ACTIVACIÓN CONDUCTUAL PARA LA de que la depresión esta asociada con

DEPRESIÓN relaciones ambiente-conducta particulares

que evolucionan a lo largo del tiempo en la
Resumen vida de una persona “la conducta” es un
Nuevo en esta edición, la aproximación de constructo muy amplio en estos modelos e
activación conductual BA al tratamiento de la incluye todo desde caminar hasta sufrir la
depresión ha recibido fuerte soporte empírico perdida de un ser amada. Las conductas
en los años recientes, con resultados tan pueden ser circunscritas (yacer sobre un sofá
buenos o mejores que la terapia cognitiva y viendo televisión después del almuerzo) o
las medicaciones antidepresivas, aún para pueden ser parte de un repertorio más
los casos más severos de depresión. A general (evitar afirmar las propias
primera vista contraintuitiva este tratamiento necesidades y deseos en una interacción
no se enfoca en la noción de “solo hágalo”, conflictiva).
sino que toma una mirada comprensiva de “El ambiente” es también un constructo muy
las relaciones contingentes en la vida del amplio que puede ser mejor pensado como
paciente a través de un amplio rango de las condiciones en las cuales la conducta
conducta, cognición y afecto que puede estar ocurre, también como aquellas en las cuales
manteniendo la depresión. Así, esta la conducta ha evolucionado en el tiempo. La
aproximación muy ideográfica no prescribe naturaleza temporal del ambiente es crucial
un conjunto de sesiones para cumplir ciertos para entender la aproximación conductual a
objetivos, sino que es muy adaptable al la depresión. A menudo, la conducta que
individuo con depresión. En la detallada y parece no servir en un ambiente actual de la
muy humana descripción del tratamiento de persona ha tenido una función muy
“Mark”, los lectores notaran un enfoque muy importante en el pasado. Así cuando los
actualizado sobre el rol de la rumiación en la practicantes se preguntan porque una
depresión (o preocupación en ansiedad) persona depresiva emite un conjunto
como una técnica de evitación. La ilustración particular de conductas tal como permanecer
de estrategias terapéuticas creativas para en un trabajo sin futuro, esto es a menudo
activar a los clientes y superar la rumiación necesario para considerar como repertorios
será de interés para todas las terapias que particulares (evitación de pérdidas
tratan la depresión. potenciales) han evolucionado sobre el
MODELOS CONDUCTUALES DE LA tiempo.
DEPRESIÓN Finalmente, todos los modelos
Conceptos básicos comportamentales de la depresión enfatizan
en la importancia de las relaciones de
La premisa centra en virtualmente todos los contingencia entre conductas y el ambiente
modelos comportamentales es la presunción en el cual ocurren.
 evitar o escapar de las consecuencias
Raíces conductuales de la BA aversivas que en intentar contacto con los
Estos conceptos conductuales generales potenciales refuerzos positivos en el
fueron desarrollados y redefinidos por Ferster ambiente.
(1973, 1981) y Lewinsohn y colegas, dentro El modelo conductual inicial de la depresión
de marcos de trabajos conceptuales Leewinsohn`s (1974) fue muy compatible con
específicos y tratamientos para la depresión. muchas de las ideas de Ferster.
La primera asunción de Ferster fue que la Leewinsohn`s, Sullivan y Grosscup (1980)
depresión es el resultado de una historia de desarrollaron el primer tratamiento
aprendizaje en la cual las acciones del conductual independiente para la depresión.
individuo no resultan en refuerzo positiva del Beck, Rush, Shaw y Emery (1979) también
ambiente, o en la cual las acciones son fueron pioneros en los trabajos de activación
reforzadas porque ellos permiten al individuo conductual BA. Incorporando las estrategias
escapar de una situación aversiva. de BA como el componente fundamental de
Ferster argumenta que este decremento en la terapia cognitiva de la depresión (CT).
la contingencia de la respuesta de Conceptualización actual
reforzamiento positivo produce dos La actual versión de la BA fue influenciada
consecuencias posteriores que facilitan la por Ferster, Leewinsohn`s y Beck en
depresión. Primero cuando los esfuerzos de importantes direcciones. Con respecto al
las personas no son recompensados, ellos a modelo conceptual de la depresión, la actual
menudo se vuelven más enfocados sobre conceptualización enfatiza la importancia
sus respuestas de deprivación que en las central del contexto y la actividad en el
fuentes de refuerzo potenciales del entendimiento de la depresión. Mientras
ambiente. La segunda consecuencia del reconocer que factores genéticos, biológicos
decremento de las tasas de refuerzo positivo y otros distales, pueden estar causalmente
que Ferster observó fue limitados repertorios relacionados con la depresión, la
individuales de conductas adaptativas. Esto conceptualización conductual actual se
es lógico porque cada vez menos las enfoca en aspectos del contexto de la vida de
conductas son mantenidas por refuerzo la persona que pueden estar activando la
positivo y los individuos adoptan repertorios depresión y particularmente las formas en
extremadamente pasivos. que la respuesta de este contexto puede
Finalmente Ferster observó que el estar manteniendo la depresión.
incremento en las consecuencias aversivas Específicamente el modelo asume que una
después de las conductas, típicamente llevan razón por la que la gente se deprime es
a las personas depresivas a volverse porque los cambios en el contexto de sus
preocupadas por el escape y la evitación. En vidas dan bajos niveles de reforzamiento
efecto más energía es gastada intentando positivo y altos de niveles de control aversivo.
