’actualité
mais est plus controversée [28,29]. Une valvulopathie équilibrée et suivie par un cardio-
logue ou encore une valve mécanique en place ne justifient aucun examen échographi-
que. La tâche de l’anesthésiste consiste alors à choisir le monitorage qu’il juge le plus
adapté pour surveiller et corriger l’état cardiocirculatoire du patient et à administrer une
antibioprophylaxie adaptée.
Existe-t-il une altération de la fonction systolique

du ventricule droit ?
La bronchopneumopathie chronique obstructive, l’emphysème, les antécédents d’embo-
lie pulmonaire sont des pathologies bien connues pour augmenter les résistances vascu-
laires pulmonaires et réduire la « réserve » ventriculaire droite (figure 20-2). Le
syndrome d’apnée obstructive du sommeil, fréquemment détecté en consultation d’anes-
thésie, peut lui aussi s’accompagner d’un retentissement sur la fonction ventriculaire
droite [30,31]. Chez de tels patients, la notion d’une hypertension artérielle pulmonaire
ou d’une dilatation des cavités droites dont la fonction systolique est altérée sont des
notions capitales pour la conduite de l’anesthésie. Un ventricule droit (VD) pathologique
sera en effet beaucoup plus sensible qu’un VD normal à une augmentation aiguë de sa
postcharge associée à une baisse prolongée de sa pression de perfusion coronaire. Or, ces
deux facteurs de risque se rencontrent couramment en situation chirurgicale. La baisse de
la pression de perfusion coronaire droite est quasi constante lors de toute anesthésie puis-
que la pression artérielle systémique est presque toujours réduite. L’augmentation aiguë
Résistance
vasculaire
pulmonaire
10 20 30 40 50 % Obstruction
et/ou destruction
Figure 20-2. Représentation schématique de la résistance artérielle pulmonaire en fonction du
pourcentage d’obstruction et/ou de destruction des vaisseaux pulmonaires. Les sujets sains ayant
une circulation pulmonaire normale très compliante peuvent subir une amputation de leur réseau
vasculaire pulmonaire (chirurgicale ou par embolie) sans modification importante de la résistance.
À l’inverse, chez les patients ayant déjà une réduction du lit vasculaire pulmonaire, toute embolie
risque d’augmenter brutalement la résistance à l’éjection ventriculaire droite, et peut entraîner une
défaillance aiguë du ventricule droit.
de postcharge est le fait des chirurgies qui s’accompagnent de ligature de vaisseaux pul-
monaires (lobectomies, pneumonectomies) ou d’embolies par voie veineuse. Parmi les
chirurgies emboligènes plus fréquemment en cause, citons la chirurgie sous cœlioscopie
qui injecte du CO2 sous pression dans l’abdomen afin de permettre l’exposition des orga-
nes. En cas de plaie veineuse chirurgicale, cela peut entraîner des embolies de gaz mal-
gré la très grande solubilité du CO2. Citons aussi la chirurgie orthopédique des os longs,
notamment le scellement d’une prothèse fémorale, qui s’accompagne souvent d’emboles
mixtes comportant de l’air, des éléments cruoriques et de la moelle osseuse injectés dans
les veines osseuses par la pression générée lors de l’impaction de la prothèse [32]. Ces
emboles ont été bien mis en évidence par échocardiographie transœsophagienne peropé-
ratoire [33] et s’accompagnent de défaillance circulatoire aiguë s’ils sont trop abondants
ou si la réserve systolique du VD est insuffisante pour supporter l’augmentation de post-
charge qu’ils entraînent. La réponse thérapeutique adaptée lorsque l’on suspecte une
défaillance VD aiguë peropératoire consiste : 1) à ventiler en oxygène pur (sans pro-
toxyde d’azote) pour favoriser la réduction de taille d’éventuels emboles gazeux tout en
maximalisant le contenu artériel en oxygène, et 2) à restaurer une pression de perfusion
coronaire droite suffisante en utilisant les vasoconstricteurs (éphédrine, voire noradréna-
line). En cas de défaillance persistante, l’usage du monoxyde d’azote (NO) inhalé qui
vasodilate spécifiquement les vaisseaux pulmonaires et réduit la postcharge du VD est
un recours plus sûr que la dobutamine, dont les effets vasodilatateurs et tachycardisants
peuvent se révéler délétères.
Existe-t-il un foramen ovale perméable ?

Cette question intéresse les anesthésistes qui ont à prendre en charge les patients exposés
à un risque majeur d’embolie par voie veineuse, chez qui un passage systémique
« paradoxal » est particulièrement redoutable. En pratique, il s’agit des interventions
emboligènes (arthroplastie des os longs), de la cœlioscopie, et des actes de neurochirurgie

réalisés en position assise (certains gestes sur la fosse postérieure). Dans cette position, la
pression veineuse cérébrale est physiologiquement inférieure à la pression atmosphérique,
ce qui permet l’entrée d’air en cas de plaie des sinus cérébraux qui, contrairement aux
autres veines, ne se collabent pas quand leur pression intraluminale diminue. L’existence
d’un foramen ovale perméable (FOP) représente un accès direct à la circulation systémi-
que pour les bulles de gaz ou les emboles solides, si le gradient de pression le permet (ce
qui est souvent le cas en situation d’embolies). L’échocardiographie par voie transœso-
phagienne est l’examen de référence pour rechercher les FOP, même si, dans des mains
expertes, un examen Doppler transcrânien permet de détecter les FOP avec de très bonnes
sensibilité et spécificité et moins d’inconfort pour le patient [34,35]. Cette recherche est
systématique avant neurochirurgie en position assise du fait du risque majeur d’embolie
gazeuse importante. Elle devrait l’être aussi chez les patients aux antécédents d’accident
ischémique cérébral non élucidé avant toute chirurgie emboligène.
■ Au total
Les indications reconnues de l’échocardiographie de repos dans l’évaluation préopéra-
toire des patients cardiaques pour une chirurgie non cardiaque sont finalement assez res-
treintes. Cet examen est prescrit excessivement par les anesthésistes qui se sentent peut-
être rassurés par le sentiment d’avoir fait participer un cardiologue à leur évaluation du
risque cardiovasculaire. Il faut sans aucun doute s’abstenir de prescrire des échocardio-
graphies qui n’ont aucune chance d’aboutir à une modification de la prise en charge des
patients avant intervention chirurgicale. De plus, il faut poser les « bonnes » questions au
cardiologue qui peut ignorer les contraintes et les risques cardiovasculaires qui accompa-
gnent certains gestes chirurgicaux. À l’anesthésiste d’expliciter ses attentes spécifiques
en rédigeant sa demande d’examen, afin que le compte rendu du cardiologue lui four-
nisse bien toutes les informations utiles pour sa gouverne.
Échocardiographie de stress
■ Rappel méthodologique
L’échocardiographie de stress a été introduite il y a plus de 20 ans dans le diagnostic de
l’ischémie myocardique [36]. Il s’agit d’étudier en échocardiographie la cinétique ventri-
culaire gauche au cours d’une épreuve dynamique (effort physique ou agent pharmacolo-
gique) afin de rechercher une éventuelle dégradation de celle-ci qui témoigne d’une
ischémie. Les avantages de cette technique par rapport à l’électrocardiogramme (ECG)
d’effort conventionnel sont doubles : amélioration des performances diagnostiques du
test (meilleures sensibilité et spécificité) et précision topographique de l’ischémie (artère
coronaire impliquée et étendue de la zone ischémique) [37–44].
Pour effectuer le « stress » myocardique, dont le but essentiel est d’augmenter la con-
sommation d’oxygène myocardique, deux moyens sont à notre disposition : l’effort phy-
sique ou un agent pharmacologique. Le premier est certainement le plus physiologique,
le mieux toléré et doit donc être privilégié. Cependant, il nécessite une logistique spécifi-
Figure 20-3. Réalisation d’une échocardiographie pendant l’effort au moyen d’une table spécifi-
que, basculante et équipée d’un pédalier.
que non disponible dans tous les centres (table d’examen basculante équipée d’un péda-
lier) (figure 20-3) ainsi qu’une courbe d’apprentissage. De plus, dans le contexte
préopératoire, il est fréquent que le patient ne soit pas valide, empêchant la réalisation de
l’effort. C’est donc l’échocardiographie sous dobutamine qui a été étudiée dans les séries
de la littérature. Le protocole est maintenant bien établi et plusieurs larges études ont
montré une tolérance tout à fait satisfaisante de l’examen [45]. La dobutamine est admi-
nistrée en injection continue par paliers de 2 à 3 min suivant les équipes, en commençant
par une dose de 5 µg/kg/min et jusqu’à un maximum de 40 µg/kg/min. Des injections de
0,25 mg d’atropine toutes les minutes sont réalisées, en général à partir de la dose de
20 µg/kg/min si la fréquence cardiaque (FC) cible n’est pas atteinte (85 % de la FC
maximale théorique [FMT]). L’ECG est surveillé en continu sur un écran
(12 dérivations) et des tracés sur papier sont obtenus à chaque palier. Enfin, la pression
artérielle et la FC sont notées toutes les 2 min.
Lorsque l’effort physique est possible, il est réalisé par palier de 2 min dans les condi-
tions habituelles d’un test d’effort, mais en plus de l’ECG, la fonction VG est surveillée
en permanence par échocardiographie. Outre son caractère physiologique, cette méthode
a montré une performance diagnostique supérieure à l’échocardiographie sous dobuta-
mine, essentiellement en terme de sensibilité [46–49].
■ Apports diagnostiques et pronostiques de l’échocardiographie

