You are on page 1of 10

BAB III

TINJAUAN KASUS
Dalam bab ini penyusun akan menguraikan kasus yang dimulai dari pengkajian,
analisa data, diagnosa keperawatan, rencana intervensi, implementasi dan evaluasi, yang telah
penyusun laksanakan pada tanggal 16 juli 2016 dengan Asuhan Keperawatan An. E dengan
DSS diruang IGD RSIA Bunda Aliyah Jakarta Timur
A. Pengkajian
1. Biodata pasien
Nama : An. E
Tanggal lahir : 25 mei 2011
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Cipinang tengah RT 007/RW 02 JakartaTimur
2. Biodata Orang tua
Nama : Tn.I
Usia : 39 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Pendidikan : Strata 1
Agama : Islam
Alamat : Cipinang tengah RT 007/ RW 02 Jakarta Timur

B. Keluhan Utama :
Orang tua klien mengatakan klien tampak gelisah
C. Riwayat Penyakit saat ini :
An.E usia 5 tahun rujukan dari RS UKI Cawang dengan DSS. Menurut OT OS,OS
tampak gelisah sejak tanggal 15 juli 2016, demam sejak hari senin sore naik turun,
batuk (+) pilek (-) epitasksis (-) BAB kehitaman (-) terakhir BAB 2 hari yang lalu
,badan anak terasa semakin lemas, makan berkurang, minum berkurang, gusi berdarah
(-) , nyeri perut (+) riwayat A-O (-), riwayat Asma (-). Akral OS teraba dingin, CRT 6
detik, kesadaran CM. OS sudah terpasang IVFD 2 Line tangan kiri kolf ke V dan
tangan kanan kolf ke VI , terpasang DC no 8 urin out put jam 01.22 240 cc, NGT no
10 CPL (+) cairan coklat kehitaman. Jam 23.42 OS sudah cek lab hb 16.2/Ht 16.2/
Leu 4100/ Tr 54000/ APPT 35.
D. Riwayat Penyakit Dahulu :
Tidak ada
E. Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak terkaji
F. Pengkajian sistem
1. Pernafasan
Inspeksi : RD (-), PCH (-), RR 30 x/menit, terpasang NC 2 lpm
Auskultasi : tidak dikaji
Palpasi : tidak dikaji
Perkusi : tidak terkaji
2. Persyarafan
Inspeksi : os tampak gelisah
Auskultasi : tidak dikaji
Palpasi : tidak dikaji
Perkusi : tidak dikaji
3. Kardiovaskuler
Inspeksi :
Auskultasi : tidak terkaji
Palpasi : HR 150 x /menit TD 130/80
Perkusi : tidak terkaji
4. Digestive
Inspkesi : tepasang NGT no.10 , cpl + cairan warna coklat kehitaman
Auskultasi : tidak terkaji
Palpasi : abdomen teraba keras
Perkusi : tidak terkaji
5. Integumen
Inspkesi : os terpasang IVFD 2 line tangan kanan dan kiri , luka bekas tertusuk
jarum (+)
Auskultasi : -
Palpasi : akral teraba dingin, CRT > 3 detik
Perkusi : -
6. Urinary
Inspeksi : kebersihan genitalia bersih, terpasang DC no 8 , urin 10 cc
Auskultasi : -
Palpasi : distensi kandung kemih (-)
Perkusi : tidak terkaji
G. Pemeriksaan TTV
BB = 31 kg
RR = 30 x/menit
TD = 130/80 mmhg
S = 360 C
HR = 150 x/menit
Sat = 99 %
H. Pemeriksaan penunjang
Laboraturium Laboraturium
(15 juli 2016) (16 Juli 2016) jam 23.42
Hb : 17.8 Hb : 16.2
Leu : 4600 Ht :49.5
Ht : 52.2 Leu :4100
Tr : 69.000 Tr : 54.000
GDS : 91 APTT : 35
Na : 139
K : 4.4
Cl : 106
I. ANALISA DATA