La vida que es “menos recompensante” Adicional, el enfoque más reciente Ferster
puede conducir a sentimiento de tristeza o un sobre la evitación ha sido también resaltado
estado depresivo. Y cuando la gente se por terapistas conductuales contemporáneos.
deprime a menudo se aísla del mundo de Específicamente, Linehan (1993) incorporo el
formas importantes y las rutinas básicas de uso de la “acción opuesta” para la tristeza
sus vidas fácilmente se afectan. Ambos de como una forma de tratar la depresión en la
estos procesos pueden incrementar el ánimo terapia dialéctica conductual. Y Hayes y
deprimido y hacer difícil solucionar los colaboradores (1996) han enfatizado el rol de
problemas efectivamente en la vida. De la evitación experiencial en el desarrollo de
hecho, estos procesos son conceptualizados un amplio rango de psicopatologías y en la
como “problemas de conducta secundarios”, conceptualización de la terapia de aceptación
porque frecuentemente 1- impiden a la gente y compromiso (ACT, Hayes y cols 1999). Un
de conectarse con aspectos de sus vidas que estudio de un precursor reciente de la ACT
pueden dar alguna mejora para el ánimo y 2- encontró beneficios significativos en el
impiden que la gente solucione problemas tratamiento de clientes depresivos, en
que puedan ayudarlos a decrementar el comparación con una CT estándar (Zettle y
estrés y mejorar el contexto de la vida. cols 1989).
CONTEXTO EMPIRICO VALORANDO LOS DOMINIOS
El primer estudio para revitalizar el interés en DIAGNOSTICO, CLINICO Y FUNCIONAL
la aproximación puramente conductual para La aplicación de la BA esta basada en una
tratar la depresión fue conducido por valoración comprehensiva a nivel
Jacobson y cols 1996, quien propuso una diagnóstico, clínico y funcional. Algunas de
cuestión simple pero provocadora: puede el estas actividades de valoración son
componente conductual de la CT contar para completadas como un precursor para la
la eficacia que la CT ha demostrado en iniciación de la terapia y otras se llevan a
ensayos clínicos previos. Los adultos con través del curso de la terapia.
depresión mayor fueron aleatoriamente En nuestra investigación sobre el resultado
asignados a una de tres condiciones de del tratamiento, usamos un número de
tratamiento, solo BA, BA más intervenciones entrevistas diagnósticas estructuradas para
diseñadas para modificar pensamientos valorar todo los cinco ejes del manual
automáticos, y el paquete completo de CT. estadístico y diagnóstico de desordenes
Los resultados sugieren que la BA sola fue mentales (DSM- IV, APA 1994), incluyendo la
comparable con el paquete CT completo entrevista clínica estructurada para los
tanto en la eficacia aguda Jacobson (1996), desordenes del eje I (CSID- I, 1997) y la
como en la prevención de la recaída luego de entrevista clínica estructurada para los
2 años de seguimiento (Corner, Gollan, desordenes de personalidad del eje II (CSID-
Dobson, & Jacobson 1998). I, 1996). Adicional usamos dos medidas para
valorar la severidad depresiva: la escala de
depresión de Hamilton (HDRS, 1960) y el
Inventario de Depresión de Beck-II (BDI-II,
1996).
También, un número de instrumentos de auto
reporte servirán como medidas de valoración
del nivel de actividad del paciente y el
refuerzo disponible en su ambiente. La
escala de activación conductual para la
depresión (BADS 2007) es una medición de
29 ítems que valora a los clientes en 4
subescalas: afectación en trabajo y escuela,
activación, evitación-rumiación y afectación
social. Una segunda medición, la escala de
observación de la recompensa ambiental
(EROS, 2007), es una escala de 10 ítems
desarrollada para medir el constructo de
reforzamiento positivo de la respuesta
contingente. Otros dominios como el trabajo,
la familia, lo social y otros pueden ser
valorados usando la entrevista clínica o
instrumentos de valoración estándar (Escala
de ajuste social; Weissman, 1976 o La
Encuesta de salud en la versión corta de 36
ítem; Ware; 1992).
CURSO DEL TRATAMIENTO
Este curso comprende las siguientes
actividades, las cuales serán descritas en
mayor detalle:
 Orientación al tratamiento
 Desarrollo de objetivos del tratamiento
 Individualizar la activación e involucrar
los objetivos
 Aplicar repetidamente la activación y
las estrategias comprometidas
 Revisar y consolidar las ganancias del
tratamiento
Orientación al tratamiento
La BA empieza orientando al cliente hacia el
tratamiento un proceso que es típicamente el
foco de las primeras dos sesiones. Las
tareas primarias para cumplir durante esta
fase inicial del tratamiento incluyen discutir el
modelo BA de la depresión y las estrategias
primarias del tratamiento, y dar información
acerca de la estructura del tratamiento y los
roles y las responsabilidades del cliente y el
terapista.
Tabla 8.1 10 puntos clave para cuando se
presenta el modelo de tratamiento
1. La activación conductual BA esta
basada en la idea de que los eventos
en su vida y la forma en que usted
responda a tales eventos influencia
como se siente.
2. La BA asume que una razón por la
que la gente se deprime es que en sus
vidas hay pocas recompensas y
muchos problemas.
3. Algunas veces es posible identificar
fácilmente los estresares, otras no hay
estresores claros, pero lo que si
permanece es la inadecuada
recompensa en el ambiente.
4. Cuando la vida es menos
recompénsate o llena de estrés. La
gente se aísla y por tanto las rutinas
básicas de su vida son alteradas.
5. Aislarse cuando se siente mal es
natural y entendible, el problema es
que también puede incrementar la
depresión y hacer difícil solucionar
problemas efectivamente.
 6. En este tratamiento trabajaremos
juntos para volverlo mas activo y
comprometido con su vida.
7. La BA no es solo” haga mas” si
sentirse bien fuera tan fácil usted ya lo
habría hecho. La idea es decirle al
cliente las actividades que
ayudarían y los pequeños pasos que
se pueden tomar para empezar. El
cliente ve al terapeuta como un
consejero o asesor en el proceso de
cambio.