de stress
L’échocardiographie de stress a fait l’objet de très nombreux travaux dans le diagnostic
des lésions coronaires. Sa sensibilité et sa spécificité pour détecter une sténose coronaire
significative (> 50 ou 70 % selon les auteurs) sont de l’ordre de 85 % [37–44, 46–49].
L’échocardiographie d’effort apparaît plus sensible que l’échocardiographie sous dobu-
tamine [46–49], très probablement en raison de la pression artérielle (PA) qui s’élève
plus au cours du test (double produit FC × PA plus élevé). Au-delà de la valeur diagnos-
tique, plusieurs larges séries ont montré que le résultat de l’échocardiographie de stress
est un facteur prédictif d’événements cardiovasculaires lors du suivi des patients exami-
nés pour suspicion de coronaropathie ou coronariens connus [50–54]. L’extension de
l’ischémie apparaît comme un élément très important du risque d’événement [50]. Ces
données apportent une aide précieuse pour la gestion des patients au quotidien, en parti-
culier pour poser les indications de coronarographie et de revascularisation coronaire.
Échocardiographie de stress et pronostic périopératoire

Les patients devant bénéficier d’une chirurgie non cardiaque sont très nombreux, de plus
en plus âgés, et souvent porteurs de facteurs de risque de la maladie coronaire. Leur éva-
luation représente donc une tâche quotidienne qui implique une lourde responsabilité
pour tous les acteurs de la prise en charge. C’est en effet la notion d’équipe pluridiscipli-
naire qui est fondamentale pour gérer de manière optimale ces patients, chaque praticien
détenant une partie des informations indispensables pour évaluer le rapport bénéfice/ris-
que de la chirurgie prévue. L’évaluation clinique, étape préliminaire essentielle, permet
parfois de classer directement le patient dans un groupe à faible ou à haut risque cardia-
que. Malheureusement, dans environ deux tiers des cas [55], cette étape ne permet pas de
trancher et les patients sont classés en « risque intermédiaire », justifiant une étape fonc-
tionnelle complémentaire. L’échocardiographie de stress (particulièrement sous dobuta-
mine) a été étudiée pour prédire les événements ischémiques périopératoires et apporte
une aide quotidienne dans cette indication.
■ Échocardiographie sous dobutamine

Complications cardiovasculaires précoces
La plupart des séries rapportées se sont intéressées à la chirurgie vasculaire. Il s’agit, en
effet, de patients présentant une incidence élevée de coronaropathie et dont l’évolution
postopératoire est souvent grevée par la survenue d’une complication ischémique myo-
cardique. Le tableau 20-1 résume les principaux travaux [56–62]. La valeur prédictive
négative du test est excellente. Ainsi, un test mené à 85 % de la FMT sans ischémie
documentée en échocardiographie permet d’envisager l’intervention avec un risque très
faible de complications cardiovasculaires périopératoires. Un test positif prédit la surve-
nue d’un événement ischémique chez 19 à 38 % des patients (faible valeur prédictive
positive). Il est donc souhaitable de stratifier plus précisément le risque parmi ces
patients ayant une ischémie au cours du test. Poldermans [61], dans son importante série
ayant inclus plus de 300 patients, a montré que le seuil de fréquence cardiaque auquel
survenait l’ischémie était un déterminant important du pronostic périopératoire. En effet,
seuls les patients ayant une ischémie apparaissant pour une FC inférieure à 70 % de la
FMT ont présenté un événement cardiovasculaire grave (infarctus ou décès), les autres
n’ayant eu « que » des épisodes d’angor instable. En revanche, l’étendue de l’ischémie
lors de l’échocardiographie sous dobutamine n’était pas un facteur prédictif indépendant
d’événement coronaire pendant la période périopératoire. L’équipe de la Mayo Clinic
Tableau 20-1
Prédiction des événements cardiovasculaires en chirurgie vasculaire
(période périopératoire [J0–J7]) par échocardiographie sous dobutamine
n (événement Valeur Valeur
Auteur cardio- Sensibilité Spécificité prédictive prédictive
vasculaire) positive négative
Lane [59] 57 (14 %) 100 56 21 100
Lalka [58] 60 (20 %) 85 44 29 95
Langan [60] 74 (4 %) 100 79 17 100
Poldermans [62] 131 (11 %) 100 83 42 100
Eichelberg [57] 75 (7 %) 100 66 19 100
Davila-Roman [56] 91 (4 %) 100 78 17 100
Poldermans [61] 300 (9 %) 100 84 38 100
[55] a rapporté une série de 530 patients évalués de façon systématique par échocardio-
graphie sous dobutamine avant une intervention orthopédique (50 %), abdominale
(15 %), de la tête ou du cou (15 %), pelvienne (13 %) ou thoracique (7 %). Un infarctus
non mortel est survenu chez 32 patients (6 %) et un patient est décédé d’infarctus myo-
cardique. Une ischémie lors de l’échocardiographie sous dobutamine était présente chez
tous les patients ayant présenté un événement cardiovasculaire grave (sensibilité :
100 %, spécificité : 63 %, valeur prédictive positive : 15 %, valeur prédictive négative :
100 %). Les paramètres cliniques et échographiques au repos prédictifs d’événement
ischémique en analyse multivariée étaient : les antécédents d’insuffisance cardiaque et
une FC basse au repos. L’élément tiré de l’échocardiographie sous dobutamine apportant
une valeur prédictive supplémentaire était : un seuil d’apparition de l’ischémie inférieur
à 60 % de la FMT. Dans ce groupe de patients, 40 % ont présenté un événement ischémi-
que périopératoire. Dans la méta-analyse de Poldermans [63], l’échocardiographie sous
dobutamine a une excellente sensibilité pour prédire les complications cardiovasculaires
périopératoires (98 %), la spécificité étant de 75 %. L’analyse multivariée isole les fac-
teurs suivants comme prédicteurs du risque de décès ou d’infarctus du myocarde dans la
période périopératoire : asynergie nouvelle (hazard ratio 3,3), asynergie segmentaire
étendue (hazard ratio 1,9), âge > 70 ans (hazard ratio 1,1), bloc de branche gauche sur le
tracé électrocardiographique préopératoire (hazard ratio 1,8) et diabète (hazard ratio 1,6).
Il est souhaitable d’obtenir un test maximal, c’est-à-dire avec une FC dépassant 85 %
de la FMT, pour conclure. Cependant, une étude a suggéré que, dans le contexte préopé-
ratoire, un test même sous-maximal a une bonne valeur prédictive négative (98 % dans
cette série de 397 patients dont 16 % avaient un test sous-maximal) [64]. Il faut toutefois
noter que 77 % des patients de ce groupe étaient sous β-bloquant, dont on connaît la
valeur protectrice dans ce contexte (voir ci-après).
L’échocardiographie sous dobutamine avant une chirurgie est donc justifiée dès qu’il
existe des marqueurs cliniques de risque pour mieux détecter les patients susceptibles de
présenter des complications. En revanche, l’attitude à adopter chez les patients ayant un
test positif est moins bien définie.
Complications cardiovasculaires tardives

