Concurso Calendário

MODALIDADE DESENHO - Recorte e cole esta ficha do lado de fora do envelope Concurso Cultural “Calendário 2018”

Nome completo: _____________________________________________________________________________________________________________________

e-mail: _____________________________________________________________________________________________________________________________
Endereço:___________________________________________________________________________________________________________________________
Cidade:_________________________________________________________________________________________CEP:_________________________________
Telefone/Celular:___________________________________________________________________ Data de nascimento: __________/__________/___________
Nome do Cooperado ou Associado parente:________________________________________________________________________________________________
e-mail do Cooperado ou Associado parente: _______________________________________________________________________________________________
Grau de parentesco: ___________________________________________________________________________________________________________________

Imprima, preencha, recorte e cole do lado de fora do envelope.

Esta autorização é condição para participar do Concurso Calendário 2018. Este documento deve ser entregue no mesmo envelope do DESENHO ou FRASE, em uma das Filiais/Postos
Avançados da Coplana ou PAs do Sicoob Coopecredi ou Sede da Socicana.

AUTORIZAÇÃO
No exercício de meu pátrio poder e na qualidade de representante legal, reconheço que autorizei o menor, abaixo identificado, a participar do Concurso
Cultural – Calendário 2018, promovido pela COPLANA, SICOOB COOPECREDI e SOCICANA, bem como AUTORIZO, de forma gratuita, que o desenho ou a frase
pelo menor apresentado (a) seja utilizado (a) para ilustração de calendários ou de materiais institucionais e de divulgação, de acordo com as deliberações das
sociedades organizadoras, com as quais desde já manifesto minha ciência e concordância, inclusive com o regulamento do referido concurso.

Nome do MENOR: _____________________________________________________________________________________________________________________

RG e/ou CPF: ___________________________________________________________________________________________ Idade: _______________________
Pai: _________________________________________________________________________________________________________________________________
Mãe: _______________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________, de ____________________________ de 2017.

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Assinatura do Representante Legal

Nome: ______________________________________________________________________________________________________________________________
RG: ________________________________________________________________________________________________________________________________
CPF: _______________________________________________________________________________________________________________________________
Endereço: ___________________________________________________________________________________________________________________________