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FARMACIA PEDIÁTRICA

Dolor en pediatría

Enfoque
terapéutico
■ SUSANA SUÁREZ SANZ • Farmacéutica comunitaria.

Si bien en el ámbito pediátrico la

capacidad prescriptora del
farmacéutico es ciertamente
limitada, es importante que este
profesional conozca las estrategias
y medios de los que se sirve la
terapéutica para abordar los
problemas de salud más comunes
en la infancia, para así potenciar su
competencia como informador
y educador sanitario. En este artículo
se analiza, en concreto, el abordaje
del dolor en la edad pediátrica.

L
a actuación médica ante el
dolor en pediatría ha sufrido
un cambio enorme en la últi-
ma década. En este artículo se
tratará de explicar cómo ha evolucio-
nado el enfoque terapéutico de este
síntoma en la infancia, los métodos
para su evaluación y los tratamientos
farmacológicos y no farmacológicos
disponibles en la actualidad. Se hará
hincapié en la importancia del trata-
miento del dolor en la edad pediátrica,
sin el cual el niño podría sufrir secue-
las importantes a corto y largo plazo.

FALSOS MITOS

El dolor es un fenómeno subjetivo,

una impresión penosa experimentada
por un órgano o parte de nuestro cuer-
po que es transmitida al cerebro por
los nervios sensitivos. Es una sensa-
ción desagradable que toda persona
sufre en algún momento de su vida en

