ANAMNESIS.

I. Antecedentes Personales:

Apellido paterno Apellido Materno Nombres

Fecha de Nac. Edad y Sexo Cant. de Hermanos Lugar entre Hermanos

Mes
/ /
Domicilio

Comuna Teléfono Contacto Teléfono Celular

Datos son proporcionados por:

Nombre Parentesco

Fecha de Realización: / /

II. Antecedentes Mórbidos:

A. Pre – Natal. (si-no)

Embarazo Infecciones Caídas,

Deseado Urinarias Traumatismos
Síntomas Vómitos Ingestión de
Fuertes Fuertes Fármacos
Ingesta de Alcohol, Expuesta a Rayos Intento de Aborto
Drogas, Cigarrillos X
Convulsiones Desnutrición Pestes Durante el
Materna Embarazo
Asfixias Maltrato Familiar Hipertensión
Físico / Psicológico
Test Anemia, Diabetes Depresión
Cardiaco Gestacional
Reposo en el
Embarazo
Embarazo Durante
Vigilancia Médica
 B. Peri – Natal.

Parto (marca con una X)

Horas Transcurridas desde las Primeras Contracciones hasta el Parto
De término Prematuro Rápido Lento Normal
Espontáneo Inducido Cesárea Fórceps Plac. previa Seco
Atendida Oportunamente Lugar de Parto
Estuvo Anestesiada durante el Parto Gemelo Nació primero

Control del Recién Nacido:

Nació con el cordón Problemas Lloró Usó
alrededor del cuello Respiratorios Enseguida Oxigeno
Test de Apgar Peso Talla Incubadora Luminoterapia Enfermedades

C. Post – Natal.

Desarrollo del Niño (edad aproximada)

Duración Usó Chupete Se Chupaba el Dedo
Lactancia
Materna
Cuándo afirmó Cuándo se sentó sin
la Cabeza Ayuda
Cuándo Gateó Cuándo se Levantó y Cuando Caminó
se Sostuvo de Pie Solo
Problemas Cuáles Cuándo comió
para Caminar solo
Cuándo aprendió a vestirse Edad de Control de Esfínteres
solo, etc. Diurno Nocturno
Edad Comienzo el Habla Se Hablaba
entendía Espontáneamente
lo
que el
Niño
Decía
Diestro Zurdo Se Nota Hiperactividad Se Nota
Hipoactividad
Desde Cuándo.
 III. Antecedentes Familiares:

Grupo Familiar:
Normalmente constituido Unión libre
Padres separados Vive con otros familiares
Personas con quienes vive el niño

Nombre Madre Edad Estudios Fono

Ocupación

Nombre Padre Edad Estudios Fono

Ocupación

IV. Antecedentes Patológicos:

Ha padecido:
Peste cristal Sarampión Rubéola Varicela
Tos convulsiva Paperas Difteria Intoxicaciones

Fiebres altas Convulsiones Meningitis Encefalitis

Epilepsia Ausencias Audición Problemas de equilibrio

normal
Otitis crónica Problemas en Radiografías Hospitalizaciones
los ojos
Intervenciones T.E.C Otros
quirúrgicas

Observación:_______________________________________________________________
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