no DATA ETIOLOGI MASALAH


1 DS : orang tua os Infeksi Gg keseimbangan
mengatakan anak cairan (kekurangan
tampak lemas dan Reaksi antigen-antibodi volume)
gelisah
DO : Aktivasi T helper dan T
Kesadaran sitotoksik
delirium,os
tampak gelisah Disfungsi sel endotel
HR : 150 x/menit,
TD : 130/80 Peningkatan permeabilitas
mmhg, Hb : 16.2, kapiler
Ht :49.5, Leu:
4100, Tr : 54.000, Kebocoran plasma
APTT : 35, CPL
(+) cairan coklat Terjadi shift cairan
kehitaman
Kekurangan vol cairan
2 DS : os tampak Infeksi virus Gg. Perfusi jaringan
lemas dan gelisah
DO : CRT > 3 Merusak endotel sel
detik, Hb : 16.2,
Ht :49.5, Leu: Aktivasi faktor pembekuan
4100, Tr : 54.000, darah (Fak XII)
APTT : 35, CPL
dari NGT (+) Plasinogen diubah menjadi
cairan coklat plasmin
kehitaman
Fibrin ikat silang
terganggu

Mempengaruhi faktor
pembekuan darah

Mengeluarkan FDP

Tidak terjadi pembekuan


darah
Perdarahan

CO menurun

Syok hipovolemik

Penurunan vaskulerisasi ke
daerah perifer
Gg pergusi jaringan

No Data Etiologi Masalah


3 DS : demam naik Infeksi Perdarahan
turun sejak hari
selasa sore Reaksi antigen-antibodi

DO : Aktivasi T helper dan T


S = 360C sitotoksik

Disfungsi sel endotel

Peningkatan permeabilitas
kapiler

Agregasi trombosit

Trombositopenia

Resti cedera

Perdarahan

J. Diagnosa Keperawatan
1. Gg keseimbangan cairan (kekurangan volume) b.d terjadinya shift cairan dari intra
ke ekstraseluler
2. Gg. Perfusi jaringan b.d penurunan CO
3. Perdarahan b.d penurunan trombosit
K. RENCANA INTERVENSI
N Tujuan Intervensi Rasional
o
Dx
1 Setelah dilakukan 1. Observasi tanda- 1. Tanda-tanda vital
tindakan tanda vital tiap membantu
keperawatan 1 x 4 jam mengidentifikasi
jam gangguan 2. Observasi intake fluktuasi cairan
keseimbangan dan output catat intavaskuler
(kurang volume) warna, BJ , dan 2. Penurunan
cairan dapat teratasi jumlah keluaran urin
ditandai dengan : 3. Hitung balance pekat dengan
- TD dalam cairan peningkatan BJ
batas normal 4. Kolaborasi : urin diduga
- HR dalam Berikan IVFD dehidrasi
batas normal sesuai indikasi 3. Untuk
- Terjadi Berikan obat mengetahui
keseimbangan sesuai indikasi keseimbangan
cairan mengurangi cairan dalam
didalam simpomatik tubuh pasien
tubuh 4. Untuk membantu
kehilangan
cairan dalam
intravaskuler
dengan cepat
Obat diberikan
sesuai indikasi
untuk
menghilangkan
skeluhan yang
bersifat
simptomatik