8. Cada sesión va a involucrar
desarrollar pasos prácticos y viables
para comprometerse en actividades
que mejoren el animo y soluciones
problemas específicos de la vida.
9. Entre las sesiones usted trabajará en
tareas que diseñaremos juntos, estos
asignamientos son una parte esencial
de la terapia y se enfocarán en
reconectar o reconstruir partes de su
vida que incrementan los sentimientos
de placer o logro y lo acercan a usted
a objetivas de vida importantes.
10. Activarse y comprometerse en formas
específicas puede ayudarlo
experimentar mas recompensa
efectivamente solucionar problemas.
Cuando usted esta activo,
comprometido y solucionando
problemas efectivamente, se moverá
hacia objetivos de vida importantes y
se sentirá mejor.
Adicional a la presentación y discusión al
modelo de tratamiento es importante discutir
la estructura del mismo y los roles del
terapista y el cliente. Es necesario enfatizar
tres elementos clave: la práctica entre
sesiones, la colaboración, y la estructura de
las sesiones.
Primero es importante al inicio del
le tratamiento destacar la naturaleza activa del
BA y establecer la importancia de la práctica
entre sesiones. El terapista adecua la terapia
y las expectativas destacando que la BA es
un tratamiento enfocado en el problema y
orientado a la acción en el cual la mayoría
del “trabajo” de la terapia ocurre entre las
sesiones, mientras el cliente implementa los
planes que ambos diseñaron en sesión. La
asignación de tareas comienza en la primera
sesión donde el terapista le pide al cliente
leer un texto que revisa las ideas claves de la
aproximación BA (Martell 2001).
Segundo el terapista debe explicar que el BA
es una aproximación colaborativa a la
terapia, en la cual el terapista y el cliente
trabajan juntos al servicio de los objetivos del
cliente.
Tercero los terapistas deben explicar la
naturaleza estructurada de cada sesión de
a tratamiento. Aunque el núcleo específico de
y cada sesión varía a través de los clientes y el
tiempo, cada sesión no obstante sigue una
estructura general similar. Específicamente
como en la terapia cognitiva para la
depresión (Beck 1979), cada sesión empieza
con el ajuste de una agenda de forma
colaborativa entre el terapista y el cliente. El
final de cada sesión incluye solicitarle al
cliente identificar un “mensaje para la casa”
desde la sesión, verificando que el cliente ha
entendido claramente la tarea y programando tratamiento de la depresión, esto significa
la hora para programar la próxima sesión. que las estrategias particulares de activación
Desarrollando los objetivos del tratamiento que trabajan para una persona pueden no
El objetivo final de la BA es ayudar a los funcionar para otra y pueden funcionar para
clientes a modificar su conducta la misma persona algunas veces pero no
incrementando el contacto con fuentes de siempre.
reforzamiento positivo en sus vidas. En general el terapista debe comprometer al
Típicamente este proceso involucra primero cliente en un examen detallado de lo
manejar los problemas de evitación y las siguiente:
áreas de disrupción, y segundo, enfocarse en 1. ¿Que esta manteniendo la depresión?
los objetivos a corto plazo. Un terapista 2. ¿Que esta permitiendo involucrarse y
trabaja con un cliente para hacer progresos disfrutar la vida?
en los objetivos a corto plazo independiente 3. ¿Que conductas son buenos
de cómo se siente el cliente. En otras candidatos para maximizar el cambio?
palabras, uno de los objetivos primarios del Un número de pasos están involucrados en
terapista es ayudar el cliente a cambiar el identificar las contingencias que controlan la
patrón de conducta gobernado por el ánimo. conducta, primero el terapista y el cliente
Más bien el objetivo es hacer progreso sobre deben claramente definir la conducta de
las metas independiente de cómo se siente interés, esto incluye definir la frecuencia,
uno en un punto particular del tiempo, bajo la duración, intensidad y contexto de la
presunción de que el progreso en las metas conducta, las conductas de mayor interés
de la vida es en sí mismo el antidepresivo. son aquellas vinculadas más cercanamente a
Esto es crucial porque los clientes a los cambios en el ambiente. Luego el
menudos juzgan el éxito de un cambio terapista y el cliente trabajan en identificar el
conductual particular basados en como se antecedente y el consecuente de la
sienten en el momento. Así es importante conducta, con el objetivo de identificar las
para los terapistas tener en mente la variables que elicitan o refuerzan la
consecuencia de diferentes conductas depresión.
específicamente con respecto a si le Las contingencias reforzantes positivas
ayudarán al cliente a moverse hacia el logro pueden también ser problemáticas para los
de las metas. clientes, en estos casos la probabilidad de
Individualizando la activación y que una conducta sea incrementada
comprometiéndose con los objetivos depende de la contingencia asociada con las
consecuencias positivas. Por ejemplo irse a
No hay dos personas iguales y ninguna la cama temprano puede ser positivamente
persona es exactamente la misma de una reforzado por los miembros de la familia
situación a otra. En el contexto del ofreciendo empatía y soporte. Algunas
conductas como comer en exceso o abusar 5: Intermedio (Ejemplos de actividades
de sustancias, pueden ser inmediatamente asociadas) _________________________
reforzadas pero van en contra de los
objetivos a largo plazo y por tanto mantienen 10: Sentimientos de lo peor Intermedio
la depresión. (Ejemplos de actividades asociadas)
Los terapistas pueden elegir entre un número ____________________________________
de formatos diferentes para monitorear la Cuestiones específicas que el terapista
actividad, la forma mas básica de los cuales puede usar para guiar su revisión de los
incluye registrar tanto la actividad como la programas de actividades son:
estimación del animo para cada hora del día  ¿Que estaría haciendo el cliente si
del cliente los terapistas pueden dar a los no estuviera deprimido? (trabajando,
clientes un registro de actividades semanales asumiendo responsabilidades
para monitorear los asignamientos. Figura familiares, ejercitándose,
8.1. Sin embargo como a menudo se enfatiza socializando, involucrándose en
en la BA la función de la conducta es mas actividades satisfactorias, comiendo
importante que su forma; así los clientes durmiendo etc.).
