MENINGITIS DEL LACTANTE Y DEL NIÑO

BACTERIANAS:

Epidemiología

En las meningitis bacterianas purulentas del niño mayor de 1 mes predominan dos bacterias:

• el neumococo (Streptococcus pneumoniae) es el más frecuente entre los 2-12 meses;

• el meningococo (Neisseria meningitidis) es el más frecuente después de los 12 meses.

Streptococcus pneumoniae: neumococo

Las meningitis por neumococo son las más frecuentes entre los 2-12 meses de edad.
Representan alrededor del 60% de las meningitis bacterianas de esta franja etaria.

El impacto de la generalización de la vacuna antineumocócica heptavalente conjugada se

tradujo inicialmente en una disminución del porcentaje de meningitis purulentas vinculadas a
los serotipos incluidos en la vacuna y en una reducción de la resistencia de éstos a las
penicilinas.

Alrededor del 10% de las cepas de neumococo es sensible a los betalactámicos. La sensibilidad
varía en función de los serotipos: entre las cepas de serotipos 19A, el 80 y el 70% eran menos
sensibles (I + R) a la penicilina y a la amoxicilina, respectivamente, y el 14% lo era a la
cefotaxima.

En pediatría, la prevalencia de la resistencia de Streptococcus pneumoniae a los

betalactámicos obliga a establecer las concentraciones mínimas inhibitorias (CMI) de
penicilina, amoxicilina, cefotaxima o ceftriaxona en todas las cepas aisladas mediante el
empleo de un antibiograma por difusión con tiras de papel graduadas (Etest).

La resistencia de Streptococcus pneumoniae a la penicilina G se debe a una disminución de

afinidad de las proteínas de unión a penicilinas (PBP) de origen cromosómico.

Neisseria meningitidis: meningococo

Las meningitis meningocócicas son las más frecuentes después de los 12 meses de edad. El
meningococo sería la causa de alrededor del 60% de las meningitis bacterianas. Neisseria
meningitidis es una bacteria que se aloja en la rinofaringe. La bacteria tiene una cápsula de
polisacáridos que determina su serogrupo.

Resistencias:

Las cefalosporinas de tercera generación (C3G) inyectables son siempre muy sensibles, con
CMI 90 de cefotaxima y ceftriaxona inferiores a 0,01 mg/l.La aparición de cepas medianamente
sensibles a la penicilina no ha sido vinculada a fracasos de tratamiento con dosis
elevadas.Estos datos validan la indicación de un tratamiento de primera elección con una C3G
inyectable (cefotaxima o ceftriaxona). Como esta conducta terapéutica asegura la erradicación
del germen, también exime de la necesidad de prescribir un tratamiento adicional con
rifampicina.

mecanismos de resistencia:

• el primero se relaciona con la producción de betalactamasas; las C3G se mantienen activas

contra estas cepas;

• el segundo mecanismo de resistencia, dirigido a las cepas «de sensibilidad disminuida a la

penicilina», se relaciona con la disminución de la afinidad de las PBP a la penicilina.

FISIOPATOLOGÍA:

La invasión de los espacios meníngeos y del LCR por las bacterias se efectúa casi
exclusivamente por vía hemática.

La respuesta del huésped consiste en la producción de citocinas por células con actividad
macrofágica in situ: factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) e interleucinas 1 y 6. La afluencia
de neutrófilos al LCR y el aumento de la permeabilidad de la BHE conducen a la inflamación
meníngea y al edema cerebral .

el hemocultivo es un complemento fundamental para el diagnóstico de las meningitis

bacterianas del niño.

Bases del tratamiento antibiótico de las meningitis por Streptococcus pneumoniae

Las C3G inyectables alcanzan en el LCR concentraciones suficientes para el tratamiento de las
meningitis por neumococos medianamente sensibles o resistentes a la penicilina y sensibles a
la cefotaxima.

Hay dos estrategias para aumentar las posibilidades de erradicación con relación a cepas de
Streptococcus pneumoniae resistentes a la penicilina:

• aumentar el numerador y, por tanto, las concentraciones locales de antibióticos, subiendo

las dosis a partir de una penetración supuestamente lineal de los antibióticos en el LCR;

• disminuir el numerador, es decir, la CMI de la bacteria, usando asociaciones sinérgicas. Se

recomienda entonces el uso de una C3G MÁS VANCOMICINA.
CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de una meningitis bacteriana es urgente y se basa exclusivamente en el estudio

del LCR obtenido por punción lumbar.

