Asuhan Keperawatan Pada Pasien Tn.

C
dengan Penyakit Gastritis

A. PENGKAJIAN
Tanggal dan waktu dilakukan pengkajian : 19 Oktober 2017 Pukul 13.00
Anamnesa
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Tn. C
Umur : 45 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : D3
Pekerjaan : PNS
Alamat : Gergunung, Kingkang Wonosari, Klaten
Dx. Medis : Gastritis
Tanggal Pengkajian : 19 Oktober 2017 Pukul 13.00
b. Identitas Penanggungjawab
Nama : Ny. B :
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan :-
Alamat : Gergunung, Kingkang, Wonosari, Klaten
Hubungan : Istri Pasien

2. Riwayat Keperawatan
a. Keluhan utama : Nyeri pada ulu hati
b. Riwayat kesehatan sekarang : Pasien mengeluh nyeri pada ulu hati. Jika duduk dan
ditekan nyeri terasa lebih sakit. Pasien mengatakan
mual
c. Riwayat kesehatan dahulu : Pasien mengatakan pernah mengalami sakit gastritis
d. Riwayat penyakit keluarga : Pasien mengatakan ada anggota keluarga yang sakit
gastritis

3. Pengkajian Pola Fungsional :

a. Pola persepsi kesehatan dan manajemen kesehatan.
 Pasien mengatakan kesehatan itu penting, karena ketika sehat kita dapat beraktivitas dan
bekerja dengan baik. Selama ini pasien kurang menjaga kesehatannya
b. Pola nutrisi dan metabolisme :
1) Asupan Makanan :
a) Kebiasaan makan : 2 x sehari
b) Jenis dan banyaknya : Nasi, lauk, sayur, air putih, the & 1 porsi
c) Makanan kesukaan dan pantangan : Sate kambing & Makanan pedas
d) Kemampuan mengunyah, menelan dan makan sendiri : Normal, gigi : bersih,
gusi : bersih, lidah : bersih, membrane mukosa : Kering
e) Nafsu makan : kurang
f) Alergi / intoleransi makanan : -
g) BB : 78 perubahan BB : -
2) Turgor kulit : Menurun, membrane mukosa : kering
3) Asupan Cairan :
a) Banyaknya cairan yang dikonsumsi / hari : 1500 cc
b) Balance Cairan
c) Mual

c. Pola eliminasi :
( Pola fungsi pembuangan dan persepsi pasien )
1) BAB :
a) Sebelum sakit : Frekuensi BAB 2 x sehari
b) Selama sakit : Frekuensi BAB 2 x sehari

2) BAK :
a) Sebelum sakit : Frequensi : 4-5 x sehari
b) Selama sakit : Frequensi : 4-5 x sehari
d. Pola aktifitas dan latihan :
a) Sebelum sakit : Dapat melakukan aktivitas dengan mandiri
b) Selama sakit : Dapat melakukan aktivitas dengan mandiri
e. Pola persepsi - kognitif
1) Pola persepsi
a. Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak ada kecemasan atau kegelisahan yang
berarti
b. Selama sakit : Pasien tampak lemah
 1) Observasi tingkat nyeri ( PQRST )
Lokasi : ulu hati, Intensitas : 7 : ,Frequensi : Sering, Kualitas :Nyeri tekan dan terasa
panas dan seperti terbakar

f. Pola Persepsi diri dan Konsep diri

a. Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak ada gangguan saat aktivitas atau bekerja
b. Setelah sakit : Pasien mentakan sedikit terganggu saat beraktivitas atau bekerja

g. Pola istirahat dan tidur :

1) Kaji kebiasaan istirahat dan tidur
Pola tidur : tidur malam, waktu / jam : 10.00 lamanya : 6 Jam
2) Faktor yang mempengaruhi tidur :
Terjadi ketidaknyamanan yang ditimbulkan karena rasa nyeri

h. Pola psikososial / hubungan dan peran :

a. Hubungan dan peran dalam keluarga seperti sebelum sakit
i. Pola reproduksi dan seksual :
1) Riwayat perkawinan :
Menikah , umur waktu menikah : 21 tahun lama perkawinan : 16 tahun perkawinan
pertama
j. Pola koping dan toleransi terhadap stress :
Sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan klien sering berkumpul dengan warga
sekitar
Selama sakit : Pasien membatasi aktivitasnya diluar rumah
k. Pola keyakinan dan nilai :
Sebelum sakit : Pasien mengatakan beraga islam
Selama sakit : Pasien selalu berdoa untuk kesembuhannya

4. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan terhadap seluruh bagian tubuh dari ujung rambut sampai
ujung kaki (Head To Toe Examination), dan dilakukan dengan cara : Inspeksi, Auskultasi,
Palpasi dan Perkusi.
a) Keadaan umum : Klien tampak lemah
b) Kesadaran : Compos mentis ( CM )
E ( Eye ) : Normal
 M ( Motorik ) : Normal
V ( Verbal ) : Normal
c) TTV : TD : 120/80 mmHg, R : 22 x/menit, N : 70 x/menit, S : 36,5 0 C.
d) Kulit :
Inspeksi : Tidak ada luka, tidak pucat, kering.
e) Kepala : rambut : Sedikit beruban, penyebaran tidak merata, tampak bersihr, kulit
kepala : Tidak ada benjolan atau lesi, tulang tengkorak : Normal
Muka / wajah : simetri kiri dan kanan, ekspresi wajah tampak meringis, sedikit
pucat.
f) Mata :
Inspeksi : Simetris kanan dan kiri, Tidak ada oedema, apparatus lakrimalis : tidak
berlebih, sclera dan konjungtiva tidak pucat. Pupil reaksi terhadap cahaya baik,
memakai kacamata
g) Telinga : Simetris kiri kanan, lubang telinga : tidak ada serumen , katajaman
pendengaran : baik
h) Hidung :
Inspeksi : Tidak ada peradangan
Perkusi : nyeri tekan pada sinus tidak ada
i) Mulut dan Tenggorokan :
Bibir : warna: Kehitaman, mukosa : kering
Rongga mulut : terdapat gigi palsu
Lidah : bersih warna kemerahan
j) Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan vena jugularis

k) Dada ( anterior/posterior ) :
Inspeksi : bentuk dada normal ,frequensi pernapasan 22 x/menit, irama pernapasan
teratur,
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dada
l) Jantung : TD : 120/80 mmHg
m) Abdoment :
Inspeksi : kulit abdomen sawo matang, abdomen simetris kiri dan kanan permukaan
datar
Palpasi : adanya nyeri tekan

5. ANALISA DATA
Langkah – langkah menganalisa data :
a. Pengelompokan data berdasarkan kebutuhan bio – psiko – social – spiritual.
b. Tabulasi data : memasukkan ke dalam tabel dan membandingkan dengan nilai normal
(standar )
c. Perumusan masalah
Tabel 1 : Analisa data
Problem Etiologi
No Tgl / Jam Data
( Masalah ) ( penyebab )
DS : - Pasien Nyeri akut Agen cedera
*) **) mengatakan nyeri ulu biologis
hati
- Pasien
mengatakan
nyeri saat
ditekan dan
duduk
DO : - Pasien terlihat
lemah
- Pasien terlihat
meringis
TD : 120/80 mmHg
RR : 22 x/menit
N : 70 x/menit
S : 37oC
DS : - Pasien
mengatakan tidak nafsu
makan
- Pasien
mengatakan
mual
-

6. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Problem berhubungan dengan Etiologi
Contoh Diagnosa Keperawatan : Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis