Ecodoppler Renal PDF

Néphrologie & Thérapeutique (2008) 4, 350—376
EXPERTISE MÉDICALE CONTINUE EN NÉPHROLOGIE
Exploration par écho-doppler de la vascularisation

rénale et de l’appareil urinaire normaux et
pathologiques§
Doppler US of the urinary system and renal

vessels in normal and pathologic conditions
Olivier Hélénon *, Eric Dekeyser, Jean-Michel Correas
Service de radiologie Adultes, hôpital Necker, 149, rue de Sèvres, 75743 Paris, France
MOTS CLÉS Résumé Les applications du doppler dans l’exploration de l’appareil urinaire se sont
Écho-doppler ; considérablement diversifiées au cours de ces dix dernières années. Il peut être utilisé dans
Doppler couleur ; le diagnostic des affections vasculaires pédiculaires et intrarénales, le diagnostic de certaines
Appareil urinaire ; néphropathies, dans l’évaluation des tumeurs rénales et de certaines affections de la voie
Affections vasculaires excrétrice telles que la lithiase, l’obstruction aiguë ou encore le reflux vésico-urétéral. Les
rénales ; progrès technologiques récents et le développement des agents de contraste ultrasonores en ont
Fistule artérioveineuse ; sensiblement amélioré les performances.
Obstruction rénale ; # 2008 Publié par Elsevier Masson SAS.
Tumeurs rénales
Summary The interest of Doppler ultrasound (US) in urinary tract investigation has drama-
KEYWORDS tically increased during the past 10 years. It can provide useful diagnostic informations in
DopplerUS; pedicular and intrarenal vascular disorders, some medical nephropathies, in the assessment of
Color Doppler; renal tumors and urinary tract disorders including urolithiasis, acute obstruction and ureteral
Urinary tract; reflux. Recent technical improvements including the development of US contrast agents (micro-
Renal vascular disorders; bubbles) have contributed to increase the diagnostic accuracy of the technique.
Arteriovenous fistula; # 2008 Publié par Elsevier Masson SAS.
Renal obstruction;
Renal tumors
§
Cet article est paru initialement dans EMC-Radiodiagnostic — Urologie-Gynécologie, III-2005, volume 1, 34-108-A-10, 34 pages. Nous
remercions la rédaction de EMC-Radiodiagnostic — Urologie-Gynécologie pour son aimable autorisation de reproduction.
* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : olivier.helenon@nck.ap-hop-paris.fr (O. Hélénon).
1769-7255/$ — see front matter # 2008 Publié par Elsevier Masson SAS.
doi:10.1016/j.nephro.2008.02.009
Exploration par écho-doppler de la vascularisation rénale et de l’appareil urinaire normaux et pathologiques 351
Introduction conventionnel sur les appareils de dernière génération, le

doppler énergie a perdu de son intérêt.
Les applications du doppler dans l’exploration de l’appareil Deux options techniques sont utiles mais non indispensa-
urinaire se sont considérablement diversifiées au cours de ces bles pour la réalisation de l’examen :
dix dernières années. Le doppler peut être utilisé dans le but
de recueillir des informations hémodynamiques pédiculaires le mode triplex, qui fournit en temps réel l’image en
ou intrarénales ou encore comme un outil d’aide à la détec- niveaux de gris, le codage couleur des flux et l’affichage
tion et à la caractérisation de certaines anomalies morpho- de l’analyse spectrale en doppler pulsé ; il facilite le
logiques et parfois urodynamiques. Dans tous les cas, il est repérage et l’enregistrement des artères rénales en rédui-
indissociable de l’étude échographique en mode B. Si l’appa- sant sensiblement le temps d’examen, particulièrement
reillage est identique quelle que soit l’application, les para- pour un opérateur peu entraı̂né ;
mètres d’acquisition et la modalité d’imagerie utilisée l’enregistrement en doppler continu avec matérialisation
doivent être adaptés au type de vaisseaux étudiés et à la de la ligne de tir sur l’image doppler couleur, qui permet
pathologie recherchée. Si les performances du doppler res- de quantifier les vitesses élevées en cas d’accélération
tent très opérateur-dépendantes, les récents progrès tech- pathologique lorsque celles-ci dépassent les limites de
nologiques et l’apparition des produits de contraste l’échelle des vitesses imposées par la pulse repetition
ultrasonores ont permis de réduire la fréquence des échecs frequency (PRF) du doppler pulsé.
techniques tout en améliorant les performances, et en ont
accru les possibilités diagnostiques. L’utilisation des produits de contraste ultrasonores (PDCUS)
par voie intraveineuse est désormais possible en routine avec
les produits autorisés. Elle est généralement réservée aux
Exploration de la vascularisation rénale patients chez lesquels un premier examen a abouti à un échec
technique ou plus rarement d’emblée, dans certaines indica-
Technique d’examen tions et dans des conditions d’examen très défavorables
(patient obèse).
Artères rénales
Équipement. La sonde utilisée chez l’adulte est une sonde Déroulement de l’examen. L’examen doppler des artères
de moyenne fréquence (3—4 MHz) dédiée à l’exploration de rénales est réalisé chez un patient à jeun (jeûne strict d’au
l’abdomen, de type barrette courbe électronique à large moins quatre heures), sans autre préparation particulière. En
secteur. En complément, les sondes sectorielles électroni- situation d’urgence, lorsque l’étude des artères proximales
ques de type phased array à petite ouverture et les sondes de n’est pas indispensable (recherche d’une occlusion de l’artère
basse fréquence (2 MHz) sont souvent utiles pour rechercher rénale), dans un contexte traumatique ou postopératoire, en
une fenêtre acoustique ou étudier les artères situées très à cas d’insuffisance rénale aiguë suspecte d’être d’origine
distance de la paroi, lorsque les conditions de l’examen sont vasculaire (cf. infra), le jeûne n’est pas obligatoire.
difficiles (interposition de structures digestives, patient Le patient est placé en décubitus dorsal ou latéral en
obèse, ascite, cicatrice opératoire). fonction de la voie d’abord. L’étude des artères rénales par
Les sondes multifréquences ou à large bande (2—5 MHz) voie antérieure est réalisée sur le patient en décubitus
sont actuellement les mieux adaptées car elles permettent dorsal, les membres supérieurs allongés le long du corps,
d’optimiser la fréquence d’exploration aux conditions anato- de manière à ce que les muscles de la paroi abdominale
miques au cours de l’examen sans changement de sonde. Elles antérieure soient relaxés.
équipent actuellement les machines de dernière génération et L’examen comporte quatre temps : l’étude morphologi-
sont indispensables aux modalités d’imagerie harmonique. que des reins et de leurs pédicules, l’enregistrement des
artères rénales dans leur trajet extrarénal, l’enregistrement
Modalités d’imagerie. En mode B, l’utilisation d’une gamme des artères intrarénales interlobaires, la recherche et l’enre-
dynamique étroite et le mode harmonique, actuellement gistrement des artères rénales supplémentaires.
disponible sur les appareils de dernière génération, améli- L’examen doppler proprement dit consiste à recueillir et
orent sensiblement le contraste entre la lumière circulante analyser les caractéristiques hémodynamiques (vitesse et
et la paroi vasculaire et ainsi facilitent l’étude morphologi- profil d’écoulement, enveloppe des spectres) des artères
que des artères rénales et de l’aorte. intrarénales parenchymateuses et des portions tronculaires
L’utilisation du doppler couleur est actuellement indis-
pensable pour une étude complète des artères rénales et de
leurs branches, ainsi que pour la recherche des artères Recommandations
supplémentaires. Le mode doppler puissance réduit les dif- Écho-doppler des artères rénales : déroulement
ficultés d’encodage couleur liées à un angle inadéquat ou en de l’examen (pour un rein).
rapport avec les flux lents dans les vaisseaux de petit calibre.
Il facilite dans certains cas l’étude morphologique des artères Étude morphologique du rein et de la loge rénale
rénales et l’évaluation de la vascularisation corticale (cf. (hile rénal et surrénale).
infra). Ses résultats sont néanmoins inconstants et n’améli- Enregistrement des artères interlobaires (jonction
orent pas les performances pures de la technique dans la cortex—médullaire—sinus).
détection des lésions de signification pathologique dont le Enregistrement de l’artère rénale distale hilaire
diagnostic repose sur l’analyse spectrale. En outre, avec (optionnel).
l’amélioration très sensible des performances du doppler
352 O. Hélénon et al.
la voie postérolatérale passant par le hile des reins permet

Étude couleur enregistrement des premières d’enregistrer la portion distale juxtahilaire des artères
branches de division (optionnel). rénales (Annexe A Fig. S6). Cette voie postérieure peut
Enregistrement de l’artère rénale tronculaire prox- être utilisée pour enregistrer l’artère extrarénale du côté
imale et moyenne. gauche jusqu’à sa portion juxtaostiale en utilisant un
Étude morphologique de l’ostium et du tronc prox- repérage en mode couleur (Annexe A Fig. S7), tandis
imal de l’artère rénale (optionnel). que la voie antérolatérale est le plus souvent inefficace
Recherche des artères supplémentaires (artère pour étudier le tronc distal de l’artère rénale gauche
mésentérique supérieure—bifurcation aortique). généralement masqué par le côlon ou la grosse tubérosité
Étude morphologique de l’aorte abdominale sous- gastrique.
rénale (optionnel).
L’étude des branches de division en doppler couleur est
nécessaire lorsqu’est suspectée une lésion fibrodysplasique
extrarénales des artères rénales depuis leur ostium jusqu’au (patient jeune et/ou de sexe féminin). Elle utilise la voie
hile. d’abord postérolatérale comme pour l’enregistrement des
Étude morphologique des reins. L’examen débute tou- artères parenchymateuses. Ce temps de l’examen a pour but
jours par une étude morphologique des reins en prenant soin de repérer les anomalies d’encodage couleur d’une éven-
de mesurer avec précision la plus grande dimension longi- tuelle sténose et recherche les anomalies morphologiques
tudinale des reins. Ce temps de l’examen doit également observées en cas d’anévrisme. Les enregistrements en dop-
vérifier l’absence de masse surrénalienne. L’étude des loges pler pulsé sont guidés par les anomalies repérées en imagerie
surrénaliennes est particulièrement importante chez les couleur mais ne sont pas nécessaires dès lors que l’étude
patients dont le profil clinique suggère la possibilité d’un couleur est normale.
phéochromocytome sécrétant. Recherche des artères supplémentaires. La recherche
Enregistrement des artères intrarénales. L’enregistre- des artères supplémentaires est un temps essentiel de
ment des artères parenchymateuses est réalisé au moment l’examen. Il s’effectue par un balayage en coupe transver-
de l’étude morphologique des reins par voie postérolatérale. sale de l’aorte abdominale depuis l’origine de l’artère
Elle consiste à obtenir des enregistrements provenant des mésentérique jusqu’à la bifurcation aortique (Annexe A
artères interlobaires du cortex profond juxtasinusal au Fig. S8). Le repérage d’une deuxième artère rénale est
niveau des pôles et de la portion moyenne du rein. La voie également possible en coupe longitudinale dans le plan de
d’abord doit être adaptée en fonction du site la veine cave inférieure qui peut montrer l’image en section
d’enregistrement : décalée vers le bas avec inclinaison cra- transversale des deux artères rénales au niveau de leurs
niale pour le pôle inférieur ; décalée vers le haut, avec portions rétrocaves (Annexe A Fig. S8C). Plus en dedans,
inclinaison caudale pour le pôle supérieur. L’utilisation de une coupe longitudinale de l’aorte permet de dégager l’ori-
la couleur pour l’enregistrement des artères interlobaires gine des artères rénales droites et gauches dans un plan
n’est pas indispensable. L’enregistrement en mode duplex coronal (Annexe A Fig. S8E). Une artère polaire peut égale-
(mode B plus doppler pulsé), en prenant soin de repérer le ment être repérée par voie postérieure au niveau de son
site d’enregistrement des artères interlobaires qui se situe le segment distal lorsqu’elle pénètre dans le rein en traversant
long de la pyramide de Malpighi dans le cortex profond la capsule (Annexe A Fig. S8F). Les artères supplémentaires
(colonne de Bertin), améliore la cadence image et la qualité doivent être recherchées avec une particulière attention en
de l’analyse spectrale tout en simplifiant la manœuvre cas de rein ectopique, en « fer à cheval », de rein avec double
d’enregistrement (Annexe A Fig. S1). système excréteur ou mal roté, et en présence de lobulations
Le doppler couleur facilite le repérage et l’enregistre- fœtales, variantes plus souvent associées à des artères
ment de ces mêmes artères particulièrement dans les reins rénales multiples.
difficiles à examiner (rein en situation profonde, de petite Limites de l’exploration doppler et critères de qualité
taille, hypoperfusés, patients obèses et dyspnéiques). technique. Le résultat doit préciser la qualité technique de
Étude des artères extrarénales. L’enregistrement des l’exploration : un examen sera jugé techniquement contri-
artères extrarénales utilise plusieurs voies d’abord qui butif lorsque les quatre temps mentionnés plus haut seront
dépendent des conditions anatomiques et des habitudes de réalisés avec, pour l’étude des artères rénales : l’enregistre-
l’opérateur : ment des portions postostiales et proximales (deux premiers
tiers) des artères rénales en cas de suspicion de lésion
la voie antérieure épigastrique permet d’étudier les deux athéromateuse ; ou une étude plus complète de celles-ci,
premiers tiers des artères rénales (Annexe A Fig. S2 et S3) ; depuis l’ostium jusqu’à leur segment distal et leurs branches
la voie antérolatérale droite sous-costale transhépatique de division, chez les patients suspects de lésion fibrodyspla-
fournit une étude morphologique du tiers moyen de sique (patients de sexe féminin et/ou jeunes ou sans facteur
l’artère rénale droite (recherche de fibrodysplasie) et de risque d’artériosclérose).
permet d’enregistrer ses portions proximale et moyenne Le caractère non contributif de l’examen est générale-
(Annexe A Fig. S4). En utilisant un plan de coupe coronal ment lié à un défaut d’enregistrement des artères rénales
dans le plan de l’aorte, cette même voie d’abord permet proximales parfois inaccessibles pour des raisons anatomi-
de repérer l’origine de l’artère rénale gauche et d’enre- ques. Les limites anatomiques de l’examen sont liées à la
gistrer sa portion juxtaostiale (Annexe A Fig. S5) ; elle est mauvaise visibilité du rétropéritoine, particulièrement chez
souvent plus efficace en inspiration profonde qui abaisse les patients obèses et en présence de gaz intestinaux, con-
l’angle colique droit ; ditions rendant parfois impossible l’enregistrement du tronc
des artères rénales malgré l’utilisation de l’encodage cou- Déroulement de l’examen. Comme pour une échographie
leur. Le taux d’échec, qui représente environ 15—30 % des rénale simple, le jeûne n’est pas nécessaire puisque habi-
examens, dépend également de la technique utilisée et de tuellement l’examen se limite à l’étude des vaisseaux intrar-
l’expérience de l’opérateur. L’utilisation d’incidences multi- énaux.
ples et notamment postérolatérales en cas d’échec de la voie Le doppler est toujours précédé d’une étude morpholo-
antérieure, l’utilisation de basses fréquences d’émission et gique en mode B. La voie d’abord et les incidences utilisées
des agents de contraste ultrasonores permettent de réduire sont identiques à celles d’un examen échographique des
sensiblement le taux d’échec technique, particulièrement reins. Les incidences utilisées pour l’étude des pôles, en
pour un opérateur peu entraı̂né [1—3]. échographie notamment, seront également indispensables
Les artères rénales multiples, présentes dans 25—30 % des pour une évaluation complète de la vascularisation corticale
cas [4], expliquent également certains échecs de l’enregis- en doppler couleur.
trement doppler. Un examen attentif de l’aorte abdominale Les paramètres d’acquisition, notamment la PRF, doivent
en imagerie doppler couleur permet néanmoins de repérer, être adaptés à l’indication.
dans la majorité des cas, les artères rénales supplémentaires La recherche d’un trouble de perfusion corticale ou d’une
lorsque l’examen est techniquement aisé. néovascularisation tumorale doit privilégier le signal prove-
Un échec technique est en fait relatif car les enregistre- nant des vaisseaux de petit calibre, en situation profonde et
ments artériels intrarénaux, pratiquement toujours possi- d’orientation aléatoire par rapport au faisceau ultrasonore ;
bles, fournissent des informations hémodynamiques l’examen utilisera une PRF très basse (inférieure à 3 kHz), un
renseignant indirectement sur l’état de l’artère proximale. gain réglé à la limite de la saturation, un filtre de paroi bas,
Ils permettent seulement d’écarter ou de suspecter l’éven- une priorité d’affichage couleur réglée au maximum (Annexe
tualité d’une sténose proximale sévère ou d’une occlusion de A Fig. S9). Les autres paramètres tels que la persistance ou la
l’artère rénale (cf. infra). Aussi, en cas d’échec de l’enre- résolution couleur ont peu d’influence sur les performances
gistrement des artères extrarénales, l’étude des flux arté- réelles de l’encodage couleur et pourront être adaptés par
riels intrarénaux doit être réalisée avec soin afin de fournir un l’opérateur en fonction de la cadence et de la qualité
résultat qui, même partiel, peut avoir un intérêt clinique d’image souhaitées. Le doppler énergie peut apporter un
dans la prise en charge de l’hypertendu en fonction du profil gain en sensibilité par rapport au doppler couleur conven-
tensionnel du patient, des possibilités de traitement médical tionnel mais toutefois d’un niveau très variable en fonction
et du terrain (terrain vasculaire, fonction rénale. . .). des appareillages.
Dans certains cas très rares, en particulier chez les Dans d’autres indications, le doppler couleur recherchera
patients très âgés ou insuffisants respiratoires, les difficultés une anomalie proprement vasculaire (malformation ou fis-
d’obtenir une apnée stable peuvent rendre pratiquement tule artérioveineuse, faux anévrisme. . .) ou sera utilisé en
impossible l’enregistrement des artères intrarénales, surtout complément de l’échographie pour la caractérisation de
dans les reins d’insuffisance rénale chronique de petite certaines anomalies morphologiques de siège généralement
taille, à la vascularisation appauvrie, et lorsque les flux sinusal (caractérisation d’un calcul, aspect trompeur d’un
artériels sont ralentis. système veineux dilaté ou d’une calcification vasculaire. . .).
Ici, les différents paramètres vus plus haut, en particulier la
Vascularisation intrarénale PRF, doivent être réglés à un niveau intermédiaire de manière
Équipement. L’équipement est identique à celui utilisé à obtenir un signal suffisant provenant des vaisseaux du sinus
pour les artères rénales. Il est possible d’utiliser une fré- (artères et veines segmentaires) et du cortex profond (vais-
quence d’exploration plus haute (5 MHz) chez les patients seaux interlobaires et arqués) tout en réduisant les phéno-
minces ou lorsque le rein est en situation superficielle (rein mènes de repliement spectral en couleur (Annexe A Fig. S10).
ptôsé ou ectopique). Elle améliore les performances du En outre, dans certains cas particuliers (étude fine d’une
doppler couleur dans l’étude de la vascularisation corticale fistule artérioveineuse, recherche d’un artefact de scintille-
ainsi que la résolution mais ne permet pas généralement ment), il sera parfois utile de compléter l’examen par une
d’étudier l’ensemble du cortex, en particulier dans les étude à très haute PRF et à gain réduit dans le but de réduire
zones les plus profondes par rapport au plan cutané (habi- au minimum le signal provenant des vaisseaux normaux ou
tuellement les pôles, la valve antérieure et le bord interne encore lié à la présence d’un artefact périvasculaire.
du rein).
Veines rénales
Modalités d’imagerie. L’examen de la vascularisation rénale Équipement. L’équipement n’est pas différent de celui uti-
repose essentiellement sur le doppler couleur qui fournit une lisé pour l’étude des artères rénales et du rein. Les
cartographie en temps réel de l’arbre vasculaire intrarénal et conditions techniques d’exploration des veines rénales sont
permet d’évaluer la vascularisation corticale. Les enregis- identiques à celles utilisées pour l’étude des artères rénales,
trements en doppler pulsé seront utilisés en fonction des outre le réglage de la PRF en doppler couleur qui doit être
résultats de l’imagerie couleur, guidés par les anomalies adapté aux vitesses lentes du flux veineux. Aussi, une étude
d’encodage couleur dans le but de mieux caractériser les correcte des veines rénales en doppler couleur ne permettra
anomalies hémodynamiques ou de pallier un défaut de sen- pas d’analyser l’artère rénale située dans le champ
sibilité de la couleur (territoire hypoperfusé versus nécrose). d’exploration dont le codage couleur sera paradoxalement
L’utilisation des agents de contraste ultrasonores permet inversé (phénomène de repliement du spectre).
aujourd’hui d’améliorer sensiblement les performances du
doppler couleur, en particulier dans le diagnostic des troubles Modalités d’imagerie. L’exploration des veines rénales, qui
de perfusion. a essentiellement pour but de rechercher une anomalie de la
perméabilité (occlusion complète ou partielle), repose sur le le tiers proximal juxtahilaire de la veine rénale gauche est
doppler couleur. Le mode doppler énergie facilite également étudié par un abord latéral transrénal qui, en outre,
la mise en évidence d’un flux lent dans une veine rénale permet de visualiser les veines segmentaires principales
perméable (risque de faux positif) et le diagnostic d’une avant leur réunion.
thrombose partielle (risque de faux négatif).
L’échographie en échelle de gris fournit par elle-même des Veines rénales supplémentaires et veine cave inférieure.
informations sur le contenu de la lumière qui devient échogène L’étude des veines rénales à la hauteur du hile permet
en présence d’un matériel cruorique ou tumoral. L’enregis- également, à droite comme à gauche, de rechercher la pré-
trement en doppler pulsé des veines rénales n’est pas utile sence d’une veine rénale supplémentaire. Il faut également
lorsque l’étude en doppler couleur est normale et complète. toujours rechercher la présence d’une veine rénale rétro-
En revanche, dans les cas douteux ou lorsque aucun flux aortique par voie antérieure, en particulier lorsque le repér-
circulant n’est mis en évidence dans la lumière de la veine, age de la veine rénale au site anatomique habituel échoue.
notamment lorsque l’aspect échographique de la veine rénale La veine cave inférieure peut être étudiée en coupe
est normal, la recherche d’un flux en doppler pulsé est néces- longitudinale par la voie latérale droite utilisée également
saire et permet parfois de démontrer la présence d’un flux très pour l’examen de la veine rénale droite (Annexe A Fig. S13).
ralenti non détectable en doppler couleur. Elle est également explorée par voie antérieure dans un plan
Ici également, les produits de contraste ultrasonores transversal et longitudinal au moment de l’examen du sys-
peuvent être utilisés en cas d’échec du doppler dans des tème veineux rénal gauche.
conditions d’examen difficiles (obésité, ascite).
Déroulement de l’examen. Les conditions de préparation et Aspects normaux et variantes