Hay que identificar lo antes posible los signos que conducen a la realización de la PL

Signos clínicos

Dependen mucho de la edad. El diagnóstico suele ser «fácil» en un niño mayor ante un cuadro
clínico constituido por:

• un síndrome infeccioso, con fiebre de comienzo más bien repentino, a veces después de un
proceso infeccioso de las vías respiratorias superiores (rinofaringitis u otitis) o de un síndrome
gripal;

• un síndrome meníngeo con cefaleas, vómitos y fotofobia.

En la exploración se buscan los dos signos principales de la contractura de origen meníngeo :

• rigidez de la nuca ( con preservación de los movimientos laterales);

• signo de Kernig

El diagnóstico es mucho más difícil en el lactante. Se sospecha frente a:

• un niño molesto e irascible, que llora cuando se lo moviliza (hiperestesia cutánea) o que
presenta cambios en su conducta habitual (irritabilidad);

• somnolencia inhabitual interrumpida por períodos de agitación, que no calma en los brazos
maternos (niño inconsolable);

• rechazo del biberón;

• convulsiones febriles, incluso breves y aparentemente aisladas, más frecuentes en niños

mayores de 2 años.

En la exploración es conveniente:

• en primer lugar, detectar una protrusión de la fontanela anterior (que se identifica mejor en
posición sentada y cuando el niño deja de llorar);

• buscar una hipotonía de la nuca o una rigidez anómala al movilizar la columna vertebral
desplazando la cabeza hacia atrás;

• identificar signos neurológicos de localización.

Hay que evaluar también la coexistencia de signos de infección:

• de las vías respiratorias superiores en primer lugar (otitis media aguda); el 35% de los casos
de meningitis por neumococo ;
• o, más raramente, de las vías respiratorias inferiores (foco pulmonar).

El diagnóstico de meningitis es altamente probable en un niño febril con púrpura, con más
razón si se asocian cefaleas a una edad en que éstas pueden evaluarse.

CONFIRMACIÓN DEL DX

La sospecha diagnóstica de meningitis purulenta puede desprenderse del estudio

macroscópico del LCR, si éste es hipertenso o si ha perdido su claridad habitual. Es anómala
una cifra superior a 10 células/mm 3 (líquido turbio > 200/mm 3 ). Neutrofilia o reacción
linfocítica (por tto con antibióticos) o precediendo la neutrofilia. una proteinorraquia anómala
(> 0,40 g/l), relación glucosa LCR/sangre inferior al 40% de la glucemia. la determinación de los
lactatos en el LCR (>3,2 mmol/l)

GRAM:

 cocos grampositivos en diplococo: neumococo;

• diplococo gramnegativo: meningococo;

• de forma excepcional, un bacilo gramnegativo polimorfo: Haemophilus influenzae b.

En caso de estudio directo positivo que permite sospechar un neumococo o un meningococo,

el Etest (determinación de las CMI) es posible, al menos para cefotaxima y ceftriaxona.

La bacteria debe demostrarse en cultivo de forma sistemática. Confirma el tipo de bacteria,

facilita el estudio del antibiograma y permite establecer las CMI de C3G y penicilina
(neumococo).

Hay tres pruebas para distinguir la meningitis bacteriana de la meningitis viral:

• la prueba de Hoen [33] , que tiene en cuenta el número de leucocitos sanguíneos, la

glucemia y el número de neutrófilos en el LCR (adulto y niño);

• la BMS (Bacterial Meningitis Score), que tiene en cuenta las convulsiones, el número de
neutrófilos sanguíneos (>10.000), la proteinorraquia (>0,80 g/l), el número de neutrófilos en el
LCR (≥1.000/mm 3 ) y el estudio directo positivo del LCR con tinción de Gram;

• el Meningitest, que tiene en cuenta la púrpura, el aspecto tóxico (irritabilidad, tiempo de

recoloración prolongado, convulsiones, letargo) y el estudio directo positivo del LCR con
tinción de Gram; proteinorraquia superior o igual a 0,5 g/l o PCT superior o igual a 0,5 ng/ml .

Complicaciones inmediatas

Se trata de:

• la secreción inadecuada de la hormona antidiurética

• la aparición precoz de un absceso (

El estudio por imagen cerebral (previo a la punción lumbar) se indica frente a los signos
siguientes :

• trastornos de vigilancia con puntuación en la escala de Glasgow inferior a 11;

• crisis convulsivas recientes o en curso:

• signos de focalización neurológica;

• signos y síntomas de enclavamiento cerebral:

º midriasis unilateral, hipo, flexión de los brazos sobre el tórax, trastornos ventilatorios,
inestabilidad hemodinámica.

Si en la TC cerebral se observa un efecto de masa y/o signos de enclavamiento (desviación de

las estructuras centrales, relleno de las cisternas, obliteración del IV ventrículo), la punción
lumbar está totalmente contraindicada.

Signos de gravedad

Los signos de gravedad de las meningitis purulentas son:

• hemodinámicos (shock séptico)

• cutáneos: púrpura equimótica o necrótica que se disemina con rapidez, asociada a trastornos
hemodinámicos que hacen temer una meningococemia grave o una púrpura fulminante;

• neurológicos lesiones isquémicas cerebrales. El cuadro clínico agrupa alteraciones de

hipertensión intracraneal o de colección purulenta cerebromeníngea (absceso o empiema
subdural);

• los signos de hipertensión intracraneal pueden ser más o menos marcados según la edad:
hiperirritabilidad, protrusión de la fontanela anterior (con el niño sin llorar) o aumento rápido
del perímetro craneal en el lactante; agravación de las cefaleas y vómitos en chorro; profundas
alteraciones de la conciencia en niños mayores; bradicardia o trastornos respiratorios
(hiperventilación, bradipnea en los casos de extrema gravedad). La punción lumbar está
proscrita en este contexto, pues la aspiración de LCR favorecería el enclavamiento cerebral .

TRATAMIENTO:

criterios de ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) son:

• una púrpura diseminada;

• una puntuación en la escala de Glasgow inferior o igual a 8;

• Signos neurológicos focales o de presunción de enclavamiento del tronco cerebral;

• un status epiléptico;

• La inestabilidad hemodinámica.
ANTIBIOTICOTERAPIA:

Éste comienza inmediatamente después de la punción lumbar, como muy tarde en las 3 horas
siguientes a la hospitalización.

Hay situaciones en las que la punción lumbar no puede efectuarse de forma inmediata o en las
que la antibioticoterapia debe instaurarse con urgencia. Estas circunstancias clínicas son:

• una púrpura fulminante;

• situaciones con alto riesgo de enclavamiento cerebral:

º signos de focalización neurológica,

º trastornos de vigilancia con una puntuación ≤ 11 en la escala de Glasgow,

º crisis epilépticas recientes o no controladas, focales o generalizadas (más de cinco crisis) o

sólo hemicorporales antes de esta edad;

• signos y síntomas de enclavamiento cerebral (midriasis unilateral); trastornos ventilatorios o

movimientos de flexión de los brazos sobre el tórax;

• inestabilidad hemodinámica o colapso circulatorio.

En estos casos antes de tratamiento realizar un hemocultivo.

La antibioticoterapia se basa en la prescripción de una C3G inyectable (cefotaxima,

ceftriaxona). Para las meningitis bacterianas por meningococo y neumococo «sensible», una
monoterapia «en dosis meníngeas» es suficiente.
La duración del tratamiento antibiótico (sin una complicación inmediata) difiere en función de
la bacteria:

• 10-15 días para el neumococo;

• 4-7 días para el meningococo.

Meningitis por Escherichia coli

afectan sobre todo a los recién nacidos. Durante las primeras 48 horas de tratamiento se
asocia un aminoglucósido (gentamicina: 3-5 mg/kg/d por vía intravenosa) en una sola dosis
diaria. En algunos casos, el aumento de las resistencias adquiridas a las C3G obliga a recurrir al
meropenem. La duración total del tratamiento es de 21 días.

Tratamiento antiinflamatorio

Solo en meningitis por haemophilus influenzae tipo B. dexametasona (0,15 mg/kg cuatro veces
al día durante 4 días)

Tratamientos sintomáticos asociados

Un tratamiento antipirético y analgésico se justifica sólo si la fiebre resulta intolerable.

Seguimiento inmediato

Parámetros

El seguimiento inmediato consiste ante todo en la vigilancia de la temperatura (en general con
apirexia al cabo de 48 horas en el lactante) y en la evolución de las pruebas neurológicas:
medición del perímetro craneal, normalización de los signos neurológicos en 2-5 días.
análisis de control del LCR:

º pero está indicado a las 48-72 h si la evolución clínica es desfavorable (después del estudio
por imagen cerebral) con persistencia de las anomalías neurológicas,

º y en caso de meningitis por neumococo con CMI de las C3G superiores a 0,5 mg/l,

º o en caso de meningitis por microorganismo inusual;

• el estudio por imagen cerebral,

º está indicado a las 48-72 h en caso de evolución clínica desfavorable,

º se recomienda en caso de meningitis por microorganismo inhabitual.

Fracaso terapéutico

La evolución clínica desfavorable se define por:

• la persistencia, más allá de las 48-72 horas de tratamiento, de:

º fiebre superior a 38,5 °C,

º alteraciones de la conciencia,

º cefaleas intensas,

• y/o anomalías neurológicas duraderas o agravadas e incluso trastornos sensoriales precoces

auditivos o visuales:

º aumento del perímetro craneal (lactante) o desarrollo de crisis convulsivas.

En este contexto deben efectuarse:

• determinaciones regulares de los marcadores de infección;

• estudio por imagen cerebral en busca de un absceso;

• control del LCR y valoración en éste de la C3G.

El tratamiento antibiótico se ajusta a los resultados.

Seguimiento a largo plazo y pronóstico

Hay que prestar una atención especial a la detección de:

• una hipoacusia adquirida:

º con las otoemisiones acústicas (lactantes), el audiograma convencional (niños de más edad),

º a los 15 días del episodio agudo y, después, cada 3 meses durante 1 año,

º garantizar, en caso de hipoacusia precoz, una consulta al otorrinolaringólogo para que evalúe
la indicación de una RM laberíntica, ante la sospecha de una osificación coclear incipiente ,
• un retraso del desarrollo psicomotor y de las secuelas motrices;

• una hidrocefalia con la medición del perímetro craneal;

• una epilepsia en función del desarrollo y de las recidivas de crisis convulsivas.

Los elementos principales de pronóstico desfavorable son:

• un retraso en la instauración del tratamiento antibiótico bactericida;

• la edad: lactante;

• el germen causal: neumococo;

• la gravedad del cuadro neurológico inicial: coma, signos de focalización neurológica;

• un colapso circulatorio asociado (shock séptico);

• la débil reacción celular, la hipoglucorraquia y la hiperproteinorraquia.

profilaxis antibiótica:

• se dirige a los contactos de riesgo:

º proximidad: distancia menor a 1 metro y duración del contacto superior a 1 hora;

º eficacia sobre Neisseria meningitidis

• administración precoz:

º en las 24-48 horas siguientes al diagnóstico en caso de infección invasiva por meningococo,

º sin utilidad después de los 10 días posteriores al último contacto con el enfermo;

• consiste en la prescripción de rifampicina por vía oral durante 2 días, en las dosis siguientes:

º recién nacido: 5 mg/kg/12 h; lactante y niño: 10 mg/kg/12 h; adulto: 600 mg/12 h, con
prevención acerca de una posible coloración de la orina y de las secreciones lagrimales (lentes
de contacto),

º en caso de alergia o de contraindicación a la rifampicina (excepcional): en el niño, una sola

dosis (125 mg) de ceftriaxona inyectable.

MENINGITIS VIRALES (De líquido claro)

En general, una meningitis viral es de líquido claro y linfocítico. La mayoría de las meningitis
linfocíticas (70-90%) es de origen viral (enterovirus, en especial virus ECHO). Sin embargo, es
posible que una meningitis viral sea «inicialmente» puriforme, aséptica y con predominio de
neutrófilos. La turbidez del LCR depende, por tanto, mucho más de la abundancia de la
reacción celular y de la elevación de la concentración de las proteínas que de un tipo celular
predominante. Suelen ser procesos benignos.
Clínica y diagnóstico

El diagnóstico de meningitis de líquido claro se sospecha por el cuadro clínico, a menudo con
una probabilidad bastante precisa, y se confirma con el análisis del LCR.