pueden esquematizar el monitoreo sobre un  ¿Está el cliente involucrado en una
registro de actividades, pero también usar gran variedad de actividades? o ¿sus
calendarios personales, asistente digitales u actividades se han vuelto limitadas?
otros métodos de registro idiosincrático.  ¿Cual es la relación entre actividades
específicas y el ánimo?
Figura 8.1 Registro de actividades (Horario)  ¿Cual es la relación entre los
Instrucciones: Registre su actividad para contextos específicos de la vida, los
cada hora del día, y registre una estimación problemas y el ánimo?
del animo asociado con cada actividad. Use  ¿En qué formas la evitación o el
la escala de abajo con los discriminadores aislamiento mantienen o exacerban
que usted y su terapista desarrollaron para la depresión? ¿Qué es lo que el
guiar la estimación del animo. Trate de hacer cliente evita o de lo que se aparta?
registros de sus actividades al menos tres o ¿Hay disrupciones en la rutina?
cuatro horas durante cada día.  ¿En dónde se perdió el contacto con
Estimaciones del ánimo: los reforzadores?
 ¿Hay déficit en habilidades y
0: Me siento realmente bien no deprimido en
estrategias de afrontamiento?
absoluto. (Ejemplos de actividades
asociadas)___________________________
Una premisa central de la BA es que la
variabilidad de la conducta esta en todas
partes y algunas veces es fácil de detectar.
Más aún la variabilidad no es aleatoria. En
cambio las variaciones en la conducta y sus
contextos tienen un efecto diferente sobre el
estado de animo de una persona y de tal
forma dan información crítica acerca de las
contingencias centrales. Cuando los clientes
reportan que ellos se sienten deprimidos
“todo el tiempo” es porque ellos están
reportando equivocadamente su animo de
manera retrospectiva o sus repertorios
conductuales son extremadamente limitados
(estar en cama todo el día) o porque ellos no
han aprendido a discriminar las diferencias
sutiles en su animo. Este último punto es
crítico. Una de las tareas claves del terapista
es ayudar al cliente a entender que sus
estados de animo están íntimamente
vinculados con lo que esta haciendo, con
quien lo hace, donde lo hace y las
consecuencias resultantes. El tratamiento de
la depresión requiere hacer unos cambios
estratégicos en cada uno de estos dominios.
Basados en el entendimiento en las
relaciones de contingencias básicas en ellos.
Aplicando repetidamente las estrategias de
solución y la activación.
Programa de actividades y automonitoreo
El trabajo principal de la terapia BA ocurre
entre las sesiones de tratamiento, no es
común para los clientes dejar una sesión sin
actividades para experimentar durante la
semana. Así el programa de actividades y el
monitoreo de los resultados son métodos
estándar utilizadas a través del tratamiento.
Al final de cada sesión el cliente debe tener
claro las tareas asignadas y tener una clara
estrategia para implementarlas.
Una parte clave del programa de actividades
frecuentemente involucra la atención
cuidadosa hacia el manejo de las
contingencias. Como los psicólogos sociales
lo han sabido desde hace rato, “las
correlaciones entre la intención y la conducta
son modestas… La débil relación entre
intención y conducta es debida a que la
gente tiene buenas intenciones pero falla en
actuar sobre ellas” (Gollwitzer 1999). Dada
esta realidad es esencial para los terapistas
BA considerar las formas en que puede
ayudar a los clientes a estructurar su
ambiente para maximizar el éxito con las
tareas y las metas.
Asignamiento graduado de tareas
Es una parte central en la terapia cognitiva
de la depresión (Beck 1979), también es
destacable para la BA como parte de los
esfuerzos para programar las actividades. Así
es importante para los terapìstas ayudar a los
clientes a dividir las conductas en unidades
específicas que puedan ser logradas para
facilitar el éxito en el cambio conductual.
Saber como dividir las tareas de forma
graduada y apropiada en una progresión de
pasos desde lo simple a lo complejo requiere
que los terapistas usen una amplia variedad
de habilidades de auto manejo y solución de
problemas. Hacia esto es importante ayudar
a los clientes a aprender el método de
graduar las tareas durante la terapia, de
modo que puedan aplicar esta habilidad a
nuevos contextos y tareas después de que la
terapia ha terminado. Es importante recordar
a los clientes que el objetivo no es cumplir afrontamiento integrativas como
todas las partes de la actividad, mas bien las posibles opciones ante la evitación.
metas son iniciar tareas importantes, 3. Para ayudar a mantener un enfoque
incrementar la activación y romper con la consistente sobre la evitación los
evitación, orientándose al éxito con las sub clientes pueden ser asistidos mediante
tareas, cuya experiencia y refuerzo motivará estrategias mnemotécnicas. Estas
el trabajo sobre los componentes sucesivos estrategias le ayudan a organizar un
para una tarea mas grande. método alrededor de “¿cual es la
Modificación de la evitación y solución de función de la conducta y cuales son
problemas sus consecuencias?". Hemos usado el
Dentro de este amplio dominio tres acrónimo ACTION para identificar una
estrategias pueden ser útiles para la aproximación general que le pedimos
planeación del tratamiento: a los clientes usar (Martell 2001):
1. Es esencial cuando se trata la  A- Valorar: es esta conducta de
evitación empezar desde una instancia aproximación o de evitación?
colaborativa con el cliente. Es Me hará sentir mejor o peor?
importante entender y comunicar un  C- Escoger: escojo continuar
entendimiento del disconfort que el con esta conducta aún si me
cliente puede experimentar en una hace sentir peor o intento con
situación particular, lo cual es seguido una nueva conducta?
por alguna acción de parte del cliente  T- Tratar, la conducta escogida
para terminar la experiencia aversiva.  I- Integrar, cualquier nueva
Los terapistas pueden enfatizar la conducta debe ser integrada
forma en que la evitación sirve como durante una nueva rutina antes
una función adaptativa en el corto de valorar si ha sido útil o no.
plazo, pero es problemática en el largo  O- Observar, los resultados
plazo. poniendo atención y
2. Los métodos básicos de solución de monitoreando los efectos de la
problemas son usados frecuentemente nueva conducta.
para afrontar la evitación. Aunque rara  N- Nunca dejarla: recordando
vez se enseñan los pasos de la que los cambios requieren
solución de problemas de una manera repetido esfuerzo.
formal y estructurada, enfrentar la Cuando los clientes demuestran patrones
evitación típicamente involucra conductuales de evitación, los terapistas
solucionar problemas. Es importante pueden estar el acrónico TRAP (Martell
mantener en mente esto y trabajar con 2001):
los clientes para generar conductas de
  T- Disparador, usualmente algo en el rodeaban? Que paso durante y después de
ambiente (la crítica del jefe). que usted pensaba de otro trabajo?. El
 R- Respuesta, usualmente una terapista y el cliente identificaron que el
reacción emocional (sentimientos de cliente rumiaba cuando trabajaba en tareas
tristeza y pena). aversivas en el trabajo actual, cuando se
 AP- Patrón de evitación, la conducta sentía ansioso y así la rumiación era
de evitación usada para afrontar la negativamente reforzada al distraer al cliente
respuesta emocional. (Dejar el de la ansiedad, decrementando fijarse en
trabajo temprano. Quejársele a la tareas aversivas. Los terapistas BA pueden
pareja acerca del problema en el solicitar a los clientes rumiar frecuentemente
trabajo). con atención a la experiencia, enfocando su
Los terapistas le solicitan al cliente salirse del atención deliberadamente sobre la actividad
TRAP y regresar al TRAC; esto es que bajo y la situación. Por ejemplo se les puede
el mismo disparador en el ambiente ellos solicitar poner toda su atención en las
experimenten con conductas de sensaciones físicas (colores, olores, sonidos,
afrontamiento alternativas. movimientos). Estas estrategias buscan las
Estrategias de compromiso prácticas de conciencia plena (Segal 2001).
La investigación ha documentado la Y también son consistentes con la estrategia
frecuencia y consecuencias negativas de la conductual dialéctica de “como el camino de
conducta rumiativa entre las personas con la acción opuesta” (Linehan 1993).
depresión (Noleen 2000). La BA considera la Revisando y consolidando las ganancias del
rumiación como una conducta que tratamiento
frecuentemente previene que la gente se Cuando el terapista y el cliente acuerdan que
comprometa con sus actividades y han sido suficientes las mejoras y la
ambientes. Los terapistas BA están alerta de terminación parece indicada, las siguientes
los reportes de los clientes sobre rumiación y sesiones deberían estar enfocadas en la
valoran si es un problema para las tareas de prevención de la recaída. La cual en gran
activación “no sirvió”. medida involucra la revisión y consolidación
Para conducir la rumiación en la BA estamos de las ganancias del tratamiento para el
menos interesados en el contenido particular cliente. Hacia el final de la terapia, a menudo
de los pensamientos de rumiación que en el es aconsejable enfocarse sobre las
contexto y las consecuencias de la situaciones en la vida del cliente que pueden
rumiación. El terapista puede formular desencadenar sentimientos y conductas
preguntas como: Que estaba haciendo depresivas y como generar planes para
mientras usted pensaba acerca de otro afrontar estas situaciones. Futuros eventos
trabajo? Que tan involucrado estaba con la de la vida pueden ser anticipados como
actividad del momento y con quienes le desafíos para el cliente (Ej. la muerte de un
familiar, un cambio de carrera) debería ser una estructura de manera directiva y con una
discutido en detalle y el cliente puede diseñar como una comunicación basada en los
un plan de autoayuda para activarse a hechos y no en el juzgamiento. Tener la
enfrentar el estresor. habilidad de mantener un enfoque
persistente en las tareas de activación.
EL CONTEXTO DE LA TERAPIA Balancear el entendimiento del sufrimiento de
La terapia BA ha sido ampliamente los clientes sobre el compromiso sobre la
investigada en el contexto de la psicoterapia posibilidad de cambio. Finalmente entender
individual. La duración del tratamiento ha los procesos conductuales básicos y
estado entre 12 y 24 sesiones a lo largo de principios que conceptualizan el modelo
16 semanas. En nuestro protocolo de conductual de la depresión presentando un
investigación las sesiones se dieron dos marco conceptual a los clientes.