Si l’estimation du risque de complication périopératoire est le premier objectif de l’éva-
luation cardiologique chez ces patients, il est fondamental d’envisager également le pro-
nostic à plus long terme qui peut influencer la décision opératoire initiale, l’indication
d’une revascularisation coronaire préalable ou le type de chirurgie à réaliser. L’équipe du
Thoraxcenter a suivi la cohorte de patients évalués par échocardiographie sous dobuta-
mine et opérés d’une pathologie vasculaire [65]. Elle a montré que les seuls facteurs pré-
dictifs de décès ou infarctus à 18 mois étaient un antécédent d’infarctus et une ischémie
myocardique intéressant plus de 3 segments lors de l’échocardiographie sous dobuta-
mine (hazard ratio 6,5). Un antécédent d’infarctus du myocarde multiplie le risque
d’événement cardiaque tardif d’un facteur 3,8 (intervalle de confiance à 95 %, 1,6–8,2).
Une ischémie étendue lors du test préopératoire inciterait donc à discuter une attitude
plus agressive pour améliorer le pronostic à long terme [63]. La prise en compte d’un
indice de score clinique (score d’Eagle) et l’induction d’une ischémie lors d’un test ont
été évaluées par Torres [66] dans une série de 145 patients consécutifs, tant en ce qui
concerne la survenue de complications cardiovasculaires périopératoires qu’à distance
de l’intervention (suivi moyen de 16 mois). Dans cette étude, des complications périopé-
ratoires ont été observées dans 13 % des cas. Ce travail a confirmé le gradient de risque
de complications cardiaques, à mesure que le score d’Eagle augmente et qu’une ischémie
myocardique est induite, le risque le plus élevé étant observé lorsque le score d’Eagle est
élevé et que l’ischémie survient pour un seuil précoce, le taux d’événement atteignant
alors 34 %, contre 7 % lorsque le score d’Eagle est faible et qu’une ischémie est induite
par le test fonctionnel.
Prévention des complications cardiovasculaires

Les patients ayant un test négatif présentent un risque très faible d’événement ischémi-
que périopératoire et peuvent être opérés sans autre investigation ni traitement particu-
lier. Pour les patients ayant une ischémie documentée au cours du test, l’attitude n’est
pas encore parfaitement définie.
Rôle des β-bloquants

Poldermans et l’équipe du Thoraxcenter [67] ont étudié l’apport d’un traitement préopé-
ratoire par β-bloquant. Ils ont évalué par échocardiographie sous dobutamine
1 351 patients devant bénéficier d’une chirurgie vasculaire. Parmi eux, 846 présentaient
au moins un facteur de gravité clinique (âge > 70 ans, antécédent d’infarctus du myo-
carde, antécédent d’insuffisance cardiaque, arythmie ventriculaire traitée, diabète, acti-
vité physique limitée dans la vie courante). Les patients ayant une fonction ventriculaire
gauche altérée à l’état basal (indice de score segmentaire > 1,7) ou une ischémie étendue
lors de l’échocardiographie sous dobutamine, faisant suspecter une lésion du tronc com-
mun ou des lésions tritronculaires, ont été coronarographiés et éventuellement revascula-
risés. Les patients ayant un test d’ischémie négatif ont été opérés avec un suivi
conventionnel. Les patients ayant un test d’ischémie positif mais sans critère de sévérité
ont été randomisés en deux groupes : placebo (n = 59) et β-bloquant (bisoprolol, n = 53)
débuté une semaine avant l’intervention et poursuivi 30 jours après. Un traitement β-blo-
quant par voie intraveineuse était assuré (métoprolol) dans les jours postopératoires
immédiats pour maintenir la fréquence cardiaque inférieure à 80 bpm. Durant les
30 jours de suivi postopératoire, 17 % des patients sous placebo sont décédés de cause
cardiaque contre 3,4 % sous bisoprolol (p = 0,02). De même, alors que 17 % des patients
du groupe placebo ont présenté un infarctus non mortel, aucun n’est survenu dans le
groupe β-bloquant (p < 0,001). Ce travail a été le premier à adapter la prise en charge
périopératoire en fonction des résultats de l’échocardiographie de stress. Il faut remar-
quer que la mortalité est très élevée au sein d’un groupe de patients ayant une échocar-
diographie sous dobutamine positive mais sans ischémie étendue et non traités par β-
bloquants (17 %). À noter cependant que 10 patients sur 53 avaient plus de 4 segments
ischémiques au cours du test, témoignant d’une ischémie relativement étendue. Par
ailleurs, le seuil ischémique (pourcentage de la fréquence maximale théorique) n’est pas
précisé et permet peut-être également d’expliquer la mortalité élevée.
L’équipe du Thoraxcenter a réanalysé la cohorte de 1 097 patients explorés par écho-
cardiographie avant chirurgie vasculaire afin d’examiner les relations entre caractéristi-
ques cliniques, résultats de l’échocardiographie et traitement β-bloquant avec la
survenue d’événement cardiaque. En particulier, ils ont étudié les complications appa-
rues dans les 30 jours suivant l’intervention chirurgicale : décès cardiaque et infarctus du
myocarde non mortel (3,3 % des cas) [68]. En envisageant le groupe important de
patients ayant moins de trois facteurs de risque clinique (83 % de la cohorte), Boersma
[68] a ainsi confirmé le rôle protecteur des β-bloquants (0,8 % contre 2,3 % d’événe-
ments) et l’absence d’informations supplémentaires tirées de l’échocardiographie sous
dobutamine. En revanche, chez les patients ayant trois facteurs de risque clinique ou plus
(âge ≥ 70 ans, angor récent, antécédent d’infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque
congestive, antécédents cérébrovasculaires, diabète, insuffisance rénale), l’échocardio-
graphie sous dobutamine apporte des informations pronostiques, en particulier dans le
groupe de patients ayant une asynergie segmentaire de moins de 4 segments (4 % de la
cohorte), puisque le risque de complication cardiaque est de 2,8 % (contre 33 % en cas
d’ischémie plus étendue). Le risque de complications est cependant également réduit par
le traitement β-bloquant lorsque l’échocardiographie sous dobutamine est négative (5,8
contre 2 %). Enfin, dans le groupe numériquement faible de patients ayant une asynergie
segmentaire étendue au-delà de 5 segments, et donc particulièrement grave, le traitement
β-bloquant ne réduit pas le risque de complication périopératoire. Ce travail suggérait
donc que l’indication de l’échocardiographie sous dobutamine pourrait se limiter aux
patients ayant au moins trois facteurs de risque clinique, correspondant à moins de 20 %
de la cohorte étudiée.
Afin d’aller plus loin et de préciser l’apport d’un test fonctionnel chez les patients à
risque intermédiaire, la même équipe a réalisé l’étude DECREASE II [69]. Les auteurs
ont sélectionné un groupe de 770 patients à risque intermédiaire (c’est-à-dire présentant
1 ou 2 facteurs de risque clinique) et devant bénéficier d’une chirurgie vasculaire. Ces
patients ont été séparés en deux groupes par randomisation : un groupe sans test fonc-
tionnel (n = 324) et un groupe avec test fonctionnel avant la chirurgie (échocardiogra-
phie sous dobutamine ou scintigraphie au dipyridamole ou sous dobutamine) (n = 368).
Tous les patients ont bénéficié d’un traitement β-bloquant préopératoire avec contrôle
strict de la FC, à savoir une FC entre 60 et 65/min lors de l’admission. Au cours de l’hos-
pitalisation, le traitement β-bloquant était poursuivi à la même dose. Si la voie orale était
impossible, la FC était mesurée toutes les heures, et du métoprolol injectable était utilisé
pour maintenir la FC entre 60 et 65/min. Un ECG et un dosage de troponine furent réali-
sés systématiquement à J1, J3, J7 et J30 postopératoires. Le critère majeur était la surve-
nue d’un décès d’origine cardiaque ou d’un infarctus postopératoire (défini par
l’association d’une onde Q apparue sur l’ECG et d’une élévation de la troponine). Le test
fonctionnel a révélé une ischémie limitée chez 65 patients (17 %) et une ischémie éten-
due (≥ 5 segments myocardiques) chez 34 patients (8,8 %). L’incidence d’événement a
été de 2,2 % dans l’ensemble du groupe (0 % en l’absence d’ischémie, 6,2 % en cas
d’ischémie limitée et 14,7 % en cas d’ischémie étendue). La réalisation du test fonction-
nel a différé la chirurgie de 3 semaines en moyenne et le taux d’événement n’était pas
statistiquement différent dans le groupe avec (2,3 %) et sans (1,8 %) test fonctionnel.
Les auteurs ont montré une relation significative entre la FC avant la chirurgie et la sur-
venue d’événements périopératoires (risque multiplié par 1,5 pour une augmentation de
5 bpm).
Ce travail pose donc la question de la réalisation d’un test fonctionnel systématique
dans le groupe de patients à risque intermédiaire tel que cela est préconisé dans les
recommandations actuelles [5,6] si l’on est capable de mettre en place un traitement β-
bloquant efficace. Ce dernier point est crucial et limite certainement la portée pratique de
l’étude, car obtenir un tel contrôle de la FC chez tous les patients en dehors d’un proto-
cole paraît difficile. Or, l’impact de la FC sur l’efficacité du traitement β-bloquant en
périopératoire est clair dans ce travail. Il explique également que certaines études n’aient
pas pu montrer de rôle protecteur des β-bloquants en périopératoire, probablement du
fait d’un contrôle insuffisant de la FC [70–72].
Place de la revascularisation préopératoire