Cuadro clínico habitual de las meningitis linfocíticas agudas virales

El cuadro clínico más común asocia un síndrome infeccioso con fiebre elevada, de comienzo
rápido (24-48 h), y un síndrome meníngeo franco (cefaleas más o menos expresadas según la
edad del paciente, vómitos, fotofobia y estado irritable).

En la exploración física se detecta una rigidez dolorosa de la nuca, incluso extendida a la

columna vertebral, flexión de la rodilla al elevar las piernas (signo de Kernig) y flexión de las
piernas al flexionar la nuca (signo de Brudzinski). Pueden asociarse otros signos de orientación
etiológica viral más precisa: mialgias, dolores abdominales, diarrea y signos cutáneos
(exantema, púrpura petequial).

El síndrome meníngeo podría ser igualmente engañoso en el niño debido a simples cefaleas
febriles o mialgias predominantes, o en el lactante por una tensión aparentemente aislada de
la fontanela anterior. Por el contrario, el síndrome meníngeo puede acompañarse de signos
neurológicos de gravedad, que a veces ocupan el primer plano.

Es posible observar entonces una continuidad entre un cuadro de meningitis de tipo viral
«aislado» y un cuadro sospechoso de meningoencefalitis, el cual se presume con más facilidad
en presencia de crisis convulsivas febriles aisladas recidivantes o rara vez prolongadas,
trastornos de conducta persistentes, signos de focalización deficitaria (paresias, alteraciones
del equilibrio, lesiones de los nervios craneales).

DX por estudio de LCR

El análisis citológico cuantifica la pleiocitosis, cuyos valores oscilan habitualmente entre 20-
1.500 células/mm 3 . Está formada en su mayoría por linfocitos-monocitos (50-100%). Al
principio puede observarse un predominio de neutrófilos. Por sí solo no permite distinguir una
meningitis bacteriana de una meningitis viral.

• El análisis bioquímico suele ser normal. La glucorraquia es normal, lo mismo que la

proteinorraquia (<0,40 g/l), si bien ésta se encuentra a veces moderadamente elevada, aunque
en general inferior a 1 g/l.

La búsqueda de gérmenes en microscopia óptica con tinción de Gram, así como la de

antígenos solubles (neumococo, meningococo), suele ser negativa (lo que no permite
descartar al principio una causa bacteriana).

Dos circunstancias deben conducir a un análisis prudente de los resultados:

• la administración previa de un tratamiento antibiótico difusible a través de las meninges;

• la existencia de una fórmula citológica mixta o con predominio de neutrófilos.

Así, aun antes de tener los resultados de los cultivos del LCR (se necesitan 24-48 horas de
incubación), el contexto clínico (anamnesis, signos clínicos asociados) permite sospechar el
diagnóstico y tomar las decisiones terapéuticas y de vigilancia.

Las pruebas complementarias posibles para apoyar el diagnóstico de meningitis viral son
variables en cuanto a su interés, aunque algunas pueden usarse a título orientativo:

• hemograma en caso de leucocitosis con predominio de linfocitos;

• proteína C reactiva: suele estar moderadamente elevada, pero debe considerarse en función
del estadio evolutivo del síndrome febril;

• determinación de la PCT. Un umbral de 0,5 mg/ml es un buen marcador biológico para

distinguir meningitis bacterianas y meningitis virales;

• la prueba de confirmación del diagnóstico no se vincula tanto a la identificación del virus en

el LCR por cultivo en medio adecuado como a la detección del genoma viral por reacción en
cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR)

La orientación habitual hacia la causa viral de un cuadro de meningitis linfocítica se desprende:

º de la infección (sobre todo, epidemia de colectividad);

º de la frecuencia estacional (sobre todo, en verano y otoño);

º del contexto clínico (erupción, diarrea, dolores difusos);

º en ocasiones, de los datos del hemograma o de la proteína C reactiva.

• La confirmación del diagnóstico se basa en el análisis citológico, bioquímico y microbiológico

del LCR, y puede precisarse con las pruebas virológicas: si es posible, PCR de diagnóstico
rápido.