veces por semana durante las primeras 8 Variables del cliente
semanas y una vez por semana durante las Nuestro trabajo explora las características
restantes 8 semanas. Dos citas por semana específicas que ayudan a predecir si un
son siempre recomendables al principio de la cliente va a responder a la BA. El
terapia con pacientes severamente involucramiento con las razones básicas del
deprimidos. Cuando se hace BA en tratamiento y la disposición para completar
ambientes que no son compatibles con estas las tareas son predoctores importantes del
frecuencias, programamos contactos resultado. Es importante usar un número
telefónicos breves, para reforzar la conexión importante de características del cliente
interpersonal y la importancia de completar como exclusión, por lo menos para nuestra
las tareas, así como conducir cuestiones o investigación. Por ejemplo que un cliente
problemas durante el período inter sesión. La tenga conducta suicida, lo cual nos llevaría a
BA también ha sido aplicada en un formato referirlo a un tratamiento mas intensivo. El
de grupo. Lewinsohn y cols desarrollaron un que un cliente tenga un desorden coomorbil,
curso de afrontamiento de la depresión para que sea mas severo y prominente (y que
adolescentes (1984). Este programa incluye interfiera con el foco primario de trabajo) y
agenda de actividades, entrenamiento en necesite otro tratamiento basado en la
relajación, asertividad y habilidades sociales evidencia (Desorden Obsesivo Compulsivo)
y reestructuración cognitiva. por lo cual lo referiríamos a un tratamiento
Cualiades del terapista mas específico.
Todas las estrategias BA requieren la ESTUDIO DE CASO
habilidad básica de solucionar problemas, la Información contextual
habilidad de generar un rango de conductas La siguiente sesión presenta el tratamiento
alternativas más racionales, siendo de Mark, un hombre de 43 años con historia
confortable, concreto, específico y llevando de depresión, quien busco tratamiento
después de terminar con su segundo
matrimonio. Mark estuvo en tratamiento por
19 sesiones durante 4 meses. Su episodio
reciente de depresión se había presentado
sin remisión hace 3 años. También tenía una
historia de abuso de alcohol que la causaron
problemas significativos en su matrimonio
cuando estaba en los 20s. Había estado en
terapia previamente durante esa separación.
Sin embargo Mark la describió como
inestructurada y no enfocada y reportó que la
abandono después de algunas sesiones.
Vivió solo aunque tenía custodia compartida
de sus dos hijas adolescente, alternándose la
crianza cada semana con su ex esposa.
Mark reportó que el tenia períodos de
depresión “desde hace tanto como puedo
recordar”. En particular recordó su primer
episodio de depresión a la edad de 12
cuando su padre abruptamente los abandono
y retiró todo contacto con Mark y su familia.
Mark reportó que el creyó que sus padres
eran felices y que al momento de la ruptura
se culpó por ello. Mark reportó que su madre
y los demás no reportaron más ese asunto.
Sesión 1
Se enfocó en revisar los resultados del
proceso de valoración presentar el modelo de
tratamiento, dar retroalimentación y adecuar
el modelo a las experiencias específicas de
Mark. La revisión de la valoración es
típicamente breve. En esta parte el objetivo
es asegurarse de que el cliente entienda los
problemas clínicos que se le presentan, la
relevancia histórica y la experiencia previa
con el tratamiento si la hubo. El terapista
también revisa la formulación diagnóstica
para asegurarse de que la valoración
corresponda a la experiencia subjetiva que el
cliente tiene sobre el problema actual. Se
discute el formato de tratamiento.
Presentando el modelo y respondiendo a
cuestiones acerca de la etiología de la
depresión. Específicamente el terapista
enfoca la idea de que la depresión es tratada
conductualmente a pesar de la etiología.
El terapista debe comunicar que las
conductas del cliente tienen sentido de
manera empática y sincera, aunque no le
sirven al cliente para el largo plazo. De esta
forma el cliente experimentará al terapista
como un aliado en el proceso de cambio más
que como alguien que simplemente lo dice lo
que no debe hacer, retando los cambios.
Adicional el terapista enfatiza la importancia
de la actividad guiada. Destacando su rol
como experto y la importancia de una
valoración cuidadosa. Enfatiza la diferencia
entre las asignaciones derivadas de una lista
de actividades placenteras y aquellas que
son guiadas de un análisis funcional, un
aspecto clave del tratamiento al cual el
terapista retornará varias veces. Después de
orientar al cliente del modelo y sus role en el
tratamiento se le asigna la primera tarea leer
la justificación del tratamiento en un folleto.
Sesión 2
El terapista cuidadosamente trabaja sobre un
número de tareas claves orientadas
asegurándose de que Mark “este en la
jugada” sobre el modelo del tratamiento
básico y la explicación de la estructura de la
terapia. Mientras reconocen las cosas que
pueden contribuir a la vulnerabilidad este es
un punto sutil pero importante, porque los conductuales claves De nuevo el terapista se
clientes algunas veces creen que su enfoco en incrementar la activación en áreas
depresión esta fuera de su alcance o que es que mejorarían el animo de Mark; lo cual es
simplemente “biológica” y no modificable en el fundamento del trabajo posterior en la
un sentido conductual. Enfatizando el modificación de la evitación y la solución de
antecedente ambiental (la perdida de un problemas.
reforzamiento), el terapista trabaja la idea de
que la depresión no esta completamente mas Figura 8.2
halla del control del paciente, y que es Instrucciones: Registre su actividad para
posible hacer cambios conductuales para cada hora del día, y registre una estimación
retomar o establecer nuevos reforzadores en del animo asociado con cada actividad. Use
sus vidas. Enfatizando la importancia del la escala de abajo con los discriminadores
monitoreo cuidadoso y la valoración de las que usted y su terapista desarrollaron para
relaciones entre animo, actividad y contexto, guiar la estimación del animo. Trate de hacer
como parte clave del diseño de planes de registros de sus actividades al menos tres o
cambio conductual efectivos. cuatro horas durante cada día.