d’installation du patient sont identiques à celles d’un
examen doppler des artères rénales.
Un écho-doppler des veines rénales comporte quatre Artères rénales
temps :
Anatomie
l’étude morphologique des reins associée au calcul des Artère rénale gauche. L’artère rénale gauche, dans sa dis-
résistances artérielles intrarénales à partir de l’enregis- position anatomique habituelle, naı̂t du bord postérolatéral
trement des artères interlobaires ; ou latéral de l’aorte abdominale à la hauteur de la portion
l’examen des veines rénales proprement dites depuis leur moyenne latéroaortique de la veine rénale gauche qui repré-
segment hilaire jusqu’à leur abouchement dans la veine sente un repère anatomique facile à identifier. Son trajet,
cave inférieure ; pratiquement toujours situé en arrière de la veine rénale
la recherche d’une veine rénale supplémentaire, en par- gauche, est le plus souvent assez rectiligne, plus souvent
ticulier une veine rénale gauche rétroaortique ; oblique en bas que transversal, oblique en arrière et en
l’étude de la veine cave inférieure au moins dans sa dehors en direction du hile rénal. Le tronc de l’artère rénale
portion suprarénale jusqu’à sa réunion avec l’oreillette gauche est le plus court, il mesure 4—5 cm.
droite.
Artère rénale droite. L’artère rénale droite naı̂t de la face
L’examen consiste à vérifier la bonne perméabilité du sys- latérale ou antérolatérale droite de l’aorte, habituellement
tème veineux rénal et cave inférieur suprarénal. Si le doppler un peu plus haut (de 0,5 à quelques centimètres) que le niveau
couleur est une modalité nécessaire et suffisante, il est d’origine de l’artère rénale gauche et environ 1—2 cm sous
néanmoins recommandé de le précéder d’un examen en l’origine de l’artère mésentérique supérieure [5]. Son trajet
mode B et de l’associer à un enregistrement en doppler pulsé décrit une courbe plus ou moins convexe en avant (portion
du flux veineux rénal. prérachidienne) puis est oblique en arrière et en dehors à
Étude de la veine rénale droite. La veine rénale droite, partir de sa portion rétrocave qui correspond au tiers moyen de
courte et oblique en haut et en dedans, est bien dégagée par l’artère. Le tronc de l’artère rénale droite est plus long
un abord latéral en coupe transverse oblique jusqu’à son d’environ 2 cm que celui de l’artère rénale gauche. Son trajet,
abouchement dans la veine cave inférieure (Annexe A Fig. habituellement rétrocave, peut exceptionnellement (moins
S11). de 1 % de cas) passer en avant de la veine cave inférieure.
Étude de la veine rénale gauche. La veine rénale gauche, Les variations d’origine des artères rénales ont une sig-
plus longue et transversale, doit être étudiée en utilisant nification congénitale. L’artère rénale est embryologique-
deux incidences en décubitus dorsal et latéral droit (Annexe ment issue du métanéphros. Son origine aortique suit les
A Fig. S12) : variations topographiques du métanéphros qui deviendra le
rein. Ainsi, l’artère rénale peut naı̂tre au-dessus ou plus
les deux tiers distaux de la veine rénale jusqu’à la veine souvent en dessous de son origine habituelle jusqu’au niveau
cave inférieure sont étudiés par voie antérieure en pre- de l’artère iliaque primitive, accompagnant alors un rein en
nant soin d’incliner la sonde à droite afin d’obtenir un bon situation ectopique. En cas de rein ptôsé, seul le trajet et la
angle incident pour l’étude de la perméabilité du segment longueur de l’artère rénale varient alors que son origine
moyen latéroaortique. L’inclinaison de la sonde à gauche aortique est en situation habituelle.
permettra d’améliorer le codage du flux dans le segment
distal préaortique et interaorticocave jusqu’à l’abouche- Branches de l’artère rénale. Les branches principales de
ment de la veine rénale dans la veine cave ; l’artère rénale sont au nombre de quatre : les artères pré-
et rétropyéliques et les artères polaires supérieure et infé- au centre de la lumière au temps systolique, dans la portion
rieure. Si l’on prend en compte leur calibre, les trois artères tronculaire extrarénale. L’encodage couleur du flux est per-
importantes, de calibre très voisin, sont les artères pré- et manent, sans interruption au cours du cycle cardiaque, en
rétropyéliques et l’artère polaire inférieure, la polaire supé- systole et en diastole (flux à basse résistance). Par voie
rieure étant toujours très grêle. Les variations de rames- antérieure, il est habituel de constater un défaut de remplis-
cence sont très nombreuses. Les troncs primaires antérieur sage de la lumière dans le segment postostial, d’orientation
et postérieur (ou pré- et rétropyélique) ont un niveau de perpendiculaire au faisceau ultrasonore. L’inclinaison de la
bifurcation relativement constant, plus ou moins précoce par sonde permet d’uniformiser l’encodage du flux dans ces
rapport à l’orifice d’entrée du sinus, mais dans 90 % des cas segments artériels. Le doppler énergie, moins dépendant
entre le niveau du bord droit de la veine cave inférieure et les de l’angle incident, permet d’obtenir un meilleur remplis-
berges du hile rénal [5]. Les artères polaires, inconstantes sage de la lumière artérielle, quelle que soit l’incidence
(absentes dans 10 % des cas), ont, quant à elles, un niveau de (Annexe A Fig. S16).
naissance très variable : au niveau du tronc de l’artère Certaines variantes anatomiques peuvent gêner l’inter-
rénale, de la division en artères pré- et rétropyélique (don- prétation et sont sources de pièges dans la recherche des
nant une trifurcation de l’artère rénale), ou encore de l’une artères rénales en doppler couleur : fausse artère supplé-
ou l’autre des artères pré- et rétropyélique. mentaire en cas de bifurcation précoce de l’artère rénale,
anomalie de trajet gênant l’identification de l’artère rénale
Artères rénales multiples. La multiplicité des artères (Annexe A Fig. S17).
rénales est fréquente. La plupart des auteurs rapportant
des séries importantes trouvent un pourcentage d’artères Artères intrarénales et vascularisation corticale. En doppler
rénales multiples situé entre 20 et 30 % et jusqu’à 50 % pour couleur, les vaisseaux intrarénaux sont identifiables
certains auteurs [4]. Dans certaines séries, la bilatéralité jusqu’aux vaisseaux arqués au niveau de la jonction cortico-
est observée dans 40 % des cas d’artères rénales multiples, médullaire. Au-delà, le flux des vaisseaux interlobulaires est
dont le nombre et la disposition peuvent être symétriques visible dans une épaisseur de cortex variable en fonction des
[5]. Dans plus de trois quarts des cas, l’artère supplémen- conditions anatomiques de l’examen, des paramètres d’acqui-
taire est une artère polaire inférieure qui naı̂t de l’aorte sition et de l’appareillage utilisé. Une épaisseur variable de
sous-rénale, le plus souvent au voisinage de l’artère rénale cortex superficiel sous-capsulaire reste dépourvue de signal,
normale, ou, exceptionnellement, de l’artère iliaque pri- quelle que soit la modalité doppler (couleur conventionnelle
mitive. Plus rarement, l’artère rénale supplémentaire naı̂t ou énergie), y compris dans des conditions d’examen opti-
au-dessus du niveau de l’artère rénale en situation normales (Annexe A Fig. S18). Seules les acquisitions après injec-
male. Enfin, les variantes de nombre plus complexes, où tion de produit de contraste ultrasonores permettent de
l’on trouve des artères rénales triples ou au-delà, uni- ou visualiser la perfusion corticale jusqu’au niveau de la capsule.
bilatérales, s’observent dans 3 % des cas (Annexe A Fig. S14) Les vaisseaux de la médullaire (artères droites de la médul-
[4]. laire) ne sont pas visibles en doppler couleur.
La multiplicité des artères rénales est plus souvent asso- Le type de vaisseaux visualisés est identifiable en fonction
ciée à certaines variantes anatomiques : en cas d’ectopie de certains repères anatomiques (Annexe A Fig. S18) : les
rénale ou de rein en « fer à cheval », de rein avec double artères et les veines segmentaires ou lobaires circulent dans
système excréteur ou mal roté, et en présence de lobulations le sinus du rein ; les vaisseaux interlobaires, branches des
fœtales [4]. vaisseaux segmentaires, sont situés dans le cortex profond
(colonnes de Bertin) le long des pyramides de Malpighi et ont
Échographie et doppler couleur une direction perpendiculaire à la surface du rein ; les artères
Artères rénales tronculaires extrarénales. L’artère rénale arquées font suite anatomiquement aux artères interlobaires
normale se traduit en échographie par une structure cana- au niveau de la base des pyramides de Malpighi où elles
laire hypoéchogène, à bords réguliers et parallèles. L’ostium prennent une direction oblique presque parallèle à la surface
est au moins aussi large que le tronc artériel, généralement du rein ; elles donnent les artères interlobulaires du cortex,
un peu plus large que la portion proximale et harmonieuse- de direction perpendiculaire à la capsule.
ment raccordé à la paroi de l’aorte (Annexe A Fig. S15).
La paroi se traduit par une image d’interface hyperécho- Analyse spectrale
gène lisse et régulière. Le feuillet intimal n’est pas visible Artères rénales tronculaires extrarénales. Le régime hémo-
dans des conditions d’examen habituelles utilisant une sonde dynamique des artères rénales proximales est du type visc-
de basse fréquence. L’étude morphologique en échographie éral à basse résistance. L’enregistrement spectral obtenu en
est optimale du côté droit par voie antérolatérale sous- doppler pulsé après repérage de l’artère en échographie
costale pour le segment moyen de l’artère rénale droite, (mode duplex) ou imagerie doppler couleur (mode triplex)
en raison de l’orientation perpendiculaire de l’artère par est composé d’un pic systolique à pente raide et d’une
rapport au faisceau ultrasonore, et par voie antérieure pour composante diastolique antérograde. Le spectre ainsi obtenu
l’ostium. En revanche, l’orientation de l’artère rénale est le témoin d’un régime artériel à basse résistance, à flux
gauche, oblique en arrière et en dehors, se prête mal à antérograde permanent. L’enveloppe régulière du spectre et
l’étude morphologique en échographie de la portion troncu- le regroupement des brillances dans les hautes fréquences
laire, tandis que l’ostium est généralement bien étudié par (fenêtre sombre sous-systolique) traduisent l’écoulement
voie antérieure (Annexe A Fig. S15). laminaire non turbulent du flux dont le profil d’écoulement
Le flux artériel en doppler couleur se traduit par une se rapproche d’un profil plat de type « plateau » (Annexe A
couleur homogène et monochrome, légèrement plus claire Fig. S19).
La vitesse systolique maximale est voisine de 80 cm/s aux difficultés d’identification des points de départ et de fin
(60—100 cm/s), mais il existe une grande variabilité inter- de la première pente systolique [6] (Annexe A Fig. S21). La
individuelle. Elle peut également varier en fonction du nom- valeur normale du TMS est inférieure à 70 ms (voisine de
bre d’artères rénales ; en cas d’artère supplémentaire de 50 ms). La présence du pic systolique précoce est le garant
petit calibre, les vitesses sont inférieures à celles de l’artère d’un TMS normal.
rénale principale (Annexe A Fig. S 20). L’accélération, qui représente la pente de cette phase de
L’enregistrement des artères rénales comporte souvent un montée systolique, est un indice moins utilisé que le pré-
artefact de mouvement de paroi, se traduisant par un amas cédent. Sa valeur normale est supérieure à 3 m/s2 (Annexe A
de signal de basse fréquence regroupé de part et d’autre de Fig. S22).
la ligne des 0 et situé en regard de la montée systolique, et L’indice d’accélération de Handa [7] correspond à la
parfois au niveau de la phase de ralentissement systolodias- projection sur l’axe des ordonnées de la pente d’ascension
tolique (Annexe A Fig. S19). Ces deux phases sont contem- systolique prolongée jusqu’à une seconde, dont la valeur,
poraines des mouvements de paroi vasculaire de plus grande exprimée en kHz, est divisée par la fréquence de la sonde. Sa
amplitude enregistrés dans l’échantillon de mesure. L’arte- valeur normale est supérieure ou égale à 3,75.
fact est présent quelle que soit l’incidence, principalement L’IR, ou indice de Pourcelot, défini comme le rapport
sur les enregistrements de la portion proximale des artères vitesse systolique maximale—vitesse télédiastolique mini-
rénales. male/vitesse systolique maximale, actuellement le plus uti-
Il est également fréquent d’enregistrer simultanément le lisé pour évaluer les résistances artérielles périphériques du
flux de la veine rénale gauche sur l’enregistrement de rein, est normalement compris entre 0,50 et 0,70 (Annexe A
l’artère rénale gauche à son origine (Annexe A Fig. S19). Fig. S22). L’IR normal moyen est évalué entre 0,55 et 0,62
Plus rarement, on observe des signaux de flux veineux dans la littérature [8—11]. La valeur moyenne de 0,58 0,05
provenant du segment distal de la veine rénale gauche et de est retrouvée dans deux études différentes [10,11], dont la
la veine cave inférieure sur les enregistrements de l’artère série la plus importante (109 reins témoins) [11]. La diffé-
rénale droite obtenus respectivement à partir de sa portion rence des indices entre les deux reins (DIR) est en moyenne
postostiale ou moyenne rétrocave. égale à 0,01 (0—0,03) et doit normalement être inférieure à
0,05 (5 %) [8]. Les seuils de signification de l’augmentation du
Artères intrarénales. Au niveau des artères périphériques DIR proposés dans la littérature varient en fonction des
intrarénales, les enregistrements montrent les suivants : un auteurs (de 0,05 à 0,12). Les IR sont influencés par la
ralentissement du flux (diminution d’amplitude), dont la fréquence cardiaque [12,13] (Annexe A Fig. S23). Un index
vitesse maximale est voisine de 30 cm/s, l’atténuation corrigé peut être calculé par la formule suivante : IR corri-
(artères segmentaires) ou la disparition (artères interlo- gé = IR observé—0,0026 (80—fréquence cardiaque). Ainsi,
baires) de la fenêtre sombre systolique (brillances de réparti- l’augmentation de la fréquence cardiaque entraı̂ne une
tion homogène) et une enveloppe qui reste parfaitement diminution sensible des index dont la valeur passe de 0,70
définie (Annexe A Fig. S21). à 0,57 pour une fréquence cardiaque variant de 70 à 120 bat-
La phase de montée systolique est très brève et souvent, tements par minute.
mais inconstamment, composée d’une double pente avec un L’IP, défini comme le rapport amplitude « pic-à-pic » du
premier pic systolique précoce. En fait, il existe une assez spectre (vitesse systolique maximale—vitesse diastolique
grande variabilité de l’enveloppe du spectre à la phase minimale en cas de diastole positive)/vitesse moyenne, est
systolique. L’onde systolique peut décrire (Annexe A Fig. voisin de 0,8 au niveau des artères interlobaires du rein. Cet
S21) : deux pentes d’ascension systolique avec ou sans pic indice initialement conçu pour apprécier l’altération du flux
systolique précoce dont l’amplitude est variable, une seule en aval d’une sténose (diminution de l’indice) est également
pente d’ascension systolique avec un pic systolique unique, modifié (élévation de l’indice) par l’augmentation des résis-
ou encore un front d’ascension systolique où la première tances artérielles périphériques. Il est actuellement très peu
pente est indissociable de la deuxième phase de montée utilisé dans l’exploration du rein.
systolique décrivant un seul pic arrondi (onde systolique en
dôme asymétrique et d’amplitude normale). Artère rénale et endoprothèse
L’enveloppe du spectre permet de calculer certains
indices. Les informations hémodynamiques qu’ils fournissent Le traitement d’une sténose par angioplastie avec pose
permettent d’évaluer la qualité de transmission de l’onde d’une endoprothèse ne gêne pas la surveillance ultérieure
systolique depuis l’aorte jusqu’au branches intrarénales par écho-doppler. L’endoprothèse se traduit par un aspect
(indices d’accélération) ou le niveau d’impédance du lit caractéristique. Elle forme deux fines lignes hyperécho-
artériel d’aval (indices de résistance [IR] et de pulsatilité gènes plus ou moins discontinues (en fonction de l’angle
[IP]). incident) parfaitement parallèles (Annexe A Fig. S24). Sa
Le temps de montée systolique (TMS) ou temps d’accé- position exacte par rapport au vaisseau et son ostium peut
lération, doit être calculé à partir du point de départ de être appréciée en échographie (de préférence en mode non
l’onde systolique jusqu’au point supérieur de la première linéaire, de type harmonique). Dans le cas d’une sténose
pente systolique (en présence ou non d’un pic systolique ostiale, l’endoprothèse doit légèrement déborder dans la
précoce) (Annexe A Fig. S22). Son calcul est parfois impos- lumière aortique. L’examen ne doit pas se limiter au doppler
sible lorsque le point supérieur de la première pente d’ascen- couleur car l’encodage couleur du flux peut masquer les
sion systolique ne peut être individualisé (Annexe A Fig. parois de la prothèse. La perméabilité et l’absence de
S21F). En outre, il existe une grande variabilité interobser- sténose résiduelle significative seront vérifiées par l’analyse
vateur et intraobservateur dans le calcul de cet indice, liée spectrale qui doit montrer un flux strictement normal
(absence de dispersion spectrale notamment) dans l’aval au moment du remplissage ventriculaire (télédiastole ven-
immédiat du stent. triculaire droite) (Annexe A Fig. S27).
Le flux de la veine rénale gauche est généralement peu
Veines rénales modulé et le plus souvent unidirectionnel (Annexe A Fig. S28).
Les veines segmentaires des deux côtés contiennent un flux
Anatomie unidirectionnel peu modulé.
La veine rénale droite décrit un trajet court et oblique en L’enregistrement des veines intrarénales, le plus souvent
haut et en dedans avant de rejoindre la veine cave inférieure. inutile, montre un flux peu modulé des deux côtés, d’ampli-
La veine rénale gauche est plus longue et a une orientation tude variable. Il est fréquent d’enregistrer à la fois l’artère
transversale. Dans sa disposition anatomique habituelle, elle interlobaire et la veine satellite (Annexe A Fig. S21).
est préaortique et passe dans la « pince aortomésentérique » Les nombreuses anastomoses veinoveineuses expliquent
avant de s’aboucher dans la veine cave inférieure. Son l’enregistrement inconstant de flux apparemment inversés
calibre est physiologiquement large à gauche de l’aorte et (se dirigeant vers la capsule) dans le sinus du rein.
étroit en avant d’elle et jusqu’à son abouchement dans la
veine cave.
Les variantes sont représentées par les veines rénales Pathologie vasculaire rénale pédiculaire
multiples et la veine rénale gauche rétroaortique, réalisant, (Tableau 1)
lorsqu’il existe une veine préaortique, le cercle veineux
périaortique. La veine rénale gauche rétroaortique décrit Sténose de l’artère rénale
un trajet oblique en bas et en dedans et s’abouche dans la
veine cave inférieure habituellement quelques centimètres Au plan étiopathogénique, on peut opposer schématiquement
sous le niveau de la veine rénale en situation normale (cercle deux catégories de sténose de l’artère rénale (Tableau 1) :
périaortique), y compris lorsque celle-ci est absente (veine
rénale gauche rétroaortique unique). les sténoses athéromateuses, les plus fréquentes (63 % des
cas), de siège proximal (ostial ou paraostial) et générale-
Échographie et doppler couleur ment unilatéral (80 % des cas), survenant typiquement sur
En doppler couleur, le signal des veines rénales est homo- un terrain polyartériel en général après 40 ans, et dont
gène, sauf parfois au niveau du segment distal étroit de la l’évolution naturelle est l’aggravation progressive jus-
veine rénale gauche. Son passage en avant de l’aorte, dans la qu’au stade d’occlusion chronique avec préservation
« pince » aortomésentérique, explique en effet la disparité d’un flux artériel en distalité grâce au développement
de calibre constamment observée entre le tiers moyen laté- d’une circulation collatérale de suppléance ;
roaortique et le tiers distal préaortique plus étroit et siège les sténoses par dysplasie fibromusculaire, siégeant typi-
d’une accélération physiologique du flux (Annexe A Fig. S25). quement sur la portion moyenne et distale du tronc de
Les variantes (veines rénales multiples et veine rénale l’artère rénale, plus souvent à droite, fréquemment bila-
gauche rétroaortique) sont facilement identifiées en couleur térales et multiples (32 % des cas) et atteignant les
au cours d’un examen techniquement aisé. Les veines rénales branches de division, parfois associées à des lésions ané-
doubles sont tout d’abord recherchées au niveau du hile puis vrismales de l’artère ; ces sténoses sont habituellement
suivies sur leur trajet jusqu’à la veine cave inférieure. La découvertes chez des patients d’âge jeune et plus souvent
veine rénale rétroaortique, qui doit être recherchée sous le de sexe féminin et pouvant à tout moment se compliquer
niveau de la veine rénale préaortique, est oblique en avant et d’occlusion aiguë par dissection de la paroi artérielle. Ces
en dedans, passe en arrière de l’aorte avant de rejoindre la lésions, qui représentent environ un tiers des sténoses de
veine cave inférieure (Annexe A Fig. S26). l’adulte, sont, en revanche, la cause essentielle des sté-
En échographie, les veines rénales se traduisent par des noses de l’artère rénale de l’enfant (plus de 95 %).
structures canalaires anéchogènes ou hypoéchogènes dont
les bords ne sont pas parallèles (Annexe A Fig. S27). Leur Les autres mécanismes sont rares ( 5 % des cas). Il s’agit
calibre peut varier en fonction des mouvements respira- des lésions d’artérites inflammatoires : maladie de Takaya-
toires. Il est relativement uniforme pour la veine rénale shu, maladie de Buerger, périartérite noueuse ; et des
droite tandis que la veine rénale gauche est plus large dans sténoses iatrogènes postchirurgicales, postradiques ou
son segment latéroaortique gauche avant son segment distal, exceptionnellement extrinsèques par lésion de voisinage.
étroit en avant de l’aorte et jusqu’à son abouchement dans la La sténose de l’artère rénale peut être responsable d’une
veine cave inférieure. hypertension artérielle rénovasculaire (HTARV) définie par
une relation de cause à effet entre une anomalie vasculaire
Analyse spectrale rénale, le plus souvent une sténose de l’artère rénale, et une
Le signal enregistré dans les veines rénales est plus ou moins hypertension artérielle.
modulé par les contractions auriculaires droites et les mou- La recherche d’une sténose de l’artère rénale chez un
vements respiratoires, particulièrement du côté droit. patient hypertendu peut être envisagée dans un contexte
L’analyse spectrale montre une double modulation du flux clinique et/ou biologique évocateur d’HTARV : HTA du sujet
pratiquement constante et généralement assez marquée jeune et/ou polyartériel ; HTA d’aggravation rapide échap-
dans la veine rénale droite beaucoup plus soumise aux varia- pant au traitement médical ; HTA sévère avec rétinopathie
tions de pression transmise par la veine cave inférieure que la hypertensive (stade III et IV) ou HTA maligne ; présence d’un
veine rénale gauche. Il est fréquent d’observer une inversion souffle abdominal ou lombaire ; apparition d’une insuffisance
intermittente du flux liée à la contraction auriculaire droite rénale au cours d’un traitement par inhibiteurs de l’enzyme
Tableau 1 Principales affections vasculaires du rein.
Artère pédiculaire Veine pédiculaire Vascularisation intrarénale