Certains travaux anciens rétrospectifs faisaient penser qu’un geste de revascularisation
avant une chirurgie lourde améliorait le pronostic des patients présentant une ischémie
myocardique préopératoire [73,74]. Un travail prospectif randomisé n’a pas confirmé
ces données [19]. En effet, sur une série de 510 patients opérés d’une chirurgie vascu-
laire et ayant une ischémie myocardique significative sur un test fonctionnel (une scin-
tigraphie pour 62 % des patients), la revascularisation n’apporte pas de bénéfice en
terme de survie après un suivi moyen de 2,7 ans. L’incidence des infarctus postopéra-
toires n’est pas non plus modifiée (12 % versus 14 % à J30). Ces résultats sont à pren-
dre avec précaution, car les patients ne représentaient que 9 % de l’ensemble des
patients opérés dans la période. Il faut rappeler qu’il s’agissait de patients asymptoma-
tiques. De plus, un travail postérieur a montré que la décision de revascularisation était
extrêmement variable suivant les praticiens sur un échantillon de 12 patients tirés de
l’étude et dont le dossier a été examiné par 31 cardiologues (plus de la moitié des cas
montrait une discordance) [75]. Cependant, ce résultat négatif doit rentre prudent sur
les indications de coronarographie et de gestes de revascularisation en préopératoire.
Cela incite à calquer les indications thérapeutiques sur celles des patients coronariens
en dehors du contexte chirurgical. En revanche, la prise en charge périopératoire doit
être modifiée par la constatation d’une ischémie avec une surveillance adaptée et un
traitement β-bloquant.
■ Échocardiographie sous dipyridamole

L’échocardiographie sous dipyridamole a été moins étudiée dans cette indication. Une
équipe italienne a rapporté une valeur prédictive négative de 99 % et positive de 28 %
dans une série de 509 patients avant une chirurgie vasculaire [76]. Dans le travail de Pas-
quet [77], l’échocardiographie avait une meilleure performance diagnostique que la scin-
tigraphie, liée à une plus grande spécificité (84 % versus 72 %) alors que la sensibilité
était significativement moindre (64 % versus 88 %). Cette tendance est confirmée pour
la prédiction des événements cardiaques périopératoires, puisque la sensibilité de l’écho-
cardiographie sous dipyridamole n’est plus que de 38 %, avec une spécificité à 85 % et
une précision diagnostique à 84 %. Il faut cependant noter que la sensibilité de la scinti-
graphie myocardique au Thallium sous dipyridamole n’était pas significativement diffé-
rente de celle de l’échocardiographie sous dipyridamole pour prédire les événements.
■ Échocardiographie d’effort
Aucun travail n’a étudié spécifiquement l’échocardiographie d’effort dans le contexte
particulier de l’évaluation préopératoire, compte tenu de sa faisabilité réduite. Dans la
pratique clinique, les informations disponibles pour l’échocardiographie sous dobuta-
mine sont applicables à l’échocardiographie d’effort. Si le patient est capable de réaliser
un effort significatif (permettant d’atteindre au moins 85 % de la FMT), cette technique
doit être proposée en première intention.
Comparaison aux autres techniques

La scintigraphie myocardique au Thallium couplée à l’injection de dipyridamole a été
étudiée dans cette indication et présente un intérêt pronostique supérieur aux données cli-
niques [78]. Les résultats sont cependant contradictoires, certains auteurs défendant la
performance diagnostique de la technique isotopique, d’autres ne confirmant pas ces
résultats. Une méta-analyse [78] comparant l’échocardiographie sous dobutamine et la
scintigraphie concluait à une performance comparable pour stratifier le risque coronaire
préopératoire. Dans la méta-analyse de Poldermans, déjà citée [63], la scintigraphie
myocardique au Thallium après injection de dipyridamole a une sensibilité satisfaisante
à 86 %, mais sa spécificité est faible (55 %) (tableau 20-2).
Indications actuelles de l’échocardiographie de stress

en préopératoire
Les indications de l’échocardiographie de stress en préopératoire s’appuient sur les
recommandations en vigueur [5,6]. Le niveau de risque du patient est évalué grâce aux
scores cliniques. Il convient également de préciser le niveau de risque du geste chirurgi-
cal envisagé (par exemple faible comme une chirurgie endoscopique, modéré comme
une chirurgie digestive, ou élevé comme la chirurgie vasculaire). Tous les patients à haut
Tableau 20-2
Précision des différents tests d’ischémie pour prédire les complications cardiaques
après chirurgie non cardiaque (adapté d’après [30])
Nombre Sensibilité Spécificité
Test
de patients (%, IC 95 %) (%, IC 95 %)
Fraction d’éjection ventriculaire gauche 164 38 (17–59) 93 (82–100)