El terapista y Mark trabajaron juntos en
identificar actividades que estuvieron
asociadas con los niveles bajos, medios y Estimaciones del ánimo:
altos de la escala del ánimo en el cuadro de 0: Me siento realmente bien no deprimido en
la figura 8.1. Además deber ser anotado que absoluto. (Ejemplos de actividades
los terapistas deben pedirle a los clientes asociadas): escribir, jugar con mis niñas
estimar el dominio y el placer de las ____________________________________
actividades (Beck 1979). El dominio y el _
placer pueden ser estimados en cambio o
además de la estimación del ánimo. El 5: Intermedio (Ejemplos de actividades
terapista termina la sesión pidiéndole a Mark asociadas): hacer una tarea del trabajo que
que revise su entendimiento de la tarea y es solo moderadamente interesante pero en
alentándolo a hacer contacto telefónico si la que me enfoco y
tiene cualquier inquietud. Alentando la concentro_____________
concepción de que ello será útil para el.
10: Sentimientos de lo peor Intermedio
Sesión 3 (Ejemplos de actividades asociadas): pensar
Se enfocó en la revisión del registro de acerca de cómo he echado todo a
activad de Mark (Figura 8.2) usando la perder_______________________________
información como un punto de partida para El terapista ha identificado un número de
valorar mas detalladamente los problemas relaciones clave.
Estas incluyen lo siguiente:
1-En la noche ver televisión esta asociado
con un ánimo deteriorado.
2- Ver televisión en la noche esta asociado
con pobre ejecución en el trabajo
3- Ver televisión en la noche
potencialmente mantenido por un proceso de
reforzamiento negativo en el cual el afecto
negativo (ansiedad y pesar) son reducidos
cuando el cliente ve televisión. Sobre la base
de este entendimiento se puede establecer
estrategias de intervención posibles.
El terapista reconoce ante el cliente que la
nueva conducta será dura de indicar y que es
necesario hacerlo de todas formas. Muchas
veces los clientes emplean una “expresión
del insight” o aproximación dependiente del
ánimo para su depresión; esto es ellos
pasivamente esperan a que su ánimo mejore
antes de tener que hacer
conductuales. Los terapistas BA les enseñan
a los clientes que cuando se sienten mal, no
pueden darse el lujo de esperar a que el
ánimo mejore. El terapista
habilidosamente balancear el compromiso de
la activación con la validación de la dificultad
de la activación estando deprimido.
La sesión concluyó con la revisión en
conjunto de la asignación de tarea, la cual
incluyo comprarse un nuevo libro empezar a
leerlo en el café y apagar la televisión a las 9
de la noche y ponerse a leer. Se estuvo de
acuerdo en que Mark llamará a una vieja,
Mary quien vivía en su vecindario y había
tratado de contactarlo recientemente.
Sesión 4
Mark reportó que había incrementado su
contacto pero que no se sentía mejor. Mark
demoró la tarea de comprar el libro y
continúo viendo la televisión hasta tarde. El
terapista condujo estos problemas de forma
es directa orientada hacia los hechos. Cuando
los clientes reportan que están mejorando su
activación pero que su estado de ánimo no
esta mejorando, es importante valorar un
número de posibles explicaciones. Primero,
los terapistas deben considerar si las tareas
de activación fueron demasiado ambiguas y
no incorporaron un éxito graduado. En tales
casos es importante reconocer la
responsabilidad de esto y recomendar
asignamientos basados en componentes
más pequeños. Segundo, los terapistas
deben considerar si el análisis funcional fue
preciso. Es posible que estén activando al
cambios cliente en un dominio que no conduzca a su
mejora el ánimo. Tercero, los terapistas
deben considerar si el pensamiento rumiativo
esta interfiriendo con la activación. En tales
debe casos los clientes “físicamente” se involucran
en la activación, pero “mentalmente”
permanecen fuera de ella, teniendo menos
oportunidad de estar en contacto con
cualquier reforzador disponible. Cuarto, es
posible que la activación no mejor el animo
inmediatamente, pero se este en la vía
correcta tomando los pasos hacia la solución
de problemas y metas importantes.
En el caso de Mark, el terapista analizó la
posibilidad de que la rumiación interfiriera
con la activación. De esta manera el terapista
genero una estrategia para bloquear la
evitación (rumiación) sustituyéndola con una
nueva conducta en la forma de atender
directa he inmediatamente a la experiencia.
Aunque en este caso Mark experimentó
dirigiendo su atención a un estimulo
interpersonal, los clientes pueden también
dirigir su atención a otros aspectos del
estimulo sensorial, tales como señales,
olores, u otros.
El terapista uso los momentos finales de la
sesión para revisar la tarea, instigando
confianza en mark, validándole la dificultad
del cambio, y reforzando el modelo básico
de tratamiento.
Sesión 5
Mark reporto mejora en su ánimo y el
terapista incluyo esto como un ítem de la
agenda. Su discusión permitió enfatizar en un
punto importante acerca de mantener nuevas
conductas en rutinas consistentes y Mark iniciaron la exploración de la función
regulares. El terapista continuo enfatizando el
papel de las conexiones sociales y la
valoración de factores que incrementan la
vulnerabilidad de Mark, para exacerbar el
estado de animo cuando esta solo.
En este punto ambos se enfocaron en
desarrollar un plan específico para
seleccionar y comprar un nuevo libro y
continuar con la rutina de lectura.
Sesiones 6-9
En esta serie de sesiones, ambos volvieron a
una cuestión de la sesión 5. En repetidas
sesiones el reporto mejoras en el animo
relativas a hacer progresos en proyectos en
casa, ejercicio, y volverse mas sociable en
círculos casuales y amigables. Estas áreas
de progreso se reflejaron consistentemente
en sus formatos de registro de actividad, los
cuales ahora se enfocaban en áreas de
involucramiento social, lectura y natación
(Fig. 8.3). Esta versión de registro puede ser
usada cuando las tareas de activación son
claras y la información que se pueda obtener
a través de un monitoreo hora tras hora no
sea necesaria. También puede ser usado
para clientes que tienen dificultad con un
registro mas detallado.