Sténose de l’artère rénale Thrombose primitive de Infarctus segmentaire
la veine rénale
Athéromateuse Dissection traumatique ou spontanée
Fibrodysplasique Embolie segmentaire
Inflammatoire (artérite)
Radique
Traumatique
Extrinsèque
Occlusion aiguë de l’artère rénale Thrombose néoplasique Nécrose corticale
Dissection traumatique ou spontanée
Embolie proximale
Dissection de l’artère rénale Syndrome du Anévrismes distaux et microanévrismes
« casse-noisettes »
Traumatique ou iatrogène Périartérite noueuse
Spontanée sur paroi artérielle anormale Vascularite des toxicomanes
Lupus érythémateux aigu disséminé (LEAD)
Sclérodermie
Angéite granulomateuse nécrosante
de Wegener
Anévrisme de l’artère rénale Fistule artérioveineuse acquise
Athéromateux Traumatique (biopsie, endo-urologie
percutanée, tumorectomie)
Fibrodysplasique Infectieuse (mycotique)
Inflammatoire (artérite)
Traumatique
Infectieux (anévrisme mycotique)
Malformation artérioveineuse
Cirsoı̈de
Anévrismale
Intratumorale
Faux anévrisme artériel
Traumatique (biopsie, endo-urologie
percutanée, tumorectomie)
Infectieuse (mycotique)
Intratumoral
de conversion ou encore l’existence d’une protéinurie ou Échographie et doppler couleur