< 45 %
Segment ST en mesure ambulatoire 869 41 (28–55) 76 (65–88)
Test d’effort 782 61 (47–55) 71 (59–85)
Scintigraphie myocardique au Thallium 3 391 86 (82–90) 55 (49–61)

sous dipyridamole
Échocardiographie de stress sous 815 98 (94–100) 75 (63–87)

dobutamine
IC : intervalle de confiance.
risque doivent faire l’objet d’un test fonctionnel, et l’échocardiographie de stress est par-
ticulièrement indiquée. Si un geste à risque élevé est envisagé, les patients à risque clini-
que intermédiaire doivent également bénéficier d’un test. Pour les chirurgies à risque
faible ou modéré, l’indication est à discuter au cas par cas en fonction du profil du
patient.
Au-delà de l’indication, l’interprétation de l’échocardiographie de stress est égale-
ment un point majeur pour la prise en charge des patients. En effet, on a vu l’impor-
tance du seuil ischémique (FC à laquelle se produit l’anomalie de contraction
segmentaire) dans la genèse des événements cardiovasculaires postopératoires. Une
ischémie survenant au-dessous de 60 ou 70 % de la FMT s’accompagne d’un risque de
complications très élevé (environ 50 %). De plus, l’extension des anomalies de cinéti-
que observées est un élément pronostique : d’une part les patients présentant une
ischémie dans plus de 4 segments (sur 16) ont un taux d’événements postopératoires
élevé ; d’autre part ces patients sont ceux qui présentent le plus d’événements cardio-
vasculaires à distance de la chirurgie [65]. Ces données sont essentielles à intégrer
pour discuter l’indication d’une coronarographie en vue d’une éventuelle revasculari-
sation avant la chirurgie.
Les recommandations nord-américaines et françaises [5,6] sont présentées dans le
tableau 20-3.
Conclusion
L’évaluation du risque coronaire préopératoire est un travail d’équipe. Il relève d’une
stratification par étapes successives, les données cliniques et les résultats des tests fonc-
tionnels pouvant aboutir à la réalisation d’une coronarographie pour discuter d’une
revascularisation préopératoire. L’échocardiographie de stress, particulièrement sous
Tableau 20-3
Indications de l’échocardiographie de stress avant une chirurgie non cardiaque
ACC/AHA SFC
– Diagnostic chez les patients avec une probabilité – Chirurgie à risque élevé
intermédiaire de maladie coronaire ou intermédiaire si l’ECG
– Évaluation pronostique des patients suspects ou atteints d’effort est :
de maladie coronaire, évaluation des patients • non réalisable
coronariens ayant une modification de la • non interprétable
Classe I*
symptomatologie clinique • sous-maximal
– Recherche d’ischémie pour discuter une • douteux
revascularisation
– Évaluation pronostique après un syndrome coronarien
aigu en l’absence d’évaluation récente
IIa – En première intention

après analyse des
– Évaluation de la capacité fonctionnelle lorsque
données cliniques et
l’interrogatoire est peu fiable
ECG si risque
IIb intermédiaire
Classe II** – Diagnostic d’ischémie chez des patients à forte ou faible – Lésions coronaires
probabilité de maladie coronaire avec un ECG difficile à documentées depuis
interpréter (HVG, modifications de T, digitaliques, etc.) moins de 6 mois sans
– Détection d’une resténose chez les sujets indication à une
asymptomatiques à haut risque dans les mois qui suivent revascularisation
une angioplastie coronaire
– Comorbidités importantes limitant l’espérance de vie ou la – Patients à faible risque

possibilité d’envisager une revascularisation d’après les données
Classe III***
– Évaluation systématique des patients asymptomatiques cliniques et
– Exploration d’extrasystoles isolées chez le sujet jeune électrocardiographiques
* Indication consensuelle ; ** indication discutable (IIa : plutôt recommandée, IIb : plutôt déconseillée) ;
*** aucune indication. ACC : American College of Cardiology ; AHA : American Heart Association ; HVG :
hypertrophie ventriculaire gauche ; SFC : Société française de cardiologie.
dobutamine, a permis une avancée importante dans la stratification du risque préopéra-

toire. Sa valeur prédictive négative est quasi parfaite, permettant de classer avec un ris-
que d’erreur très réduit les patients à faible risque, même avec des critères cliniques de
gravité. Sa positivité doit faire discuter la réalisation d’une coronarographie en fonction
des facteurs de risque clinique, du type de chirurgie envisagé, du seuil ischémique, de
l’étendue de l’anomalie de contractilité observée, et des comorbidités du patient. La
prescription d’un β-bloquant préopératoire est indispensable en cas de test positif si l’on
n’envisage pas de revascularisation préalable, permettant de réduire considérablement
les complications graves (décès, infarctus). Dans l’avenir, les informations apportées par
l’échocardiographie de contraste intramyocardique au cours du stress permettront peut-
être d’améliorer encore la performance du test dans la stratification du risque coronaire
avant une intervention chirurgicale.
À retenir ■ L’échocardiographie de repos préopératoire est souvent demandée par

excès.
Refaire une échocardiographie de repos chez un patient ayant une car-
diopathie connue, suivie et stable est inutile.
L’échocardiographie de repos n’est indiquée que si les informations atten-
dues sont de nature à modifier la prise en charge du patient.
C’est à l’anesthésiste de préciser au cardiologue ses attentes spécifiques
en écrivant une demande circonstanciée.
Il faut penser à évaluer la « réserve ventriculaire droite » (HTAP ?, dilata-
tion des cavités droites ?) et rechercher un foramen ovale perméable
avant une chirurgie emboligène (arthroplastie des os longs, neurochirur-
gie en position assise, cœliochirurgie…)
La recherche d’une cardiopathie ischémique silencieuse chez les patients
« à risque » relève de l’échocardiographie de stress et non de l’échocar-
diographie de repos.
Chez les patients ne pouvant pas faire d’effort physique, le stress est
obtenu par des infusions de dobutamine à dose croissante.
La décision de réaliser une coronarographie, pour éventuellement revas-
culariser le myocarde des patients présentant une échographie de stress
positive avant un geste non cardiaque, sera au mieux prise de façon collé-
giale entre cardiologues et anesthésistes.
Références
1 Fleisher LA, Eagle KA. Clinical practice. Cardiology/American Heart Association Task
Lowering cardiac risk in noncardiac surgery. N Force on Practice Guidelines (Committee to
Engl J Med 2001 ; 345 : 1677-82. Update the 1996 Guidelines on Perioperative
2 Mangano DT. Perioperative cardiac morbidity. Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Sur-
Anesthesiology 1990 ; 72 : 153-84. gery). J Am Coll Cardiol 2002 ; 39 : 542-53.
3 Mangano DT, Browner WS, Hollenberg M, 6 Malergue MC, Abergel E, Bernard Y, Bruntz JF,
London MJ, Tubau JF, Tateo IM. Association of Chauvel C, Cohen A, et al. [Recommendations
perioperative myocardial ischemia with cardiac of the French Society of Cardiology concerning
morbidity and mortality in men undergoing indications for Doppler echocardiography]. Arch
noncardiac surgery. The Study of Perioperative Mal Cœur Vaiss 1999 ; 92 : 1347-79.
Ischemia Research Group. N Engl J Med 1990 ; 7 Ouriel K, Green RM, DeWeese JA, Varon ME.
323 : 1781-8. Outpatient echocardiography as a predictor of
4 Eagle KA, Rihal CS, Mickel MC, Holmes DR, perioperative cardiac morbidity after peripheral
Foster ED, Gersh BJ. Cardiac risk of noncardiac vascular surgical procedures. J Vasc Surg
surgery : influence of coronary disease and type 1995 ; 22 : 671-7 ; discussion 678-9.
of surgery in 3368 operations. CASS Investiga- 8 Pasternack PF, Imparato AM, Riles TS, Bau-
tors and University of Michigan Heart Care Pro- mann FG, Bear G, Lamparello PJ, et al. The
gram. Coronary Artery Surgery Study. value of the radionuclide angiogram in the pre-
Circulation 1997 ; 96 : 1882-7. diction of perioperative myocardial infarction in
5 Eagle KA, Berger PB, Calkins H, Chaitman BR, patients undergoing lower extremity revascula-
Ewy GA, Fleischmann KE, et al. ACC/AHA rization procedures. Circulation 1985 ; 72 :
guideline update for perioperative cardiovascu- II13-17.
lar evaluation for noncardiac surgery-executive 9 Takase B, Younis LT, Byers SL, Shaw LJ,
summary : a report of the American College of Labovitz AJ, Chaitman BR, et al. Comparative
prognostic value of clinical risk indexes, resting vascular surgery. N Engl J Med 2004 ; 351 :
two-dimensional echocardiography, and dipyri- 2795-804.
damole stress thallium-201 myocardial imaging 20 Lee TH, Boucher CA : Clinical practice.
for perioperative cardiac events in major non- Noninvasive tests in patients with stable coro-
vascular surgery patients. Am Heart J 1993 ; nary artery disease. N Engl J Med 2001 ; 344 :
126 : 1099-106. 1840-5.
10 Halm EA, Browner WS, Tubau JF, Tateo IM, 21 Maron MS, Olivotto I, Betocchi S, Casey SA,
Mangano DT. Echocardiography for assessing Lesser JR, Losi MA, et al. Effect of left ventri-
cardiac risk in patients having noncardiac sur- cular outflow tract obstruction on clinical out-
gery. Study of Perioperative Ischemia Research come in hypertrophic cardiomyopathy. N Engl J
Group. Ann Intern Med 1996 ; 125 : 433-41. Med 2003 ; 348 : 295-303.
11 Eagle KA, Brundage BH, Chaitman BR, Ewy 22 Benyounes N, Cohen A, Belmatoug N. Cardio-
GA, Fleisher LA, Hertzer NR, et al. Guidelines myopathie hypertrophique. In : Cohen A, Bel-
for perioperative cardiovascular evaluation for matoug N, eds. Cœur et médecine interne.
noncardiac surgery. Report of the American Paris : ESTEM ; 2002. p. 875-932.
College of Cardiology/American Heart Asso- 23 Thompson RC, Liberthson RR, Lowenstein E.
ciation Task Force on Practice Guidelines. Perioperative anesthetic risk of noncardiac sur-
Committee on Perioperative Cardiovascular gery in hypertrophic obstructive cardiomyopa-
Evaluation for Noncardiac Surgery. Circulation thy. JAMA 1985 ; 254 : 2419-21.
1996 ; 93 : 1278-317. 24 Haering JM, Comunale ME, Parker RA,
12 Aurigemma GP, Gaasch WH : Clinical practice. Lowenstein E, Douglas PS, Krumholz HM,
Diastolic heart failure. N Engl J Med 2004 ; et al. Cardiac risk of noncardiac surgery in
351 : 1097-105. patients with asymmetric septal hypertrophy.
13 Oh JK, Appleton CP, Hatle LK, Nishimura RA, Anesthesiology 1996 ; 85 : 254-9.
Seward JB, Tajik AJ. The noninvasive assess- 25 Calvin JE, Driedger AA, Sibbald WJ. The
ment of left ventricular diastolic function with hemodynamic effect of rapid fluid infusion in
two-dimensional and Doppler echocardiogra- critically ill patients. Surgery 1981 ; 90 : 61-76.
phy. J Am Soc Echocardiogr 1997 ; 10 : 246-70. 26 Magder S. More respect for the CVP. Intensive
14 Appleton CP, Hatle LK, Popp RL. Relation of Care Med 1998 ; 24 : 651-3.
transmitral flow velocity patterns to left ventri- 27 Goldman L, Caldera DL, Nussbaum SR,
cular diastolic function : new insights from a Southwick FS, Krogstad D, Murray B, et al.
combined hemodynamic and Doppler echocar- Multifactorial index of cardiac risk in noncar-
diographic study. J Am Coll Cardiol 1988 ; 12 : diac surgical procedures. N Engl J Med 1977 ;
426-40. 297 : 845-50.
15 Garcia MJ, Thomas JD, Klein AL. New Dop- 28 Raymer K, Yang H. Patients with aortic
pler echocardiographic applications for the stenosis : cardiac complications in non-cardiac
study of diastolic function. J Am Coll Cardiol surgery. Can J Anaesth 1998 ; 45 : 855-9.
1998 ; 32 : 865-75. 29 Torsher LC, Shub C, Rettke SR, Brown DL.
16 Sohn DW, Chai IH, Lee DJ, Kim HC, Kim HS, Risk of patients with severe aortic stenosis
Oh BH, et al. Assessment of mitral annulus undergoing noncardiac surgery. Am J Cardiol
velocity by Doppler tissue imaging in the eva- 1998 ; 81 : 448-52.
luation of left ventricular diastolic function. J 30 Berman EJ, DiBenedetto RJ, Causey DE, Mims
Am Coll Cardiol 1997 ; 30 : 474-80. T, Conneff M, Goodman LS, et al. Right ventri-
17 Smiseth OA, Thompson CR, Lohavanichbutr K, cular hypertrophy detected by echocardiogra-
Ling H, Abel JG, Miyagishima RT, et al. The phy in patients with newly diagnosed
pulmonary venous systolic flow pulse-its origin obstructive sleep apnea. Chest 1991 ; 100 :
and relationship to left atrial pressure. J Am 347-50.
Coll Cardiol 1999 ; 34 : 802-9. 31 Marrone O, Bonsignore MR. Pulmonary hae-
18 Mangano DT, Goldman L. Preoperative asses- modynamics in obstructive sleep apnoea. Sleep
sment of patients with known or suspected Med Rev 2002 ; 6 : 175-93.
coronary disease. N Engl J Med 1995 ; 333 : 32 Barre J, Lepouse C, Segal P. [Embolism and
1750-6. intramedullary femoral surgery]. Rev Chir
19 McFalls EO, Ward HB, Moritz TE, Goldman Orthop Réparatrice Appar Mot 1997 ; 83 : 9-21.
S, Krupski WC, Littooy F, et al. Coronary- 33 Kœssler MJ, Fabiani R, Hamer H, Pitto RP. The
artery revascularization before elective major clinical relevance of embolic events detected by
transesophageal echocardiography during phic detection of coronary artery disease during

