Historia Clínica

FILIACION

NOMBRE: Juan José Pérez López

SEXO: Masculino

EDAD: 69 AÑOS

FECHA DE NACIMIENTO: 8 – AGOSTO - 1949

ESTADO CIVIL: CASADO

DIRECCION: Av. 14 de septiembre, calle 3 n° 301 Obrajes – La Paz

PROCEDENCIA: La Paz

RESIDENCIA: La Paz

OCUPACION: Albañil

FECHA DE HISTORIA CLINICA: 13-MARZO-2018

MOTIVO DE CONSULTA

 DIFICULTAD RESPIRATORIA
 DOLOR EN EL PECHO
 HEMIPARESIA IZQUIERDA

HISTORIA DE LA ENFERMDAD ACTUAL:

Cuadro clínico de dolor de 1 hr de evolución de localización retroesternal con una

intensidad de 8 en la escala de EVA de tipo opresivo que se irradia a brazo
izquierdo y cuello que se exacerba en reposo sin atenuantes. Concomitantemente
presenta aparición de inicio brusco de disartria, hemiparesia izquierda,
hemianopsia homónima izquierda y disnea de comienzo súbito.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:

DEPORTES: NO PRÁCTICA

ALIMENTACION: VARIADA CON PREDOMINIO DE CARBOHIDRATOS

TABAQUISMO: FUMA 1 CAJETILLA PEQUEÑA (10 CIGARROS) DIA, DURANTE

20 AÑOS

ALCOHOL: 6 CERVEZAS LOS FINES DE SEMANA, DURANTE 20 AÑOS

TOXICOMANIAS: NINGUNA

ANTECEDENTES PATOLOGICOS:

HOSPITALIZACIONES: NINGUNA

CIRUJIAS: APENDICEPTOMIA (HACE 30 AÑOS)

ENFERMEDADES ANTERIORES: NINGUNA

ANTECEDENTES TRAUMATICOS: NINGUNA

TRANSFUSIONES SANGUINEAS: NINGUNA

INMUNIZACIONES: INCOMPLETAS ¨NO RECUERDA¨

ANTECEDENTES FAMILIARES:

ABUELOS:

ABUELOS PATERNOS FALLECIDOS DESCONOCE LA CAUSA

ABUELOS MATERNOS FALLECIOS DESCONOCE LA CAUSA

PADRES:

PADRE FALLECIDO (INFARTO)

MADRE FALLECIDA (PRESION ALTA)

ESPOSA:

VIVA APARENTEMENTE SANA

HIJOS:

1 HIJO VARON (40 AÑOS) VIVO APARENTEMENTE SANO

EXAMEN FISICO
PACIENTE EN MAL ESTADO GENERAL, PIEL Y MUCOSAS PALIDAZ ,
PACIENTE OBNUBILADO

SIGNOS VITALES:

PRESION ARTERIAL: 210/ 120 mmhg

FRECUENCIA CARDIACA: 80 Lpm

TEMPERATURA: 37.5°C Via Oral

FRECUENCIA RESPIRATORIA: 22 Rpm

GLUCEMIA: 109 mg/dl

CABEZA: SIN PARTICULARIDADES

OJOS: HEMIANOPSIA HOMINIMA IZQUIERDA

OIDOS: SIN PARTICULARIDADES

NARIZ: SIN PARTICULARIDADES

CUELLO: CORTO CILINDRICO, SIN PRESENCIA DE ADENOPATIAS,

MOVILIDAD ALTERADA A CAUSA DE HEMIPARESIA IZQUIERDA, PULSO
CAROTIDEO PRESENTE BILATERAL, TIROIDES NO PALPABLE,
INGURGITACION YUGULAR PRESENTE BILATERAL

TORAX: ASIMETRICO A CAUSA DE HEMIPARESIA IZQUIERDA, A LA

PALPACION TORAX NO DOLOROSO

CORAZON: SE OBSERVA SOLEVANTAMIENTO EN 5TO ESPACIO

INTERCOSTAL LINEA MEDIO CLAVICULAR (CHOQUE DE PUNTA) DESVIADO
ABAJO Y LATERAL

A LA AUSCULTACION NIVELES CARDIACOS HIPERFONETICOS S EPUEDE

ESCUCHAR R4 Y SOPLO SISTOLICO DE INSUFUCIENCIA MITRAL CON
FREMITO

PULMON: MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS AUMENTADOS, EXPANSIBILIDAD

ASIMETRICA DISMINUIDA EN LADO IZQUIERDO

A LA AUSCULTACION PRESENCIA DE ESTERTORES EN REGION

INFRACLAVICULAR EN AMBOS PULMONES
A LA PERCUSION PRESENCIA DE MATIDEZ EN REGION INFRACLAVICULAR
EN AMBOS PULMONES

ABDOMEN: GLOBOSO A EXPENSAS DE TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO,

NO DOLOROSO A LA PALPACION SUPERFICAL Y PROFUNDA

A LA AUSCULTACION RUIDOS HIDROAEREOS PRESENTES (33 CPM)

EXTREMIDADES:

SUPERIORES: MIASTENIA EN BRAZO IZQUIERDO

BRAZO DERECHO SIN PARTUICULARIDADES

INFERIORES: MIASTENIA EN PIERNA IZQUIERDA

BRAZO DERECHO SIN PARTICULARIDADES

DIAGNOSTICOS:

 CARDIOPATIA HIPERTENSIVA SISTEMICA

 CRISIS HIPERTENSIVA DEL TIPO DE EMERGENCIA CON ACCIDENTE
VASCULO ENCEFALICO ISQUEMICO DE ARTERIA CEREBRAL MEDIA
DERECHA
 INSUFICIENCIA CARDIACA ESTADIO C CLASE FUNCIONAL IV