d’une hypokaliémie associée. Signes morphologiques. Outre une franche asymétrie de
taille des reins (> 1 cm), qui peut être un élément d’orienta-
tion et peut renseigner sur le caractère fonctionnellement
Points à retenir actif d’une sténose, l’examen échographique peut montrer
Circonstances cliniques faisant suspecter une des anomalies de la paroi des artères rénales. Le plus sou-
origine rénovasculaire devant une HTA vent, il s’agit de plaques athéromateuses, souvent calcifiées,
très rarement hypoéchogènes, ostiales ou tronculaires post-
Sujet jeune. ostiales (Annexe A Fig. S29). Ailleurs, l’échographie peut
Sujet polyartériel. mettre en évidence la perte de parallélisme des parois
HTA d’aggravation rapide échappant au traitement artérielles en l’absence de toute plaque d’athérome sur
médical. des artères rénales fibrodysplasiques : aspect moniliforme
HTA sévère avec rétinopathie hypertensive (stade III des fibroplasies médiales ou réduction de calibre focale dans
et IV). les hyperplasies médiales (Fig. 1). Ces anomalies morpholo-
HTA maligne. giques de la paroi artérielle sont des signes d’orientation
Souffle abdominal ou lombaire associé. susceptibles de guider les enregistrements doppler mais ne
Insuffisance rénale au cours d’un traitement par traduisent pas nécessairement la présence d’une sténose
inhibiteur de l’enzyme de conversion. hémodynamiquement significative (à partir d’une réduction
Protéinurie ou hypokaliémie associée. de calibre de 50 % en diamètre). En outre, ils n’autorisent pas
un calcul de sténose en rapport de surface car, contrairement
à l’artère carotide, la situation et l’orientation de l’artère important associé à un flux très ralenti et appauvri, parfois
rénale ne se prêtent pas à une évaluation précise de la indétectable en doppler [14,20].
surface de section de l’artère sur une coupe perpendiculaire Les turbulences représentent le signe direct nécessaire et
à son grand axe. suffisant pour le diagnostic de sténose hémodynamiquement
L’étude morphologique de la paroi artérielle peut être significative. Elles sont généralement mais non constamment
améliorée par le remplissage couleur de la lumière circulante associées à des vitesses systoliques augmentées, qui restent
du vaisseau, particulièrement en mode doppler énergie. Le pathologiques dans le segment poststénotique. Un flux tur-
doppler énergie peut ainsi faciliter le diagnostic des dépôts bulent est un flux qui a perdu ses caractéristiques d’écoule-
athéromateux peu sténosants sans retentissement hémody- ment normal laminaire, formé de lames liquidiennes
namique significatif et qui n’altèrent pas l’analyse vélocimé- concentriques glissant les unes sur les autres. Il se traduit
trique du flux en doppler pulsé (Annexe A Fig. S30) [14]. par une enveloppe irrégulière, un élargissement de l’histo-
gramme des fréquences avec comblement de la fenêtre
Signes hémodynamiques. L’étude en doppler couleur peut sombre et accentuation du signal dans les basses fréquences,
également mettre en évidence des anomalies de l’encodage des flux rétrogrades prédominant en systole (Annexe A Fig.
couleur au niveau du segment artériel sténosé se traduisant S31 et S32, Fig. 3). Ces modifications spectrales apparaissent
par un aspect hétérogène avec inversion paradoxale de la pour des sténoses hémodynamiquement significatives de 50 %
couleur (turbulences avec flux rétrogrades) (Fig. 1 et 2). ou plus, en diamètre, et sont présentes dans le segment
Ces anomalies d’encodage débordent parfois les limites du immédiatement poststénotique [14,25].
vaisseau et produisent un artefact périvasculaire qui équivaut Le diagnostic d’un flux turbulent pathologique requiert
au thrill perçu à la palpation. Cet artefact traduit la vibration une bonne qualité d’enregistrement en doppler pulsé (taille
des tissus fixes périvasculaires liée à la transmission de turbu- de l’échantillon de mesure adaptée à la lumière vasculaire,
lences très intenses provenant d’un flux accéléré et désorga- angle incident réduit, filtre de paroi et gain adaptés) de
nisé, tel qu’on peut l’observer au niveau d’une sténose ou manière à éviter en particulier les faux positifs en rapport
d’une fistule artérioveineuse. Il se traduit par une mosaı̈que de avec les basses fréquences dues aux battements de paroi du
couleurs aléatoires ne reproduisant aucune structure anato- vaisseau, l’ambiguı̈té de codage liée à l’angle, le pseudo-
mique, débordant les limites du vaisseau lorsqu’il est situé sur comblement de la fenêtre sombre lié à un gain trop élevé, ou
le trajet d’une artère de gros calibre comme dans le cas d’une encore éviter le risque de faux négatif lié à la coupure des
sténose serrée de l’artère rénale (Annexe A Fig. S31) [15]. basses fréquences par un filtre de paroi mal réglé.
Ces données hémodynamiques, couplées aux informations Deux artefacts trompeurs très habituels sur l’enregistre-
morphologiques de l’image échographique, peuvent suggérer ment des artères rénales proximales peuvent, lorsqu’ils sont
la présence d’une sténose hémodynamiquement active et sont méconnus, prêter à confusion avec la présence de flux rétro-
indispensables pour le repérage et le diagnostic des lésions grades pathologiques (Annexe A Fig. S19) : l’artefact de paroi
distales et des branches de division (Annexe A Fig. S32). Ces qui se traduit par un amas de signal brillant de part et d’autre
renseignements hémodynamiques ne sont pas accessibles en de la ligne des 0 et l’enregistrement concomitant de la veine
mode énergie qui ne code pas le sens du flux [14]. rénale gauche sur l’analyse spectrale de l’artère rénale
gauche.
Analyse spectrale En cas de sténose préocclusive, le frein hémodynamique
Signes directs. Le diagnostic de certitude d’une sténose en et l’appauvrissement du flux artériel sont tels que les signes
doppler repose sur l’association de deux signes directs obte- directs sont absents au niveau de la sténose et dans le
nus par l’analyse spectrale des vélocités sur l’enregistrement segment poststénotique où l’enregistrement met en évi-
doppler pulsé : [15—24] l’accélération du flux au niveau du dence un flux très ralenti comparable à celui d’une artère
segment artériel sténosé et les turbulences poststénotiques. segmentaire distale intrarénale [14].
Le flux est dit accéléré lorsque sa vitesse augmente dans un Certains auteurs [22,24] ont proposé de calculer le rap-
segment vasculaire sans changement de direction par rapport port entre les vitesses maximales de l’artère rénale et de
au faisceau ultrasonore ou lorsque le calcul de vitesse l’aorte abdominale (RAR normal 3,5). Mais un tel critère de
comparatif prend en compte l’angle incident (correction sténose (RAR > 3,5), nécessitant théoriquement un calcul
d’angle a posteriori sur l’image 2D du vaisseau). Une accél- précis des vélocités (avec correction d’angle et parfois en
ération du flux traduit la réduction de calibre d’un vaisseau doppler continu) et un enregistrement direct de bonne qua-
mais n’a pas nécessairement une signification pathologique lité du segment sténosé quel que soit son siège, paraı̂t
(boucle vasculaire, sténose infrasignificative inférieure à inutilisable dans un bon nombre de cas et expose à de
50 % en diamètre). Le caractère modeste de l’accélération nombreux faux négatifs. Les critères d’accélération utilisés
(< 150 cm/s) et surtout l’absence de turbulence dans l’aval par certains auteurs, fixant un plafond de vitesse normal à
immédiat de la lésion permettent d’écarter le diagnostic de 100 ou 125 cm/s [16,26], sont soumis aux mêmes limites et
sténose significative (i.e. 50 %). s’accompagnent d’un taux élevé de faux positifs.
Lorsqu’il s’agit d’une sténose significative ( 50 %),
l’accélération intrasténotique se traduit par une augmenta- Signes indirects. Amortissement et démodulation des
tion de la vitesse systolique maximale supérieure ou égale à tracés intrarénaux. Les signes indirects d’aval, obtenus à
150 cm/s pour les sténoses proximales et 110 cm/s pour les partir des artères intrarénales, sont inconstants. On les
lésions distales [20], visible sur le tracé spectral (Fig. 3) et observe principalement en cas de sténose serrée (> 75 %).
générant un son aigu et sifflant. L’accélération intrasténo- Ils se traduisent typiquement, en cas de retentissement
tique du flux peut manquer dans les sténoses préocclusives distal sévère (sténose serrée « décompensée ») [20], par
(> 95 %) qui engendrent un frein hémodynamique très un amortissement de la composante systolique (allongement
Figure 1 Dysplasie fibromusculaire sténosante de l’artère rénale droite. A. Perte de parallélisme des parois de l’artère rénale droite
en échographie (flèches). B. Doppler couleur : aspect typiquement moniliforme et codage hétérogène du flux dans le tiers moyen de
l’artère rénale (flèches). C. Doppler pulsé : accélération (> 250 cm/s) et turbulences (dispersion spectrale et flux rétrograde) au
niveau du tiers moyen de l’artère rénale. D. Enregistrement normal de l’artère rénale gauche. E et F. Absence de signe périphérique sur
Figure 2 Sténose athéromateuse (60—70 %) de l’artère rénale gauche. A. Doppler couleur : flux accéléré et turbulent dans le
segment proximal de l’artère rénale gauche (flèches) en aval d’une plaque calcifiée dont on analyse mal l’étendue et la situation par
rapport à l’ostium. B. Étude morphologique en doppler énergie : sténose postostiale en rapport avec une grosse plaque postérieure
(flèches). C. Accélération (300 cm/s) et turbulences marquées sur l’analyse spectrale du segment artériel poststénotique ; notez
l’image de la plaque en mode B (flèches). D. Le flux artériel intrarénal est normal (temps d’accélération 55 ms).
du TMS et faible amplitude) avec perte de la modulation échecs techniques (liés au défaut d’enregistrement des
systolodiastolique normale (Fig. 3) [15,20,27—29]. artères rénales proximales), de nombreux critères diagnos-
Un tel tracé amorti et démodulé (tardus-parvus pour les tiques reposant sur la mesure de certains indices à partir de
Anglo-Saxons) est facile à reconnaı̂tre, particulièrement en l’enregistrement des artères intrarénales ont été évalués
comparaison avec celui du rein controlatéral normal et ne [7,15,20,23,27,30—35]. Ces signes, tels que l’absence de
nécessite le calcul d’aucun indice. pic systolique précoce, l’allongement du temps d’accéléra-
Les risques de faux positifs dans le diagnostic d’un tracé tion systolique (> 70 ms), la diminution de l’accélération
amorti et démodulé sont liés à des erreurs de technique (< 3 m/s2) et de l’indice d’accélération (< 3,75), la diminu-
d’enregistrement et d’interprétation : angle incident inadé- tion de l’IP (DIP > 0,12) et de l’IR (DIR > 0,05), traduisent
quat responsable d’un abaissement artificiel de la vitesse l’effet de frein hémodynamique des sténoses serrées situées
circulatoire (faux amortissement), enregistrement trop distal en amont et les modifications d’impédance des artères
sur les branches artérielles corticales (amortissements phy- intrarénales (Fig. 4).
siologiques dans les artères arquées), l’association d’une PRF Leur efficacité diagnostique est très controversée dans la
trop élevée et d’une vitesse d’affichage rapide, la méconnais- littérature [23,27,32,36—38]. La modification de ces indices
sance des nombreuses variantes de l’onde systolique normale. est influencée par de nombreux facteurs tels que :
En outre, dans environ 18 % des cas, les sténoses serrées [15,25,36,39,40] l’éjection ventriculaire gauche et la pres-
(> 75 % en diamètre) n’entraı̂nent pas de retentissement sion artérielle, la compliance du segment artériel poststéno-
sévère en distalité mais s’accompagnent de tracés d’ampli- tique, l’impédance du lit artériel distal intrarénal, et surtout
tude et de modulation normales ou subnormales [15,20]. Ces par le degré de développement de la circulation collatérale
sténoses serrées « compensées » entraı̂nent néanmoins des de suppléance susceptible de compenser la chute de pression
modifications hémodynamiques distales modérées se tradui- transsténotique. En outre, il existe une grande variabilité
sant par une modification de certains indices (cf. infra) sans interindividuelle, inter- et intraobservateur [6] dans les
démodulation péjorative des tracés [15,20]. valeurs de ces indices dont le calcul doit obéir à des critères
Modification des indices. Dans le but de simplifier le très rigoureux à partir de spectres enregistrés et affichés
diagnostic de sténose par le doppler et surtout d’éviter les selon des paramètres également très stricts. Les erreurs de
les enregistrements intrarénaux montrant des tracés normaux et symétriques. G. Artériographie sélective de l’artère rénale droite
pathologique : fibroplasie médiale typique du tiers moyen de l’artère rénale droite.
Figure 3 Sténose très serrée (95 % en diamètre) décompensée de l’artère rénale droite.
Artériographie (A). Flux accéléré et turbulent dans la portion proximale de l’artère rénale droite en doppler couleur (B) et vitesse
systolique maximale mesurée à 500 cm/s en doppler pulsé (C). Amortissement et démodulation des flux artériels intrarénaux du côté
droit (D) témoignant du caractère serré (> 80 % en diamètre) de la sténose. À gauche (E), la composante systolique du spectre est
normale (pic systolique précoce).
calculs de ces indices sont liées à de multiples facteurs : nosantes sévères (et pour certains, même à partir de 60 %),
affichage inadéquat de l’analyse spectrale (PRF trop élevée, alors que son absence a une faible valeur diagnostique.
vitesse de défilement trop lente, mauvaise qualité de l’enre-
gistrement), difficulté dans la détermination des points de Dans un travail expérimental chez l’animal, Eibenberger
mesure, en particulier pour la pente de montée systolique, et al. [41] ont développé un logiciel permettant un calcul
imprécision des méthodes automatiques de mesure sur cer- automatique d’un indice, le coefficient de variation, appa-
tains appareils. renté à l’IP et réalisant la somme des vitesses maximales (en
L’évaluation comparative de ces indices, entre les reins tout point de l’enveloppe sur un cycle) rapportées à la vitesse
droit et gauche, permet dans une certaine mesure de pallier moyenne. Ce coefficient serait plus sensible que les indices
ces difficultés d’interprétation et tout particulièrement leur d’accélération et de résistance dans le diagnostic indirect de
variabilité interindividuelle, en dehors des cas de sténose sténose de l’artère rénale et mieux corrélé au gradient de
bilatérale ou lorsqu’il s’agit d’un rein unique [37]. pression transsténotique.
Aussi, n’ont-ils qu’une valeur d’orientation en l’absence Les résultats de certains travaux [42—44] ont montré que
d’une franche démodulation des tracés. Les critères actuel- l’administration d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion
lement les plus utilisés pour le diagnostic indirect d’une (captopril) peut majorer les signes indirects de sténose et
sténose de l’artère rénale et l’évaluation du degré de sténose ainsi sensibiliser la recherche d’une sténose à partir des
sont les suivants : enregistrements intrarénaux. Si la sensibilité du doppler
postcaptopril (fondée sur les seuls signes indirects obtenus
la diminution de l’IR et l’augmentation du DIR (différence à partir des spectres artériels intrarénaux) pour le diagnostic
des IR droit et gauche normalement inférieure à 5 %) d’une sténose supérieure ou égale à 50 % (sensibilité 69 %) est
supérieures à 0,10, et l’allongement du temps d’accélé- supérieure à celle de la scintigraphie au captopril (41 %), elle
ration systolique (> 70 ms), particulièrement lorsque son reste néanmoins nettement inférieure à celle de l’angio-
calcul montre une franche asymétrie (toujours imagerie par résonance magnétique (IRM) après gadolinium
associée à l’absence unilatérale du pic systolique pré- (96,6 %) [44].
coce) suggèrent le diagnostic d’une sténose serrée
(> 75 % en diamètre) ; Performances du doppler
la présence du pic systolique précoce semble avoir une Les performances du doppler rapportées dans la littérature
excellente valeur prédictive négative pour les lésions sté- sont très variables. Si la spécificité est élevée dans la plupart
Figure 4 Sténose serrée (85 % en diamètre) compensée de l’artère rénale droite. A et B. Artériographie. Volumineuse plaque
calcifiée (flèches) de l’origine de l’artère rénale droite en échographie (B). C. Flux accéléré et turbulent à l’orifice de sortie de la
sténose. D et E. Les enregistrement intrarénaux montrent une asymétrie des tracés sans démodulation du côté de la sténose. Perte du
pic systolique précoce à droite (D) qui est présent du côté gauche (flèche). E ; diminution de l’indice de résistance (IR) du côté droit
avec un DIR = 0,10. Notez les valeurs normales du temps d’accélération (50 ms) du côté de la sténose.
des études cliniques (90—100 %), la sensibilité est évaluée ment satisfaisante par le doppler, doivent être interprétés
entre 0 et 91 % selon les séries [15,17,23,26,40,45,46]. Cette en tenant compte du taux d’échec de l’examen qui, entre
variabilité considérable est étroitement liée à la technique des mains entraı̂nées, se situe entre 10 et 25 % (taux de
doppler et aux critères diagnostiques évalués (évaluation des faisabilité entre 75 et 90 %). Ce taux dépend de l’expérience
signes directs et/ou indirects, en doppler pulsé et/ou cou- de l’opérateur, de l’équipement utilisé, du profil de recru-
leur, variabilité des critères diagnostiques pris en compte) tement des patients. L’utilisation des agents de contraste
mais aussi à la méthodologie d’évaluation elle-même (prise ultrasonores permet d’améliorer sensiblement le taux de
en compte ou non des échecs techniques dans le calcul des faisabilité qui, dans certaines études, atteint jusqu’à 95 %
faux négatifs). (Annexe A Fig. S33) [1,3,47,48].
Les signes directs et l’amortissement sévère avec démo- Ainsi, malgré des résultats intéressants mais controversés,
dulation des spectres intrarénaux sont actuellement les dans la recherche des signes indirects de sténose, l’examen
critères diagnostiques indiscutables de sténose de l’artère d’un sujet suspect d’HTARV doit, outre l’enregistrement des
rénale. En utilisant de tels critères en doppler pulsé, avec artères intrarénales, comporter également une étude des
utilisation du codage couleur, et entre les mains d’un opé- artères rénales au moins au niveau de leurs portions proxi-
rateur entraı̂né, la sensibilité du doppler pour le diagnostic males postostiales (sur terrain athéromateux par exemple)
de sténose de l’artère rénale est voisine de 89 % et la mais aussi de leurs segments plus distaux et des branches de
spécificité de 99 % [15]. Ces résultats, calculés à partir division, lorsqu’une sténose de l’artère rénale fibrodysplasi-
d’une population d’artères étudiées de manière technique- que est suspectée (femme jeune notamment). Concernant
les informations hémodynamiques fournies par l’enregistre- cédée d’une consultation d’anesthésie, avec hospitalisation,
ment des artères intrarénales (artères interlobaires), les réalisée par une équipe entraı̂née).
critères diagnostiques actuellement validés et sûrs permet-
tent, notamment : Résultats du doppler. Certains auteurs ont proposé d’utili-
ser le doppler dans le diagnostic d’imputabilité. Un reten-
le diagnostic indirect et l’évaluation des sténoses serrées tissement sévère de la sténose sur les flux intrarénaux
(> 75 %) avec retentissement sévère en aval (spectres (amortissement et démodulation des tracés) pourrait avoir
amortis et démodulés) ; une certaine valeur prédictive sur l’efficacité de l’ATL. Ces
d’affirmer l’absence de sténose serrée lorsque les spec- résultats sont néanmoins controversés. Pour Stuhrmann
tres intrarénaux sont strictement normaux (présence du et al., si la présence de flux intrarénaux normaux est
pic systolique précoce ou temps d’accélération normal associée à un défaut de réponse clinique à l’ATL, la présence
associé à un IR comparatif [DIR] normal) (Annexe A Fig. d’un flux démodulé en aval de la sténose, et même la
S34). normalisation d’un tel flux après ATL, ne sont pas corrélées
à la réponse clinique après revascularisation [49]. Certains
travaux comparant les résultats du doppler après adminis-
tration d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion (doppler-
Interprétation d’un doppler rénal lorsque captopril) à la réponse clinique après angioplastie ont
seuls les enregistrements intrarénaux sont montré que les modifications de l’IR induites par le captopril
disponibles (échec d’enregistrement des (diminution de l’IR du côté de la sténose ou augmentation
artères extrarénales) du DIR) auraient une bonne valeur prédictive sur l’efficacité
de l’angioplastie (jusqu’à 100 % de valeur prédictive posi-
Amortis et démodulés (tardus-parvus) : sténose ou tive) [50,51].
occlusion de l’artère rénale 80—100 %. A contrario, une étude plus récente a montré que l’aug-
Normaux ; PSP présent ou TMS < 70 ms et DIR < 5 % : mentation des résistances artérielles intrarénales était un
artère rénale normale ou sténose 0—75 % = absence indicateur de mauvais pronostic [52]. Un IR supérieur ou égal
de SAR sévère. à 0,80 (mesuré avant angioplastie) est associé à une mauvaise
Suspects ; PSP absent et TMS > 70 ms ou DIR > 10 % : réponse clinique au traitement de la sténose (97 % de mau-
sténose de l’artère rénale sévère compensée vaises réponses) et à une aggravation de l’insuffisance rénale
80—95 % suspectée. dans 80 % des cas, conduisant à la dialyse 46 % des patients. Le
taux de mortalité semble également plus élevé dans cette
population de patients (29 % versus 3 %).
Diagnostic d’imputabilité de l’hypertension artérielle
Le diagnostic de la sténose n’est qu’une étape du diagnostic Conduite à tenir en fonction des résultats de l’écho-
de l’HTARV. doppler
Les indications thérapeutiques dépendent du retentisse- Sur la base de ces critères, les résultats d’un examen écho-
ment de la sténose (insuffisance rénale et/ou HTARV). doppler ayant permis d’enregistrer les artères rénales proxi-
Le diagnostic d’imputabilité consiste à établir le lien de males et les artères corticales, chez un patient à risque
cause à effet entre la sténose et son retentissement car une d’HTARV, peuvent être classés en quatre groupes (Annexe
sténose de l’artère rénale peut être associée à une HTA A Fig. S35) [15] :
idiopathique familiale ou une insuffisance rénale d’une
autre origine. Il repose sur des critères cliniques (terrain, l’examen est techniquement satisfaisant et négatif et
profil évolutif de l’HTA, insuffisance rénale associée, permet d’éviter l’artériographie ;
déclenchée ou aggravée par la prise d’inhibiteurs de l’examen est techniquement adéquat et positif ; l’arté-
l’enzyme de conversion), sur l’évaluation morphologique riographie avec ATL peut être programmée, sur des cri-
de la sténose (degré de sténose, présence ou non d’une tères cliniques d’HTARV, et éventuellement précédée
dilatation poststénotique, trophicité du rein) et sur les d’une scintigraphie au captopril ;
résultats de certains tests fonctionnels explorant le système l’examen est techniquement incomplet (défaut d’enre-
rénine—angiotensine : activité rénine plasmatique séparée gistrement d’au moins une artère rénale) mais positif
par prélèvements veineux sélectifs, test peu sensible, et (signes directs unilatéraux et/ou amortissement des spec-
surtout scintigraphie au captopril. Dans les cas d’apprécia- tres intrarénaux) ; l’artériographie avec ATL peut être
tion clinique difficile, cette dernière peut fournir des infor- programmée ;
mations sur le retentissement fonctionnel de la sténose, et l’examen est techniquement insuffisant mais ne montre
guide la décision thérapeutique. aucun signe indirect (spectres intrarénaux normaux) ; il
Le diagnostic initial par le doppler d’une sténose hémo- permet d’écarter l’éventualité d’une occlusion ou d’une
dynamiquement significative permet, dès lors qu’il existe sténose supérieure à 75 % des artères rénales ; l’artério-
une forte présomption clinique d’HTARV, de programmer une graphie à visée diagnostique est théoriquement indiquée.
artériographie à la fois diagnostique et thérapeutique (angio- Ici, l’angioscanner en mode spiralé ou l’angioIRM peuvent
plastie transluminale) dans les meilleures conditions. La être proposés en seconde intention, particulièrement
correction de la sténose par angioplastie transluminale lorsque l’artériographie expose le patient à un risque
(ATL) pourra ainsi être réalisée dans le même temps que particulier, en cas de mauvais état vasculaire et/ou
l’artériographie diagnostique qui sera programmée comme d’insuffisance rénale ou tout autre facteur de risque
un geste de radiologie interventionnelle thérapeutique (pré- emboligène ou néphrotoxique.
Occlusion de l’artère rénale [15,25,53—55]. Les limites du doppler pour leur diagnostic
sont représentées par les segments artériels inaccessibles
Le retentissement de l’occlusion sur la vascularisation intra- chez les patients difficiles à examiner, les anévrismes de
rénale dépend du mécanisme et de la vitesse de constitution petite taille et les anévrismes thrombosés ou calcifiés sans
de la thrombose artérielle. L’occlusion aiguë post-trauma- signal de flux enregistrable [15].
tique ou spontanée, secondaire à des lésions de dissection de
l’artère rénale (cf. infra), s’accompagne d’une nécrose mas- Dissection de l’artère rénale
sive du rein. L’occlusion chronique athéromateuse de l’artère
rénale n’entraı̂ne pas la nécrose du parenchyme rénal qui La dissection spontanée de l’artère rénale se manifeste par
reste vascularisé grâce au développement d’un réseau les signes accompagnant la constitution d’un infarctus rénal.
d’artères collatérales (artères du cercle périrénal) résultant Celui-ci est dû à l’occlusion aiguë d’une ou plusieurs branches
de l’aggravation progressive de la sténose. de l’artère rénale disséquée ou, plus rarement, de l’artère
rénale elle-même. Typiquement, elle se manifeste par des
Résultats du doppler lombalgies aiguës, unilatérales, volontiers associées à une
La disparition des flux artériels intrarénaux signe l’occlusion protéinurie et hématurie microscopique d’apparition retar-
du tronc de l’artère rénale. Le diagnostic est pratiquement dée par rapport au début des symptômes. L’apparition
immédiat en doppler couleur qui ainsi trouve sa place dans contemporaine d’une HTA est fréquente et parfois associée
l’exploration urgente de certains traumatismes du rein pour à la présence d’un souffle abdominal sus-ombilical à l’auscul-
la recherche d’une complication artérielle (occlusion par tation. Le tableau clinique peut simuler une colique néphré-
dissection de l’artère) (cf. infra). tique dont il représente un classique diagnostic différentiel. Le
En cas d’occlusion athéromateuse de l’artère rénale, les terrain est généralement assez stéréotypé : il s’agit typique-
branches artérielles intrarénales contiennent théoriquement ment d’un homme d’âge moyen (quadragénaire) sans anté-
toujours un flux de faible intensité se traduisant par des cédent cardiovasculaire ou urinaire lithiasique.
spectres très amortis comparables à ceux obtenus en aval Les dissections spontanées de l’artère rénale sont secon-
d’une sténose très serrée. L’absence de signal artériel enre- daires à des lésions de la paroi artérielle d’origines diverses :
gistrable, dans environ 50 % des cas [15], témoigne d’un [56—58] athéromateuse, dégénérative (dégénérescence
défaut de sensibilité ou de l’échec technique du doppler dans médiale), fibrodysplasique (fibroplasie intimale ou périmé-
l’enregistrement d’un flux intrarénal très appauvri et lent. Le diale), dystrophique héréditaire (maladie de Marfan ou syn-
diagnostic d’occlusion (versus sténose serrée) est certain drome d’Ehlers-Danlos) [59], associées à certaines
lorsque l’origine de l’artère est repérée et ne contient aucun neurofibromatoses avec atteinte vasculaire (principalement
signal de flux (Annexe A Fig. S36) [15]. le type I : maladie de von Recklinghausen, plus rarement la
sclérose tubéreuse de Bourneville), ou encore artéritique
Anévrismes de l’artère rénale (artérite syphilitique, périartérite noueuse). On les observe
également dans des circonstances traumatiques : dissection
L’anévrisme de l’artère rénale est le plus souvent secondaire iatrogène liée à une procédure de reperméabilisation trans-
à des lésions de dysplasie fibromusculaire. Il peut également luminale percutanée ; dissection traumatique au cours d’un
accompagner des lésions athéromateuses ou plus rarement accident de la voie publique, notamment avec mécanisme de
d’artérite inflammatoire. Sa fréquence atteint jusqu’à 1 % décélération favorisant les lésions vasculaires pédiculaires.
dans la population des patients hypertendus explorés par
artériographie. Résultats du doppler
Sa découverte est le plus souvent fortuite, sur un cliché Il est exceptionnel de pouvoir observer l’image de dissection
sans préparation, où il peut se traduire par une calcification elle-même sous la forme d’un lambeau intimal flottant dans
arciforme ou circulaire de projection hilaire, une échogra- la lumière de l’artère rénale, produisant un signal de basse
phie rénale ou un examen tomodensitométrique (TDM) de fréquence très désorganisé (Annexe A Fig. S38), ou d’une
l’abdomen. L’anévrisme peut également être découvert à image d’interruption de la lumière circulante en « bec de
l’occasion du diagnostic d’une HTARV dont il peut être la flûte » en cas d’occlusion de l’artère rénale (Annexe A Fig.
cause dans de rares cas. Les indications thérapeutiques S39). Plus souvent, le diagnostic sera évoqué en fonction du
dépendent principalement de la taille (qui dépasse rarement contexte clinique et du terrain sur les lésions associées du
2 cm) et du siège de l’anévrisme. parenchyme rénal : infarctus localisé, multifocal ou nécrose
Les microanévrismes des artères intrarénales de petit complète (cf. infra).
calibre ont une signification très différente (cf. infra).
Thrombose primitive de la veine rénale
Résultats du doppler
L’anévrisme se traduit par une image arrondie hypoéchogène La thrombose cruorique primitive de la veine rénale compli-
située sur le trajet de l’artère rénale ou d’une branche que un syndrome néphrotique ou un trouble de l’hémostase.
artérielle. Elle est suspectée devant l’apparition de douleurs lombaires
Un examen attentif peut repérer les battements pulsatiles associées à une hématurie et une dégradation de la fonction
de l’anévrisme et la présence d’échos en mouvement au sein rénale. Plus rarement, c’est devant un gros rein fonction-
de la lumière. La poche anévrismale contient un signal de flux nellement défaillant à l’urographie intraveineuse (UIV) (rein
bidirectionnel visible en imagerie couleur et enregistrable en muet, asymétrie de concentration opaque de l’urine) ou en
doppler pulsé sous la forme d’un spectre artériel, turbulent, TDM, réalisés pour une autre raison, que le diagnostic est
réparti de part et d’autre de la ligne des 0 (Annexe A Fig. S37) envisagé.
La thrombose complète ou partielle peut être bilatérale Syndrome du « casse-noisettes »