cemented total hip arthroplasty : a randomized dobutamine infusion. Circulation 1991 ; 83 :
clinical trial. Anesth Analg 2001 ; 92 : 49-55. 1605-14.
34 Droste DW, Jekentaite R, Stypmann J, Grude 45 Poldermans D, Fioretti PM, Boersma E, Forster
M, Hansberg T, Ritter M, et al. Contrast trans- T, van Urk H, Cornel JH, et al. Safety of dobu-
cranial Doppler ultrasound in the detection of tamine-atropine stress echocardiography in
right-to-left shunts : comparison of Echovist- patients with suspected or proven coronary
200 and Echovist-300, timing of the Valsalva artery disease. Am J Cardiol 1994 ; 73 : 456-9.
maneuver, and general recommendations for the 46 Badruddin SM, Ahmad A, Mickelson J,
performance of the test. Cerebrovasc Dis 2002 ; Abukhalil J, Winters WL, Nagueh SF, et al.
13 : 235-41. Supine bicycle versus post-treadmill exercise
35 Droste DW, Lakemeier S, Wichter T, Stypmann echocardiography in the detection of myocar-
J, Dittrich R, Ritter M, et al. Optimizing the dial ischemia : a randomized single-blind cros-
technique of contrast transcranial Doppler ultra- sover trial. J Am Coll Cardiol 1999 ; 33 : 1485-
sound in the detection of right-to-left shunts. 90.
Stroke 2002 ; 33 : 2211-6. 47 Hecht HS, DeBord L, Sotomayor N, Shaw R,
36 Morganroth J, Chen CC, David D, Sawin HS, Dunlap R, Ryan C. Supine bicycle stress
Naito M, Parrotto C, et al. Exercise cross-sec- echocardiography : peak exercise imaging is
tional echocardiographic diagnosis of coronary superior to postexercise imaging. J Am Soc
artery disease. Am J Cardiol 1981 ; 47 : 20-6. Echocardiogr 1993 ; 6 : 265-71.
37 Armstrong WF, O’Donnell J, Dillon JC, 48 Peteiro J, Fabregas R, Montserrat L, Alvarez N,
McHenry PL, Morris SN, Feigenbaum H. Com- Castro-Beiras A. Comparison of treadmill exer-
plementary value of two-dimensional exercise cise echocardiography before and after exercise
echocardiography to routine treadmill exercise in the evaluation of patients with known or sus-
testing. Ann Intern Med 1986 ; 105 : 829-35. pected coronary artery disease. J Am Soc Echo-
38 Berthe C, Pierard LA, Hiernaux M, Trotteur G, cardiogr 1999 ; 12 : 1073-9.
Lempereur P, Carlier J, et al. Predicting the 49 Presti CF, Armstrong WF, Feigenbaum H.
extent and location of coronary artery disease in Comparison of echocardiography at peak exer-
acute myocardial infarction by echocardiogra- cise and after bicycle exercise in evaluation of
phy during dobutamine infusion. Am J Cardiol patients with known or suspected coronary
1986 ; 58 : 1167-72. artery disease. J Am Soc Echocardiogr 1988 ;
39 Crouse LJ, Harbrecht JJ, Vacek JL, Rosamond 1 : 119-26.
TL, Kramer PH. Exercise echocardiography as 50 Chuah SC, Pellikka PA, Roger VL, McCully
a screening test for coronary artery disease and RB, Seward JB. Role of dobutamine stress
correlation with coronary arteriography. Am J echocardiography in predicting outcome in
Cardiol 1991 ; 67 : 1213-8. 860 patients with known or suspected coro-
40 Dagianti A, Penco M, Bandiera A, Sgorbini L, nary artery disease. Circulation 1998 ; 97 :
Fedele F. Clinical application of exercise stress 1474-80.
echocardiography : supine bicycle or treadmill ? 51 Krivokapich J, Child JS, Walter DO, Garfinkel
Am J Cardiol 1998 ; 81 : 62G-7G. A. Prognostic value of dobutamine stress echo-
41 Heng MK, Simard M, Lake R, Udhoji VH. cardiography in predicting cardiac events in
Exercise two-dimensional echocardiography for patients with known or suspected coronary
diagnosis of coronary artery disease. Am J Car- artery disease. J Am Coll Cardiol 1999 ; 33 :
diol 1984 ; 54 : 502-7. 708-16.
42 Mazeika PK, Nadazdin A, Oakley CM. Dobuta- 52 Marwick TH, Case C, Vasey C, Allen S, Short
mine stress echocardiography for detection and L, Thomas JD. Prediction of mortality by exer-
assessment of coronary artery disease. J Am cise echocardiography : a strategy for combina-
Coll Cardiol 1992 ; 19 : 1203-11. tion with the duke treadmill score. Circulation
43 Salustri A, Fioretti PM, Pozzoli MM, McNeill 2001 ; 103 : 2566-71.
AJ, Roelandt JR. Dobutamine stress 53 McCully RB, Roger VL, Mahoney DW, Karon
echocardiography : its role in the diagnosis of BL, Oh JK, Miller FA Jr, et al. Outcome after
coronary artery disease. Eur Heart J 1992 ; 13 : normal exercise echocardiography and predic-
70-7. tors of subsequent cardiac events : follow-up of
44 Sawada SG, Segar DS, Ryan T, Brown SE, 1,325 patients. J Am Coll Cardiol 1998 ; 31 :
Dohan AM, Williams R, et al. Echocardiogra- 144-9.
54 Poldermans D, Fioretti PM, Boersma E, Bax JJ, 64 Labib SB, Goldstein M, Kinnunen PM, Schick
Thomson IR, Roelandt JR, et al. Long-term pro- EC. Cardiac events in patients with negative maxi-
gnostic value of dobutamine-atropine stress mal versus negative submaximal dobutamine
echocardiography in 1737 patients with known echocardiograms undergoing noncardiac surgery :
or suspected coronary artery disease : A single- importance of resting wall motion abnormalities. J
center experience. Circulation 1999 ; 99 : 757- Am Coll Cardiol 2004 ; 44 : 82-7.
62. 65 Poldermans D, Arnese M, Fioretti PM, Boersma
55 Das MK, Pellikka PA, Mahoney DW, Roger E, Thomson IR, Rambaldi R, et al. Sustained
VL, Oh JK, McCully RB, et al. Assessment of prognostic value of dobutamine stress echocar-
cardiac risk before nonvascular surgery : dobu- diography for late cardiac events after major
tamine stress echocardiography in 530 patients. noncardiac vascular surgery. Circulation 1997 ;
J Am Coll Cardiol 2000 ; 35 : 1647-53. 95 : 53-8.
56 Davila-Roman VG, Waggoner AD, Sicard GA, 66 Torres MR, Short L, Baglin T, Case C, Gibbs H,
Geltman EM, Schechtman KB, Perez JE. Dobu- Marwick TH. Usefulness of clinical risk mar-
tamine stress echocardiography predicts surgi- kers and ischemic threshold to stratify risk in
cal outcome in patients with an aortic aneurysm patients undergoing major noncardiac surgery.
and peripheral vascular disease. J Am Coll Car- Am J Cardiol 2002 ; 90 : 238-42.
diol 1993 ; 21 : 957-63. 67 Poldermans D, Boersma E, Bax JJ, Thomson
57 Eichelberger JP, Schwarz KQ, Black ER, IR, van de Ven LL, Blankensteijn JD, et al. The
Green RM, Ouriel K. Predictive value of effect of bisoprolol on perioperative mortality
dobutamine echocardiography just before non- and myocardial infarction in high-risk patients
cardiac vascular surgery. Am J Cardiol 1993 ; undergoing vascular surgery. Dutch Echocar-
72 : 602-7. diographic Cardiac Risk Evaluation Applying
58 Lalka SG, Sawada SG, Dalsing MC, Cikrit DF, Stress Echocardiography Study Group. N Engl J
Sawchuk AP, Kovacs RL, et al. Dobutamine Med 1999 ; 341 : 1789-94.
stress echocardiography as a predictor of cardiac 68 Boersma E, Poldermans D, Bax JJ, Steyerberg
events associated with aortic surgery. J Vasc EW, Thomson IR, Banga JD, et al. Predictors of
Surg 1992 ; 15 : 831-40 ; discussion 841-2. cardiac events after major vascular surgery :
59 Lane RT, Sawada SG, Segar DS, Ryan T, Lalka Role of clinical characteristics, dobutamine
SG, Williams R, et al. Dobutamine stress echo- echocardiography, and beta-blocker therapy.
cardiography for assessment of cardiac risk JAMA 2001 ; 285 : 1865-73.
before noncardiac surgery. Am J Cardiol 1991 ; 69 Poldermans D, Bax JJ, Schouten O, Neskovic
68 : 976-7. AN, Paelinck B, Rocci G, et al. Should major vas-
60 Langan EM 3rd, Youkey JR, Franklin DP, cular surgery be delayed because of preoperative
Elmore JR, Costello JM, Nassef LA. Dobuta- cardiac testing in intermediate-risk patients recei-
mine stress echocardiography for cardiac risk ving beta-blocker therapy with tight heart rate
assessment before aortic surgery. J Vasc Surg control ? J Am Coll Cardiol 2006 ; 48 : 964-9.
1993 ; 18 : 905-11 ; discussion 912-3. 70 Brady AR, Gibbs JS, Greenhalgh RM, Powell
61 Poldermans D, Arnese M, Fioretti PM, Salustri JT, Sydes MR. Perioperative beta-blockade
A, Boersma E, Thomson IR, et al. Improved car- (POBBLE) for patients undergoing infrarenal
diac risk stratification in major vascular surgery vascular surgery : results of a randomized dou-
with dobutamine-atropine stress echocardiogra- ble-blind controlled trial. J Vasc Surg 2005 ;
phy. J Am Coll Cardiol 1995 ; 26 : 648-53. 41 : 602-9.
62 Poldermans D, Fioretti PM, Forster T, Thomson 71 Devereaux PJ, Beattie WS, Choi PT, Badner
IR, Boersma E, el-Said EM, et al. Dobutamine NH, Guyatt GH, Villar JC, et al. How strong is
stress echocardiography for assessment of the evidence for the use of perioperative beta
perioperative cardiac risk in patients undergoing blockers in non-cardiac surgery ? Systematic
major vascular surgery. Circulation 1993 ; 87 : review and meta-analysis of randomised con-
1506-12. trolled trials. BMJ 2005 ; 331 : 313-21.
63 Poldermans D, Bax JJ, Thomson IR, Boersma 72 Juul AB, Wetterslev J, Gluud C, Kofoed-Ene-
E, van Der Meer P, Fioretti PM, et al. Role of voldsen A, Jensen G, Callesen T, et al. Effect of
dobutamine stress echocardiography for preope- perioperative beta blockade in patients with dia-
rative cardiac risk assessment before major vas- betes undergoing major non-cardiac surgery :
cular surgery : a diagnostic tool comes of age. randomised placebo controlled, blinded multi-
Echocardiography 2000 ; 17 : 79-91. centre trial. BMJ 2006 ; 332 : 1482.
73 Hertzer NR, Young JR, Beven EG, O’Hara PJ, perative prognostic value of dipyridamole echo-
Graor RA, Ruschhaupt WF, et al. Late results of cardiography in vascular surgery : A large-scale
coronary bypass in patients with peripheral vas- multicenter study in 509 patients. EPIC (Echo
cular disease. II. Five-year survival according to Persantine International Cooperative) Study
sex, hypertension, and diabetes. Cleve Clin J Group. Circulation 1999 ; 100 : II269-74.
Med 1987 ; 54 : 15-23. 77 Pasquet A, D’Hondt AM, Verhelst R, Vano-
74 Toal KW, Jacocks MA, Elkins RC. Preoperative verschelde JL, Melin J, Marwick TH. Compari-
coronary artery bypass grafting in patients son of dipyridamole stress echocardiography
undergoing abdominal aortic reconstruction. and perfusion scintigraphy for cardiac risk stra-
Am J Surg 1984 ; 148 : 825-9. tification in vascular surgery patients. Am J
75 Pierpont GL, Moritz TE, Goldman S, Krupski Cardiol 1998 ; 82 : 1468-74.
WC, Littooy F, Ward HB, et al. Disparate opi- 78 Shaw LJ, Eagle KA, Gersh BJ, Miller DD.
nions regarding indications for coronary artery Meta-analysis of intravenous dipyridamole-
revascularization before elective vascular sur- thallium-201 imaging (1985 to 1994) and dobu-
gery. Am J Cardiol 2004 ; 94 : 1124-8. tamine echocardiography (1991 to 1994) for
76 Sicari R, Ripoli A, Picano E, Djordjevic-Dikic risk stratification before vascular surgery. J Am
A, Di Giovanbattista R, Minardi G, et al. Perio- Coll Cardiol 1996 ; 27 : 787-98.

