Nama : Tn “Y”

Format PengkajianKeperawatan Umur : 28 Tahun/ L

No. RM : 243136

Beri tanda () pada kolom yang sesuai:

Sumber informasi: Keluarga
Tanggal pengkajian: 15 / 02 / 2018, Pukul 09.30
Asal pasien:  Poliklinik  IGD  RR  ICU/HCU.

I. RIWAYAT KESEHATAN

Keluhan utama: keadaran menurun

Diagnosis Masuk : Meningitis thyposa
Riwayat kesehatan sekarang: pada saat pengkajian pada tanggal 26Februari 2018, keadaan umum pasien lemah, tampak sesak dan
penggunaan otot bantu pernafasan, tampak bantuk berlendir dan pasien tampak susah mengeluarkan lendir, batuk, keluarga pasien
mengatakan pasien demam sejak 1 minggu yang lalu dan sakit kepala hilang timbul ,serta napsu makan menurun tampak menggigil
dan wajah tampak pucat, pasien hanya diatas tempat tidur.keluarga mengatakan Berat badan pasien sebelumnya 70kg pada saat
pengkajian BB pasien 65kg,lidah tampak kotor,mukosa bibir kering,. terpasang oksigen simpel maks 5 Lpm, GCS E3 V1 M4, kesadaran
penurun sadar, terpasang kateter urin, tepsang NGT, dan terpsang gudler, .dengan diagnose medis ditemukan Meningitis thyposa
1. Riwayat medis yang pernah dialami (tandai yang sesuai):
Gangguan jantung Gangguan tiroid
Hipertensi Penyakit Autoimun .......................................
Tuberkulosis Hernia (operasi / tdk operasi)
Batuk lama Hepatitis A / B / C / D / E
 Asma/Bronkhitis/Pneumonia/Emfisema Gangguan saluran cerna dan/atau empedu
 Riwayat kecelakaan Diare / Tifoid / Demam berdarah
Stroke / Paralisis Gangguan ginjal/prostat/kandung kemih
Kejang demam Dialisis
 Fraktur / Dislokasi / Artritis/Sendi tak stabil Penyakit Menular Seksual
Diabetes Lain-lain.......................................
2. Riwayat Kehamilan: G - P -. A - HPHT Haid: .
3. Kebiasaan: Rokok Obat-obatanAlkohol  Ketergantungan obat/alkohol Tdk ada ketergantungan
4. Riwayat alergi:  Tidak  Ya, ...........................................................................................................................................................
Transfusi darah:  Tidak Ya, waktu terakhir ...................................... Jenis ................... Sejumlah ....................... kantong
Reaksi yang timbul: Tidak ada Ada, .............................................................................................................................
III. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda Vital: TD: 144/93 mmHg P: 32 x/mnt N: 95x/mnt S: 38,4oC
 teratur tidak teratur
Posisi saat diukur: berbarng Tinggi Badan : 165 cm BB: 65 KG IMT :
, terpasang sea

2. Rambut dan kepala:  bersih  kotor  ada benjolan mudah tercabut  Lain-lain
 luka, kondisi luka tidak ada luka  lingkar kepala 54 cm
3. Mata:  tdk ada keluhan  sekret  lensa kontak  kacamata  sklera ikhterik cekung, Kanan - Kiri
 konjungtiva pucat  konjungtiva pink  foto-fobia  diplopia  rabun dekat rabun jauh
 pupil isokhor  pupil anisokhor  pupil reaktif pupil non-reaktif  ukuran pupil 3/ 3 mm
 glaukoma  katarak riwayat keduanya kerusakan penglihatan tidak.
Gatalpenglihatanberawannyeripadamata edema
Reflekskornea OS : positifnegatif
RefleksKornea OD : positifnegatif

4. Hidung:  tidak ada masalah  epistaksis  asimetris lain-lain ........................................................

5. Telinga:  bersih  kotor  tinitus  sekret, warna .................................... Bau .............................................................

Nursing Assessment Form
Page 1 of 8
 Nama : Tn “Y”

Format PengkajianKeperawatan Umur : 28 Tahun/ L

No. RM : 243136

 pendengaran normal, tanpa alat bantu dengan alat bantu berdengung  kehilangan pendengaran

6. Mulut: bersih kotor  berbau  stomatitis  sakit menelan  luka ............................................................

