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SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS

TERMO DE RESPONSABILIDADE

Eu,______________________________________________________________________ portador do
CPF Nº _________________ e do RG Nº ________________, expedido por ___________, residente a
__________________________________________________________________________________,
Responsável pelo (a) menor _____________________________________________________ declaro
para todos os fins de fato e de direito que fui informado (a) de todos os detalhes e riscos da Influenza A
(H1N1), sendo as informações transmitidas de forma clara e adequada, até mesmo sobre as
consequências desse ato de negativa de internação do (a) menor com indícios de tal doença.

Comprometo-me a não circular com o (a) menor e a seguir atentamente as orientações recebidas pelo
médico, bem como pela Secretaria de Estado de Saúde.

Assumo toda e qualquer conseqüência de meus atos no caso de ser detectada a doença infecto-
contagiosa no (a) menor.

Estou ciente de que para o atendimento médico adequado o (a) menor deveria ser internado no Hospital
de referência.

Declaro, ainda, ter conhecimento que poderei responder penalmente por infringência ao art. 268 do
Código Penal. Senão vejamos:

“Art. 268. - Infringir determinação do poder público, destinada a impedir introdução


ou propagação de doença contagiosa:
Pena - detenção, de 1 (um) mês a 1 (um) ano, e multa.
Parágrafo único. A pena é aumentada de um terço, se o agente é funcionário da saúde
pública ou exerce a profissão de médico, farmacêutico, dentista ou enfermeiro.”
SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS

Nesse sentido, em caso de epidemia, responderá também pelo art. 267 do Código Penal, in verbis:

“Art. 267 - Causar epidemia, mediante a propagação de germes patogênicos:


Pena - reclusão, de 10 (dez) a 15 (quinze) anos.
1º - Se do fato resulta morte, a pena é aplicada em dobro.
2º - No caso de culpa, a pena é de detenção, de 1 (um) a 2 (dois) anos, ou, se resulta
morte, de 2 (dois) a 4 (quatro) anos.
Infração de medida sanitária preventiva.”

Insta ressaltar, ainda, as normas estabelecidas no Estatuto da Criança e do Adolescente, em especial do


art. 4º e inciso VI do art. 129 da Lei 8.069, de 13 de julho de 1990:

“Art. 4º É dever da família, da comunidade, da sociedade em geral e do Poder Público


assegurar, com absoluta prioridade, a efetivação dos direitos referentes à vida, à saúde,
à alimentação, à educação, ao esporte, ao lazer, à profissionalização, à cultura, à
dignidade, ao respeito, à liberdade e à convivência familiar e comunitária.

Art. 129. São medidas aplicáveis aos pais ou responsável:


(...)
VI - obrigação de encaminhar a criança ou adolescente a tratamento especializado;
(...).”

ASSIM SENDO, ASSUMO A RESPONSABILIDADE DO MEU PRÓPRIO ATO E ACEITO OS


RISCOS INERENTES A ELE.
SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS

CONCORDO QUE ESTOU SUBMETIDO (A) A ESSE TERMO DE RESPONSABILIDADE,


SENDO MINHA INTENÇÃO ASSUMIR TOTALMENTE A RESPONSABILIDADE
DETERMINADA POR LEI.
APÓS TER LIDO ESTE TERMO DE RESPONSABILIDADE E TENDO COMPREENDIDO SEUS
TERMOS, ENTENDO QUE ESTOU DESISTINDO DOS PROCEDIMENTOS QUE DEVERIAM
SER ADOTADOS, ASSUMINDO COMPROMISSO E EVENTUAL CONSEQUENCIA, O QUAL
FAÇO LIVRE E VOLUNTARIAMENTE, SEM QUALQUER COERSÃO, NA PRESENÇA DE
DUAS TESTEMUNHAS.

Local e data:________________________________________

Assinatura:_________________________________________

TESTEMUNHA 1
Nome:______________________________________________________
Assinatura:__________________________________________________

TESTEMUNHA 2
Nome:______________________________________________________
Assinatura:___________________________________________________