et peut atteindre la veine cave inférieure. Elle expose le
patient au risque de migration embolique et doit donc Cause rare d’hématurie, ce syndrome est dû à une malposi-
conduire à un traitement anticoagulant efficace aussi rapi- tion anatomique de la veine rénale gauche dans la pince
dement que possible. aortomésentérique où elle est comprimée et sténosée entre
les deux vaisseaux artériels. L’obstacle ainsi créé entraı̂ne le
Résultats du doppler développement d’une circulation veineuse collatérale de
La thrombose primitive de la veine rénale se traduit par suppléance, empruntant le réseau veineux pyélocaliciel et
l’absence de signaux doppler habituellement associée à la périurétéral [61]. L’hématurie est d’origine muqueuse
présence d’un thrombus échogène endoluminal (Fig. 5) (varices sous-muqueuses). Le diagnostic ne repose pas seule-
[14,15]. Le doppler couleur en a considérablement facilité ment sur la reconnaissance de l’anomalie de disposition
le diagnostic par les ultrasons ; le mode puissance facilite la anatomique (compression extrinsèque de la veine rénale
détection d’un flux ralenti particulièrement dans des condi- gauche dans la pince) mais aussi sur la présence de voies
tions d’examen difficiles (veine rénale en situation profonde) de dérivation témoignant du caractère fonctionnel de
[14]. Ces thromboses ne s’accompagnent pas d’une abolition l’obstacle. Le traitement consiste en une transposition chi-
des flux veineux à l’intérieur des reins en raison du déve- rurgicale de la veine rénale gauche.
loppement constant d’un réseau collatéral de suppléance,
rendant à peu près inutiles les enregistrements périphériques Résultats du doppler
pour le diagnostic. Les limites de l’examen sont là aussi L’échographie-doppler ne permet pas d’établir un diagnostic
représentées par certaines barrières anatomiques empê- de certitude. En effet, la seule anomalie démontrée par le
chant dans un nombre de cas limité l’enregistrement des doppler couleur est le rétrécissement de la veine rénale
veines rénales au pédicule. gauche dans la pince aortomésentérique qui repose essen-
L’absence de flux en doppler couleur, particulièrement en tiellement sur des critères morphologiques (Fig. 6) [62].
l’absence d’anomalie échographique (contenu échogène de L’aspect observé peut traduire une simple variante de la
la lumière), doit être confirmée par un enregistrement en normale non pathogène. Si l’aspect normal de la veine rénale
doppler pulsé susceptible de démontrer la présence d’un flux dans la pince aortomésentérique en doppler couleur permet
ralenti, infradétectable en doppler couleur. d’écarter le diagnostic, dans le cas contraire, le diagnostic de
L’augmentation des IR semble constante à la phase initiale certitude sera obtenu par un examen TDM, l’artériographie
d’une thrombose aiguë de la veine rénale [60]. Les indices ou la phlébographie rétrograde, seuls susceptibles de
reviennent à la normale rapidement après quelques jours démontrer la présence de voies de dérivation veineuses
d’évolution. anormales (Fig. 6).
Figure 5 Thrombose primitive de la veine rénale gauche. A et B. Doppler couleur des portions hilaire (A) et distale (B) de la veine rénale
gauche : matériel échogène dans la lumière de la veine rénale gauche (flèches) ne contenant aucun signal de flux. C. Doppler pulsé de la
veine rénale gauche : absence de flux circulant ; le signal enregistré correspond à un artefact de battement de paroi provenant de l’aorte.
D. Tomodensitométrie après contraste : défaut de rehaussement de la lumière de la veine rénale gauche (flèches).
Figure 6 Syndrome du « casse-noisettes ». Hématurie macro-

scopique totale à urographie intraveineuse et cystoscopie nor-
males. A. Doppler couleur de la veine rénale gauche : pince
Figure 7 Infarctus rénal gauche par dissection spontanée de
aortomésentérique très étroite comprimant la veine rénale
l’artère rénale. A et B. Échographie et doppler couleur du pôle
gauche (flèche). B et C. Scanner après injection de produit de
supérieur du rein gauche en coupes transversales : plage corti-
contraste : compression de la veine rénale gauche dans la pince
cale hypoéchogène de la valve postérieure dépourvue de signal
aortomésentérique (B) (flèche) et développement de nom-
en doppler couleur (B). C. Scanner après injection de contraste :
breuses collatérales périurétérales (C) (flèches).
infarctus typique du pôle supérieur (flèches).
Pathologie vasculaire rénale périphérique vasculaire (infarctus spontané) sera suspectée cliniquement
sur le terrain et le mode évolutif des symptômes.
Infarctus et nécrose corticale L’infarctus localisé est généralement de topographie seg-
mentaire, plus ou moins étendu, parfois multifocal. Il peut
Les lésions de nécrose du parenchyme rénal sont recherchées être d’origine embolique (cardiopathie emboligène par
dans deux circonstances cliniques principales parfois exemple) ou avoir une cause locale, telle que la dissection
associées : l’insuffisance rénale aiguë, dans un contexte spontanée de l’artère rénale (cf. supra).
faisant suspecter des occlusions artérielles plus ou moins
distales ou de nécrose corticale bilatérale (choc toxi- Résultats du doppler
infectieux, post-partum, pancréatite, microangiopathie, Les infarctus localisés du parenchyme se traduisent par une
néphroangiosclérose maligne) ; les lombalgies aiguës, pou- plage corticale hypoéchogène, à la phase précoce, dépour-
vant simuler une colique néphrétique ou une pyélonéphrite vue de signal couleur [14,15] (Fig. 7). Leur diagnostic est
aiguë, parfois associées à une hématurie, dont l’origine particulièrement difficile dans les zones les plus profondes du
rein, en particulier en arrière du sinus hypoéchogène où peut également être silencieuse et découverte fortuitement
l’atténuation du faisceau ultrasonore peut être à l’origine à l’occasion d’un écho-doppler ou d’un scanner avec
de faux positifs devant un territoire cortical d’échogénicité contraste.
atténuée au sein duquel les signaux de flux en doppler En dehors de l’exceptionnel hémangiome caverneux, les
couleur peuvent manquer. malformations artérioveineuses du rein comportent toujours
Les lésions relatives à des occlusions vasculaires plus une ou plusieurs communications artérioveineuses anor-
distales (nécrose corticale, vascularites) ne sont pas visibles males.
en doppler couleur. Leur retentissement sur les résistances On en distingue deux types en fonction de la taille et du
artérielles (augmentation des IR) peut néanmoins orienter le nombre des éléments vasculaires anormaux. Dans le type
diagnostic dans un contexte clinique évocateur, mais accom- cirsoı̈de, il existe plusieurs communications artérioveineuses
pagne également les cas de nécrose tubulaire aiguë. de petite taille résultant en un enchevêtrement de structures
L’apport des produits de contraste ultrasonores dans cette artérielles et veineuses tortueuses de petit calibre situées
indication est indiscutable [2,63]. Ils facilitent l’étude de la dans la paroi de l’appareil collecteur (sous l’urothélium
vascularisation corticale, en particulier lorsque les condi- pyélocaliciel) [65]. Les malformations de type sacciforme
tions d’examen sont défavorables ; ils augmentent la se présentent sous la forme d’une large et unique commu-
confiance diagnostique et améliorent la qualité d’évaluation nication artérioveineuse responsable d’une dilatation ané-
des defects de perfusion (étendue de l’infarctus, multifoca- vrismale des structures vasculaires du versant veineux.
lité) (Annexe A Fig. S40). L’échographie de contraste en
imagerie non linéaire offre notamment des perspectives très Résultats du doppler
intéressantes dans le diagnostic des nécroses superficielles Fistule artérioveineuse. En doppler couleur, la fistule artér-
(nécrose corticale et infarctus de petite taille) inaccessibles ioveineuse est repérée grâce à la présence de turbulences
au doppler couleur. intenses avec vibrations périvasculaires, se traduisant par
une mosaı̈que de couleurs débordant les limites vasculaires
Microanévrismes anatomiques (artefact périvasculaire), au niveau du shunt et
parfois le long de la veine de drainage. Cet aspect est
Les microanévrismes siègent sur les branches distales de constant et très spécifique de communication artériovei-
petit calibre du cortex rénal, plus rarement au niveau des neuse anormale iatrogène ou congénitale (Fig. 8).
artères segmentaires. Leur taille, de l’ordre du millimètre, L’artère afférente (alimentant le shunt artérioveineux),
dépasse rarement 2—3 mm. Ils accompagnent certaines lorsqu’il est possible de l’isoler et de l’enregistrer, contient
microvascularites telles que la périartérite noueuse qui un flux systolique et surtout diastolique accéléré avec effon-
affecte la vascularisation rénale dans près de 100 % des drement de l’IR (< 0,50) [66].
cas. Le tableau clinique associe une altération de l’état La veine efférente, souvent dilatée, voire pseudoanévris-
général avec perte de poids et fièvre, des douleurs abdomi- male dans les fistules anciennes, contient un flux artérialisé
nales et une dyspnée. L’atteinte rénale est à l’origine d’une et turbulent.
insuffisance rénale souvent associée à une HTARV (hypersé-
crétion de rénine dans les territoires ischémiques hypoper- Malformation artérioveineuse. Les malformations artério-
fusés du cortex). veineuses congénitales se traduisent par les mêmes signes
La présence de microanévrismes est une contre-indication en doppler couleur liés à la présence d’une communication
à la biopsie rénale (risque hémorragique). Ils ne sont pas artérioveineuse anormale [14,15,67—70].
visibles en doppler couleur ; [15] leur diagnostic repose sur Dans le type sacciforme, les éléments vasculaires dilatés
l’artériographie avec injection sélective. au sein du sinus peuvent simuler une lésion kystique en
échographie. Le diagnostic en doppler couleur repose sur
Malformations et fistules artérioveineuses la présence d’un flux au sein de ces poches vasculaires situées
sur le versant veineux de la fistule qui elle-même engendre
Les fistules artérioveineuses rénales les plus fréquentes sont un artefact périvasculaire intense très caractéristique
acquises (75 %) [64]. Dans la très grande majorité des cas, le (Annexe A Fig. S41).
mécanisme est iatrogène et en rapport avec un geste percu- Dans le type cirsoı̈de, le nidus de la malformation
tané (biopsie rénale, endo-urologie ou radiologie d’interven- engendre moins de turbulences et donc un artefact souvent
tion percutanée), plus rarement avec un geste de moins marqué et plus difficile à mettre en évidence. L’arte-
tumorectomie chirurgicale, un traumatisme pénétrant ou fact focal situé dans le parenchyme généralement au voisi-
encore d’origine infectieuse (anévrisme mycotique rompu nage du sinus rénal est la seule traduction de la malformation
dans la veine satellite). en doppler couleur sans poche anévrismale.
Les circonstances de découverte d’une malformation
artérioveineuse sont assez univoques, le plus souvent chez Faux anévrisme artériel
un adulte jeune (entre 20 et 30 ans). Il s’agit d’une hématurie
macroscopique indolore, souvent importante (urine lie-de- Complication très rare des procédures percutanées ou de la
vin) et associée à l’émission de caillots. Elle est associée à chirurgie du rein, le faux anévrisme est une cavité circulante,
une HTA dans 25 % des cas. Le diagnostic est généralement communiquant avec une artère blessée. Ils sont plus souvent
évoqué après une première série d’examens négatifs (écho- confinés au parenchyme rénal mais peuvent siéger dans le
graphie, UIV, cystoscopie) écartant une origine excréto-uri- sinus du rein. Ils se forment à la suite d’une blessure arté-
naire ou tumorale rénale. La malformation artérioveineuse rielle, après une biopsie rénale ou tout autre geste percutané
Résultats du doppler
La lésion se traduit par la présence d’une poche pseudokys-
tique parenchymateuse ou sinusale, contenant un flux cir-
culant en doppler d’aspect tourbillonnaire en imagerie
couleur (Fig. 9). L’enregistrement de l’artère blessée au
niveau du chenal de communication avec le faux anévrisme
peut montrer un tracé artériel très caractéristique en va-et-
vient [25,66] (tracé to-and-fro des Anglo-Saxons) (Fig. 9).
Le faux anévrisme peut être associé à une fistule arté-
rioveineuse. La poche circulante contenant un flux pulsatile
artériel doit être distinguée de la simple dilatation anévris-
male du versant veineux de la fistule. Le faux anévrisme se
développe sur le versant artériel et peut être plus ou moins
masqué par l’artefact périvasculaire toujours présent au
niveau du shunt artérioveineux. Aussi est-il recommandé
de vérifier l’absence de faux anévrisme dans l’étude d’une
fistule en utilisant un réglage de PRF très haut afin d’atténuer
l’artefact périvasculaire. Le tracé en va-et-vient semble plus
souvent absent en cas de faux anévrisme associé à une fistule
artérioveineuse probablement en raison de la présence d’un
double orifice d’entrée (sur le versant artériel) et de sortie
(vers la veine de drainage).
Pathologie rénale non vasculaire
Néphropathies
Certaines pathologies médicales aiguës ou chroniques