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DOLOR EN PEDIATRÍA
Fig. 1. Escala facial del dolor
mayor o menor intensidad y duración
en el tiempo. Históricamente, todas las
culturas han tratado de aliviar el dolor
en la edad adulta contundentemente y
con suma rapidez. En cambio resulta
increíble pensar que hasta hace bien
poco, unos 10 o 15 años, se considera-
ba excepcional aplicar la analgesia en
la edad pediátrica.
Conviene explicar por qué el dolor
en la edad pediátrica ha sido durante
muchos años ignorado e inadecuada-
mente tratado. La falta de conocimien-
tos sobre la fisiología del dolor en los
más pequeños permitió desarrollar el
mito de que los lactantes y los niños
pequeños eran menos sensibles al
dolor que los pacientes adultos. La
presunta inmadurez de su sistema ner-
vioso central, los efectos indeseables y
las complicaciones derivadas de la uti-
lización de medicamentos anestésicos
y analgésicos, la rápida recuperación
de los niños aun cuando no existía tra-
tamiento analgésico y la difícil evalua-
ción y medición del síntoma en esta
edad llevaron a olvidar consciente e
inconscientemente el establecimiento
de una pauta terapéutica de tratamien-
to del dolor en esta etapa.
Hoy se sabe que cualquier patología y
evento terapéutico que provoca dolor en
el adulto también lo produce en el
recién nacido e incluso en el niño pre-
maturo, a pesar de ser inmaduro. A
partir de las 24 semanas de gestación
puede considerarse casi finalizado el
desarrollo de las vías nociceptivas del
feto; a las 30 semanas se completa la
mielinización hacia el tálamo y la cor-
teza. Por tanto, todo proceso que impli-
que dolor en el niño debe ser tratado.
No debe tratarse únicamente el dolor
provocado por una determinada patolo-
gía, sino también el producido por
cualquier procedimiento diagnóstico.
Es más, en los últimos años se ha
demostrado la importancia de la anal-
gesia preventiva. Muchos autores afir-
man que para prevenir el dolor se pre-
cisan dosis analgésicas inferiores a las
necesarias para tratarlo. Por esta razón,
si con anterioridad sabemos que una
determinada intervención, estudio o
caso patológico va a desencadenar
dolor, se recomienda la administración
profiláctica de analgésicos antes de que
éste aparezca.
VOL 16 NÚM 9 OCTUBRE 2002
EVALUACIÓN DEL DOLOR
El dolor es una sensación subjetiva
difícilmente mensurable, especialmen-
te en lactantes y niños pequeños que
no se expresan de forma verbal. Pese a
la dificultad, es fundamental tener un
método para cuantificar y medir el
dolor, ya que su evaluación permite
una planificación terapéutica racional.
La valoración del dolor se debe
efectuar de forma individual, repetida
y rutinaria. Una metodología adecuada
es capaz de: detectar dolor en niños
incapaces de expresarlo adecuadamen-
te, cuantificar la intensidad del mismo,
elegir el analgésico más adecuado en
cada caso y comprobar la efectividad
del tratamiento instaurado.
A partir de las 24 semanas
de gestación puede
considerarse casi finalizado
el desarrollo de las vías
nociceptivas del feto
Los diferentes estudios y trabajos han
desarrollado distintos tipos de medidas
para la evaluación del dolor. Todavía no
existe ninguno totalmente adecuado, por
ello para la evaluación se asocian habi-
tualmente dos o más métodos. Entre los
principales métodos y escalas de evalua-
ción se encuentran los siguientes.
Tabla I. Escala analgésica
de la OMS
1 Fármacos no opioides
2 Opioides menores (vía oral)
3 Opiodes mayores
Método de las «fichas»
(Poker Chip Tool)
Se evalúa lo que el niño dice respecto a
su dolor. El niño tiene cuatro fichas
rojas y se le pregunta cuántas fichas de
dolor sufre en un determinado momen-
to. El método está basado en la res-
puesta del niño a cuántas fichas de
dolor experimenta. Es una evaluación
válida y fiable para niños de 4 a 5 años.
Escala analógica visual
y termómetro de dolor
La escala analógica visual consta de
una línea vertical u horizontal que va
de la ausencia del dolor en un extremo
al dolor intenso en el otro, con puntos
fijos señalados con una palabra o dibu-
jo. El niño debe indicar sobre la línea
donde se sitúa su dolor o, lo que es
igual, indicar su grado de sufrimiento.
El principal inconveniente de esta eva-
luación es que está validada sólo para
niños de 7 o más años de edad.
También son utilizados los termó-
metros de dolor, que son escalas verti-
cales de evaluación numérica que van
de 0 a 10 o de 10 a 100 y están super-
puestas a escalas analógicas visuales.
Algunos pediatras han iniciado el
desarrollo de una metodología común
para todas las edades y escalas, por
ejemplo utilizando escalas que van del
0 al 5 o del 0 al 10.
Escala facial del dolor
(Faces Pain Scale)
La escala facial del dolor ha sido desa-
rrollada en el hospital infantil Prince of
Wales de Sydney (Australia), por Bieri,
Revé y Champion. La escala utiliza dibu-
jos de una cara hechos por niños sobre el
dolor, que representan distintos estadios
del mismo, en el trabajo de Grunau y
Craig. A los pacientes que deben ser eva-
luados se les pide que elijan la cara que
más representa lo que ellos sienten. La
valoración de estas escalas resulta eficaz
a partir de los 5 años (fig. 1).
Escala de los «¡Ay!» (Oucher Scale)
Esta escala fue desarrollada por Judy
Beyer y colegas. Emplea fotografías de
rostros de niños y se utiliza para medir
la intensidad del dolor en niños de 3 a
12 años. Los niños son capaces de cla-
sificar las fotografías y sus correspon-
dientes escalas.
FARMACIA PROFESIONAL 83
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DOLOR EN PEDIATRÍA