FIGURA 8.3 muestra de un registro de
actividad (diario, mas simplificado)
Aun con áreas claras de mejora en la
activación y el ánimo, Mark también reporto
que su ánimo fue vulnerable a su tendencia
de rumiar sobre su ex esposa. La terapeuta y
potencial de la rumiación acerca de la ex
esposa. Como lo hicieron con respecto a ver
TV y rumiar durante las interacciones
sociales, desarrollaron una hipótesis inicial
acerca de las consecuencias de la rumiación
de Mark sobre su ex esposa.
El terapista enfatizó la importancia de
continuar los planes de activación
desarrollados en sesiones anteriores, para
mantener rutinas adaptativas y mejorar el
ánimo. En particular subrayo la necesidad de
la atención consistente al contacto social,
ejercicio y lectura. Además se discutió la
reincorporación de Mark en un grupo de
escritores, manejando una tarea grande en
partes más pequeñas y realizables. Mientras
Mark empezó a manejar los sentimientos de
pérdida más directamente y continuo su
trabajo en conexiones sociales, ejercicio,
visión restringida de TV, también empezó a
mostrar interés en conocer a alguien más.
Sesiones 10-15
La terapista y mark empezaron a trabajar el
desarrollo de nuevas relaciones íntimas,
específicamente con una mujer del trabajo,
que le atraía a mark. Exploraron lo que era
necesario para aproximarse en cambio de
evitar por el miedo a iniciar una nueva
relación, y el terapista hipotetizó que el estilo
rumiativo de mark podía tener una función de
evitación aprendida desde patrones en
relaciones previas. La terapeuta uso los
acrónimos TRAP/TRAC como una forma
simple de ayudar a mark a reconocer las
condiciones bajo las cuales era probable que
evitara (TRAP), para luego involucrarlo en
una conducta de afrontamiento mas
adaptativo TRAC. Por ejemplo el reporto que
cuando veía a la mujer trabajando
(activador), empezaba a sentirse nervioso
(respuesta) y ni hablaba con ella o restringía
la conversación a asuntos laborales (patrón
de evitación). Su afrontamiento alternativo
bajo las mismas condiciones involucro
preguntarle si quería tomar un café. Las
sesiones se enfocaron luego en lo que había
aprendido de su matrimonio que podía ser
instructivo para sus relaciones futuras.
En estas sesiones el terapista y mark
definieron en términos muy concretos y
específicos, los tipos de conductas asociadas
con el decremento de la satisfacción y la
calidad de su matrimonio anterior. Luego
trabajaron en identificar estrategias
especificas que el pudiera usar para practicar
conductas alternativas en futuras relaciones.
Continuaron usando el marco de trabajo
TRAP/TRAC para analizar situaciones que
surgían y la repuesta de mark, guiándolo
hacia el compromiso con unas relaciones
interpersonales mas intimas. Cuando mark
inicio sus citas románticas, tenían la
oportunidad de revisar y refinar las
estrategias a través de tareas de activación
dirigidas al presente de las interacciones
intimas.
Sesiones 16-19
El terapista y mark estuvieron de acuerdo en
que el trabajo fuerte de entender y solucionar
los problemas de su depresión, en términos
del contexto de su vida y los patrones de
respuestas de evitación que mantenían su
depresión, había sido completado. Mark se
había activado exitosamente en términos de
sus problemas de conducta secundarios
(incrementar la lectura, ejercicio, contacto
social, proyectos sobre el hogar, ver menos
TV). Y también se había activado hacia la
solución de su problema primario (evitación
de la intimidad) a través de la iniciación de
una nueva relación.
Las sesiones finales del tratamiento se
enfocaron en revisar y consolidar los temas
primarios y métodos usados en la terapia.
Específicamente identificaron la importancia
de practicar sus nuevas habilidades de
bloquear la rumiación atendiendo a metas
inmediatas, dirigidas a la experiencia
inmediata, siendo más expresivo con su la importancia de la acción, aun cuando el
nueva pareja. El terapista reviso con el las ánimo estuviera bajo. El terapista se mantuvo
formas en que había aprendido a usar los basado en los hechos, de manera no
fundamentos de la activación conductual por jusgativa con una aproximación para la
el mismo. También revisaron pasos solución de problemas hacia las dificultades
específicos que podría dar para auto que surgían durante el curso de la terapia,
monitorear su ánimo y actividades y las retornando de manera regular y persistente
conductas alternativas de afrontamiento para sobre los objetivos seleccionados para el
la solución de problemas. También cambio.
identificaron conductas alternativas útiles
para romper el ciclo vicioso de la depresión,
la evitación y el aislamiento.

Resumen de caso
El tratamiento condujo un análisis funcional
cuidadoso de los problemas clave que mark
presento. El trabajo se completo en
colaboración con el cliente formando un
equipo de trabajo. Durante el tratamiento se
uso un rango de estrategias específicas
incluyendo al ajuste de metas, el auto
monitoreo, el asignamiento de tareas
graduadas, solución de problemas, refuerzo
conductual, y atención a la experiencia. Se
condujo un número de objetivos de
tratamiento incluyendo la evitación
interpersonal, la rumiacion, y la disrupción de
la rutina. El terapista trabajo como un coach
a través de la terapia ayudando a través de
pasos específicos a solucionar problemas
para superar los patrones de evitación y
comprometerse en actividades. Le enseño a
mark a entender el patrón de antecedentes
del animo depresivo, y como sus respuestas
contribuían a mantener o mejorar su animo.
De manera habilidosa se balanceo el
reconocimiento de la dificultad de cambio con