Labio: mukosa lembab mukosa kering  stomatitis
Lidah:bersih  kotor  hiperemik luka
Gigi: bersih  kotor  karies  gigi palsu  sakit gigi  gusi berdarah  .....................
Faring: pembengkakan tonsil  hiperemis

7. Leher:  tidak ada kelainan  kaku kuduk  distensi vena jugularis  stoma ada benjolan
pembesaran kelenjar tiroid pembesaran kelenjar limfe sulit menelan

8. Dada:  tidak ada keluhan  nyeri dada berdebar-debar  defisiensi trakea

 Batuk  hemoptisis  sputum, warna hijau  encer  kental
Bentuk Dada :  AP/Lat =  Barrel Chest  Funnel Chest  Pigeon Chest
Ekspansi Dada :  Simetris  Tdk simetris  Kedalaman .................... Fremitus ................................................
Retraksi Dada :  Ya Tidak
Payudara :  tidak ada kelainan  ada benjolan puting tenggelam  ...................................................
Pola Napas: Cheynestokes  kusmaul  Apneu  Normopneu  otot asesoris  cuping hidung
Bunyi Napas :Vesikuler  Bronkovesikuler Ronchi/Rales  wheezing Stridor
Jantung : ictus cordis, lokasi ....................................................................
Bunyi Jantung : S1/S2 murni reguler  ireguler murmur gallop

9. Abdomen:  Datar Ascites Cekung Cembung  Lingkar perut:60 cm

 Defans muscular  Soepel  Distensi abdomen  Hepatomegali
 massa nyeri tekan sonor/hipersonor timpani
 Lain-lain ................................................................................................................................................................
Turgor:  baik  buruk
Bising usus:  normal  tidak ada hiperaktif  minimal Frek 16 x/mnt
Stoma:  tidak ada Ada, jenis ................................ Kondisi: .................................................................................
Vesika urinari  teraba  tidak teraba

10. Genitalia:  kotor  bersih

Pengeluaran cairan:  tidak ada ada, jumlah 100 cc
Uretra:  hipospadia sekret  lain-lain ......................................................................................................................
Alat bantu berkemih:  tidak ada Inserted/Kondom kateter, hari kedua
Anus:  haemoroid  lesi perdarahan  prolaps  iritasi  lain-lain ......................................

11. Ekstremitas: gerak bebas gerakan terbatas, karena....................................................... ..................................................

 Parestesia Paralisis  hemiparese  Paraparese nyeri otot Kaku otot  Lemah otot
Nyeri sendi Inkoordinasi  Kelelahan Amputasi Deformitas Kebas
 Tremor, pada ................................... .  Spider neavi tidak ada kelainan  lain-lain ...............................................
Bentuk:  simetris  asimetris Warna sesuai warnah kulit Tanda Hoffman’s
Punggung kuku:  normal  cekung cembung clubbing warna..........................................
Persendian:  t.a.k  kontraktur  pembengkakan
Kulit:  pink pucat  sianosis  ikhterik  elastis/tdk elastis* kemerahan/Ruam laserasi
 Ekimosis  Jaringan parut  Melepuh  Luka bakar ....... %, derajat ............. Lesi, kondisi ...............................
Sirkulasi: hangat dingin  berkeringat  CRT 2 dtk  Edema, grade .............................
Tonus Otot: Kekuatan motorik: ROM:
0 1 2 3 4 5 01 2 3 4 5

0 1 2 3 4 50 1 2 3 4 5
Nursing Assessment Form
Page 2 of 8
 Nama : Tn “Y”

Format PengkajianKeperawatan Umur : 28 Tahun/ L

No. RM : 243136

12. Punggung: bentuk tulang belakang:  lurus  lordosis  kifosis skoliosis

Kulit : t.a.k. Lesi/luka, kondisi:luka tampak keluar nanah
Warna: normal kemerahan  pucat  nyeri punggung