2 Setelah dilakukan 1. Observasi status 1. Menjaga status


tindakan hidrasi hemodinamik
keperawatan 1 x 4 (keadekuatan pasien
jam ganggguan nadi, membran 2. Asupan dan
perfusi jaringan tidak mukosa) haluran
terjadi ditandai 2. Pertahankan seimbang
dengan : keakuratan menurunkan
- CRT < 3 detik pencatatan asupan beban kerja
- Akral teraba dan haluran cairan jantung
hangat 3. Pantau hasil lab 3. Hasil lab dapat
yang relevan mengetahui
dengan retensi adanya retensi
cairan ( BJ urin, cairan yang
peningkatan BUN memperberat
penurunan atau perfusi jaringan
peningkatan HT) 4. Suhu ekstrem
4. Jauhkan dari suhu dapat
ekstream memperburuk
5. Kolaborasi : status
vaskularisasi
pasien
Cek albumin, PT, 5. PT dan APTT
APTT untuk
mengetahui
Berikan oksigen faktor
sesuai indikasi pembekuan
darah
Albumin untuk
mengetahui
faktor yang
memperberat
perfusi
Membantu
memenuhi
kebutuhan
oksigen
3 Setelah dilakukan 1. Observasi tanda- 1. Tanda-tanda vital
tindakan tanda vital untuk
keperawatan 1 x 4 2. Catat jumlah dan mengetahui
jam tidak perjadi karakteristik adanya syok atau
peningkatan suhu perdarahan mengetahui
tubuh ditandai 3. Catat nilai hb status
dengan : sebelum dan hemodinamik
- Perdarahan sesudah terjadinya 2. Jumlah
terkontrol perdarahan pendarahan
4. Kurangi resiko mengetahui
cidera untuk rehidrasi
5. Pertahankan 3. Untuk
patensi IVFD mengetahui
6. Kolaborasi : status lab pasien
a. Siapkan infus 4. Menghindari
koloid cidera berlebihan
5. Untuk patensi
rehidrasi
6. Koloid untuk
rehidrasi
secepatnya
L. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Tanggal dan Implementasi Respon
DX waktu
1 16 JULI 2016
02.05 1. Mengobservasi tanda- S:-
tanda vital tiap jam
02.22 O:
2. Mengobservasi intake TD : 118/78
dan output catat warna, HR : 132
BJ , dan jumlah RR : 28
Jumlah cairan
3. Kolaborasi : call dr masuk : 250 cc
02.15 edwin, SpPA tidak Urin output : 10 cc
terhubung call dr.Rony Suhu : 36.30 C
instruksi Omeprazole 20 mg
Berikan IVFD sesuai telah diberikan
indikasi
Di IGD berikan gelofusal A:
02.20 (250 cc secepatnya) Masalah belum
Di PICU teratasi
(RL 500 cc selama 2 P:
jam ) Lanjutkan dan
(RL 525 cc selama 3 operkan terapi
jam) selanjutnya di PICU
(RL 2500 cc/ hari ) Pemberian cairan
Berikan obat sesuai sesuai indikasi
indikasi mengurangi
simpomatik
Omeprazole 2 X 20 mg
PCT 4 X 250 mg

2 16 juli 2016
02.15 1. Mengobservasi status S:-
hidrasi (keadekuatan
02.15 nadi, membran mukosa) O:
02.20 2. Mengobservasi CRT 3 detik
03.00 pendarahan Pulsasi teraba
02.15 3. Mencatatan asupan dan HR : 132 x/menit
haluran cairan RR : 28 x/menit
02.15 4. Kolaborasi : S : 36.50 C
Cek H2TL ulang dan TD : 118/ 78 mmhg
albumin Akral teraba agak
Memberikan oksigen 2 hangat
lpm nasal canul Hb : 18.5 Ht: 49
5. Menyelimuti eksremitas Leu:5500 Tr:64.000
pasien dan menjauhi dari
suhu ekstream A : Masalah belum
teratasi
P : lanjutkan
intervensi dan
operkan kepada PICU
untuk follow up
albumin

No Tanggal dan Implementasi Respon


DX waktu
3 16 juli 2016
02.05 1. Mengobservasi tanda-tanda S:-
vital
02.06 2. Mencatat jumlah dan O:
karakteristik perdarahan Hb :16.2
03.00 3. Mencatat nilai hasil lab Ht :49.5
02.05 4. Memasang bed plang untuk Leu :4100
mengurangi resiko cidera Tr : 54.000
02.05 5. Mengecek ulang patensi APTT : 35
cairan infus yang telah Plang bed terpasang kanan
terpasang dari RS UKI kiri, tetesan cairan infus
02.20 6. Kolaborasi : lancar , Gelofusal 240 cc
Memberikan gelofusal telah diberikan selama 1
jam, pendarahan gusi (-),
pendarahan lambung (+)
cairan coklat kehitaman ±
10 cc

A:
Masalah belum teratasi

P:
Lanjutkan intervensi di
PICU