Escala del dolor CHEOPS
(Children’s Hospital of Eastern
Ontario Pain Scale)
Utilizada para valorar el dolor posto-
peratorio. Evalúa 6 componentes del
comportamiento: respuesta facial,
llanto, movimiento del torso, toca-
miento de la herida, movimiento de las
piernas y lenguaje del niño.
Sistema de codificación facial
neonatal
El Neonatal Facial Coding System es
un método de medición que tiene en
cuenta 9 elementos para la puntuación
del dolor en los recién nacidos: cerrar
los ojos con fuerza, abombamiento de
las cejas, hacer «pucheros» con la
boca, estiramiento vertical y horizontal
con la boca, abertura de los labios,
contracción de la lengua, temblores del
mentón y pliegue nasolabial. Existe un
sistema análogo diseñado para niños
de más de dos años, denominado Chil-
dren’s Facial Actino Coding System.
Medidas biológicas
Método de evaluación que valora la
reacción del cuerpo frente al dolor. Las
principales medidas fisiológicas emple-
adas son las derivadas de la frecuencia
cardíaca, la respiración, la saturación de
oxígeno, la transpiración, el flujo san-
guíneo cutáneo, las alteraciones hormo-
nales, etc. Los signos fisiológicos son
aptos para la evaluación del dolor en
cualquier grupo de edad.
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
El alivio del dolor es uno de los deberes
básicos de todo profesional de la salud.
El establecimiento y cumplimiento de
un correcto tratamiento farmacológico
Tabla II. Analgésicos no opioides en pediatría
Principio activo Vía
Paracetamol Oral
Rectal
Proparacetamol Intravenosa
Ácido acetilsalicílico Oral
Acetilsalicilato de lisina Intravenosa
Ibuprofeno Oral
Naproxeno Oral
Diclofenaco Oral/rectal
Salicilato Oral
Metamizol Oral
Intravenosa
Intramuscular
Ketorolaco Oral
Intravenosa
Fuente: Molina J, Sagaseta de Ilúrdorz M, Busto N. Tratamiento del dolor en pediatría hospitalaria.
hará posible en la mayoría de los casos
la atenuación en la percepción del dolor
o lo que es lo mismo, la analgesia.
Existe multitud de fármacos catalo-
gados como analgésicos en la edad
pediátrica. A la hora de instaurar el
tratamiento, el médico tiene presentes
tres recomendaciones básicas:
– Emplear la escala analgésica de la
Organización Mundial de la Salud (OMS,
tabla I): los principios activos deben ser
adecuados a la intensidad del dolor y para
ello se aconseja seguir las directrices de la
escala analgésica de la OMS.
– Utilizar medicamentos de admi-
nistración sencilla y siempre que sea
posible escoger la vía oral. En la
infancia resulta muy útil la vía rectal.
– Siempre es preferible prevenir la
aparición del dolor que tratarlo.
Los analgésicos pueden dividirse en
dos grandes grupos: los no opioides,
que se corresponden con el primer
escalón en la escala analgésica de la
OMS (tabla II); y los fármacos opioi-
des (tabla III).
Analgésicos no opioides
Los agentes no opioides son los medi-
camentos de elección para dolores leves
y moderados (otitis, cefaleas, dolores
articulares, fracturas óseas, etc.). Inclui-
mos en este grupo: paracetamol, antiin-
flamatorios no esteroides (AINE como
ácido acetilsalicílico, ibuprofeno, napro-