IV. PENGKAJIAN RISIKO JATUH, INTEGRITAS KULIT, NYERI, LUKA, DAN NEUROSENSORI
1. a. Risiko Jatuh (Morse Fall Scale)b. Risiko Integritas Kulit(Norton Skin Integrity Risk Assessment)
Faktor Risiko Skala Skor KRITERIA 0 1 2 3 SKOR
Riwayat jatuh dalam 90 hari terakhir Tidak = 0
Ya = 25 Mobilitas Mandiri penuh Agak terbatas Sangat terbatas Immobile
Diagnosis sekunder Tidak = 0
Kadang
Ya = 15 Status Mental Terjaga penuh Sangat bingung Letargi/Koma
bingung
Alat bantu berjalan
Baik; habis 75% Cukup; 50-74%
Bed rest /dgn bantuan perawat 0 Status Nutrisi Buruk; <50% porsi Per selang/IV
porsi porsi
Tongkat/walker 15
Perabot/Furniture 30 Kondisi Kulit Secara Abrasi/keme- Turgor buruk,
Turgor baik Kering,atropi
Umum rahan edema, eritema
IV/Heparin Lock Tidak = 0
Ya = 20 Urinari dan
Inkontinensi Tidak ada Urinari Fekal
Gaya berjalan Fekal
Normal/Bedrest /Immobile 0 Kondisi Fisik Secara
Baik Cukup Buruk Sangat buruk
Lemah 10 Umum
Terganggu 20 TOTAL
Status mental
Orientasi sesuai kemampuan 0
Melupakan keterbatasan diri 15
Total Skor
Level Risiko Jatuh

2. Pengkajian Nyeri Nyeri  Tidak nyeri

Provokes/ Pattern/Pola:  Menetap  Intermitten  Situasional
Quality Regio
Scale 8 Skala 3 Skala Wajah
Ekspresi wajah:
Nyeri memengaruhi:  tidur aktivitas fisik nafsu makan  konsentrasi emosi
Cara mengatasi nyeri: teknik nafas dalam

3. Pengkajian Luka  Tidak ada luka saat ini

Nursing Assessment Form

Page 3 of 8
 Nama : Tn “Y”

Format PengkajianKeperawatan Umur : 28 Tahun/ L

No. RM : 243136

NOMOR LUKA #1 #2 #3 #4 #5 #6

LOKASI

UKURAN

STAGE

DRAINAGE/ODOR

4. Neurosensori
Rasa ingin pingsan:  Ya Tidak Sakit kepala:  Tidak  Ya , lokasi ..................... frekuensi .......................
Berdengung:  Ya  Tidak Stroke/Cedera otak:  Ya  Tidak Kejang:  Tidak  Ya, frekuensi ..................................
Orientasi waktu .................................. Tempat .................................. Orang ..................................
Riwayat demam Tidak  Ya , terakhir .2 hari terkahir Menggigil:  Ya  Tidak
Facial drop Ya  Tidak Refleks patella ka/ki : ................................ Refleks tendon dalambisep/trisep: .........................
Kernig sign Ya  Tidak Babinski Ya  Tidak Chaddock:  Ya  Tidak Brudinsky:  Ya  Tidak
Genggaman tangan: tidak mampu Pemeriksaan Nervus Karnial:
Nervus I:tidak dilakukan Nervus II:tidak mampu Nervus III, IV, VI:refleks pupil tidak
spontan
Nervus V: Nervus VII: Nervus VIII:tidak dilakukan
Nervus IX:tidak dilakukan Nervus X: . Nervus XI: tidak dilakukan
Nervus XII:tidak dilakukan
V. POLA AKTIVITAS HARIAN DAN STATUS FUNGSIONAL
1. Istirahat dan Tidur
tidak ada kelainan sulit tidur gelisah  tidak memuaskan saat bangun  sering terbangun malam hari
Lama tidur: jam Siang jam Malam  dibantu obat tanpa obat Insomnia:  Ya Tidak
Hal-hal yang membantu cepat tidur:
minum susu/teh hangat membaca mematikan lampu  mendengarkan musik
mandi/cuci muka/kaki lain-lain tidak ada
Hal lain tidak ada
Makan dan MinumKeluhan:  mual  muntah anoreksia t.a.k  lain-lain ........................................
Makan 3 x/hr Jenis: nasi, lauk Pantang tidak ada porsi yang dihabiskan tiga sendok.
Diet khusus: tidak  Ya, jenis ......................................... Jumlah kalori - BB terakhir 70 kg Sekarang 60 kg
Diet per oral  selang/tube, jumlah.cc / hari  akses IV
Minum cc/hr Jenis air putih
Akses intravena  Ya  Tidak
 Perifer, IV-cath no 20 G  Central line: CVC/PICC* Ukuran .............................
 Lokasi  Terapi cairan Nacl 0,9 500 cc 28 tetes/menit makro