Écho Préop en Chirurgie Non Cardiaque

Загружено:

Сведения о документе

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Écho Préop en Chirurgie Non Cardiaque

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

Échocardiographie Doppler chez le patient en état critique

© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

Les complications cardiaques sont de loin la première source de morbidité et mortalité

■ Quelles questions poser à l’échocardiographiste ?

Quelle est la fonction diastolique du ventricule gauche ?

Quel est le risque d’insuffisance coronaire ?

Existe-t-il une cardiomyopathie hypertrophique ?

la relaxation du VG sont responsables d’une dysfonction diastolique avec mauvaise

Quelle est la sévérité d’une valvulopathie ?

Existe-t-il une altération de la fonction systolique

Existe-t-il un foramen ovale perméable ?

emboligènes (arthroplastie des os longs), de la cœlioscopie, et des actes de neurochirurgie

■ Apports diagnostiques et pronostiques de l’échocardiographie

Échocardiographie de stress et pronostic périopératoire

■ Échocardiographie sous dobutamine

Lane [59] 57 (14 %) 100 56 21 100

Lalka [58] 60 (20 %) 85 44 29 95

Langan [60] 74 (4 %) 100 79 17 100

Poldermans [62] 131 (11 %) 100 83 42 100

Eichelberg [57] 75 (7 %) 100 66 19 100

Davila-Roman [56] 91 (4 %) 100 78 17 100

Poldermans [61] 300 (9 %) 100 84 38 100

Complications cardiovasculaires tardives

Prévention des complications cardiovasculaires

Rôle des β-bloquants

Place de la revascularisation préopératoire

■ Échocardiographie sous dipyridamole

Comparaison aux autres techniques

Indications actuelles de l’échocardiographie de stress

Fraction d’éjection ventriculaire gauche 164 38 (17–59) 93 (82–100)

Segment ST en mesure ambulatoire 869 41 (28–55) 76 (65–88)

Test d’effort 782 61 (47–55) 71 (59–85)

Scintigraphie myocardique au Thallium 3 391 86 (82–90) 55 (49–61)

Échocardiographie de stress sous 815 98 (94–100) 75 (63–87)

IIa – En première intention

– Comorbidités importantes limitant l’espérance de vie ou la – Patients à faible risque

dobutamine, a permis une avancée importante dans la stratification du risque préopéra-

À retenir ■ L’échocardiographie de repos préopératoire est souvent demandée par

transesophageal echocardiography during phic detection of coronary artery disease during

Вам также может понравиться