xeno, dicloflenaco, indometacina o
ketorolaco) y metamizol. Por orden de
frecuencia, se emplean habitualmente:
paracetamol, ibuprofeno y metamizol.
Paracetamol
El paracetamol,, es el analgésico y anti-
pirético más utilizado en pediatría por
su buena tolerancia digestiva. Por vía
Dosificación
10-15 mg/kg cada 4-6 horas
15-20 mg/kg cada 4-6 horas
15-20 mg/kg cada 4-6 horas
10-15 mg/kg cada 4-6 horas
15-20 mg/kg cada 4-6 horas
5-10 mg/kg cada 6-8 horas
5-7,5 mg/kg cada 8-12 horas
1-1,5 mg/kg cada 12 horas
15-30 mg/kg cada 4-6 horas
20-30 mg/kg cada 6 horas
20-30 mg/kg cada 6 horas
20-30 mg/kg cada 6 horas
0,1-0,2 mg/kg cada 6 horas
0,4-0,6 mg/kg cada 6 horas
intravenosa se utiliza como proparace-
tamol. Sus principales inconvenientes
son que está contraindicado cuando
existe afectación hepática y que carece
de propiedades antiinflamatorias.
Antiinflamatorios no esteroides
El ácido acetilsalicílico es analgésico,
antiinflamatorio y antipirético. Se puede
administrar por vía intravenosa en for-
ma de acetilsalicilato de lisina. Sus prin-
cipales efectos indeseables son: riesgo
de úlcera péptica, hemorragia digestiva,
hepatotoxicidad y nefrotoxicidad.
El ibuprofeno, además de analgésico
es antiinflamatorio y antipirético, y con-
lleva un riesgo menor de úlcera péptica
y hemorragia digestiva que el ácido ace-
tilsalicílico. Puede producir nefrotoxici-
dad. Naproxeno, diclofenaco e indome-
tacina no suelen utilizarse en pediatría,
salvo como alternativa al ibuprofeno.
El ketorolaco es un potente analgési-
co (350 veces más que el ácido acetil-
salicílico), con poder antipirético (20
veces más que el ácido acetilsalicíli-
co), pero, en proporción, con menor
acción antiinflamatoria. Es un fármaco
seguro y eficaz, pero debe utilizarse en
dosis adecuadas durante períodos cor-
tos, no superiores a 5 días. Está indica-
do en el tratamiento del dolor modera-
do-intenso asociado o no a opioides,
pero no en el dolor con un gran com-
ponente inflamatorio.
Metamizol
Está indicado en el tratamiento del dolor
moderado. No produce toxicidad diges-
tiva y se emplea como alternativa al
paracetamol en los pacientes con proble-
mas hepáticos. Puede provocar agranu-
locitosis. No tiene acción antiinflamato-
ria, pero se puede alternar con AINE.
Cuando es administrado por vía intrave-
nosa, se recomienda que se haga de for-
ma lenta, por riesgo de hipotensión.
Analgésicos opioides
Son los analgésicos de elección en
dolores de moderados a severos. Tra-
dicionalmente han existido muchos
tabúes con respecto a su uso, ya que se
temía que su administración pudiera
hacer dependiente al niño de esta medi-
cación. En la actualidad la eficacia y la
seguridad de los analgésicos opioides
en el tratamiento del dolor agudo y cró-
nico severo en la edad pediátrica están
ampliamente demostradas.
Codeína
Es un opiáceo menor, empleado para
aliviar dolores de moderada intensi-
dad. En el tratamiento del dolor pediá-
trico se utiliza asociado al paracetamol
y corresponde al segundo escalón de la
escala analgésica de la OMS. La code-
ína tiene propiedades antitusígenas a
dosis inferiores a las analgésicas. Sus