2. Eliminasi: BAB: Frekuensi BAB: 1x/hari  keras  lunak  encer tdk berbentuk
Warna kunig berlendir darah segar  tanpa lendir & darah
Terakhir BAB 1 hari yang laluDiare  Konstipasi Riw.Melena  Obat laksatif ...............................
Frekuensi BAK: x/hr biasa  rasa terbakar  disuria  inkontinensia  urgensi
 keseringan  nokturia  putus-putus  retensi  tidak puas  frek. berubah
Gangguan di atas
hari yang lalu Diuretik ......................................... Warna urin Jumlah 450 cc
Riwayat penyakit ginjal/saluran kencing: Ya Tidak

3. Kebersihan Diri
Mandi 1x sehari Sikat gigi x sehari Keramas x seminggu
Nursing Assessment Form
Page 4 of 8
 Nama : Tn “Y”

Format PengkajianKeperawatan Umur : 28 Tahun/ L

No. RM : 243136

4. Olahraga:  tidak  jarang  rutin, .................... x/minggu/bulan

5. Aktivitas secara umum: respon terhadap aktivitas: berdebar-debar nyeri dada sesak
Aktivitas yang perlu dibantu: .tidak ada

6. Identifikasi Derajat Ketergantungan (Metode Douglas)

KRITERIA YA TIDAK

A. Perawatan Minimal
1. Kebersihan diri, mandi, ganti pakaian dilakukan sendiri
2. Makan dan minum dilakukan sendiri
3. Ambulasi dengan pengawasan
4. Observasi tanda-tanda vital dilakukan setiap shift
5. Pengobatan minimal, status psikologis stabil
B. Perawatan Parsial
1. Kebersihan diri, makan dan minum dibantu
2. Observasi tanda-tanda vital dilakukan setiap 4 jam
3. Ambulasi dibantu, pengobatan lebih dari sekali
4. Foley kateter, input-output dicatat
5. Klien terpasang infus, persiapan pengobatan yang memerlukan
prosedur
C. Perawatan Total
1. Semua kebutuhan klien dibantu
2. Pergantian posisi dan observasi tanda-tanda vital/2 jam
3. Makan melalui NGT, terapi intravena
4. Pemakaian suction
5. Gelisah/disorientasi

VI. RESPON EMOSI, RIWAYAT SOSIAL-EKONOMI-BUDAYA-SPIRITUAL

1. Respon Emosi
 takut terhadap terapi/pembedahan/lingkungan RS  gelisah  menangis
 senang  rendah diri  sedih
 marah / tegang  mudah tersinggung  cemas
 tidak mampu menahan diri / hiperaktif  acuh tak acuh  tenang

2. Riwayat Sosial-Ekonomi
Tinggal di:  rumah sendiri  apartemen  kos  kontrakan  asrama/barak  lain-lain
Tinggal bersama:  suami/istri  orang tua  anak  saudara  keluarga  lain-lain .......................
Pekerjaan: wiraswasta Situasi kerja:  memuaskan  tertekan/stresful  membosankan
Status pernikahan menikah Lama pernikahan thn/bln
Peran dalam keluarga sebagai suami Konflik/masalah dalam keluarga TIDAK ADA
Kehidupan sosial:  t.a.k  menarik diri  isolasi sosial Fobia/ketakutan ............................................................
Agama: islam Menjalankan ibadah  Ya  Tidak  Kadang-kadang  Butuh bantuan pemuka agama
Keyakinan terhadap penyembuhan SELALU YAKIN

3. Komunikasi
a. Verbal: normal afasia gagap parau  pelo
Nursing Assessment Form
Page 5 of 8
 Nama : Tn “Y”

Format PengkajianKeperawatan Umur : 28 Tahun/ L

No. RM : 243136

b. Non verbal: gambar  isyarat  tulisan

c. Alat bantu komunikasi Perubahan bicara secara umum

4. Seksual
Aktif melakukan hubungan seksual:  Ya  Tidak Respon thdp hubungan:  Memuaskan  Menakutkan  Lain .................
Penggunaan kondom:  Ya  Tidak Masalah dlm hubungan: TIAK DIKAJI
Perubahan terakhir dalam frekuensi/minat TIDAK DIKAJI

VII. TINGKAT PENGETAHUAN DAN KEBUTUHAN PENDIDIKAN KESEHATAN

1. Riwayat Pendidikan:
Pendidikan terakhir:  SD  SMP  SMA  Perguruan Tinggi  Tidak berpendidikan
Bahasa utama:  bahasa Indonesia  bahasa daerah T  Bahasa asing.........................