responsables d’une altération de la fonction rénale peuvent
être à l’origine d’une élévation significative des IR liée à leur
retentissement sur la microcirculation rénale. Celle-ci peut
être liée au retentissement vasculaire (lié à un œdème
interstitiel et/ou une intense vasoconstriction) d’une
atteinte tubulo-interstitielle (nécrose tubulaire aiguë ou
néphropathies tubulo-interstitielles), à des lésions vascu-
laires périphériques primitives ou secondaires (microangio-
pathies, néphroangiosclérose), ou encore à une atteinte
mixte (néphropathie diabétique) (Annexe A Fig. S42) [71—
73]. Les glomérulonéphrites, au contraire, n’entraı̂nent pas
d’augmentation des IR à l’exception de certaines gloméru-
lonéphrites chroniques à un stade terminal [71].
L’élévation des résistances artérielles a également été
Figure 8 Fistule artérioveineuse postbiopsie. A. Doppler observée au cours de la lithotritie extracorporelle (LEC) où elle
couleur : artefact périvasculaire polaire inférieur (flèches). traduit les dommages tissulaires provoqués par les ondes de
B. Étude à haute pulse repetition frequency et enregistrement choc (Annexe A Fig. S43) [74]. L’augmentation des résistances
du pédicule en doppler pulsé à distance de la communication artérielles (IR 0,7) est plus fréquente chez les patients âgés
artérioveineuse : affichage simultané des tracés issus de l’artère de 60 ans et plus (58,1 % des cas) que chez les patients de moins
efférente (dans les fréquences positives) et de la veine de drainage de 60 ans (23,1 % des cas) dans les suites immédiates de la LEC
(dans les fréquences négatives). L’indice de résistance (IR) calculé (30 minutes après la procédure). Les IR reviennent à la nor-
sur le tracé artériel est effondré : IR = 0,37. C. Enregistrement au male dans un délai d’une semaine après la LEC.
niveau de la fistule dans l’artefact périvasculaire : tracé artériel L’évaluation des résistances artérielles pourrait être uti-
très accéléré et désorganisé, de très haute énergie caractéris- lisée comme un indicateur pronostique au cours de l’insuffi-
tique. sance rénale chronique dont la vitesse de progression
apparaı̂t corrélée aux IR et IP [75].
Dans la néphropathie diabétique, l’augmentation des IR
est significative (IR 0,69 0,1 contre 0,56 0,23 dans le
diagnostique ou plus souvent thérapeutique (extraction de groupe témoin) [76]. Il existe également une différence
calcul, pose de prothèse urétérale), sur le trajet de la significative entre les groupes de néphropathies avancées
ponction où l’hémorragie artérielle s’extériorise dans une (0,79 0,07) et débutantes (0,61 0,04). Sari et al. [76]
poche néoformée. rapportent également une bonne corrélation entre les
Figure 9 Faux anévrisme après néphrolithotomie percutanée. A. Échographie et doppler couleur : petite poche hypoéchogène
pseudokystique contenant un flux bidirectionnel en doppler couleur (flèche). B. Enregistrement doppler pulsé de l’artère blessée au
niveau de l’orifice de communication du faux anévrisme : tracé en va-et-vient caractéristique. C. Artériographie sélective.
valeurs d’IR et la fonction rénale (créatininémie et clairance Dans l’exploration d’une insuffisance rénale, lorsqu’une
de la créatinine) au stade avancé de la maladie. Aussi, la cause urologique a été écartée par l’échographie, le doppler
surveillance des IR peut-elle être utilisée comme un indica- des artères intrarénales apporte deux types d’informations :
teur pronostique au cours de la néphropathie diabétique. l’IR renseigne sur le mécanisme de la néphropathie, tubulo-
Les calculs d’IR ont également un intérêt tout particulier interstitielle et/ou microvasculaire, s’accompagnant d’une
dans la surveillance de la néphropathie lupique en fournis- augmentation bilatérale et symétrique des résistances intra-
sant une information pronostique mieux corrélée à certains rénales, ou d’origine glomérulaire, sans modification des IR ;
indices histologiques (indice de chronicité) que la créatini- l’analyse de la composante systolique des tracés (amortis ou
némie sérique. Un IR normal (< 0,70) est un facteur de bon non) et de la perfusion du cortex recherche une cause vascu-
pronostic sur l’évolutivité de la maladie, quel que soit le laire (occlusion proximale ou nécrose périphérique).
niveau de la créatininémie [77].
L’élévation des résistances artérielles rénales a égale- Tumeurs rénales
ment été observée chez les patients cirrhotiques avec
ascite, avec ou sans altération de la fonction rénale (syn- L’apport du doppler couleur dans le diagnostic des masses
drome hépatorénal) [71,78,79]. Ces modifications d’impé- rénales reste actuellement limité. Il n’a pas modifié les
dance du réseau artériel rénal au cours de la cirrhose sont indications de la TDM qui est la méthode de référence pour
liées à une vasoconstriction des artères corticales qui peut la détection, la caractérisation et le diagnostic d’extension
précéder le stade de syndrome hépatorénal avec insuffi- des tumeurs rénales. Il ne peut remplacer l’artériographie
sance rénale. lorsqu’une cartographie préopératoire des artères rénales
Au cours de l’insuffisance rénale aiguë, l’étude des IR est indiquée. Il est actuellement indiqué dans deux circon-
permet de distinguer les insuffisances rénales aiguës préré- stances principales : dans le diagnostic d’extension veineuse,
nales fonctionnelles (IR moyen = 0,67 0,09) des insuffi- en complément de la TDM, afin de préciser notamment le
sances rénales aiguës par nécrose tubulaire aiguë (IR degré d’envahissement en hauteur de la veine cave
moyen = 0,85 0,06) ou autre cause rénale intrinsèque (IR inférieure ; dans certaines indications périopératoires telles
moyen = 0,74 0,13) [72]. L’insuffisance rénale aiguë au que le diagnostic d’une sténose de l’artère rénale controla-
cours des syndromes hémolytiques et urémiques s’accom- térale avant néphrectomie et la recherche d’une complica-
pagne d’une franche élévation des IR [80]. La surveillance des tion vasculaire après chirurgie partielle.
IR dans cette affection permet en outre d’en suivre l’évolu- Le doppler couleur permet également d’améliorer les
tion et peut montrer notamment une diminution des index performances de l’échographie dans l’étude des masses
avant même l’amélioration de la fonction rénale. rénales. Il permet d’affirmer le caractère tumoral d’une
masse rénale atypique et facilite la caractérisation de cer- des cas de carcinomes contre 4,8 % des cas d’angiomyoli-
taines pseudotumeurs. L’écho-doppler peut être utilisé dans pomes. Les caractéristiques de la tumeur en doppler puis-
le diagnostic de certaines masses kystiques atypiques (la sance associées aux critères échographiques en mode B
décision opératoire reposant sur la mise en évidence d’une (échostructure de la lésion, couronne hypoéchogène, kystes
vascularisation pariétale), en particulier lorsqu’il existe une intratumoraux ou cicatrice centrale) permettraient d’amé-
contre-indication à l’injection de produit de contraste iodé liorer sensiblement les performances de l’échographie en
ou à l’IRM. matière de caractérisation (78 % de bons diagnostics) par
L’utilisation des produits de contraste en améliore les rapport à l’échographie mode B ou au doppler puissance seuls
performances dans la mise en évidence d’une vascularisation (respectivement 42 et 45 % de bons diagnostics).
tumorale et offre également des perspectives dans la détec-
tion des petites tumeurs de diagnostic difficile en échographie. Diagnostic d’une pseudotumeur. L’hypertrophie d’une
colonne de Bertin est un piège classique dans le diagnostic
Caractérisation d’une masse rénale d’une tumeur rénale en échographie. La colonne de Bertin,
Détection de la vascularisation tumorale. Le caractère vas- composée de tissu cortical, fait saillie dans le sinus entre
culaire d’une masse rénale solide peut être démontré par le deux pyramides en situation normale. Typiquement, il s’agit
doppler avec une sensibilité comparable à celle de l’angio- d’une masse en continuité avec le parenchyme périphérique
graphie. dont l’échostructure est identique à celle du cortex sain.
Le doppler couleur, dans la forme typique du cancer Dans les cas douteux, la distribution harmonieuse des vais-
hypervascularisé, met en évidence au sein de la masse de seaux interlobaires et arqués dans le tissu cortical en doppler
nombreux signaux colorés de flux figurant les néovaisseaux de couleur (Annexe A Fig. S47) facilite le diagnostic de cette
la tumeur (Annexe A Fig. S44), parfois de véritables lacs variante. Le diagnostic de certitude ne sera parfois obtenu
vasculaires et de larges veines de drainage en périphérie. que sur un scanner avec injection de produit de contraste.
Les enregistrements en doppler pulsé montrent des sig-
naux artériels avec modulation systolodiastolique et/ou des Diagnostic d’extension veineuse
signaux de type veineux, parfois des signaux issus de shunts L’écho-doppler des veines rénales et de la veine cave infé-
artérioveineux à circulation rapide. rieure joue un rôle parfois déterminant dans le diagnostic
En cas de tumeur kystique ou massivement nécrosée, le d’extension veineuse d’un cancer du rein. Il est indiqué en
doppler peut repérer des signaux de flux au sein de la paroi ou complément de l’examen TDM dans certains cas d’envahisse-
des cloisons intratumorales, mais demeure moins sensible ment de la veine rénale droite et de la veine cave inférieure
que les autres méthodes d’imagerie avec utilisation de pro- de diagnostic difficile. Le codage couleur facilite la localisa-
duit de contraste (TDM et IRM) en cas de néovascularisation tion exacte de l’extrémité du thrombus grâce au flux circu-
tumorale très discrète. L’utilisation des produits de contraste lant remplissant la lumière encore perméable de la veine
ultrasonores semble pouvoir améliorer sensiblement les per- cave (Annexe A Fig. S48). La présence d’une néovascularisa-
formances du doppler dans la détection d’une néovascular- tion au sein du thrombus néoplasique est parfois visible en
isation tumorale [2,81], y compris en imagerie de gris grâce à doppler couleur (Annexe A Fig. S48). La sensibilité du doppler
l’utilisation des nouvelles modalités d’acquisition (inversion couleur est excellente lorsque l’exploration est technique-
de phase intermittente) dont la résolution spatiale est supér- ment satisfaisante. En cas d’échec du doppler, l’extension en
ieure à celle du doppler couleur (Annexe A Fig. S45). hauteur du bourgeon néoplasique peut être évaluée par la
cavographie ascendante classique ou au mieux par une IRM
Caractérisation d’une tumeur rénale. Aucun critère réel- avec séquences de flux dans un plan longitudinal.
lement spécifique sur l’analyse spectrale obtenue à partir
des vaisseaux intratumoraux ne permet actuellement de
reconnaı̂tre un cancer du rein d’une tumeur bénigne Pathologie de la voie excrétrice
[82,83]. Si la distribution radiaire des vaisseaux intratumor-
aux dans l’oncocytome bénin, décrite en artériographie, est Obstruction aiguë du haut appareil
également repérable en doppler couleur, ce signe est peu L’augmentation des pressions intracavitaires au cours des
sensible et sa spécificité est très insuffisante pour modifier les syndromes obstructifs aigus peut modifier les résistances
indications de la chirurgie. artérielles intrarénales en augmentant l’IR [85]. Les études
Jinzaki et al. ont décrit cinq catégories de vascularisation expérimentales chez l’animal ont montré qu’une obstruction
intratumorale en doppler puissance dans les petites tumeurs complète de la voie excrétrice (par ligature de l’uretère)
(Annexe A Fig. S46) : [84] le type 0, absence de signal entraı̂ne, après une première phase initiale brève de vasodi-
vasculaire intratumoral ; le type 1, signaux intratumoraux latation, une vasoconstriction des artères préglomérulaires
en foyers ; le type 2, vaisseaux pénétrant la tumeur ; le type après un délai de 24 à 48 heures, responsable de l’élévation
3, vaisseaux en périphérie de la tumeur ; le type 4, associant des résistances artérielles, d’une chute du débit sanguin rénal
les aspects des types 2 et 3. La présence de signaux unique- et d’une diminution de la diurèse [86,87]. Ces modifications du
ment intratumoraux en foyers (type 1) ou de vaisseaux flux sanguin rénal ont été attribuées à la sécrétion de pros-
pénétrants (type 2) permettrait d’augmenter la spécificité taglandines rénales (tromboxane A2 vasoconstrictive) ainsi
de l’échographie dans le diagnostic d’un angiomyolipome qu’à une réponse du système rénine—angiotensine (effet
puisque ces types de vascularisation ne sont observés que vasoconstricteur de l’angiotensine II).
dans les angiomyolipomes (79,5 % des cas). Une vascularisa-
tion tumorale de type périphérique associée ou non à la Résultats du doppler. Les résultats initialement publiés
présence de vaisseaux pénétrants est observée dans 100 % [8,71,88] ont montré une augmentation significative de
l’IR au cours des obstructions aiguës, atteignant des valeurs souvent responsable d’une dilatation modérée hypotonique,
supérieures ou égales à 0,70. En fait, l’augmentation de l’IR uni- ou bilatérale, des cavités.
peut être significative tout en restant inférieure à 0,70 qui
représente la limite supérieure des valeurs normales de l’IR. Obstructions chroniques d’origine vasculaire
Aussi, le meilleur indicateur d’augmentation unilatérale des Certains syndromes obstructifs de la voie excrétrice ont une
résistances doit prendre en compte la différence des IR (DIR) origine vasculaire ou sont associés à une anomalie de trajet
entre le côté sain et le rein pathologique [8,88]. vasculaire susceptible de participer au mécanisme obstruc-
Une augmentation du DIR (différence des IR droit et tif. C’est le cas de certains syndromes de la jonction pyélo-
gauche) au moins supérieure à 0,05 suggère une obstruction urétérale sur bride vasculaire où une artère rénale polaire
aiguë de la voie excrétrice [8]. Les résultats du doppler sont inférieure croise le bord inféro-interne du bassinet en arri-
très controversés. Certains travaux rapportent de très vant au contact de la jonction pyélo-urétérale. L’identifica-
bonnes performances du doppler en utilisant un IR supérieur tion de ce rapport vasculaire est essentiel avant d’envisager
à 0,70 et/ou supérieur à 0,05 dans le diagnostic d’obstruction tout geste de traitement endo-urologique par voie rétro-
aiguë [85,89,90], avec une sensibilité voisine de 90 % et une grade ou percutanée.
spécificité atteignant jusqu’à 100 %. Dans certaines séries Le syndrome de Fraley traduit le retentissement (lombal-
[91,92], la sensibilité du doppler apparaı̂t nettement infé- gies intermittentes, complications infectieuses ou lithiasi-
rieure (10—40 % pour un DIR > 0,10) et incompatible avec un ques) d’un hydrocalice dû à la compression de la tige par une
bénéfice clinique, tandis que la spécificité reste élevée structure vasculaire. C’est généralement le calice supérieur
( 80 %). Certains facteurs sont susceptibles de modifier qui est pathologique. Le calice est plus ou moins dilaté et la
ces résultats et doivent être pris en compte dans l’inter- sécrétion retardée ; l’obstacle siège au niveau de la tige à
prétation des valeurs d’IR : les modifications unilatérales des proximité du bassinet et a les caractéristiques d’une
résistances artérielles au cours de certaines néphropathies empreinte vasculaire parfois masquée par l’hydrocalice en
peuvent être à l’origine de faux positifs ; certains faux UIV. L’artériographie ou l’angioscanner en mode spiralé sont
négatifs sont expliqués par la prise d’anti-inflammatoires généralement nécessaires lorsqu’une intervention est envi-
non stéroı̈diens [90] et par un délai séparant le début de sagée, afin de choisir la technique opératoire la plus appro-
la colique néphrétique du calcul des résistances, trop bref ou priée (réimplantation du pyélon supérieur, néphrectomie
au contraire trop important ; la première phase de vasodi- polaire supérieure).
latation suivant l’installation de l’obstruction mise en évi-
dence par les études expérimentales pourrait expliquer un Résultats du doppler. Le doppler couleur permet de repérer
DIR normal, voire inversé durant les premières heures de la présence d’une artère polaire inférieure contre la jonction
l’obstruction. Opdenakker et al. [93] ont montré l’impor- pyélo-urétérale sténosée (Annexe A Fig. S49). Il n’est tou-
tance de ce délai dans la valeur diagnostique de l’augmenta- tefois pas suffisant pour écarter cette éventualité, en parti-
tion de l’IR qui n’est pas significative dans les six premières culier dans des conditions d’examen difficiles et en raison des
heures suivant le début des symptômes et dont la sensibilité limites de l’encodage couleur liées à l’angle incident par
chute après 48 heures. Aussi, proposent-ils d’utiliser ce test rapport à l’orientation du vaisseau et au calibre de l’artère
diagnostique après six heures et avant 48 heures de délai, polaire parfois très réduit.
période pendant laquelle l’IR du côté de l’obstacle Au cours du syndrome de Fraley, l’identification en dop-
(0,70 0,06) est significativement plus élevé que du côté pler couleur d’une artère segmentaire au sein du sinus
sain (0,59 0,04). L’augmentation de l’IR peut être égale- croisant la portion infundibulaire d’un calice dilaté permet
ment influencée par le niveau de l’obstacle et la présence d’orienter le diagnostic en l’absence de toute autre anomalie
d’une pyélonéphrite aiguë associée [85]. En outre, l’inter- susceptible d’expliquer l’hydrocalice (Annexe A Fig. S50).
prétation des IR est difficile, voire impossible chez les L’échographie permet, en outre, d’apprécier le retentisse-
patients ayant un rein unique ou une pathologie intercur- ment parenchymateux et de rechercher la présence de
rente susceptible de modifier les IR telle qu’une néphro- calculs caliciels de stase.
pathie « ascendante » (néphropathie de reflux,
pyélonéphrite chronique) ou vasculaire, une lésion sténo- Calculs
sante de l’aorte thoracique (coarctation) ou d’une artère Les calculs peuvent générer un artefact en doppler couleur,
rénale, une fistule artérioveineuse, une arythmie. appelé artefact de scintillement.
Enfin, si l’augmentation des IR semble avoir une très Cet artefact, visible en arrière d’interfaces séparant des
bonne valeur prédictive positive pour le diagnostic de colique milieux de très grande différence d’impédance acoustique,
néphrétique, elle n’apparaı̂t toutefois pas corrélée au degré se traduit par une mosaı̈que de couleurs aléatoires, se
d’obstruction mesuré par l’importance du retard de sécré- propageant dans l’axe du faisceau ultrasonore au niveau
tion à l’UIV [8,93]. du cône d’ombre acoustique engendré par cette interface
Si le doppler n’est pas toujours indispensable pour le (Fig. 10).
diagnostic ultrasonographique d’obstruction, il a un intérêt On l’observe en arrière de certains calculs, surtout à
particulier chaque fois que l’échographie est non contribu- surface irrégulière et spiculée — oxalate de calcium dihy-
tive (obstructions à cavités fines, dilatation hypotonique des draté et phosphate de calcium — tandis qu’il est le plus
cavités traduisant la séquelle d’un obstacle) ou lorsqu’il est souvent absent pour les calculs composés principalement
préférable de différer ou d’éviter la réalisation de l’UIV d’oxalate de calcium monohydraté et les calculs d’urate
(contre-indication relative, contrôle postopératoire) ; radiotransparents [94].
c’est le cas de la femme enceinte chez laquelle la grossesse La formation de cet artefact n’est pas influencée par le
représente une contre-indication relative à l’UIV et est réglage de la PRF. Un réglage de PRF haut, atténuant le signal
Certains auteurs ont proposé d’utiliser cet artefact en