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DOLOR EN PEDIATRÍA
principales efectos secundarios son:
estreñimiento, náuseas, vómitos y
sedación. Si se administra a dosis ele-
vadas puede producir depresión respi-
ratoria e hipotensión.
Morfina
Opioide mayor que se utiliza para
dolores agudos de gran intensidad. Es
el tratamiento ideal ante el dolor cróni-
co severo debido a enfermedades ter-
minales de origen tumoral o no y tam-
bién a patologías no terminales de
diversa etiología. En los últimos años
la administración de morfina a niños
con edades superiores a los tres meses
de edad ha demostrado su eficacia. Por
debajo de esta edad, la dosis de morfi-
na debe ser ajustada individualmente y
vigilada más estrechamente debido a la
mala eliminación del fármaco. Permite
su administración por vía oral (preferi-
blemente), intravenosa o intratecal. Por
vía subcutánea se administra como dia-
morfina (un tercio de la dosis de morfi-
na). Puede producir broncoespasmo
reversible con naloxona. En tratamien-
tos prolongados será necesario admi-
nistrar a la vez laxantes y fármacos que
favorecen la motilidad intestinal por-
que suele producir estreñimiento. Es
incompatible con la prescripción de
furosemida, barbitúricos o fenitoína.
Su principal efecto secundario es el
riesgo de depresión respiratoria.
Fentanilo
Es un analgésico opioide sintético con
una potencia 10 veces superior a la de la
morfina. Presenta semejanzas con la
morfina: puede producir broncoespasmo
reversible con naloxona, incompatibili-
dades similares y síntomas de supresión
o dependencia iguales a los asociados al
tratamiento con morfina. Se administra
por vía subcutánea, intravenosa y trans-
dérmica con parches cutáneos (útiles en
niños entre los 8 y los 10 años de edad).
Dada su liposolubilidad, el fentanilo se
puede administrar por vía oral transmu-
cosa en forma de caramelos (dosis de
15-20 microgramos por kilogramo). El
principal inconveniente es su lentitud de
acción y la posible aparición de náuseas
y prurito facial.
Metadona
Opioide con una potencia igual a la de la
morfina si se administra por la vía intra-
venosa. Por vía oral, 20 mg de metadona
igualan la potencia de 30 mg de morfina.
Tramadol
Es un analgésico opiáceo puro que ejer-
ce su acción analgésica al unirse a los
receptores opiáceos y contribuye a su
efecto analgésico el hecho de que se una
a receptores monoaminérgicos, bloque-
ando la recaptación de noradrenalina y
serotonina. Su efecto es de 5 a 10 veces
menor que el de la morfina. No produce
86 FARMACIA PROFESIONAL
Tabla III. Analgésicos opioides en pediatría
Principio activo Vía Dosificación
Codeína Oral 0,5-1 mg/kg cada 4-6 horas
Máximo 1,5 mg/kg cada 4 horas
Morfina Oral 0,3-0,5 mg/kg cada 4 horas
Intravenosa Inicio: 0,1 mg/kg/4 h diluido
en suero a pasar en 30 min
Diamorfina Subcutánea Inicio: 0,1 mg/kg/4 h
Morfina liberación lenta Oral Inicio: 10-20 mg/12 h
Máximo 6 mg/kg/día
Fentanilo Subcutánea 0,5-2 mcg/kg
Intravenosa 2-4 mcg/kg/1-1-5 horas
IV continua 1-10 mcg/kg/hora
Transdérmica Parche/72 horas
Metadona Oral 0,1 mg/kg cada 4-12 h
Tramadol Oral Inicio: 50 mg/6 h
Retard: inicio 100 mg/12 h
Intravenosa 1-2 mg/kg/6 h
IV continua 0,2-4 mg/kg/h
Fuente: Fernández-Teijeiro A. Dolor oncológico. Boletín de la Sociedad de Pediatría de Asturias,
Cantabria, Castilla y León 2000;40(174):215-22.
depresión respiratoria ni retención urina- Si son necesarias pruebas o explora-
ria si es utilizado a dosis terapéuticas. Se ciones que no requieren inmovilización,
utiliza para paliar, en niños mayores, el se deben realizar en brazos de la madre,
dolor agudo intenso-moderado y el padre o cuidador. En el período neonatal,
dolor crónico de origen nervioso. las caricias y la succión del chupete pro-
porcionan bienestar al niño y en muchas
ocasiones acortan el llanto y la agitación.
Si a la vez de la succión se administra
una solución de sacarosa al 12%, el
resultado todavía es más evidente.
Se precisan dosis Así, la implicación y presencia de los
padres, la descripción sensorial de lo
que el niño va a percibir, la distracción
analgésicas inferiores (contarle un cuento o una historia), las
técnicas de respiración (respiraciones
para prevenir el dolor profundas, soplar en una boquilla), la
música, la hipnosis, etc. son estrategias
psicológicas a las que en general los
que para tratarlo niños responden muy bien. Servirán en
gran medida para paliar las situaciones
de dolor o malestar en el niño durante
su enfermedad, tanto a la hora del trata-
miento como ante los diversos procedi-
mientos que en muchas ocasiones es
TRATAMIENTO NO necesario llevar a cabo. ■
FARMACOLÓGICO
BIBLIOGRAFÍA GENERAL
Ls métodos no farmacológicos consti-
tuyen el primer paso en el tratamiento Castellano G. Dolor torácico. Boletín de la
del dolor en pediatría. Servirán para Sociedad de Pediaría de Asturias, Cantabria,
disminuir el miedo y la ansiedad que Castilla y León 2000;40(174):210-214.
Fernández-Teijeiro A. Dolor oncológico.
el dolor produce en el niño. Boletín de la Sociedad de Pediatría de
Los padres y cuidadores desempe- Asturias, Cantabria, Castilla y León
ñan un papel importantísimo, puesto 2000; 40(174):215-222.
que deben procurar tranquilizar y ani- Molina J, Sagaseta de Ilúrdorz M, Busto
mar al niño que siente dolor. Los niños N. Tratamiento del dolor en pediatría
mayores deben ser informados de for- hospitalaria. (Consultado 29/06/2002).
ma concreta y real en cada momento Disponible en: http://www.cfnavarra.es/
del tratamiento. También los más salud/anales/textos/vol25/n1/revis1.html
pequeños deben recibir explicaciones, Rodríguez C, Franco R. Dolor en pediatría.
ya que en ocasiones pueden llegar a (Consultado 29/06/2002). Disponible en:
entender más de lo que se cree. http://www.geocities.com/rgarayc/feb01.html
VOL 16 NÚM 9 OCTUBRE 2002