2. Tingkat Pengetahuan tentang:

 Penyakit yang diderita  Ya  Tidak
 Tindakan pengobatan & perawatan yang diberikan  Ya  Tidak
 Perencanaan Diet dan menu  Ya  Tidak
 Perubahan aktivitas sehari-hari  Ya  Tidak
 Perawatan setelah di rumah  Ya  Tidak

3. Kebutuhan Pendidikan Kesehatan

 Penyakit saat ini  Aktivitas/Latihan/Teknik Rehabilitasi
 Rencana perawatan  Kebersihan Diri/Grooming
 Obat/medikasi  Perubahan Posisi
Diet/Nutrisi  Kontrol Lanjutan
 Management/Kontrol Nyeri (disertai brosur)  Sumber Komunitas
 Alat-alat medis/bantu  Lain-lain ................................................................................................

VIIIa. PENGKAJIAN PEDIATRIK VIIIb. PENGKAJIAN REMAJA

1. Riwayat Prenatal 1. Riwayat Paparan Pengakit
Lama kehamilan : .............. bln/mggu  Chicken pox  Measles  Gondong/Mumps
Komplikasi:  Tidak  Ya, tipe: PEB/DM/HT/........................ Imunisasi terbaru:
Masalah maternal:  Tidak  Ya, .....................................................  Oral Poliovirus (OP)
2. Riwayat Natal: Spontan / SC / VE / Lain-lain ...................................  Measles, Mumps, Rubella (MMR)
Penyulit persalinan: ...........................................................................  Difteri, Pertusisi, Tetanus (DPT)
3. Riwayat Antenatal:  HiB
 Prematur / Matur / Post matur  Pasca NICU/PICU ........ hr 2. Riwayat Sosial
4. Riwayat Imunisasi: Kelas ................
 BCG  Polio I  Polio II  Polio III Sibling ...................... Anak ke....... dari ......... bersaudara
 DPT I  DPT II  DPT III  Campak Kebiasaan tidur: ...................................................................
 Hep. A I  Hep. A II  Hep. B I  Hep. B II Jauh dari rumah sejak .........................................................
 Hep. B III  Hep. B IV  Hep. B V  Typhim Lampu saat tidur:  Ya  Tidak
 HiB I  HiB II  HiB III  HiB IV 3. Perkembangan dan Kebiasaan Harian (cek bila sesuai)
 Booster I  Booster II  Booster III  .....................  Merangkak  Memanjat  Duduk
 MMR  Varilix  ................................................  Berjalan Toilet trained  Mengompol
5. Pertumbuhan dan Perkembangan  Berdiri  Berbicara
Ling. Kepala skrg: .......... cm ASI sampai umur .......... hr/bln/thn 4. Diet
BB lahir : ........... gr Susu formula sjk ........... hr/bln/thn  ASI  Susu botol  Minuman formula
PB : .......... cm Makanan tmbhn ............ bln/thn  Makanan saring  Makan di meja
Masalah neonatus:  Tidak 5. Nafsu makan:
 Ya, jaudience/RDS/PJB/Kongenital/................................................  Baik  Cukup  Buruk
Tengkurap .............. bln Duduk ................... bln Makan sendiri:  Ya  Tidak
Nursing Assessment Form
Page 6 of 8
 Nama : Tn “Y”

Format PengkajianKeperawatan Umur : 28 Tahun/ L

No. RM : 243136
Merangkak ............. bln Berdiri .................. bln Kebiasaan makan ...............................................................
Berjalan .................. bln
Leher:  lemas  kaku Menangis:  keras  lemah
Fontanel anterior:  Full  Datar depressed
6. Area popok:  merah  lecet  kulit retak/rusak
IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG (uraikan yang menyimpang secara bermakna dari nilai normal)
LABORATORIUM
Hari tgl pemeriksaan Jenis pemeriksaan Hasil
4.4 10ˆ3/uL
23/02/2018 WBC
23/02/2018 Eritrosit 5.32 10ˆ6/ uL
23/02/2018 Limfosit 21.4
2302/2018 Trombosit 248 10ˆ3/uL
PCT
23/02/2018 0.25
23/02/2018 Typidot rapid 1 gm negatif