imagerie couleur pour faciliter la détection des calculs de
petite taille (< 5 mm), et particulièrement pour les diffé-
rencier des nombreuses interfaces échogènes du sinus rénal
(Annexe A Fig. S51). L’artefact de scintillement pourrait
également contribuer à la caractérisation de la composante
chimique des calculs et ainsi fournir des critères prédictifs de
fragmentabilité avant d’envisager une LEC. L’absence
d’artefact en présence d’un calcul radio-opaque aurait
une spécificité de 100 % dans le diagnostic des calculs d’oxa-
late de calcium monohydraté [94].
Étude des uretères et reflux vésico-urétéral

Étude de l’uretère iliaque. Le doppler couleur facilite le
repérage de l’uretère iliaque au niveau de son croisement
prévasculaire en permettant d’identifier sans ambiguı̈té
le flux circulant des vaisseaux du pédicule iliaque. L’ure-
tère dilaté au cours d’un syndrome obstructif est facile-
ment repéré en avant de l’artère et de la veine iliaques
repérées en imagerie couleur sur une coupe transversale
du pelvis, en dedans de la crête iliaque (à la hauteur
de l’épine iliaque antérosupérieure). L’examen permet
ainsi de rechercher la cause d’un obstacle siégeant au
niveau de la portion sacro-iliaque de l’uretère (Annexe
A Fig. S52).
Étude des jets urétéraux

Les jets d’urine par les méats urétéraux sont visibles en
doppler couleur dans l’urine vésicale (vessie pleine) sous
la forme de jets colorés obliques en avant et en dedans
(Annexe A Fig. S53), d’orientation généralement symétrique,
dépassant la ligne médiane [96,97]. Les jets sont intermit-
tents (intervalles normaux de 2 à 150 secondes) et rarement
synchrones. La durée des jets (durée moyenne de 15 sec-
ondes) est très variable d’un côté à l’autre et pour un même
orifice urétéral. Le paramètre de comparaison des jets uré-
téraux le plus constant chez un même individu est le nombre
total et la fréquence relative des jets au cours d’une période
de 30 minutes [96].
En cas d’obstruction urétérale, le jet urétéral peut dis-
paraı̂tre ou devenir continu et de faible intensité [98,99]
(Annexe A Fig. S54). Les anomalies d’orientation du jet
peuvent être la traduction d’un calcul enclavé dans le seg-
ment intramural de l’uretère.
Les modifications des jets urétéraux normaux chez la
Figure 10 Échographie (A) et doppler couleur (B) de multiples femme enceinte doivent être connues afin d’éviter certaines
calculs caliciels (flèches). Artefacts de scintillement (flèches) en erreurs d’interprétation chez des patientes où le diagnostic
arrière des calculs en doppler couleur. Enregistrement doppler ultrasonore du syndrome obstructif joue un rôle essentiel. La
pulsé au sein de l’artefact : signal composé de bandes de très fréquence des jets urétéraux diminue au cours des deux
haute fréquence de part et d’autre de la ligne de base. derniers trimestres de grossesse [100]. La différence de
fréquence des jets entre les côtés droit et gauche est égale-
provenant de vaisseaux avoisinants, facilite le repérage de ment significativement plus importante au cours de la gros-
l’artefact. En revanche, sa formation dépend de la puissance sesse (42 %) en comparaison avec une population témoin
acoustique à l’émission, ainsi que de la technologie de (11 %). L’absence unilatérale de jet est possible en dehors de
l’appareillage. Une série récente retrouve l’artefact dans toute obstruction pathologique (13 % des cas) au cours du
96 % des cas sur des machines tout numérique de dernière troisième trimestre de grossesse. La réapparition du jet
génération, contre 39 % des cas pour des appareillages de urétéral en position de décubitus latéral controlatéral pallie
conception plus ancienne [95]. les difficultés d’interprétation au cours de la recherche d’un
L’analyse spectrale obtenue au niveau de l’artefact mon- syndrome obstructif [101].
tre des bandes verticales de très haute fréquence et d’éner-
gie variable, aléatoires, de part et d’autre de la ligne de base Reflux vésico-urétéral. L’étude des jets urétéraux permet
(Fig. 10). de faciliter le repérage exact des méats urétéraux dont la
situation par rapport à la ligne médiane peut être anormale [14] Helenon O, Correas JM, Chabriais J, Boyer JC, Melki P, Moreau
en cas de reflux vésico-urétéral [102]. Une application ori- JF. Renal vascular doppler imaging: clinical benefits of power
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l’enfant avec de très bonnes performances, atteignant jus- 1984; 25:824—9.
qu’à 100 % de sensibilité et 97 % de spécificité dans certaines [17] Postma CT, Van Aalen J, De Boo T, Rosenbusch G, Thien T.
series [103]. Les résultats obtenus sur le rein transplanté Doppler ultrasound scanning in the detection of renal
chez l’adulte semblent tout aussi prometteurs (sensibilité artery stenosis in hypertensive patients. Br J Radiol 1992;
93 %, spécificité 95 %) et font de cette technique une alter- 65:857—60.
native à la cysto-urétrographie mictionnelle dans le diagnos- [18] Dubbins PA. Renal artery stenosis: duplex Doppler evaluation.
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Néphrologie & Thérapeutique (2008) 4, 350—376

EXPERTISE MÉDICALE CONTINUE EN NÉPHROLOGIE

Exploration par écho-doppler de la vascularisation

Doppler US of the urinary system and renal

Introduction conventionnel sur les appareils de dernière génération, le

la voie postérolatérale passant par le hile des reins permet

Déroulement de l’examen. Les conditions de préparation et Aspects normaux et variantes

Tableau 1 Principales affections vasculaires du rein.

Artère pédiculaire Veine pédiculaire Vascularisation intrarénale

de conversion ou encore l’existence d’une protéinurie ou Échographie et doppler couleur

La thrombose complète ou partielle peut être bilatérale Syndrome du « casse-noisettes »

Figure 6 Syndrome du « casse-noisettes ». Hématurie macro-

Pathologie rénale non vasculaire

Certaines pathologies médicales aiguës ou chroniques

Certains auteurs ont proposé d’utiliser cet artefact en

Étude des uretères et reflux vésico-urétéral

Étude des jets urétéraux

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