RADIOLOGI
TERAPI OBAT
Nama Obat Golongan Fungsi Obat
Ambrosol syr 15mg 3x1 Preparat batuk dan pilek Mengencerkan dahak
Citicholine 500 mg/12/iv Mukolitik Untuk meningkatkan fungssi neurologis
pasien
Paracetamol 10ml/vial/8 jam Antibiotik Untuk melegakan sakit kepala,serta
demam
Metronidaole 0,5 gr/8 j/iv anttiiotik Untuk menccegah dan mengobati
berbagai macam infeksi
Lefofloxacin 500mg/iv/12 jam Antibiotik Untuk mengatasi infeksi bakteri
Omepraole 40mg/12/iv Untuk menurunkan asam lamung

Dexamethason 5 mg/6 j/iv kortikodteroid Mengatasi peradangan , dan

pembengkakan otak
As. Traneksamat 500mg/8/iv Fibrinilitik Untuk menghentikan pendarahan
Ceftriaxione 1 gr/12/iv Antibiotik Untuk menccegah dan mengobati
berbagai macam infeksi
Neurosambe 3 ml /12j/iv Untuk meningkatakan vitamin k

X. MASALAH KEPERAWATAN (NANDA INTERNATIONAL)

DOMAIN 1: PENINGKATAN DOMAIN 4: AKTIVITAS/ISTIRAHAT DOMAIN 8: SEKSUALITAS

KESEHATAN  Gangguan Pola Tidur  Disfungsi Seksual
 Manajemen Regimen Terapeutik  Kerusakan Mobilitas Fisik  Pola Seksual Tidak Efektif
Efektif/Tdk Efektif*  Penurunan Curah Jantung DOMAIN 9: KOPING/TOLERANSI
 Pemeliharaan Kesehatan Tidak Efektif  Pola Napas Tidak Efektif TERHADAP STRES
 ..............................................................  Intoleransi Aktivitas  Cemas
DOMAIN 2: NUTRISI  Perfusi jaringan Tidak Efektif (Spesifik:  Koping Tidak Efektif
 Pola Makan Bayi Tidak Efektif Renal, Serebral, Kardiopulmonal,  ..............................................................
 Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang Dari Gastrointestinal, Perifer*) DOMAIN 10: PRINSIP HIDUP
Kebutuhan  Kurang Perawatan Diri  Spritual Distress
 Ketidakseimbangan Nutrisi: Lebih Dari Berpakaian/Berhias, Mandi/Kebersihan,  ..............................................................
Kebutuhan Makan, Toileting* DOMAIN 11:
Nursing Assessment Form
Page 7 of 8
 Nama : Tn “Y”

Format PengkajianKeperawatan Umur : 28 Tahun/ L

No. RM : 243136

 Risiko Ketidakseimbangan Nutrisi Lebih  .............................................................. KESELAMATAN/PERLINDUNGAN

Dari Kebutuhan DOMAIN 5: PERSEPSI/KOGNISI  Risiko Infeksi
 Kekurangan Volume Cairan  Gangguan Sensori/Persepsi (Spesifik:  Risiko Jatuh
 Risiko Kekurangan Cairan Visual, Auditori, Kinestetik, Gustatori,  Kerusakan Integritas Kulit (Aktual/Risiko)
 Kelebihan Volume Cairan Taktil)  Hipotermia
 ..............................................................  Kurang Pengetahuan (Spesifik)  Hipertermia
DOMAIN 3: ELIMINASI DAN  Kerusakan Komunikasi Verbal  ..............................................................
PELEPASAN  .............................................................. DOMAIN 12: KENYAMANAN
 Retensi Urin DOMAIN 6: PERSEPSI DIRI  Nyeri Akut
 Inkontinensia Urin Total  Putus Asa  Nyeri Kronik
 Inkontinensia Urin Fungsional  HargaDiriRendah (Kronis/Situasional)  IsolasiSosial
 Inkontinensia Urin Stres  Gangguan Citra Tubuh  ..............................................................
 Inkontinensia Urin Dorongan  .............................................................. DOMAIN 13:
 Inkontinensia Urin Refleks DOMAIN 7: PERAN HUBUNGAN PERTUMBUHAN/PERKEMBANGAN
 Inkontinensia Usus  KonflikPeran Orang Tua  Keterlambatan Tumbuh Kembang
 Diare  KerusakanInteraksiSosial ..............................................................
 Konstipasi  ..............................................................
 ..............................................................

Nursing Assessment Form

Page 8 of 8